Hematogeni streptokokni peritonitis - Dijagnoza akutnog abdomena

Hematogeni streptokokni peritonitis (u literaturi se susreće i pod nazivom esencijalni , idiopatski spontani, kriptogeni) javlja se u odraslih rijetko, ali u usporedbi s drugim oblicima gnojnih peritonitisa. Sudeći prema različitim literarnim podacima, njegova učestalost je oko 6% među ostalim oblicima peritonitisa. Prilika za promatranje takvog peritonitisa 28 puta u VM klinici N i z i r oko u i, od njih 17 1936. i 1937. i, osim toga, 1 slučaj koji je završio smrću 1944., 2 opet u klinici u Lenjingradu 1947. i 4 u 1949., a sve je, dakle, 35 slučajeva s 20 smrtnih slučajeva i 15 vyzdorovlenija dostavljeno autoru ovog poglavlja. To sugerira da učestalost razvoja hematogenog streptokoknog peritonitisa među ostalim peritonitisima može biti veća od 6%. Nadzor koji je objavio M. N. Akhutin u svojoj monografiji, pokazuje da su čak i neobični bljeskovi incidencije takvog peritonitisa koji donekle podsjećaju na "epidemiju". Stoga je ispravno prepoznavanje hematogenog streptokoknog peritonitisa važna zadaća kliničkog liječnika, posebno jer među različitim oblicima akutnog gnojnog peritonitisa hematogeni streptokokni peritonitis predstavlja najstrašniji oblik. Pravovremenost njegovog prepoznavanja i prihvaćanja odgovarajućih medicinskih mjera pomoći takvim pacijentima može bitno utjecati na ishod bolesti. Užasnost hematogenog streptokoknog peritonitisa potvrđuju statistički podaci različitih autora. Proučavajući ovo pitanje do 1941. godine, utvrđeno je da je smrtnost kod kriptogenih peritonitisa dosegla 75%.
Schwartz i Mondor procjenjuju broj smrtnih slučajeva u 79%, M. N. Akhutin - u 85%. Od skupine od 28 pacijenata koje smo promatrali do 1941. umrlo je 18, što se približilo 64%, a samo je naknadnih 7 nadzora malo korigiralo tešku sliku, dajući uz to samo 2 smrti. Stoga je od 35 pacijenata umrlo 20 (57%) - također bezuvjetno visoka brojka. Važno je napomenuti da su u posljednjoj skupini pacijenata rezultati primljeni ohrabrujući, a 2 smrtna slučaja od ovih 7 pacijenata dogodila su se u bezuvjetnoj komunikaciji s kasnim prepoznavanjem bolesti.
Godine 1944. promatrao sam bolesnu A - zdenac koji je bio isporučen u agonalnom stanju. Peritonitis (streptokokni, s hemoragičnim karakterom eksudata) dokazan je tek nakon otvaranja i bakterioloških usjeva.
U drugom slučaju bolesnica od 62 godine dovedena je u kliniku 3. dana nakon početka peritonitisa. Prije primitka kod nas nije primio ni streptocide, ni penicilin, kod nas je operiran odmah po dolasku u ekstremno stanje i preminuo je nekoliko sati nakon operacije. Imao je generalizirani streptokokni peritonitis koji je dostigao ekstremni razvoj; visok stupanj opijenosti organizma nije dao priliku da ga se spasi. U svih ostalih 5 slučajeva uspjelo se razlikovati prilično rani hematogeni streptokokni peritonitis i organizirati ispravno, s naše točke gledišta, liječenje s uspješnim ishodom.
Samo kod 4 bolesnika iz svih nas promatranih skupina primijenjen je penicilin. Kod ostalih nije primijenjen u većini slučajeva jer su ti bolesnici promatrani tijekom dopenicilinovog razdoblja; kod 2. penicilin nije primijenjen zbog brzo nastupile smrti. Ova okolnost omogućuje pridavanje velike vrijednosti ranoj dijagnozi streptokoknog peritonitisa.
Danas, kada se penicilinska terapija i streptomicinoterapija u gnojnoj kirurgiji primjenjuju iznimno široko, problem ispravne rane dijagnoze hematogenog streptokoknog peritonitisa postaje još važniji. Dopuštenje ovog zadatka omogućit će ne samo naglo smanjenje broja smrtnih slučajeva, već vjerojatno i radikalno promijeniti tehniku ​​liječenja bolesnika s hematogenim streptokoknim peritonitisom.
Prepoznavanje oblika akutnog peritonitisa koji nas zanima predstavlja znatne poteškoće, osobito u prvim danima bolesti. Od naših 35 pacijenata, gruba greška u prepoznavanju napravljena je kod 11; kod njih 10 u trenutku prijema na kirurški odjel i za prve dane bolesti dijagnoza peritonitisa ne samo da nije stavljena, već je samo odbačena, pa je 5 pacijenata prebačeno s kirurškog na druge odjele bolnice. Međutim, za 2-3 dana bilo ih je potrebno ponovno vratiti na kirurški odjel jer je dijagnoza difuznog peritonitisa postala bezuvjetna za sve, ali su ti bolesnici, nažalost, 3-4. dana bolesti bili u toliko teškom stanju da su sve medicinske mjere i operacije su bile neuspješne, a pacijenti su umrli.
Karakterističan je primjer.
Bolesnik, 34 godine, liječnik, došao je u bolnicu 18. V 1935. godine. Boli noć prije. Nakon povišene temperature pojavili su se svi bolovi u tijelu, uključujući i donji dio trbuha (ovdje nisu dominirali), te proljev. Temperatura je porasla na 40°. Ovaj dan se pojavio mjesečno, prije nego što je kasno za 2 dana. Nedugo prije početka ove bolesti prenesena je angina follicularis, zatim se oporavila, ali prije 4 dana opet je došlo do jednodnevnog porasta temperature na 40°. 1932. spontani pobačaj u petom mjesecu trudnoće. Pri primitku opće stanje pacijenta teško. Temperatura 40,2°. Jezik suh, boja osobe nekoliko tsianotichn. Puls 120, ritmičan. Nema povraćanja. Želudac je naduvan, uglavnom u lijevom donjem kvadrantu. U ovom odjelu trbušne stijenke postoji ograničena mišićna kontrakcija; nema ga u drugim odjelima. Shchetkinov simptom — Blyumberg pozitivan samo lijevo ispod pupka.
1 sat kasnije nakon prijema u kirurški odjel proljev se ponovio. Nakon toga su bolovi u trbuhu oslabili, oteklina je nestala, a nestao je i Shchetkinov simptom - Blyumberg i mišićna kontrakcija. Prilikom istraživanja kroz rektum simptoma iritacije peritoneuma nije otkriveno. Prilikom istraživanja kroz vaginu pomicanje vrata maternice oštro je bolno (Promptovov simptom), lukovi su spljošteni i bolni, iz vagine dolaze prljave izlučevine. Liječenje se provodi mirovanjem, a na želudac se stavlja led. Noću 19/V bolesnik je pao, ali s prekidima. Ujutro temperatura 40 °, leukocitoza - 24 000. Želudac je postao mekan. Ostao je neznatan morbiditet pri jakoj palpaciji. Ne otkrivaju se ni Shchetkinov simptom — Blyumberg, niti oštra mišićna kontrakcija.
Na rendgenoskopiji u plućima nisu otkrivene promjene. Pozvani terapeut pronašao je oslabljeni ukočeni dah i trljanje pleure na lijevoj strani. Pretpostavio je postojanje upale pluća i pristao na premještanje pacijenta na terapijski odjel.
Navečer 19/V u terapijskom odjelu nastavlja se nalaziti bronhalni dah i pleuralno trljanje lijevo. No, uz njih, trbušni simptomi su se ponovno pojačali:pojavila se žgaravica i gorčina eruktacije, prvi put je zabilježeno povraćanje, obnovili su se grčevi u cijelom želucu; trbušna stijenka je ostala mekana, ali je palpacija posvuda bila bolna. Temperatura se smanjila na 39,2°. Konzervativno liječenje se nastavlja
20/IV jutarnja temperatura 39,2°. Puls 98, s gubicima. Leukocitoza 45 100. Proljev se nastavio. Navika gledati ozbiljno bolestan. Pojačano smanjenje mišića preko pubisa. Povraćanje i eruktacija se nastavljaju. Plućni fenomeni su nestali. Dijagnoza peritonitisa postala je uvjerljivija. Sugerirano je da se radi o ginekološkom pelviperitonitisu. Pozvana ginekologinja nakon pregleda kroz rodnicu nije utvrdila nikakve upalne pojave iz ženskih generativnih organa.
Bolesnik je prebačen na kirurški odjel i u 4 sata poslijepodne 20/IV, za 3. dan boravka u bolnici ponovno, podvrgnut je ex consilio operaciji N. N. Samarina i V. M. Nazarova. U trbušnoj šupljini nalazi se difuzni fibrinopurulentni peritonitis s velikim brojem eksudata u svim odjelima želuca i bazena (usjevi ovog eksudata dali su jak rast streptokoka). Crvoliki izbojak bio je zazidan u zid cekuma i bio je hiperemičan, ali nije bio zastupljen, već je promijenjen da bi se prepoznao kao izvor peritonitisa. Uklanja se. U maloj zdjelici nalazi se veliko nakupljanje gnoja i povećana oštro hiperemična desna cijev. Uklonjen je, ali pri pregledu nije toliko promijenjen da bi ga bilo moguće prepoznati kao izvor peritonitisa. Lijeva cijev također je bila hiperemična s peritonealne površine. Čuva se. Operacija se završava nametanjem ileostome i tamponade. Sljedećeg jutra pacijent je umro.
Otvor, osim postojanja gnojnog peritonitisa, nije dao nikakve nove podatke.
Kod ovog bolesnog nisu napravljeni usjevi krvi. Nadalje, to smo učinili kod većine pacijenata s kriptogenim peritonitisom. U pravilu, streptokok je izrastao iz usjeva krvi.
Navedena povijest bolesti pokazuje varijabilnost kliničke slike satima i danima kod pacijenata s hematogenim streptokoknim peritonitisom i fluktuacijom kirurga, terapeuta i ginekologa u krevetu. ovih pacijenata pri postavljanju dijagnoze. Stoga je određivanje dijagnostičkih karakteristika hematogenog streptokoknog peritonitisa jedan od aktualnih problema suvremene praktične kirurgije.

• Diferencijalna dijagnoza pneumokoknog peritonitisa - Dijagnoza akutnog abdomena
• Simptomi streptokoknog peritonitisa - Dijagnoza akutnog abdomena