Acute pancreatitis

Acute pancreatitis wordt gedefinieerd als de ontsteking van de alvleesklier. Dit komt door autodigestie van het pancreasparenchym door de pancreasenzymen door vroegtijdige activering van de trypsine, wat leidt tot activering van de andere pancreasenzymen. Dit resulteert in liquefactieve/vetnecrose van de pancreas.

Pancreatitis kan worden gestratificeerd op basis van ernst:

• Milde matige pancreatitis (meest voorkomende 75%):<30% necrose van pancreas
• Ernstige pancreatitis (25%):> 30% necrose (ook bekend als necrotiserende pancreatitis)

Etiologie en risicofactoren voor acute pancreatitis

Inhoudsopgave

• 1 Etiologie en risicofactoren voor acute pancreatitis
• 2 Symptomen en klinische presentatie:
• 3 Diagnose voor acute pancreatitis:
• 4 Complicaties van acute pancreatitis:
• 5 Behandeling en behandeling van acute pancreatitis:
• 6 Complicatiebeheer:

• De oorzaak van pancreatitis kan worden herinnerd met het acroniem GETSMASHED .
• Er is aangetoond dat alcohol (meest voorkomend bij mannen) dikke ductale vloeistof maakt
• Uremie (patiënten met chronisch nierfalen lopen ook risico op pancreatitis door uremie)
• Galsteen (blokkeert het enzym dat uit de ductus pancreaticus komt)
• Infecties door (Bof, Coxsackie, mycoplasma) hebben ook aangetoond dat ze pancreatitis veroorzaken
• Acute ischemie:shock, trauma, vasculaire trombose
• Drugs zoals (diuretica, didanosine, azathioprine/6MP voor IBD, valproïnezuur (behandeling van epilepsie), oestrogeen, sulfa-derivaat, pentamidine) - Patiënt die wordt behandeld voor acute exacerbatie van IBD kan pancreatitis krijgen.
• Hypercalciëmie (verhoogde Ca ²⁺ activeren de enzymen) ook verstoring van het CZS bij hoog calciumgehalte.
• Een ruptuur van de posterieure zweer van de twaalfvingerige darm kan de alvleesklier irriteren en pancreatitis veroorzaken.
• Trauma, hyperlipidemie (HLP)
• Cystic Fibrosis (gezien bij kind met acute pancreatitis)
• Maligniteit van de pancreaskop zelf kan het kanaal blokkeren en pancreatitis veroorzaken

Soms kunnen mensen vitamine A,D,E,K, B12-tekort, steatorroe (als de ductus pancreaticus is geblokkeerd), diabetische mellitus hebben als eindcomplicaties van acute pancreatitis wanneer de eilandjescel de productie van insuline is beschadigd. Merk op dat vitamine A D E K in de dunne darm wordt opgenomen met de voedingsvetten.

Symptomen en klinische presentatie:

• Epigastrische buikpijn die uitstraalt naar de rug (pijn in het mes) en gevoelig is voor palpatie
• Misselijkheid en braken, koorts kan aanwezig zijn.
• Tekenen van hemorragische pancreatitis (ernstige necrotiserende pancreatitis)
  • Cullen-teken (blauwe verkleuring rond de navel, bekend als hemoperitoneum-teken)
  • Turner-teken (blauwpaarse verkleuring als de flanken door weefselkatabolisme van Hb (hemoglobine) uit retroperitoneumbloeding)
  • Vossenteken (ecchymose van liesband)
• Indien ernstig (hypotensie met acuut nierfalen, septische shock, ARDS (acute respiratory distress syndrome), DIC, leukocytose, stijve buik). Hypotensie als gevolg van verhoogde permeabiliteit van de bloedvaten, lokaal en systemisch als gevolg van endotheelbeschadiging, vasodilatatie en plasmalek in het retroperitoneum.
• Vette ontlasting  die stinkt:steatorroe kan soms voorkomen (vaker gezien bij chronische pancreatitis)

Diagnose voor acute pancreatitis:

• De eerste test die door de arts wordt gedaan, is de lipase en amylase uit het bloed die verhoogde lipase (72-96 uur) en amylase (24 uur) laten zien - lipase die specifieker is dan amylase kan worden veroorzaakt door (acute cholecystitis, parotitis, enz.)
• Het meest nauwkeurig voor de diagnose van acute pancreatitis en de complicaties ervan:CT-scan buik.
• Meest nauwkeurig voor het detecteren van gal- en pancreaskanaalpathologie – ERCP /MRCP
• Abdominale US (echografie) – galstenen detecteren als oorzaak van pancreatitis, follow-up (pseudocyst en abces)
• Röntgenfoto van de buik – LUQ schildwachtlus (verwijde darm) van staartirritatie van peritoneum (ileus)
• Hypocalciëmie omdat het enzym wordt gebruikt voor verzeping bij vetnecrose van peripancreatisch vet (massaal verkalkingsproces) en ook malabsorptie van vet dat Ca bindt en dus minder wordt geabsorbeerd.
• Hyperglykemie, hemoconcentratie, leukocytose, metabole acidose
• Dystrofische verkalking van de pancreas door pancreascelnecrose komt ook voor, maar we gebruiken geen verzeping om de kleine verkalking te beschrijven, in tegenstelling tot massale verkalking (verzeping) die wordt gezien bij vetnecrose van peripancreasvetten.
• Pleurale effusie
• BUN-verhoging – als gevolg van een afname van het intravasculaire volume; LFT-verhoging als galsteen veroorzaakt
• Ranson-criteria =Ernst en prognose voor debridementbehoefte met:
  • Leukocytose, BUN, AST, LDH, verhoogde glucose
  • CT is meer prognostisch om de ernst te bepalen dan Ranson-criteria (ontwikkeld vóór CT-leeftijd)
  • Urinetest van TAP (trypsinogeenactiveringspeptide) voorspelt ernst (nieuwe test)

Complicaties van acute pancreatitis:

• Necrose – kan infectieus of steriel zijn
  • Uitgebreide necrose impliceert ernstige pancreatitis die wordt gedefinieerd als > 30% necrose. Hiervoor is een antibioticabehandeling met (Imipenem) nodig.
  • Verhoog de kans op infectie en bloeding-shock (lipase kauwen door het bloedvat) die hemorragische pancreatitis (turner, Cullen, vosteken) veroorzaakt
• Alvleesklierpseudocyste
  • gevormd door fibrosegranulatieweefsel, omringende vloeibare necrose en pancreasenzymen die zich presenteren als - Buikmassa met aanhoudend verhoogd serumamylase (2 - 4 weken) kan geïnfecteerd raken, bloeden, buren raken, fistels enz.
• DIC (Disseminated Intravascular Coagulopathy) en ARDS (acute respiratory distress syndrome):
  • Alveolair enzym dat in het bloed is gelekt, kan stollingsenzymen splitsen om ze te activeren (protrombine gesplitst door trypsine), kan ook de alveolaire interface splitsen, wat leidt tot diffuus alveolair letsel, vandaar ARDS (hoog risico bij necrotisch geïnfecteerde pancreas).
• Alvleesklierabces (4 – 6 weken) – vaak als gevolg van superinfectie met coli Oplopende cholangitis – door obstructie van CBD (gewone galweg)
• Meldadertrombose (wanneer er maagvarices zijn maar geen slokdarmvarices)

Behandeling en beheer van acute pancreatitis:

• NPO, IV-vloeistoffen, afzuiging van NG-buizen, pijnstillers voor analgesie
• PPI (verlaag het zuur naar de twaalfvingerige darm dat de alvleeskliersecretie stimuleert)
• ERCP (voor het verwijderen van galstenen en het plaatsen van een stent)
• Antibiotica geïndiceerd bij necrose>30% van CT/MRI vanwege verhoogd risico op infectie (imipenem/meropinem)
• Calcium en magnesium moeten zo nodig worden vervangen.

Complicatiebeheer:

• Necrose> 30% gebaseerd op CT (vervang de ranson-criteria) impliceert (ernstige pancreatitis)
  • Toelaten op de IC voor nauwlettend toezicht.
  • Antibiotica geïndiceerd met imipinem en CT-geleide precutane aspiratiebiopsie nodig voor infectie en indien blijkt geïnfecteerde necrotische pancreatitis chirurgisch debridement nodig
• Pancreatische pseudocyste (2 – 4 weken later) – kan worden geïnfecteerd (abces), obstructie van de maaguitgang, bloeding in cyste, pancreasascites, fistels (pleurale effusie), invallen in buikorganen of blokkering van CBD (gemeenschappelijke galwegen) veroorzaken als hoofd van de alvleesklier betrokken.
  • Observeer de pseudocyste van de patiënt als de grootte <5 cm is, geen symptomen.
  • Afvoer als pseudocyste> 5 cm is, vergrotend, pijnlijk, fistel, breuken

• Alvleesklierkanker (adenocarcinoom)
• Gallstone (cholelithiasis)