Hematogeni streptokokni peritonitis - Diagnoza akutnega abdomena

Hematogeni streptokokni peritonitis (v literaturi se sreča tudi pod imenom esencialni , idiopatski spontani, kriptogeni) se pri odraslih pojavlja redko, razen v primerjavi z drugimi oblikami gnojnih peritonitisov. Sodeč po različnih literarnih podatkih je njegova pogostnost med drugimi oblikami peritonitisov približno 6%. Priložnost za opazovanje takšnega peritonitisa 28-krat v kliniki VM v N in z in r o in, od njih 17 v letih 1936 in 1937 in poleg tega 1 primer, ki se je končal s smrtjo leta 1944, 2 ponovno na kliniki v Leningradu leta 1947 in 4 leta 1949, tako da je bilo avtorju tega poglavja 35 primerov z 20 smrtnimi primeri in 15 vyzdorovlenijami. To kaže, da je pogostost razvoja hematogenega streptokoknega peritonitisa med drugimi peritonitisi lahko več kot 6%. Nadzor, ki ga je objavil M. N. Akhutin v svoji monografiji, dokazuje, da so možni celo nenavadni utripi pojavnosti takšnega peritonitisa, ki do neke mere spominjajo na "epidemijo". Tako je pravilno prepoznavanje hematogenega streptokoknega peritonitisa pomembna naloga kliničnega zdravnika, še posebej, ker je med različnimi oblikami akutnega gnojnega peritonitisa hematogeni streptokokni peritonitis najbolj grozljiva oblika. Pravočasnost njenega prepoznavanja in sprejemanja ustreznih zdravstvenih ukrepov pomoči takšnim bolnikom lahko bistveno vpliva na izid bolezni. Strahovitost hematogenega streptokoknega peritonitisa potrjujejo statistični podatki različnih avtorjev. Preučevanje tega vprašanja do leta 1941 je ugotovilo, da je smrtnost pri kriptogenih peritonitisih dosegla 75%.
Schwartz in Mondor sta ocenila število smrti v 79%, M. N. Akhutin - v 85%. Iz skupine 28 bolnikov, ki smo jih opazili do leta 1941, jih je umrlo 18, kar se je približalo 64%, in le naslednjih 7 nadzorov je malo popravilo težko sliko, ki je poleg tega dalo le 2 smrti. Zato je od 35 bolnikov umrlo 20 (57%) - tudi brezpogojno visoka številka. Pomembno je omeniti, da so rezultati pri zadnji skupini bolnikov bolj spodbudni, 2 smrti med temi 7 bolniki pa sta se zgodila v brezpogojni komunikaciji s poznim prepoznavanjem bolezni.
Leta 1944 sem opazoval bolno A - vdolbino, ki je bila rojena v agonalnem stanju. Peritonitis (streptokokni, s hemoragičnim značajem eksudata) je bil dokazan šele po odprtju in bakterioloških posevkih.
V drugem primeru je bil bolnik, star 62 let, pripeljan v kliniko 3. dni po začetku peritonitisa. Pred prejemom k nam ni prejel ne streptocidov ne penicilina, pri nas je bil operiran takoj ob prihodu sposobnega v skrajnosti in je umrl v nekaj urah po operaciji. Imel je generaliziran streptokokni peritonitis, ki je dosegel skrajni razvoj; visoka stopnja zastrupitve organizma ni dala možnosti, da bi ga rešili. V vseh ostalih 5 primerih smo uspeli razlikovati precej zgodnji hematogeni streptokokni peritonitis in organizirati pravilno, z našega vidika, zdravljenje z uspešnim izidom.
Samo pri 4 bolnikih iz vse skupine, ki smo jo opazili, je bil uporabljen penicilin. Pri drugih se v večini primerov ni uporabljalo, ker so bili ti bolniki opaženi v obdobju dopenicilinov; pri 2. penicilin ni bil uporabljen zaradi hitre smrti. Ta okoliščina omogoča, da pripišemo veliko vrednost zgodnji diagnozi streptokoknega peritonitisa.
Trenutno, ko se penicilinska terapija in streptomicinoterapija v gnojni kirurgiji uporabljajo izjemno široko, postane problem pravilne zgodnje diagnoze hematogenega streptokoknega peritonitisa še pomembnejši. Dovoljenje te naloge bo omogočilo ne le močno zmanjšanje števila smrtnih primerov, ampak verjetno in korenito spremenilo tehniko zdravljenja bolnikov s hematogenim streptokoknim peritonitisom.
Prepoznavanje oblike akutnega peritonitisa, ki nas zanima, predstavlja precejšnje težave, zlasti v prvih dneh bolezni. Od naših 35 bolnikov je bila velika napaka pri prepoznavanju storjena pri 11; pri 10 od njih ob sprejemu na kirurški oddelek in v prvih dneh bolezni diagnoza peritonitis ne le ni bila postavljena, ampak je bila le zavrnjena, zato je bilo 5 bolnikov premeščenih s kirurškega na druge oddelke bolnišnice. Čez 2-3 dni pa jih je bilo treba ponovno vrniti na kirurški oddelek, saj je diagnoza razpršenega peritonitisa postala brezpogojna za vse, vendar so bili ti bolniki, na žalost, 3-4. dni bolezni v tako resnem stanju, da vsi medicinski ukrepi in operacije so bili neuspešni, bolniki so umrli.
Značilen primer.
Pacient, 34 let, zdravnik, je prišel v bolnišnico 18. V 1935. Bolelo prejšnjo noč. Po povišani telesni temperaturi so se pojavile vse bolečine v telesu, tudi v spodnjem delu trebuha (tu niso prevladovale), in driska. Temperatura se je dvignila na 40 °. Ta dan se je pojavil mesečno, pred pozno za 2 dni. Malo pred začetkom te bolezni je bila prenesena angina follicularis, nato pa si je opomogla, vendar je pred 4 dnevi spet prišlo do enodnevnega dviga temperature na 40 °. Leta 1932 spontani splav v petem mesecu nosečnosti. Ob prejemu je splošno stanje bolnika težko. Temperatura 40,2 °. Jezik suh, obarvanost osebe več tsianotichn. Pulz 120, ritmično. Bruhanja ni. Želodec je napihnjen, predvsem v levem spodnjem kvadrantu. V tem oddelku trebušne stene je omejeno mišično krčenje; v drugih oddelkih ni. Shchetkinov simptom - Blyumberg pozitiven le levo pod popkom.
1 uro kasneje po sprejemu v kirurški oddelek se je driska ponovila. Po tem so bolečine v trebuhu oslabile, oteklina je izginila, izginil je Shchetkinov simptom - Blyumberg in mišično krčenje. Pri raziskavi skozi danko niso odkrili simptomov draženja peritoneja. Pri raziskavah skozi vagino je gibanje materničnega vratu močno boleče (simptom Promptov), ​​loki so sploščeni in boleči, iz nožnice prihajajo umazane izločke. Zdravljenje poteka v mirovanju, v želodec pa se nanese led. Ponoči 19./V je bolnik padel, vendar z prelomom. Zjutraj temperatura 40 °, levkocitoza - 24 000. Želodec je postal mehak. Ob močni palpaciji je ostala nepomembna obolevnost. Niti Shchetkinovega simptoma - Blyumberg, niti ostrega mišičnega krčenja ni razkrita.
Pri rentgenoskopiji v pljučih niso odkrite nobene spremembe. Povabljena terapevtka je na levi odkrila oslabljen tog zadah in plevralno drgnjenje. Domneval je obstoj pljučnice in se strinjal s premestitvijo bolnika v terapevtski oddelek.
Zvečer 19/V v terapevtskem oddelku se je na levi nadaljevala bronhialna sapa in plevralna drgnjenje. Vendar so se skupaj z njimi spet okrepili trebušni simptomi:pojavila se je zgaga in grenkoba zaradi bruhanja, prvič je opaziti bruhanje, obnovile so se kolike po vsem želodcu; trebušna stena je ostala mehka, vendar je bila njena palpacija povsod boleča. Temperatura se je znižala na 39,2 °. Konzervativno zdravljenje se nadaljuje.
20/IV zjutraj temperatura 39,2°. Pulz 98, z izgubami. Levkocitoza 45 100. Driska je nadaljevala. Navada pogled hudo bolna. Povečano zmanjšanje mišic nad pubisom. Bruhanje in bruhanje sta se nadaljevala. Pljučni pojavi so izginili. Diagnoza peritonitisa je postala bolj prepričljiva. Domneva se, da gre za ginekološki pelviperitonitis. Povabljena ginekologinja po pregledu skozi nožnico ni ugotovila nobenih vnetnih pojavov iz ženskih generativnih organov.
Pacienta so odpeljali na kirurški oddelek in ob 4. uri popoldne 20. IV, 3. dni bivanja v bolnišnici ponovno, opravili operacijo ex consilio N. N. Samarin in V. M. Nazarov. V trebušni votlini najdemo difuzijski fibrinopurulentni peritonitis z velikim številom eksudata v vseh oddelkih želodca in bazena (pridelki tega eksudata so povzročili močno rast streptokoka). Črvičast poganjek je bil zazidan v steno slepega črevesa in je bil hiperemiran, vendar ni bil predstavljen, ampak spremenjen, da bi ga prepoznali kot vir peritonitisa. Odstranjeno je. V majhni medenici se odkrije veliko kopičenje gnoja in povečana močno hiperemična desna cev. Odstranjena je, vendar ob pregledu ni bila tako spremenjena, da bi jo bilo mogoče prepoznati kot vir peritonitisa. Tudi leva cev je bila hiperemična s površine peritoneja. Ohranja se. Operacija se zaključi z nalaganjem ileostome in tamponade. Naslednje jutro je bolnik umrl.
Odpiranje, razen obstoja gnojnega peritonitisa, ni dalo novih podatkov.
Pri tem bolni pridelki krvi niso bili narejeni. Nadalje smo to storili pri večini bolnikov s kriptogenim peritonitisom. Praviloma je streptokok zrasel iz pridelkov krvi.
Navedena zgodovina kaže variabilnost klinične slike ure in dni pri bolnikih s hematogenim streptokoknim peritonitisom in nihanje kirurga, terapevta in ginekologa na postelji. teh bolnikov ob postavitvi diagnoze. Zato je določitev diagnostičnih znakov hematogenega streptokoknega peritonitisa eden od aktualnih problemov sodobne praktične kirurgije.

• Diferencialna diagnoza pnevmokoknega peritonitisa - Diagnoza akutnega trebuha
• Simptomi streptokoknega peritonitisa - Diagnoza akutnega abdomena