Péritonite streptococcique hématogène - Diagnostic d'abdomen aigu

Péritonite streptococcique hématogène (dans la littérature on la rencontre aussi sous le nom de , spontanée idiopathique, cryptogénique) survient rarement chez l'adulte mais à la comparaison avec d'autres formes de péritonites purulentes. À en juger par de diverses données littéraires, sa fréquence est égale à environ 6 % parmi d'autres formes des péritonites. La possibilité d'observer une telle péritonite 28 fois dans la clinique VM de N et z et r sur à et, d'eux 17 en 1936 et 1937 et, en outre, 1 cas qui s'est terminé par la mort en 1944, 2 de nouveau dans la clinique à Leningrad en 1947 et 4 en 1949, et tous, ainsi, 35 cas avec 20 décès et 15 vyzdorovleniye étaient présentés à l'auteur de ce chapitre. Cela suggère que la fréquence de l'apparition de la péritonite hématogène streptococcique parmi d'autres péritonites peut être plus de 6 %. Les observations publiées par M. N. Akhutin dans sa monographie, démontrent que même les éclats originaux de la morbidité d'une telle péritonite rappelant dans une certaine mesure "l'épidémie" sont possibles. Ainsi, la reconnaissance correcte de la péritonite streptococcique hématogène est une tâche importante pour le médecin clinicien, d'autant plus que parmi les diverses formes de péritonite purulente aiguë, la péritonite streptococcique hématogène représente la forme la plus terrible. L'opportunité de sa reconnaissance et l'acceptation des mesures appropriées médicales de l'aide à tels malades est capable d'influencer à un fort degré l'issue de la maladie. L'effroi de la péritonite hématogène streptococcique est confirmé par les données statistiques de divers auteurs. L'étude de cette question jusqu'en 1941 a reconnu que les décès aux péritonites cryptogénétiques atteignaient 75 %.
Schwartz et Mondor estimaient le nombre de décès à 79 %, M. N. Akhutin — à 85 %. Du groupe de 28 malades observés par nous jusqu'en 1941 sont morts 18 qu'avoisinait 64 %, et seulement les 7 observations ultérieures ont corrigé un peu le tableau lourd, ayant donné en supplément seulement 2 décès. C'est pourquoi, de 35 malades sont décédés 20 (57 %) — aussi un haut chiffre inconditionnel. Il est important de noter que dans le dernier groupe de patients les résultats sont reçus plus encourageants, et 2 décès parmi ces 7 patients sont survenus en communication inconditionnelle avec reconnaissance tardive d'une maladie.
En 1944 j'ai observé le malade A - bien qui était accouché dans un état agonal. La péritonite (streptococcique, à caractère hémorragique de l'exsudat) n'a été constatée qu'après ouverture et cultures bactériologiques.
Dans le deuxième cas du malade de 62 ans était amené à la clinique pour 3 jours après le début de la péritonite. Avant de nous parvenir il n'a reçu ni streptocides, ni pénicilline, chez nous a été opéré immédiatement à l'arrivée du pouvoir in extremis et est décédé quelques heures après l'opération. Il avait une péritonite streptococcique généralisée qui atteignait un développement extrême; un haut degré d'intoxication d'un organisme n'a pas donné la possibilité de le sauver. Dans tous les autres 5 cas, on a réussi à distinguer une péritonite streptococcique hématogène assez précoce et à organiser un traitement correct, de notre point de vue, avec un résultat positif.
Seulement chez 4 malades de tout le groupe observé par nous on appliquait la pénicilline. Chez les autres il n'était pas appliqué dans la plupart des cas parce que ces malades étaient observés pendant la période dopenitsillinovy; chez 2-ème la pénicilline n'était pas appliquée en raison de la mort survenue rapidement. Cette circonstance permet d'attacher une grande valeur au diagnostic précoce de la péritonite streptococcique.
À présent, quand on applique extrêmement largement la thérapeutique à la pénicilline et la streptomitsinoterapiya dans la chirurgie purulente, le problème du diagnostic juste précoce de la péritonite hématogène streptococcique devient encore plus important. L'autorisation de cette tâche permettra non seulement de réduire rudement la quantité de décès, mais probablement et de changer radicalement la technique du traitement des malades avec la péritonite streptococcique hématogène.
La reconnaissance de la forme de la péritonite aiguë qui nous intéresse présente les difficultés considérables, surtout dans les premiers jours de la maladie. De nos 35 malades la faute grossière dans la reconnaissance s'est faite chez 11; chez 10 d'eux au moment de l'entrée à la branche chirurgicale et pour les premiers jours de la maladie non seulement le diagnostic de la péritonite n'était pas posé, mais simplement rejeté et c'est pourquoi 5 malades étaient transférés de la branche chirurgicale à d'autres branches de l'hôpital. Dans 2—3 jours, cependant, il fallait de nouveau les renvoyer à la branche chirurgicale, puisque le diagnostic de la péritonite diffuse devenait inconditionnel pour tous, mais ces malades, malheureusement, aux 3—4 jours de la maladie se trouvaient dans un état si grave que toutes les mesures médicales et l'opération ont échoué et les patients sont décédés.
Il y a un exemple caractéristique.
Le patient, 34 ans, le médecin, est venu à l'hôpital 18/V 1935 du. J'ai eu mal la veille. Après la fièvre il y avait toutes les douleurs corporelles, y compris dans le bas-ventre (ils ne dominaient pas ici), et la diarrhée. La température est montée à 40°. Ce jour chez lui apparaissait mensuellement, avant tard pour 2 jours. Peu de temps avant le début de cette maladie a transféré une angine folliculaire, puis s'est rétablie, mais il y a 4 jours à nouveau, il y a eu une augmentation d'un jour de la température à 40 °. En 1932, un avortement spontané au cinquième mois de grossesse. À l'entrée l'état total du malade lourd. Température 40,2°. Langue sèche, coloration de la personne plusieurs tsianotichn. Pouls 120, rythmique. Il n'y a pas de vomissements. L'estomac est gonflé, principalement dans le quadrant inférieur gauche. Dans ce service du mur abdominal il y a une contraction musculaire limitée; ce n'est pas dans les autres ministères. Le symptôme de Chchetkin — Blyumberg positif seulement à gauche sous le nombril.
1 heure plus tard après l'entrée dans le service de chirurgie, la diarrhée s'est répétée. Après cela les douleurs abdominales se sont affaiblies, l'enflure a disparu, et a disparu le symptôme de Chchetkin — Blyumberg et la contraction musculaire. À l'étude dans le rectum des symptômes de l'irritation de la péritoine n'est pas révélé. À l'étude dans le vagin du mouvement du col de la matrice sont rudement douloureux (le symptôme de Promptov), ​​les arcs sont aplatis et douloureux, du vagin arrivent les affectations sales. Le traitement est entrepris par le repos et la glace est fixée à l'estomac. La nuit le 19/V le malade est tombé, mais avec les pauses. Le matin la température 40 °, la leucocytose — 24 000. L'estomac est devenu mou. La morbidité insignifiante à une forte palpation se gardait. Ni le symptôme de Chchetkin - Blyumberg, ni la contraction musculaire aiguë ne sont révélés.
À la radioscopie dans les poumons, aucun changement n'est révélé. Le thérapeute invité a découvert la respiration affaiblie rigide et la friction pleurale à gauche. Il a supposé l'existence d'une pneumonie et a accepté de transférer le patient à la branche thérapeutique.
Le soir 19/V dans la branche thérapeutique on continuait à découvrir la respiration bronchique et le frottement pleural à gauche. Cependant, avec eux, les symptômes abdominaux se sont amplifiés de nouveau :il y avait des brûlures d'estomac et l'amertume de l'éructation, s'enregistre pour la première fois le vomissement, se renouvellent les coliques sur tout le ventre; la paroi abdominale restait molle, mais sa palpation était partout douloureuse. La température a baissé à 39,2 °. Le traitement conservateur est poursuivi.
20/IV le matin température 39,2°. Pouls 98, avec pertes. Hyperleucocytose 45 100. La diarrhée a continué. Habitude voir gravement malade. La réduction des muscles sur le pubis s'est amplifiée. Des vomissements et une éructation se sont produits. Les phénomènes pulmonaires ont disparu. Le diagnostic de péritonite est devenu plus convaincant. Il a été suggéré qu'il s'agit d'une pelvipéritonite gynécologique. Le gynécologue invité après la visite dans le vagin n'a pas découvert de phénomènes inflammatoires du côté des organes génitaux féminins.
Le patient a été emmené au service de chirurgie et à 4 heures de l'après-midi 20/IV, pour les 3 jours de séjour à l'hôpital de nouveau, a subi l'opération ex consilio par N. N. Samarin et V. M. Nazarov. Dans la cavité abdominale on découvre la péritonite diffusive fibrino-purulente avec une grande quantité d'exsudat dans tous les services de l'estomac et la bassine (les semailles de cet exsudat ont donné la croissance lourde du streptocoque). L'appendice vermiforme était enfermé dans le mur du caecum et était hyperémique, mais il n'était pas représenté plutôt changé que le reconnaître pour la source de la péritonite. Il est supprimé. Dans une petite bassine il y a une grande accumulation de pus et le tube droit augmenté rudement hyperémique. Est retiré, mais à la visite il n'était pas si changé qu'il était possible de le reconnaître pour la source de la péritonite. Le tube gauche était aussi hyperémique de la surface péritonéale. Il est conservé. L'opération se termine par l'imposition d'une iléostomie et d'une tamponnade. Le lendemain matin, le patient est décédé.
L'ouverture, hormis l'existence d'une péritonite purulente, n'a donné aucune donnée nouvelle.
A ce malade les récoltes de sang n'ont pas été faites. Ensuite nous l'avons fait près de la plupart des malades avec la péritonite cryptogénétique. En général, le streptocoque se développait des semailles du sang.
L'histoire de cas amenée montre la variabilité du tableau clinique pour les heures et les jours chez les malades avec la péritonite hématogène streptococcique et l'hésitation du chirurgien, le thérapeute et le gynécologue au lit de ces patients à l'établissement du diagnostic. C'est pourquoi la spécification des caractères diagnostiques de la péritonite hématogène streptococcique est l'un des problèmes réels de la chirurgie pratique moderne.

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