Гематогенный стрептококковый перитонит - Диагностика острого живота

Гематогенный стрептококковый перитонит (в литературе встречается также под названием эссенциальный идиопатический спонтанный, криптогенный) у взрослых встречается редко, но по сравнению с другими формами гнойных перитонитов. Судя по разным литературным данным, его частота среди других форм перитонитов составляет около 6%. Возможность наблюдать такой перитонит 28 раз в клинике ВМ н и з и р о в а, из них 17 в 1936 и 1937 гг. и, кроме того, 1 случай, закончившийся смертью в 1944 г., 2 повторно в клинике в Ленинграде в 1947 г. и 4 в 1949 г., а всего, таким образом, автору этой главы было предоставлено 35 случаев с 20 смертельными исходами и 15 выздоровлениями. Это свидетельствует о том, что частота возникновения гематогенного стрептококкового перитонита среди других перитонитов может составлять более 6%. Наблюдения, опубликованные М. Н. Ахутиным в его монографии, свидетельствуют о том, что возможны даже своеобразные вспышки заболеваемости таким перитонитом, напоминающие в какой-то степени «эпидемические». Таким образом, правильное распознавание гематогенного стрептококкового перитонита является важной задачей для клинициста, тем более что среди различных форм острого гнойного перитонита гематогенный стрептококковый перитонит представляет собой наиболее грозную форму. Своевременность ее распознавания и принятия соответствующих лечебных мер помощи таким больным способна в значительной степени повлиять на исход заболевания. Грозность гематогенного стрептококкового перитонита подтверждается статистическими данными различных авторов. Изучая этот вопрос до 1941 г., признали, что летальные исходы при криптогенных перитонитах достигают 75%.
Шварц и Мондор оценивали число летальных исходов в 79%, М. Н. Ахутин — в 85%. Из группы 28 больных, наблюдавшихся нами до 1941 г., умерло 18, что приблизилось к 64%, и только последующие 7 наблюдений несколько исправили тяжелую картину, дав дополнительно только 2 смерти. Следовательно, из 35 больных умерло 20 (57%) — тоже безусловно высокий показатель. Важно отметить, что в последней группе пациентов результаты получены более обнадеживающие, а 2 летальных исхода среди этих 7 пациентов произошли в безусловной связи с поздним распознаванием заболевания.
В 1944 г. я наблюдал больного А-ну, который был доставлен в агональном состоянии. Перитонит (стрептококковый, с геморрагическим характером экссудата) был доказан только после вскрытия и бактериологического посева.
Во втором случае больная 62 лет доставлена ​​в клинику на 3-и сутки после начала перитонита. До поступления к нам он не получал ни сульфаниламидов, ни пенициллина, у нас был оперирован немедленно по прибытии в крайне тяжелом состоянии и умер через несколько часов после операции. У нее был распространенный стрептококковый перитонит, достигший крайнего развития; высокая степень интоксикации организма не давала возможности его спасти. Во всех остальных 5 случаях удалось достаточно рано распознать гематогенный стрептококковый перитонит и организовать правильное, с нашей точки зрения, лечение с благополучным исходом.
Только у 4 больных из всей наблюдаемой нами группы применялся пенициллин. У остальных он в большинстве случаев не применялся, потому что эти больные наблюдались в допенициллиновый период; при 2-м пенициллин не применяли ввиду быстро наступившей смерти. Это обстоятельство позволяет придавать большое значение ранней диагностике стрептококкового перитонита.
В наше время, когда пенициллинотерапия и стрептомицинотерапия в гнойной хирургии применяются чрезвычайно широко, еще более важной становится проблема правильной ранней диагностики гематогенного стрептококкового перитонита. Разрешение этой задачи позволит не только резко снизить количество летальных исходов, но, возможно, и коренным образом изменить методику лечения больных гематогенным стрептококковым перитонитом.
Распознавание интересующей нас формы острого перитонита представляет значительные трудности, особенно в первые дни болезни. Из 35 наших больных грубая ошибка в распознавании была допущена у 11; у 10 из них на момент поступления в хирургическое отделение и в первые дни болезни диагноз перитонита не только не ставился, но и просто отвергался, в связи с чем 5 больных были переведены из хирургического в другие отделения больницы. Через 2—3 дня, однако, их приходилось вновь возвращать в хирургическое отделение, так как диагноз разлитого перитонита становился для всех безусловным, но эти больные, к сожалению, на 3—4-й дни болезни находились в столь тяжелом состоянии, что все лечебные мероприятия и операции были безуспешны, и больные умерли.
Есть характерный пример.
Больной, 34 лет, врач, поступил в больницу 18/V 1935 г. оф. Заболел накануне вечером. После лихорадки появились боли во всем теле, в том числе в нижней части живота (здесь они не преобладали), понос. Температура поднялась до 40°. В этот день у нее появились месячные, до этого опаздывавшие на 2 дня. Незадолго до начала этого заболевания перенесла фолликулярную ангину, затем выздоровела, но 4 дня назад вновь возник однодневный подъем температуры до 40°. В 1932 г. самопроизвольный аборт на пятом месяце беременности. При поступлении общее состояние больного тяжелое. Температура 40,2°. Язык сухой, окраска лица несколько цианотична. Пульс 120, ритмичный. Рвоты нет. Живот вздут, преимущественно в левом подреберье. В этом отделе брюшной стенки имеется ограниченное мышечное сокращение; его нет в других отделах. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный только слева ниже пупка.
Спустя 1 час после поступления в хирургическое отделение понос повторился. После этого ослабли боли в животе, исчез вздутие его, исчезли симптом Щеткина — Блюмберга и мышечное сокращение. При исследовании через прямую кишку признаков раздражения брюшины не выявлено. При исследовании через влагалище движения шейки матки резко болезненны (симптом Промптова), своды уплощены и болезненны, из влагалища поступают грязные выделения. Лечение проводят в покое и назначают лед на желудок. В ночь на 19/V больной упал, но с перерывами. Утром температура 40°, лейкоцитоз — 24 000. Живот стал мягким. Сохранялась незначительная болезненность при сильной пальпации. Ни симптома Щеткина — Блюмберга, ни резкого сокращения мышц не выявлено.
При рентгеноскопии в легких изменений не выявлено. Приглашенный терапевт обнаружил ослабленное жесткое дыхание и шум трения плевры слева. Он предположил наличие пневмонии и дал согласие на перевод больного в терапевтическое отделение.
Вечером 19/В в терапевтическом отделении слева продолжали обнаруживаться бронхиальное дыхание и шум трения плевры. Однако, наряду с ними, вновь усилились брюшные симптомы:появились изжога и отрыжка горечью, впервые отмечена рвота, возобновились схваткообразные боли по всему животу; брюшная стенка оставалась мягкой, но пальпация ее везде болезненна. Температура снизилась до 39,2°. Консервативное лечение продолжается.
20/IV утром температура 39,2°. Пульс 98, с потерями. Лейкоцитоз 45 100. Продолжалась диарея. Привычка рассматривать тяжелобольных. Сокращение мышц над лобком усилилось. Рвота и отрыжка продолжались. Легочные явления исчезли. Диагноз перитонита стал более убедительным. Было высказано предположение, что это гинекологический пельвиоперитонит. Приглашенный гинеколог после осмотра через влагалище никаких воспалительных явлений со стороны женских половых органов не обнаружил.
Больной был взят в хирургическое отделение и в 4 часа дня 20/IV, на 3-и сутки пребывания в стационаре, вновь перенес операцию ex consilio Н. Н. Самариным и В. М. Назаровым. В брюшной полости обнаружен разлитой фибринозно-гнойный перитонит с большим количеством выпота во всех отделах желудка и таза (посевы этого выпота дали обильный рост стрептококка). Червеобразный отросток был замурован в стенку слепой кишки и был гиперемирован, но не представлялся достаточно измененным, чтобы признать его источником перитонита. Он удален. В малом тазу обнаруживаются большие скопления гноя и увеличенная резко гиперемированная правая труба. Она удалена, но при осмотре не была настолько изменена, чтобы можно было признать ее источником перитонита. Левая труба также была гиперемирована с поверхности брюшины. Это сохранено. Операция закончена наложением илеостомы и тампонадой. На следующее утро пациент умер.
Вскрытие, кроме наличия гнойного перитонита, не дало никаких новых данных.
У данного больного посев крови не производился. В дальнейшем мы делали это у большинства больных криптогенным перитонитом. Как правило, стрептококк вырастал из посевов крови.
Приведенная история болезни показывает вариабельность клинической картины по часам и дням у больных гематогенным стрептококковым перитонитом и колебания хирурга, терапевта и гинеколога у койки этих больных при установлении диагноза. Поэтому уточнение диагностических признаков гематогенного стрептококкового перитонита является одной из актуальных задач современной практической хирургии.

• Дифференциальная диагностика пневмококкового перитонита - Диагностика острого живота
• Симптомы стрептококкового перитонита - Диагностика острого живота