Akutni pankreatitis

Akutni pankreatitis je opredeljen kot vnetje trebušne slinavke. To je posledica samoprebave parenhima trebušne slinavke s strani encimov trebušne slinavke zaradi prezgodnje aktivacije tripsina, ki vodi do aktivacije drugih encimov trebušne slinavke. Posledica tega je utekočinjena/maščobna nekroza trebušne slinavke.

Pankreatitis je mogoče stratificirati glede na resnost:

• Blagi zmerni pankreatitis (najpogostejši 75 %):<30 % nekroza trebušne slinavke
• Huden pankreatitis (25 %):> 30 % nekroza (znana tudi kot nekrotizirajoči pankreatitis)

Etiologija in dejavniki tveganja za akutni pankreatitis

Vsebina

• 1 Etiologija in dejavniki tveganja za akutni pankreatitis
• 2 simptoma in klinična predstavitev:
• 3 Diagnoza akutnega pankreatitisa:
• 4 Zapleti akutnega pankreatitisa:
• 5 Zdravljenje in obvladovanje akutnega pankreatitisa:
• 6 Obvladovanje zapletov:

• Vzrok pankreatitisa si lahko zapomnimo z kratico GETSMASHED .
• Dokazano je, da alkohol (najpogosteje pri moških) tvori gosto duktalno tekočino
• Uremija (pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo je tveganje za pankreatitis zaradi uremije)
• Žolčni kamen (blokira encim, ki prihaja iz kanala trebušne slinavke)
• Dokazano je tudi, da okužbe z (mumps, coxsackie, mikoplazma) povzročajo pankreatitis
• Akutna ishemija:šok, travma, žilna tromboza
• Zdravila, kot so (diuretiki, didanozin, azatioprin/6MP za KVČB, valprojska kislina (zdravljenje napadov), estrogen, derivat sulfa, pentamidin) – bolnik na zdravljenju akutnega poslabšanja KVČB lahko dobi pankreatitis.
• Hiperkalcemija (povišan Ca ²⁺ aktivirajo encime) tudi motnje osrednjega živčevja, če je visok kalcij.
• Ruptura razjede zadnjega dvanajstnika lahko draži trebušno slinavko in povzroči pankreatitis.
• Trauma, hiperlipidemija (HLP)
• Cistična fibroza (opažena pri otroku z akutnim pankreatitisom)
• Malignost glave trebušne slinavke lahko blokira kanal in povzroči pankreatitis

Včasih imajo ljudje lahko pomanjkanje vitamina A,D,E,K, B12, steatorejo (če je kanal trebušne slinavke blokiran), diabetes mellitus kot končne zaplete akutnega pankreatitisa, ko celica otočkov proizvodnja insulina je poškodovana. Upoštevajte, da se vitamin A D E K absorbira v tankem črevesu s prehranskimi maščobami.

Simptomi in klinična predstavitev:

• Epigastrična bolečina v trebuhu, ki seva v hrbet (bolečina pri rezu noža) in občutljiva pri palpaciji
• Slabost in bruhanje, lahko je prisotna vročina.
• Znaki hemoragičnega pankreatitisa (hud nekrotizirajoči pankreatitis)
  • Cullen znak (modra obarvanost okoli popka, znana kot znak hemoperitoneuma)
  • Znak Turnerja (modrikasto vijolična obarvanost bokov, ker tkivni katabolizem Hb (hemoglobina) iz retroperitoneuma krvavi)
  • Znak lisice (ekhimoza dimeljske vezi)
• Če je huda (hipotenzija z akutno odpovedjo ledvic, septični šok, ARDS (sindrom akutne respiratorne stiske), DIC, levkocitoza, trd trebuh). Hipotenzija zaradi povečane prepustnosti žil lokalno in sistemsko zaradi poškodbe endotelija, vazodilatacije in uhajanja plazme v retroperitonej.
• Maščobno blato,  ki je smrdljivo:včasih se lahko pojavi steatoreja (pogosteje pri kroničnem pankreatitisu)

Diagnoza akutnega pankreatitisa:

• Začetni test, ki ga opravi zdravnik, bosta lipaza in amilaza iz krvi, ki kažeta povišano lipazo (72-96 ur) in amilazo (24 ur) – lipaza je bolj specifična za razliko od amilaze je lahko posledica (akutni holecistitis, parotitis, itd)
• Najbolj natančna za diagnozo akutnega pankreatitisa in njegovih zapletov – CT skeniranje trebuha.
• Najbolj natančen za odkrivanje patologije žolčevodov in pankreasnih kanalov – ERCP/MRCP
• Abdominalna UZ (ultrazvok) – odkrivanje žolčnih kamnov kot vzroka pankreatitisa, spremljanje (psevdocista in absces)
• Rentgenska slika trebuha – LUQ sentinel zanka (razširjeno črevo) zaradi draženja repa peritoneja (ileus)
• Hipokalcemija, ker se encim uporablja za umiljenje pri maščobni nekrozi peripankreasne maščobe (masivni proces kalcifikacije) in tudi malabsorpciji maščobe, ki veže Ca in se zato manj absorbira.
• Hiperglikemija, hemokoncentracija, levkocitoza, presnovna acidoza
• Pojavi se tudi distrofična kalcifikacija trebušne slinavke zaradi nekroze celic trebušne slinavke, vendar ne uporabljamo umiljenja za opis manjše kalcifikacije v nasprotju z masivno kalcizacijo (saponifikacijo), ki jo opazimo pri maščobni nekrozi peripankreasnih maščob.
• Plevralni izliv
• BUN Elevation – zaradi zmanjšanja intravaskularnega volumna; Dvig LFT, če je povzročil žolčni kamen
• Ransonova merila =Resnost in napoved za potrebo po debridmentu z:
  • Leukocitoza, BUN, AST, LDH, povišana glukoza
  • CT je bolj prognostičen za določanje resnosti kot Ransonov kriterij (razvit pred starostjo CT)
  • Urinarni test TAP (peptida za aktivacijo tripsinogena) napoveduje resnost (nov test)

Zapleti akutnega pankreatitisa:

• Nekroza – lahko je nalezljiva ali sterilna
  • Obsežna nekroza pomeni hud pankreatitis, ki je opredeljen kot > 30 % nekroze. To zahteva zdravljenje z antibiotiki (Imipenem).
  • Povečajte možnost okužbe in hemoragičnega šoka (lipaza žveči skozi žilo), ki povzroči hemoragični pankreatitis (turner, Cullen, znak lisice)
• Psevdocista trebušne slinavke
  • tvorijo ga fibrozno granulacijsko tkivo, okoliška tekoča nekroza in encimi trebušne slinavke, ki se kažejo kot – trebušna masa z vztrajno povišano serumsko amilazo (2–4 tedne) se lahko okuži, krvavi, udari sosede, fistula itd.
• DIC (diseminirana intravaskularna koagulopatija) in ARDS (sindrom akutne respiratorne stiske):
  • Encim trebušne slinavke, ki je ušel v kri, lahko cepi koagulacijske encime, da jih aktivira (protrombin, ki ga cepi tripsin), lahko tudi cepi alveolarni vmesnik, kar vodi do difuzne alveolarne poškodbe, torej ARDS (veliko tveganje, če je trebušna slinavka okužena z nekrozo).
• Absces trebušne slinavke (4–6 tednov) – pogosto zaradi superinfekcije coli Ascendentni holangitis – zaradi obstrukcije CBD (skupnega žolčevoda)
• Tromboza vene vranice (kadar so krčne žile želodca, vendar ni krčnih žil požiralnika)

Zdravljenje in obvladovanje akutnega pankreatitisa:

• NPO, IV tekočine, sesanje NG cevi, zdravila proti bolečinam za analgezijo
• PPI (zmanjšanje kisline v dvanajstniku, ki spodbuja izločanje trebušne slinavke)
• ERCP (za odstranjevanje žolčnih kamnov in namestitev stenta)
• Antibiotiki so indicirani, če je nekroza> 30 % zaradi CT/MRI zaradi povečanega tveganja za okužbo (imipenem/meropinem)
• Kalcij in magnezij je treba po potrebi zamenjati.

Obvladovanje zapletov:

• Nekroza> 30 % na podlagi CT (zamenjaj ransonova merila) pomeni (hud pankreatitis)
  • Sprejmite v ICU za natančen nadzor.
  • Antibioticx indiciran z imipinemom in Potrebujem CT vodeno predkutano aspiracijsko biopsijo za okužbo in če pokaže okužen nekrotični pankreatitis, je potrebna kirurška odstranitev
• Psevdocista trebušne slinavke (2–4 tedne pozneje) – se lahko okuži (absces), povzroči obstrukcijo želodčnega iztoka, krvavitev v cisto, ascites trebušne slinavke, fistulo (plevralni izliv), zadetek trebušnih organov ali blokado CBD (skupnega žolčevoda) prizadeta glava trebušne slinavke.
  • Opazite pacientovo psevdociste, če je velikost <5 cm, ni simptomov.
  • Drenaža, če je psevdocista> 5 cm, povečana, boleča, fistula, razpoke

• Rak trebušne slinavke (adenokarcinom)
• Žolčni kamen (holelitiaza)