Concomitantes phéochromocytome composite surrénales, de multiples tumeurs stromales gastriques et pseudohermaphrodisme chez un patient von Recklinghausens disease

concomitantes phéochromocytome composite, de multiples tumeurs stromales gastriques et pseudohermaphrodisme chez un patient souffrant de la maladie de von Recklinghausen
Résumé
Bien que phéochromocytome se produit dans 1% des les patients atteints de la maladie de von Recklinghausen, les tumeurs composites dans ce syndrome sont beaucoup plus rares, avec des cas isolés dans la littérature. La plupart des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont solitaires et sporadiques. Les GIST multiples sont toutefois associées à des syndromes cliniques, en particulier la maladie de von Recklinghausen. Nous pensons que ce rapport est le premier du composite phéochromocytome surrénalien et multiples GIST se produisant dans une vieille femme de 82 ans avec la neurofibromatose de type 1 (NF1), manifestée par neurofibromes clitoridien et sous-cutanée, l'épilepsie et nodules de Lisch. Le clitoromégalie extrême a soulevé des préoccupations de pseudohermaphrodisme lors de la présentation
Présentation
neurofibromatose de type 1 (NF1) est hétérogène, trouble héréditaire dominante associée à un grand nombre de différents néoplasmes bénignes et malignes.. Phéochromocytome se produit dans 1% des patients atteints de NF1, alors que les tumeurs composites de la médullosurrénale sont beaucoup plus rares. Par définition, une tumeur composite est constituée d'un phéochromocytome avec un neuroblastome, ou ganglioneuroblastome ganglioneurome. Les deux lignées cellulaires, les cellules chromaffines et les cellules ganglionnaires symapathetic sont d'origine de crête neurale. Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont des tumeurs mésenchymateuses les plus courantes du tractus gastro-intestinal et ont également été décrits en liaison avec la NF1. Les GIST sont immunohistochimique positif pour le récepteur de kinase KIT tyrosine et cette caractéristique se retrouve également dans les cellules interstitielles de Cajal, les cellules pacemaker régulant l'activité motrice autonome. Il est postulé que les GIST proviennent d'une des cellules précurseurs pluripotentes qui se différencient vers une cellule interstitielles de Cajal phénotype. Neurofibromes du clitoris ont été rapportés peu fréquemment. Elle représente un diagnostic différentiel qui doit être pris en compte dans pseudohermaphrodisme.
NF1 a été associée, quoique rarement, avec un composite ganglioneurome-ganglioneurome de la médullosurrénale, les GIST gastriques multifocales et neurofibroma du clitoris, mais nous pensons que cela est la première rapport de cas dans lequel tous ces troubles se produisent dans le même patient avec NF1.
rapport de cas
une vieille veuve et mère de trois enfants de 82 ans avec neurofibromatose a été hospitalisé à la suite d'une saisie en raison de la non-conformité des médicaments anticonvulsivants Son épilepsie avait déjà été bien contrôlée sur phénytoïne 300 mg par jour. Cranial tomodensitométrie (CT) a révélé un vieux frontal gauche infarctus cérébral. d'autres antécédents du patient inclus sténose aortique légère, le cou fracturé gauche du fémur et de l'anémie ferriprive. Gastroscopie et coloscopie ont été réalisées 3 ans auparavant, quand elle a été étudiée pour méléna et aucune cause évidente trouvée. Glibenclamide 5 mg tds avait été introduite par son médecin généraliste pour glycosurie symptomatiques. Elle était sur aucun autre médicament.
Au cours de cette admission, le patient a développé une pseudo-obstruction gastro-intestinale, qui a été géré de manière prudente. Ce fut au cours de l'enquête de sa constipation et distension abdominale progressive qui clitoromégalie a été noté à l'examen et à un 2,5 cm à gauche de masse surrénale trouvée sur CT abdominale.
Le patient a une histoire de l'élargissement du clitoris de la naissance et rappelle la chirurgie clitoridienne de réduction offerts et diminué à 4 ans d'âge. Elle a développé de nombreux nodules sous-cutanés à 16 ans d'âge et neurofibroma cutanée a été confirmée à la biopsie du nodule de la peau à ce moment-là. Il y avait une histoire familiale de la neurofibromatose, qui affligeait la fois sa grand-mère maternelle et grand-mère, et sa propre fille cadette du patient.
Compte tenu de l'association de la neurofibromatose et de phéochromocytome, le patient a été interrogé au sujet des symptômes paroxystiques des palpitations, des maux de tête, des sueurs , de rinçage ou de troubles visuels, mais ceux-ci étaient absents. À l'examen, elle était normotendus avec une baisse postural de 135/60 mmHg à 110/60 mmHg. Le pouls était 80 et régulière et il y avait un doux murmure sténotique aortique audible. neurofibromes cutanés généralisés et patches café-au-lait ont été notés. Clitoromégalie était présent avec le clitoris mesure 10 x 4 x 4 cm. Les champs visuels et fundi étaient normaux, bien que les nodules de Lisch étaient présents sur l'iris gauche. Le patient a eu une perte auditive sensineural bilatérale, mais pas d'autres déficits neurologiques ont été détectés
investigations biochimiques ont confirmé élevée de 24 heures catécholamines excrétion urinaire 6 jours après l'admission:. Adrénaline 232 nmol /jour (intervalle <référence; 120 nmol /jour), la noradrénaline 465 nmol /jour (réf. < 600); et 24 h créatinine urinaire 4,6 mmol /jour (réf. 5,0 à 16,0). Une répétition 24 h urinaire catécholamines trois jours plus tard a également confirmé la persistance d'élévation de l'adrénaline urinaire de 149 nmol /jour avec la créatinine urinaire de 4,4 mmol /jour. L'excrétion urinaire de cortisol était de 530 nmol /jour (ref. < 590). Le patient était biochimiquement euthyroid avec connexion thyroxine de 13 pmol /L (réf. 9-19) et TSH 3,15 mU /L (réf. De 0,30 à 4,00). Prolactine était de 380 mU /L (réf. ≪ 420) et elle a été normocalcémiques, le calcium plasmatique totale corrigée à l'albumine de 40 g /L était de 2,47 mmol /L et de calcium ionisé 1,18 mmol /L (ref (ref 2,25 à 2,60.) . 1,12 à 1,32) ajusté à pH de 7,4. Le profil de l'hormone de sérum de sexe a révélé la testostérone 3,1 nmol /L (ref lt &;. 3.5), estradiol 110 pmol /L (ref 40-130.), Sans indice d'androgènes 2.3 (ref 1-5.), DHEA-sulfate < 0,2 pmol /L (réf. 0,4 à 2,4) et de l'androstènedione 4,4 nmol /l (réf. de 1,6 à 9,3). Son sérum progestérone 17-hydroxy a été légèrement élevée à 2,3 nmol /L (réf. 0,3-1,8), mais cela a été jugé sans importance clinique. évaluation cytogénétique de sang périphérique a révélé un caryotype féminin normal.
Compte tenu de l'excrétion élévation persistante d'adrénaline urinaire, la conclusion d'un CT de 2,5 cm à gauche tumeur surrénalienne était susceptible d'être fonctionnelle et cela a été confirmé en utilisant 123I-MetaIodoBenzyl Guanidine ( MIBG) scintigraphie. Le patient a été préparée pour la chirurgie avec la phénoxybenzamine 30 mg ld une semaines avant l'intervention chirurgicale avec 40 mg de propranolol ld ajouté le jour avant la chirurgie. surrénalectomie laparoscopique gauche a été entreprise, mais cela a été converti en une surrénalectomie ouverte en raison de difficultés techniques. Au cours de cette procédure, environ dix nodules mesurant entre 3 et 5 mm ont été observées sur la surface séreuse de l'estomac, dont un a été biopsiées. Inspection du reste des viscères intra-abdominale était insipide. biopsies de base du clitoris élargie ont été prises. Le cours post-opératoires ont été simples et le patient a fait une excellente récupération. Répéter urinaire excrétion de catécholamines avant la sortie était normale.
À deux mois de suivi après son surrénalectomie, une clitoridectomie a été réalisée lors d'un ulcère douloureux développé sur le clitoris.
Constatations pathologiques
Gastric séreuse nodule
macroscopique, la biopsie est composée d'une pièce irrégulière de ferme tissu beige rosé mesurant 6 x 5 x 4 mm. Au microscope, il y avait une tumeur lobulée composé de cellules uniformes monobroche allongées séparées par stroma collagénique. Les noyaux ont été disposées en palissades et il n'y avait pas d'atypie cytologique et aucun mitoses étaient présents. De petits foyers de tumeur étendue dans le muscle lisse adjacent. L'immunohistochimie a montré une coloration forte et diffuse pour c-kit (CD117) et CD34. Il y avait aussi une coloration focal pour la desmine et l'actine musculaire lisse. Il n'y avait pas de coloration avec S100. Les résultats étaient cohérents avec une petite tumeur stromale gastro-intestinale (GIST).
Biopsie clitoridien et clitoridectomie
La biopsie est composée d'un noyau de tissu gris doux, blanchâtre mesurant 9-x-7x-1,5 mm et la totalité de la tumeur a consisté d'une peau couverte de masse polypoïde mesurant environ 90 × 40 mm. Il y avait une grande zone ulcérée en forme de rein avec des marges blanchâtres bien définies mesurant 43 x 30 mm. Il y avait microscopiquement petits nids d'circonscrits des structures du type de neurones qui rappellent les corpuscules sensoriels Meissnerian séparés par un stroma légèrement myxoïdes contenant de nombreux mastocytes. Focalement, il y avait un modèle architectural diffuse des faisceaux mal définis de cellules fusiformes uniformes cytologique à matrice fibrillaire abondante. L'immunohistochimie a montré S100 positivité. Le diagnostic histologique était un neurofibrome clitoridien.
tumeur surrénale gauche
La glande surrénale gauche mesurée 48 x 25 x 50 mm et pèse 11 grammes. Enflement dessus de la surface était un nodule mesurant 20 x 20 x 13 mm, ce qui était varié gris-jaune-orange sur la surface de coupe. Un nodule 6 mm gris a été trouvée dans le tissu adipeux adjacent. Microscopiquement, la majeure partie de la tumeur (70%) a montré des caractéristiques typiques d'un phéochromocytome, avec des nids discrets de cellules tumorales séparées par des septa délicate fibro-vasculaire. Ces cellules ont été d'une grande avec un cytoplasme granulaire remarquable et ont montré polymorphisme, de nombreuses cellules ayant des nucléoles distincts. Les figures mitotiques ont pas été vus et il n'y avait pas de nécrose. Les cellules étendues à travers la capsule focalement dans la graisse péri-surrénale. Aucune invasion vasculaire n'a été observé. Dans quelques régions des cellules tumorales ont été plus largement séparés par des bandes épaisses de collagène. Le second composant de la tumeur (30%) a montré des caractéristiques de ganglioneurome, avec de grandes cellules de type ganglionnaires matures avec de grands noyaux, nucléole éosinophile central et un cytoplasme abondant incorporé dans une structure maillée de neurones fibrillaire contenant des cellules fusiformes cytologique uniformes. Aucun élément neuroblastiques primitifs ont été vus. Les deux composants de la tumeur ont été bien délimitées dans certaines zones, mais focalement semblait mélangé.
Immunohistochimie a montré aucune coloration des éléments de la tumeur avec le marqueur de prolifération Ki-67 ou la protéine p53. Une coloration positive pour la protéine S100 a été identifiée dans les cellules de soutien au sein de la médullosurrénale normale et en phechromocytoma, ainsi que dans les cellules ganglionnaires de la ganglioneurome. La tumeur surrénale était donc un phéochromocytome /ganglioneurome mixte ou phéochromocytome composite.
Le nodule a noté à côté de la principale gonflement des glandes surrénales a consisté en une ganglion élargie incluant des fibres nerveuses étendues et déformées. Les apparitions ont suggéré l'implication focale par le rapport
neurofibromatose de type 1 (NF1) est l'un des troubles les plus courants dominant hérité neurofibroma de., Avec une incidence de naissance de 1 à 3000 [1]. La description classique donnée par le pathologiste von Recklinghausen plus d'un siècle il y correspond bien avec le tableau clinique le plus commun [2]. Les National Institutes of Health Déclaration de consensus [3] a décrit sept critères diagnostiques de NF1 et deux ou plusieurs critères doivent être présents afin de faire un diagnostic. Ces critères sont les suivants: macules 6 ou plus lait café-au-(taille > 5 mm chez les patients prépubères et de la taille > 15 mm chez les patients post-pubères); 2 ou plusieurs neurofibromes ou 1 ou plusieurs plexiforme neurofibromes; axillaire ou freckling inguinale; 2 ou plusieurs nodules de Lisch; gliomes optiques; lésions dysplasiques osseuses spécifiques; ou d'un parent au premier degré avec NF1 diagnostiqué avec les critères ci-dessus.
Expression de NF1 est très variable. Les patients atteints de cette maladie ont une incidence accrue des deux tumeurs bénignes et malignes. Ceci a été démontré dans une enquête de 70 patients adultes atteints de NF1 en Suède [1]. Les tumeurs malignes ont été rapportées quatre fois plus souvent dans le groupe NF1 que dans la population générale. Du groupe NF1, 24% avaient développé des tumeurs malignes (16% de carcinome, 7% sarcome, 1% mélanome) et 17% avaient développé des tumeurs bénignes (7% GIST, 6% phéochromocytome, 3% adénome et 1% méningiome). Pheochromocytomas (Phéo) sont bien reconnus dans le cadre de NF1 et dit être 10 fois plus fréquente que la population générale [4]. NF1 se trouve dans 5-25% des patients atteints de Phéo [4], alors que l'incidence globale des Phéo en NF1 est de 1% des tumeurs médullaires surrénales composites [5] de., D'autre part, sont très rares. Dans une analyse de l'Institut national du cancer du 120 Pheos surrénales et extra-surrénales, quatre seulement avaient un phénotype composite, ce qui rend une incidence globale de 3% [7]. Un examen par Moore et Biggs [8] a trouvé que 13 cas de composite phéochromocytome-ganglioneurome (phéo-GN) a rapporté dans la littérature. Parmi ceux-ci, seuls trois rapports trouvés composite Phéo-GN se produisant dans le cadre de NF1 [6, 9, 11]. Notre rapport de cas représente le quatrième événement signalé. En outre, un ganglioneurome surrénale et un Phéo controlatéral chez un patient avec NF1 a été rapportée [10] de. Bolande [12] a été le premier à proposer le concept de neurocristopathies ou de tumeurs provenant de cellules dérivées de la crête neurale. Ces tumeurs d'origine de la crête neurale sont composés de diverses combinaisons de cellules chromaffines médullosurrénaliens ou extra-surrénales, les neuroblastes ou les cellules ganglionnaires sympathiques de divers stades de différenciation, soit bénigne ou maligne. Phéo, paragangliome, GN, neuroblastome et neurofibroma représentent tous ces neurocristopathies.
Sympathogonia dérivé de certaines cellules de la crête neurale se différencier en neuroblastes et pheochromoblasts. Ces cellules dérivées de la crête neurale migrent ventralement et se différencient pour donner lieu à des composants cellulaires de ganglions sympathiques et de la médullosurrénale. Toute perturbation de la migration ou maldéveloppement de la crête neurale peut entraîner le développement de tumeurs composites. Étant donné que ces populations de cellules ont la dérivation similaire on pourrait attendre des tumeurs médullaires surrénales composites à être plus fréquente que ce qui est apparent à partir de la littérature, ce qui peut représenter la sous-déclaration ou la sous-reconnaissance de cette condition.
NF1 affecte le tractus gastro-intestinal en 10 -25% des cas [15], et il le fait en quatre principales formes: les tumeurs stromales, hyperplasie neuronale, ganglioneuromatose et tumeurs endocrines du duodénum et des régions périampullaires. hémorragie gastro-intestinale aiguë ou récurrente peut se produire dans jusqu'à 40% de ces patients [16]. Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont des tumeurs mésenchymateuses du tractus gastro-intestinal, qui ne possède pas les caractéristiques d'identification indiquant une origine à partir d'une cellule spécifique du tissu conjonctif. Ils diffèrent des tumeurs musculaires lisses à la fois immunophenotypically et moléculairement. Récemment similitudes ultrastructurales ont été trouvées entre les cellules GIST et la cellule interstitielle de Cajal (une cellule de stimulateur cardiaque gastro-intestinal) [13] et, en outre, il existe des similitudes immunohistochimie avec les deux exprimant le récepteur de kinase KIT tyrosine. Il a été suggéré que les GIST peuvent provenir de cellules souches qui se différencient vers une cellule de stimulateur cardiaque et des cellules musculaires lisses. GIST peuvent exprimer un certain nombre de phénotypes différents, ce qui a donné lieu à une multitude d'acronymes utilisés pour les [14] décrire. types de cellules myoïdes ont été appelés GIST musculaires lisses (smGIST), les types de cellules neuronales appelées tumeurs du système nerveux autonome gastro-intestinaux (GANT), les types de cellules de Cajal appelées tumeurs des cellules pacemaker gastro-intestinaux (GIPACT) et types de cellules mixtes (GIST mixte). Le comportement biologique des GIST a été difficile à prédire. L'analyse multivariée des données de survie en 1004 GIST a montré la taille de la tumeur et de l'emplacement, le taux de mitose et de l'âge d'être des facteurs pronostiques importants [17]. Toutefois, aucune méthode ou combinaison de méthodes a prouvé sa fiabilité dans la détermination de la malignité dans tous les cas.
Neurofibromes génito sont rares et la participation clitoridien en NF1 a été rapporté rarement. Cependant, quand il se produit, clitoromégalie est souvent le signe de présentation. Dans de nombreux cas, il est congénitale. Dans une étude de 236 familles avec NF1, quatre patients avaient une atteinte clitoridien et dans trois, la participation a été limitée au clitoris [18]. Une revue de la littérature par Sulphen [18] a trouvé 26 patients atteints de NF1 et la participation clitoridien.
Ce cas illustre l'hétérogénéité des NF1 avec la présentation concomitante de trois manifestations rares de ce trouble fascinant, à savoir composite phéo-GN du médullosurrénale, GIST gastrique multiple et neurofibrome du clitoris. À notre connaissance, ceci est la première fois, un tel cas a été rapporté dans la littérature. Figure 1 A: neurofibrome du clitoris. . B: clitoromégalie
Figure 2 gastrique tumeurs stromales gastro (GIST) montrant faisceaux de cellules fusiformes uniformes (A, H & E grossissement × 250) et c-kit coloration des cellules tumorales par rapport à la coloration absente dans le muscle lisse adjacent . en haut à gauche (B, c-kit grossissement × 100)
Figure 3 Neurofibrome du clitoris montrant un modèle de croissance ressemblant à des corps Meissner (H & E, grossissement × 250)
Figure 4 tumeur surrénalienne composite avec. phéochromocytome (en bas à gauche) fusionnant avec ganglioneurome (en haut à droite). Déclarations (H &E, grossissement × 250)
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