Sočasno kompozitni nadledvične feokromocitoma, več želodca stromalni tumorji in pseudohermaphrodism pri bolniku z von Recklinghausens disease

Sočasna kompozitni nadledvične feokromocitoma, več želodčne stromalne tumorjev in pseudohermaphrodism pri bolniku z von Recklinghausen bolezni
Povzetek
Čeprav se pojavlja feokromocitoma v 1% bolniki z von Recklinghausen bolezni, kompozitni tumorjev v tem sindromom so veliko redkejše, s posameznimi poročili primerov v literaturi. Večina gastrointestinalni stromalni tumorji (starinokope) so samotarske in občasno. Več starinokope pa so povezana s kliničnih sindromov zlasti von Recklinghausen boleznijo. Prepričani smo, da je to prvo poročilo kompozitnih nadledvične feokromocitom in več starinokope, ki se pojavljajo v 82-letni ženski, s nevrofibromatoza tipa 1 (NF1), ki ga klitorisa in podkožne neurofibromas, epilepsijo in Lisch gomoljev do izraza. Skrajna klitoromegalija postavljeno skrbi pseudohermaphrodism na predstavitvi.
Uvod
nevrofibromatoza tip 1 (NF1) je heterogena, pretežno dedna motnja, povezana z velikim številom različnih novotvorb, tako benignih in malignih. Feokromocitoma se pojavi pri 1% bolnikov z NF1, ker so sestavljeni tumorji nadledvične sredice veliko redkejše. Po definiciji, sestavljen tumor je sestavljen iz feokromocitom z nevroblastoma, ganglioneuroblastoma ali ganglioneuroma. Obe celične linije, so chromaffin celice in symapathetic celice ganglijev so nevronske crest izvora. Gastrointestinalnih stromalnih tumorjev (starinokope) so najbolj pogosti mezenhimske neoplazem gastrointestinalnega trakta in tudi bili opisani v povezavi s NF1. Starinokope so imunohistokemicno pozitiven KIT tirozin kinaze receptorja in ta lastnost je tudi v vmesnih celicah Cajal, spodbujevalnika celic, ki ureja avtonomno gibalne aktivnosti. Domneva se, da starinokope izvirajo iz multipotentnih predhodnikov celic, ki diferencirajo na Cajalova Celica fenotipa. Neurofibromas klitorisa so poročali redko. Predstavlja diferencialne diagnoze, ki jo je treba upoštevati pri pseudohermaphrodism.
NF1 je bila povezana, čeprav redko, s sestavljenim ganglioneuroma-ganglioneuroma nadledvičnih deblo, multifokalne želodčnih starinokope in neurofibroma klitorisa, vendar menimo, da je to prva poročilo primera, pri kateri se pojavljajo vse te bolezni pri istem bolniku z NF1.
poročilo Case
An 82-letno vdovo in mati treh s je nevrofibromatoza bolnišnico po zasegu zaradi neskladnosti z antiepileptiki zdravil Njen epilepsija imel že prej dobro nadzorovana na fenitoina 300 mg na dan. Kranio Računalniška tomografija (CT), je pokazala, stare levo frontalno možgansko infarkt. Bolnikovo druga preteklost vključeno blago aortno stenozo, zlom leve vratu stegnenice in pomanjkanje železa anemija. Gastroskopija in kolonoskopija so bile izvedene 3 leta pred tem, ko je bila raziskana za melena in ni očiten razlog našel. Glibenklamid 5 mg tds bila začela njena splošnega zdravnika za simptomatsko glikozurije. Bila je na noben drug zdravil.
V tem sprejema, pacient razvil prebavila psevdo-obstrukcijo, ki je bil voden konzervativno. Bilo je med preiskavo njenega zaprtja in postopno napihnjenost trebuha, ki je bil klitoromegalija navede na pregledu in a 2,5 cm leve nadledvične maso našli na trebuhu CT.
Bolnik je v preteklosti že klitorisa širitve od rojstva in opozarja klitorisa operacijo zmanjšanja se ponujajo pa se je znižala na 4-leta starosti. Je razvila številne podkožne gomoljev na 16 let starosti in kožni neurofibroma bil potrjen na biopsijo vozlički kože v tistem času. Tam je družinska zgodovina nevrofibromatoza, ki je prizadela tako svojo mater babica in prababica, in bolnikove lastne najmlajšo hčer.
Glede na združenje nevrofibromatoza in feokromocitom, je vprašljiva bolnik glede paroksizmalne simptomov palpitacije, glavoboli, potenje so rdečica ali motnje vida, ki pa ni. Na pregledu je bila normotenzivnih s posturalno padcem od 135/60 mmHg do 110/60 mmHg. Stopnja pulz je bil 80, ter redno in ni bilo zvočni, mehka, aortne stenotično šum. so bile ugotovljene razširjene kožne neurofibromas in café-au-LAIT obliži. Klitoromegalija je bil prisoten s klitorisa merjenje 10 x 4 x 4 cm. Vizualne polja in fundi bili normalni, čeprav so bili prisotni na levi šarenice Lisch gomoljev. Bolnik je imel bilateralno sensineural izgubo sluha, vendar niso odkrili nobenih drugih nevrološki izpadi
Biokemijske preiskave potrdila, povišan 24-urno izločanje urina kateholamina 6 dni po sprejem. Adrenalin 232 nmol /dan (referenčni interval < 120 nmol /dan), noradrenalin 465 nmol /dan (. Sodnik < 600); in 24 ur v urinu kreatinina 4,6 mmol /dan (ref. 5,0-16,0). Ponovitev 24 ur urina kateholamina tri dni kasneje potrdil tudi vztrajna zvišanje sečnega adrenalina v višini 149 nmol /dan z urinsko kreatinina 4,4 mmol /dan. Urinska izločanje kortizola je 530 nmol /dan (ref. ≪ 590). Bolnik je bil biokemično evtirotične s prostega tiroksina od 13 pmol /L (ref. 19/09) in TSH 3,15 mE /L (ref. 0.30-4.00). Prolaktina je 380 mU /L (ref. ≪ 420) in je bila normocalcemic, celotni plazemski kalcij popravljena na albumin 40 g /L je bila 2,47 mmol /L in ioniziran kalcij 1,18 mmol /L (ref (ref 2,25-2,60.) . 1,12-1,32) naravnamo na pH 7,4. Profil serum spolni hormon, je pokazala, testosteron 3.1 nmol /L (sodnik. < 3,5), estradiol 110 pmol /l (ref 40-130.), brez androgen indeks 2.3 (ref. 1-5), DHEA-sulfata < 0,2 mol /L (ref. 0,4-2,4), in androstendion 4,4 nmol /L (ref. 1,6-9,3). Njen serum 17-hidroksi progesteron je bila rahlo povišana na 2,3 nmol /L (ref. 0,3-1,8), ampak to je bilo čutiti, da so klinično nepomembne. Citogenetski oceno periferne krvi je pokazala normalen ženski kariotip.
Glede na vztrajno povišano urina adrenalin izločanje se je ta CT ugotovitev a 2,5 cm leve nadledvične tumor verjetno, da bo funkcionalna, kar je bilo potrjeno s pomočjo 123I-MetaIodoBenzyl gvanidinijevo ( MIBG) scintigrafija. Bolnik je bil pripravljen za operacijo z fenoksibenzamin 30 mg bd en teden pred posegom z propranolol 40 mg bd dodal dan pred operacijo. Laparoskopski levo adrenalektomiji bila opravljena, vendar je bilo to pretvorimo v odprtem adrenalektomiji zaradi tehničnih težav. Med tem postopkom, so bile ugotovljene približno deset vozlički merijo med 3 in 5 mm na serozne površini želodca, od katerih je bil eden biopsijo. Pregled ostalega drobovja intraabdominalnim je bil brez posebnosti. so bili jedro biopsije razširjene klitoris. Post-operative Seveda je bilo mirno in bolnik je odlično okrevanje. Ponovite urina kateholamina izločanje pred razrešnico bila normalna.
V dveh mesecih spremljanja bolnikov po svoji adrenalektomiji je bila clitorectomy izvede, ko boleče razjede razvit na klitoris.
Patoloških ugotovitvah
želodca serozne vozliča
mikroskopom biopsija sestavljen iz nepravilnega kos trdne rožnato obarvanega tkiva merjenje 6 x 5 x 4 mm. Mikroskopsko, je bil lobulated tumor sestavljen iz podolgovatih enotnih spindled celic, ki jih ločuje kolagenskih strome. Jedra so razporejeni v palisade in ni bilo citološki atipijo in ne mitozi so bili prisotni. Majhno žarišča tumorja podaljša v sosednjo gladkih mišic. Imunohistokemija pokazala močno in razpršeno barvanje za c-kit (CD117) in CD34. Je bil tudi kontaktna obarvanja za dezmin, nev in gladko aktin. Ni bilo obarvanje s S100. Ugotovitve so skladne z majhno gastrointestinalni stromalni tumor (GIST).
Klitorisa biopsijo in clitorectomy
biopsija sestavljen iz jedra iz mehkega, belkasto sive tkiva merjenje 9-X-7x-1,5 mm in celotno tumor sestavljen iz kože krije polypoid mase meri približno 90 x 40 mm. Prišlo je do velikega ledvice v obliki gnojne območje z natančno opredeljenimi belkasta robu merijo 43 × 30 mm. Mikroskopsko so bile majhne vezane gnezda struktur nevronskih tipa spominja senzoričnih Meissnerian krvnimi ločenih z nekoliko myxoid strome, ki vsebuje številne mastocite. Focally, je bila razpršena arhitekturni vzorec bolnih določene fasciklov z citološko enotnih vretena celic z bogato fibrilarni matriko. Imunohistokemija pokazala S100 pozitivnosti. Histološka diagnoza je bila klitorisa neurofibroma.
Leve nadledvične tumor
levi žleze nadledvične žleze, merjeno 48 x 25 x 50 mm in tehtajo 11 gramov. Izbokline nad gladino je vozlički merjenje 20 x 20 x 13 mm, ki je bil pester sivo-rumeno-oranžne barve na površini prereza. A 6 mm sivkasto vozlički je bilo v sosednji maščobno tkivo. Mikroskopsko, večina tumorja (70%) je pokazala, tipične značilnosti feokromocitom, z diskretnimi gnezda tumorskih celic, ki jih ločuje občutljivo FIBRO-žilne septumi. Te celice so bile velike z vidno zrnat citoplazmo in pokazala pleomorphism številne celice, ki imajo različne nukleoli. Mitotičnem podatki niso bili opaženi in ni bilo nekroza. Celice razširil skozi kapsulo focally v peri-nadledvične maščobe. Ni vaskularne invazije opazili. V nekaterih območjih so tumorske celice širše ločeni z debelimi pasovih kolagena. Drugi del tumorja (30%) so pokazali lastnosti ganglioneuroma z velikimi razvitimi ganglion tipa celic z velikimi jedra, osrednje eozinofilnim nukleoli in bogate citoplazmi vdelana v fibrilarni nevronske mrežaste vsebuje citološko enotne-vretena v obliki celice. niso opazili primitivne neuroblastic elementi. Obe tumor deli so bili dobro razmejena na nekaterih področjih, vendar focally pojavil primešamo.
Imunohistokemija ni pokazal barvanje tumorskih elementov z označevalcem jedrskega orožja Ki-67 ali proteinu p53. Pozitivna barvanja za S100 beljakovin je bila opredeljena v sustentacular celic v normalnih nadledvičnih deblo in v phechromocytoma, kot tudi v ganglijskih celicah ganglioneuroma. Nadledvične tumor je zato mešana feokromocitoma /ganglioneuroma ali sestavljeno feokromocitoma.
Vozlički ugotovil, v bližini glavne nadledvične otekanje sestavljena iz razširjene ganglij, vključno z razširjenimi in izkrivljenih živčnih vlaken. Pojavi predlagal goriščno vpletenost neurofibroma.
Pogovor
nevrofibromatoza tip 1 (NF1) je ena od najpogostejših dominantno podedovanih motenj, z incidenco rojstva 1 leta 3000 [1]. Klasična oznako, ki jo patologu von Recklinghausen več kot sto leti se ujema tudi z najpogostejšo klinično sliko [2]. The National Institutes of Health soglasje izjavi [3] izpostavil sedem diagnostična merila za NF1 in dva ali več meril morajo biti prisotni, da se postavi diagnoza. Ta merila vključujejo: 6 ali več café-au-LAIT macules (velikost > 5 mm pred puberteto bolnikov in velikost > 15 mm po puberteti bolnikov); 2 ali več neurofibromas ali 1 ali več plexiform neurofibromas; aksilarno ali dimeljske freckling; 2 ali več Lisch grude; optičnih gliomi; posebne kostne lezije displasticne; ali prve stopnje v primerjavi z NF1 diagnosticiran z navedenimi merili.
Izražanje NF1 je zelo spremenljiva. Bolniki s to motnjo imajo večjo pojavnost tako benignih in malignih tumorjev. To se je pokazalo v preiskavi 70 odraslih bolnikov NF1 na Švedskem [1]. Maligni tumorji so poročali štirikrat pogosteje v skupini NF1 kot v splošni populaciji. Skupine NF1, je 24% razvite malignih tumorjev (16% karcinomske, 7% sarkom, 1% melanom) in 17% je razvil benigne tumorje (7% GIST, 6% feokromocitoma, 3% adenom in 1% meningioma). Feokromocitom (Pheo) so priznana pri določanju NF1 in dejal, da je 10-krat bolj pogosta kot pri splošni populaciji [4]. NF1 se nahaja v 5-25% bolnikov z Pheo [4], medtem ko je bila celotna pojavnost Pheo v NF1 1% [5].
Sestavljeni nadledvične medularni tumorji, na drugi strani pa so zelo redki. Pri analizi iz National Cancer Institute of 120 nadledvične žleze in ekstra-nadledvične Pheos, so bili samo štirje sestavljeno fenotip, ki incidenca vseh 3% [7]. Pregled, ki ga Moore in Biggs [8] je pokazala le 13 primerov sestavljene feokromocitoma-ganglioneuroma (pheo-GN) iz literature. Od teh jih je le tri poročila ugotovila, kompozitni Pheo-GN, ki se pojavljajo pri določanju NF1 [6, 9, 11]. Naš primer poročilo predstavlja četrto takšno poročali pojav. Poleg tega so poročali o adrenalni ganglioneuroma in na nasprotni Pheo pri bolniku z NF1 [10].
Bolande [12] je bil prvi predlagal koncept neurocristopathies ali tumorjev, ki izvirajo iz živčnih celic, grebena, ki izhajajo. Ti tumorji nevrološkega crest izvora so sestavljeni iz različnih kombinacij adrenomedullary ali ekstra-nadledvične chromaffin celic, neuroblasts ali simpatičnih ganglijev celice različnih fazah diferenciacije, ali benigni ali maligni. Pheo, paraganglioma, GN, nevroblastoma in neurofibroma vsi predstavljajo takšne neurocristopathies.
Sympathogonia iz določenih živčnih grebena celice diferencirajo v neuroblasts in pheochromoblasts. Te nevronske-grebena pridobljene celice selijo ventralno in razlikovati, da povzroči celične sestavine simpatičnega ganglijih in nadledvične sredice. Do migracije motnje ali maldevelopment nevronske grebena lahko povzroči razvoj kompozitnih tumorjev. Ker imajo te celice populacije podobno izpeljavo bi lahko pričakovali, kompozitni nadledvične medularni tumorji bolj pogosti kot tisto, kar je razvidno iz literature, in to lahko predstavlja nezadostno poročanje ali podcenjevanje tega pogoja.
NF1 vpliva na prebavni trakt pri 10 -25% primerov [15], in to na štirih osnovnih oblik: stromalne tumorjev, nevronske hiperplazijo, ganglioneuromatosis in endokrini tumor dvanajstnika in periampullary regijah. Akutne ali ponavljajoče se krvavitve v prebavilih se lahko pojavijo pri do 40% teh bolnikov [16]. Gastrointestinalni stromalni tumorji (starinokope) so mezenhimske tumorje prebavil, ki nimajo katerega od temeljnih lastnosti označujejo za izvor iz določenega vezivnega tkiva celice. Se razlikujejo od gladkih mišic tumorjev tako immunophenotypically in molekularno. Pred kratkim ultrastrukturni podobnosti so med GIST celicami in Cajalova Celica (gastrointestinalne spodbujevalnik celic) [13] in poleg tega obstajajo imunohistokemičnim podobnosti s tako izraža KIT tirozin kinaze receptorja našel. Predlagano je bilo, da lahko starinokope izvirajo iz matičnih celic, ki se razlikujejo v smeri srčnega spodbujevalnika celice in gladke mišične celice. Starinokope lahko izražajo več različnih fenotipov, kar je privedlo do številnih kratic, uporabljenih za njihovo [14] opisati. Myoid tipi celic so bili imenovani gladkih mišic starinokope (smGIST), nevronske tipi celic imenovanih prebavil avtonomni živčni tumorji (GANT), vrste Cajal celic imenovanih gastrointestinalnih tumorjev spodbujevalnik celic (GIPACT) in mešani tipi celic (mešani GIST). Biološki obnašanje starinokope je težko napovedati. Multivariatna analiza podatkov za preživetje v 1004 starinokope je pokazala, velikost tumorja in lokacijo, hitrost mitotićno in starost, da so pomembni napovedni dejavniki [17]. Vendar pa ni metodo ali kombinacijo metod izkazala za zanesljivo ugotavljanje malignosti v vseh primerih.
Sečila neurofibromas so redki in klitorisa vpletenost v NF1 so poročali redko. Vendar, ko se pojavi, klitoromegalija je pogosto predstavitve znak. V mnogih primerih je prirojeno. V študiji 236 družin z NF1, so imeli štirje bolniki klitorisa sodelovanje in v treh, je udeležba omejena na klitoris [18]. Pregled literature s Sulphen [18] je pokazala, 26 bolnikov s NF1 in klitorisa udeležbo.
To poročilo primer ponazarja heterogenost NF1 s sočasno predstavitev treh redkih manifestacij te zanimive motnjo, in sicer sestavljene pheo-GN od Sredica nadledvične žleze, multipla želodca GIST in neurofibroma klitorisa. Kolikor nam je znano, je to prvič, tak primer so poročali v literaturi. Slika 1 A: Neurofibroma klitorisa. . B: klitoromegalija
Slika 2 želodčni stromalni tumor na prebavilih (GIST), ki prikazuje fascikli z enotnimi vretena celic (A, H &E originalno povečavo x 250) in c-kit obarvanje tumorskih celic v primerjavi z odsotne obarvanje v sosednjem gladkih mišic . v zgornjem levem kotu (B, c-kit prvotna povečav × 100)
Slika 3 Neurofibroma od klitorisa kažejo vzorec rasti spominja Meissner telesa (H & E, izvirna povečava × 250)
Slika 4 Composite nadledvične žleze tumor s. feokromocitomom (levi spodnji) združi z ganglioneuroma (zgoraj desno). (H & E, original povečava × 250)
Izjave
Avtorji "prvotna predložiti datoteke za slike
Spodaj so povezave do avtorjev prvotna predloženi datoteke za slike. "Izvirno datoteko na sliki 1 12956_2006_42_MOESM2_ESM.tiff avtorjev 12956_2006_42_MOESM1_ESM.pdf avtorjev prvotni datoteki številka 2 12956_2006_42_MOESM3_ESM.tiff avtorjev prvotni datoteki številka 3 12956_2006_42_MOESM4_ESM.tiff avtorjev prvotni datoteki sliki 4

• Dynamic izraz CEACAM7 v predhodnikov lezij karcinoma želodca in njeno prognostično vrednost v kombinaciji s CEA
• Potencial deferasiroksa kot nova terapevtska modalnosti pri raku želodca