Hematogénna streptokoková peritonitída - Diagnóza akútnej brušnej dutiny

Hematogénna streptokoková peritonitída (v literatúre sa stretáva aj pod názvom esenciálna idiopatický spontánny, kryptogénny) sa u dospelých vyskytuje zriedkavo, ale v porovnaní s inými formami hnisavých peritonitíd. Podľa rôznych literárnych údajov sa jej frekvencia medzi inými formami peritonitíd rovná asi 6 %. Možnosť pozorovať takúto peritonitídu 28-krát na klinike VM N a Z a r asi v r a z toho 17 v rokoch 1936 a 1937 a okrem toho 1 prípad, ktorý skončil smrťou v roku 1944, 2 opäť na klinike v Leningrade v roku 1947. a 4 v roku 1949, a všetkých, teda 35 prípadov s 20 úmrtiami a 15 vyzdorovleniye bol poskytnutý autorovi tejto kapitoly. To naznačuje, že frekvencia rozvoja hematogénnej streptokokovej peritonitídy medzi ostatnými peritonitídami môže byť viac ako 6%. Dohľad, ktorý publikoval M. N. Akhutin vo svojej monografii, ukazuje, že sú možné aj zvláštne záblesky výskytu takejto peritonitídy, pripomínajúcej do určitej miery „epidémiu“. Správne rozpoznanie hematogénnej streptokokovej peritonitídy je teda dôležitou úlohou pre klinického lekára, najmä preto, že spomedzi rôznych foriem akútnej purulentnej peritonitídy predstavuje hematogénna streptokoková peritonitída najstrašnejšiu formu. Včasnosť jeho rozpoznania a prijatia vhodných medicínskych opatrení pomoci takýmto pacientom je schopná podstatne ovplyvniť výsledok ochorenia. Hrôzostrašnosť hematogénnej streptokokovej peritonitídy potvrdzujú štatistické údaje rôznych autorov. Štúdium tejto otázky do roku 1941 zistilo, že úmrtia na kryptogénne peritonitídy dosiahli 75 %.
Schwartz a Mondor odhadli počet úmrtí na 79 %, M. N. Akhutin — na 85 %. Zo skupiny 28 nami sledovaných pacientov do roku 1941 zomrelo 18, čo sa blížilo k 64 %, a až následných 7 dozorov trochu upravilo ťažký obraz, keď navyše uviedlo len 2 úmrtia. Preto z 35 pacientov zomrelo 20 (57 %) — tiež bezpodmienečne vysoké číslo. Je dôležité poznamenať, že v poslednej skupine pacientov sú výsledky prijímané povzbudivejšie a 2 úmrtia z týchto 7 pacientov sa vyskytli v bezpodmienečnej komunikácii s neskorým rozpoznaním choroby.
V roku 1944 som pozoroval chorú A - studňu, ktorá bola doručená v agonickom stave. Peritonitída (streptokoková, s hemoragickým charakterom exsudátu) bola potvrdená až po otvorení a bakteriologických plodinách.
V druhom prípade pacienta vo veku 62 rokov bol privezený na kliniku na 3. deň od začiatku peritonitídy. Pred prijatím k nám nedostal ani streptocídy, ani penicilín, u nás bol operovaný hneď po príchode neschopného v extréme a do niekoľkých hodín po operácii zomrel. Malo generalizovanú streptokokovú peritonitídu, ktorá dosiahla extrémny vývoj; vysoký stupeň intoxikácie organizmu nedal šancu na jeho záchranu. Vo všetkých ostatných 5 prípadoch sa podarilo rozlíšiť skôr skorú hematogénnu streptokokovú peritonitídu a zorganizovať z nášho pohľadu správnu liečbu s úspešným výsledkom.
Len u 4 pacientov zo všetkých nami sledovaných skupín bol aplikovaný penicilín. U ostatných sa vo väčšine prípadov neaplikoval, pretože títo pacienti boli pozorovaní počas dopenitsillinového obdobia; na 2. penicilín nebol aplikovaný vzhľadom na rýchlo nastávajúcu smrť. Táto okolnosť umožňuje pripisovať veľký význam včasnej diagnóze streptokokovej peritonitídy.
V súčasnosti, keď sa penicilínová terapia a streptomitsinoterapia v purulentnej chirurgii aplikuje extrémne široko, problém správnej včasnej diagnózy hematogénnej streptokokovej peritonitídy sa stáva ešte dôležitejším. Povolenie tejto úlohy umožní nielen výrazne znížiť počet úmrtí, ale pravdepodobne a radikálne zmeniť techniku ​​liečby pacientov s hematogénnou streptokokovou peritonitídou.
Rozpoznanie formy akútnej peritonitídy, ktorá nás zaujíma, predstavuje značné ťažkosti, najmä v prvých dňoch choroby. Z našich 35 pacientov bola urobená hrubá chyba v rozpoznaní pri 11; u 10 z nich v čase prijatia na chirurgické oddelenie a prvé dni ochorenia diagnóza zápal pobrušnice nielenže nebola stanovená, ale iba zamietnutá, a preto bolo 5 pacientov preložených z chirurgického na iné oddelenia nemocnice. O 2 — 3 dni ich však bolo nutné opäť vrátiť na chirurgické oddelenie, keďže diagnóza difúznej peritonitídy sa stala pre všetkých bezpodmienečnou, no títo pacienti, žiaľ, 3. — 4. deň choroby boli v tak vážnom stave, že všetky lekárske opatrenia a operácia boli neúspešné a pacienti zomierali.
Existuje charakteristický príklad.
Pacient, 34-ročný lekár, prišiel do nemocnice 18/V 1935. Bolelo večer predtým. Po horúčke sa dostavili všetky bolesti tela, aj v dolnej časti žalúdka (tu nedominovali) a hnačka. Teplota stúpla na 40°. Tento deň sa objavil každý mesiac, neskôr na 2 dni. Krátko pred začiatkom tohto ochorenia prenesená angina follicularis, potom sa zotavila, ale pred 4 dňami opäť došlo k jednodňovému zvýšeniu teploty na 40 °. V roku 1932 spontánny potrat v piatom mesiaci tehotenstva. Po prijatí je celkový stav pacienta ťažký. Teplota 40,2 °. Jazyk suchý, sfarbenie osoby niekoľko tsianotichn. Pulz 120, rytmický. Nedochádza k zvracaniu. Žalúdok je nafúknutý, hlavne v ľavom dolnom kvadrante. V tomto oddelení brušnej steny je obmedzená svalová kontrakcia; v iných oddeleniach to nie je. Shchetkinov príznak — Blyumberg pozitívny iba vľavo pod pupkom.
1 hodinu po prijatí na chirurgické oddelenie sa hnačka opakovala. Potom bolesti brucha zoslabli, opuchy zmizli a zmizol Shchetkinov príznak - Blyumberg a svalová kontrakcia. Pri výskume cez konečník symptómov podráždenia pobrušnice sa neodhalí. Pri výskume cez vagínu sú pohyby krčka maternice ostro bolestivé (Promptov symptóm), klenby sú sploštené a bolestivé, z pošvy prichádzajú špinavé výrastky. Liečba sa vykonáva v pokoji a ľad je menovaný do žalúdka. V noci na 19/V pacient spadol, ale s prestávkami. Ranná teplota 40°, leukocytóza — 24 000. Žalúdok zmäkol. Pri silnej palpácii zostala nevýznamná morbidita. Nie je odhalený ani Shchetkinov príznak — Blyumberg, ani ostré svalové kontrakcie.
Röntgenoskopia v pľúcach neodhalila žiadne zmeny. Pozvaný terapeut našiel oslabený strnulý dych a pleurálny trenie vľavo. Predpokladal existenciu zápalu pľúc a súhlasil s preložením pacienta na terapeutické oddelenie.
Vo večerných hodinách 19/V na terapeutickom oddelení bol vľavo naďalej zistený bronchiálny dych a pohrudnice. Spolu s nimi sa však opäť zosilnili brušné symptómy:pálenie záhy a horkosť pri eruktácii, prvýkrát sa zaznamenalo zvracanie, obnovili sa kolikové bolesti v celom žalúdku; brušná stena zostala mäkká, no jej palpácia bola všade bolestivá. Teplota klesla na 39,2 °. Konzervatívna liečba pokračuje.
20/IV ranná teplota 39,2 °. Pulz 98, so stratami. Leukocytóza 45 100. Hnačka pokračovala. Zvyk pohľad vážne chorý. Zosilnená redukcia svalov nad pubidou. Zvracanie a eruktácia pokračovali. Pľúcne javy zmizli. Diagnóza peritonitídy sa stala presvedčivejšou. Predpokladalo sa, že ide o gynekologickú pelviperitonitídu. Prizvaný gynekológ po vyšetrení cez vagínu nezistil žiadne zápalové javy zo ženských pohlavných orgánov.
Pacient bol prevezený na chirurgické oddelenie a o 4. hodine popoludní 20/IV, na 3. deň pobytu opäť v nemocnici, podstúpil operáciu ex consilio N. N. Samarin a V. M. Nazarov. V brušnej dutine sa nachádza difúzna fibrinopurulentná peritonitída s veľkým počtom exsudátu vo všetkých oddeleniach žalúdka a povodia (úrody tohto exsudátu spôsobili silný rast streptokoka). Červovitý výhonok bol zamurovaný v stene slepého čreva a bol hyperemický, ale nebol zastúpený skôr zmenený tak, aby ho rozpoznal ako zdroj peritonitídy. Odstráni sa. V malej panve sa nachádza veľké nahromadenie hnisu a zvýšená ostro hyperemická pravá trubica. Je odstránená, ale pri prieskume nebola natoľko zmenená, aby ju bolo možné rozpoznať ako zdroj peritonitídy. Ľavá trubica bola tiež hyperemická z peritoneálneho povrchu. Je zachovaná. Operácia je ukončená zavedením ileostómie a tamponády. Nasledujúce ráno pacient zomrel.
Otvorenie okrem prítomnosti hnisavého zápalu pobrušnice neprinieslo žiadne nové údaje.
V tomto prípade nevznikla úroda krvi. Ďalej sme to urobili u väčšiny pacientov s kryptogénnou peritonitídou. Streptokok vyrástol spravidla z úrody krvi.
Uvedená kazuistika ukazuje variabilitu klinického obrazu hodiny a dni u pacientov s hematogénnou streptokokovou peritonitídou a kolísanie chirurga, terapeuta a gynekológa na lôžku týchto pacientov pri stanovení diagnózy. Preto je špecifikácia diagnostických znakov hematogénnej streptokokovej peritonitídy jedným z aktuálnych problémov modernej praktickej chirurgie.

• Diferenciálna diagnostika pneumokokovej peritonitídy – diagnostika akútnej brušnej dutiny
• Príznaky streptokokovej peritonitídy – Diagnóza akútnej brušnej dutiny