Samanaikainen komposiitti lisämunuaisen pheochromocytoma, useita mahalaukun stroomakasvaimet ja pseudohermaphrodism potilaalla von Recklinghausens tauti

Samanaikainen komposiitti lisämunuaisen pheochromocytoma, useita mahalaukun stroomakasvaimet ja pseudohermaphrodism potilaalla von Recklinghausen tauti
Abstract
Vaikka pheochromocytoma esiintyy 1%: lla potilaista, joilla von Recklinghausen tauti, komposiitti kasvaimia tämän oireyhtymän ovat paljon harvinaisempia, jossa yksittäistapaus kirjallisuudessa. Useimmat ruuansulatuskanavan tukikudosten kasvaimet (GIST) ovat yksinäinen ja satunnaisia. Useita GIST kuitenkin liittyy kliinisiä oireita erityisesti von Recklinghausen tauti. Uskomme, että tämä on ensimmäinen raportti komposiitti lisämunuaisen feokromosytooma ja useita GIST esiintyvät 82-vuotiaan naisen kanssa neurofibromatoosi 1 (NF1), joka ilmenee klitoriksen ja ihonalainen neurofibromas, epilepsia ja Lisch kyhmyt. Äärimmäinen klitoriksen esiin huolenaiheita pseudohermaphrodism on esitys.
Johdanto
neurofibromatoosi 1 (NF1) on heterogeeninen, vallitsevasti perinnöllinen sairaus, joka liittyy useita erilaisia ​​kasvainten, sekä hyvän- että pahanlaatuisia. Feokromosytooma esiintyy 1%: lla potilaista, joilla NF1, kun taas komposiitti kasvaimia lisämunuaisytimessä ovat paljon harvinaisempia. Määritelmän mukaan komposiitti kasvain koostuu pheochromocytoma neuroblastoomapotilaista, ganglioneuroblastoma tai ganglioneuroma. Molemmat solulinjat, kromaffiinisolujen ja symapathetic gangliosolut ovat hermostopienan alkuperää. Ruuansulatuskanavan tukikudosten kasvaimet (GIST) ovat yleisimpiä mesenkymaaliset kasvaimet ruoansulatuskanavassa ja on myös kuvattu yhdessä NF1. GIST ovat immunohistokemiallisesti positiivisia KIT tyrosiinikinaasireseptori ja tämä ominaisuus löytyy myös interstitiaalinen solujen Cajal, tahdistimen solut säätelevät autonomisen motoriseen aktiivisuuteen. On arveltu, että GIST peräisin multipotentti edeltäjä soluja, jotka erottavat välimainosta soluun Cajal fenotyypin. Neurofibromas klitoriksen on raportoitu harvoin. Se edustaa ero diagnoosin, joka on otettava huomioon pseudohermaphrodism.
NF1 on liittynyt, joskin harvoin, komposiitti- ganglioneuroma-ganglioneuroma of lisämunuaisytimessä, multifokaalinen mahalaukun GIST ja neurofibrooma klitoris, mutta uskomme, että tämä on ensimmäinen tapausselostus jolloin kaikki nämä sairaudet esiintyvät samassa potilaalle NF1.
Case report
82-vuotias leski ja kolmen lapsen äiti kanssa neurofibromatosis sairaalaan seuraava kohtaus takia ei noudateta epilepsialääkepitoisuuksia lääkitys Her epilepsia oli aikaisemmin hyvin hallinnassa fenytoiinin 300 mg vuorokaudessa. Kallon tietokonetomografia (CT) paljasti vanha vasemmassa edestä aivoinfarktin. Potilaan muut historiaa lievästä aorttastenoosi, murtunut vasen kaulan reisiluu ja raudanpuute anemia. Gastroskopia ja kolonoskopia tehtiin kolme vuotta aikaisemmin, kun hän oli tutkittiin melena ja mitään selvää syytä löydetty. Glibenklamidi 5 mg tds oli aloitettu hänen yleislääkäri oireenmukaiseen glukosuria. Hän oli mitään muuta lääkitystä.
Aikana ottamista, potilas kehitti maha valetukkeuma, joka hallinnoi konservatiivisesti. Se oli tutkimuksen aikana hänen ummetus ja progressiivinen vatsan turvotus, että klitoriksen todettiin tarkastelun ja 2,5 cm vasemmalle lisämunuaisen massa löytyy vatsan TT.
Potilas antoi historia klitoriksen laajentuminen syntymästä ja muistuttaa klitoriksen vähentäminen leikkaus tarjotaan ja laski 4-vuotiaita. Hän kehitti lukuisia ihonalainen kyhmyt 16-vuotiaita ja ihon neurofibrooma vahvistettiin biopsia ihokyhmyt tuolloin. Oli suvussa neurofibromatosis, joka vaivasi molemmat hänen äidin isoäiti ja isoäidin, ja potilaan oman nuorin tytär.
Koska yhdistyksen neurofibromatosis ja pheochromocytoma, potilas kysyttiin koskien puuskittaista oireita sydämentykytystä, päänsärkyä, hikoilu , punoitus tai näköhäiriöt, mutta nämä olivat poissa. Tutkittaessa hän oli normaali verenpaine kanssa asennon pudotus 135/60 mmHg 110/60 mmHg. Syke oli 80 ja säännöllinen ja siellä oli kuultavissa, pehmeä, aortan ahtautunut sivuääni. Laajalle levinnyt ihon neurofibromas ja café-au-lait laastarit havaittu. Klitoriksen oli läsnä klitoriksen mittaus 10 x 4 x 4 cm. Visuaalinen kentät ja pohjukan olivat normaalit vaikka Lisch kyhmyt olivat läsnä vasemmalla iiris. Potilaalla oli kahdenvälistä sensineural kuulonalenema mutta ei muita neurologisia puutoksia havaittiin.
Biochemical tutkimuksissa vahvistui kohonnut 24 tunnin virtsaan katekolamiini erittyminen 6 päivää ennen ottamista: adrenaliini 232 nmol /päivä (viiteaikavälillä < 120 nmol /päivä), noradrenaliinin 465 nmol /päivä (vrt. < 600); ja 24 tunnin virtsan kreatiniini 4,6 mmol /vrk (viite. 5,0-16,0). Toistokoe 24 tunnin virtsan katekolamiini kolme päivää myöhemmin vahvisti myös jatkuva nousu virtsan adrenaliinin 149 nmol /päivä virtsan kreatiniini 4,4 mmol /vrk. Erittyminen virtsaan kortisoli oli 530 nmol /päivä (vrt. ≪ 590). Potilas oli biokemiallisesti eutyreoottisen ilmaisella tyroksiinin 13 pmol /l (viite. 9-19) ja TSH 3,15 mU /l (vrt. 0,30-4,00). Prolaktiini oli 380 mU /l (vrt. ≪ 420) ja hän oli normocalcemic, yhteensä plasman kalsiumin korjattu albumiiniin 40 g /l oli 2,47 mmol /l (viite. 2,25-2,60) ja ionisoituneen kalsiumin 1,18 mmol /l (ref . 1,12-1,32) säädettiin pH-arvoon 7,4. Seerumi sukupuolihormonien profiili paljasti testosteroni 3,1 nmol /l (vrt. ≪ 3,5), estradioli 110 pmol /l (vrt. 40-130), vapaa androgeenireseptorin indeksi 2,3 (ref. 1-5), DHEA-sulfaatti < 0,2 mikromol /l (vrt. 0,4-2,4), ja androstenedione 4,4 nmol /l (vrt. 1,6-9,3). Hänen seerumin 17-hydroksi progesteroni oli lievästi kohonnut 2,3 nmol /l (vrt. 0,3-1,8), mutta tämä koettiin olevan kliinistä merkitystä. Sytogeneettinen arviointi ääreisverenkierron paljasti normaalin naisen karyotyyppi.
Koska jatkuvasti koholla virtsan adrenaliini erittymistä, CT toteaminen 2,5 cm vasemmalle lisämunuaisen kasvain oli todennäköisesti toimiva ja tämä vahvistettiin käyttämällä 123 I-MetaIodoBenzyl guanidiini ( MIBG) gammakuvaus. Potilas valmisteltiin leikkaukseen fenoksibentsamiinilla 30 mg bd yksi viikko ennen leikkausta propranololin 40 mg bd lisätään päivä ennen leikkausta. Laparoskooppinen vasen lisämunuaisten tehtiin, mutta tämä muutettiin avoimen lisämunuaisten teknisten vaikeuksien vuoksi. Tämän toimenpiteen aikana, noin kymmenen kyhmyt mittaamalla välillä 3 ja 5 mm: n havaittiin on herakalvon pinnalla mahalaukussa, joista yksi oli koepala. Tarkastus loput vatsaontelonsisäisestä sisälmykset oli mukavalta. Core koepaloja laajentuneen klitoriksen otettiin. Leikkauksen jälkeinen kurssi oli tapahtumaköyhä ja potilas tehnyt erinomaisen elpymistä. Toista virtsaan katekolamiinin erittymisen ennen vastuuvapauden oli normaali.
Kahden kuukauden seurannan jälkeen hänen lisämunuaisten, eli clitorectomy suoritettiin kun kivulias haava kehitetty klitoriksen.
Patologiset löydökset
Mahalaukun seröösisiä kyhmy
Makroskooppisesti biopsia muodostunut epäsäännöllisestä pala yrityksen punertava tan kudos mittaamalla 6 x 5 x 4 mm. Mikroskooppisen, oli lobulated kasvain muodostuu pitkänomainen yhtenäinen spindled solut erotetaan kollageenista strooman. Ytimet järjestettiin kallioseinämä ja ei ollut Sytologisten atypia eikä mitoosien olivat läsnä. Pienet pesäkkeitä kasvain ulottui viereiseen sileän lihaksen. Immunohistokemia osoitti vahvaa ja diffuusi värjäytyminen c-kit (CD117) ja CD34. Myös polttovälin värjäytymistä desmiinille ja sileän lihaksen aktiini. Ei ollut värjäytyminen S100. Tulokset olivat yhdenmukaisia ​​pienellä ruuansulatuskanavan stroomakasvain (GIST).
Clitoral koepala ja clitorectomy
koepalan koostui ydin pehmeä, vaalea harmaa kudos mittaus 9-x-7x-1,5 mm ja koko kasvain muodostui on ihon kuulu polypoid massa kooltaan noin 90 x 40 mm. Oli suuri munuaisen muotoinen haavaumia alueella hyvin määritelty vaaleita marginaalit mittaus 43 x 30 mm. Mikroskooppisen oli pieniä sidotun pesiä hermo kaltaisia ​​rakenteita muistuttaa aistien Meissnerian verisoluja erotettu hieman myxoid strooman sisältää useita syöttösoluja. Fokaalisesti, oli diffuusi arkkitehtoninen kuvio huonosti määritelty niput on sytologisesti yhtenäinen sukkulasolut runsasta fibrillaariselle matriisi. Immunohistokemia osoitti S100 positiivisuutta. Histologinen diagnoosi oli klitoriksen neurofibrooma.
Vasen lisämunuaiskasvain
vasen lisämunuainen mitattu 48 x 25 x 50 mm ja se painoi 11 grammaa. Pullistumia pinnan yläpuolella oli kyhmy kooltaan 20 x 20 x 13 mm, mikä oli kirjava harmaa-keltainen-oranssi leikkauspinnalla. 6 mm harmahtava kyhmy löytyi sisällä viereisen rasvakudokseen. Mikroskooppisesti suurimman kasvaimen (70%) osoitti tyypillisiä piirteitä feokromosytooma, jossa on erilliset, pesiä kasvainsolujen erotettu herkkä fibro-verisuoni septaa. Nämä solut olivat suuria näkyvään rakeinen solulimassa ja osoitti pleomorfisimia, monet solut, joissa on erilliset nucleoli. Mitoosi lukuja ei nähty eikä siellä ollut kuolion. Solut laajennettu läpi kapselin fokaalisesti osaksi peri-lisämunuaisen rasvaa. Ei verisuonten invaasio nähtiin. Muutaman alueilla kasvaimen solut laajemmin erotettu paksu bändejä kollageenin. Toinen komponentti kasvain (30%) osoitti piirteitä ganglioneuroma, jossa suuri kypsä hermosolu-tyypin solujen suuret ytimet, Keski eosinofiilinen nucleoli ja runsas solulimassa upotettu fibrillaariselle hermostoputken meshwork sisältävä sytologisesti yhtenäinen kara-muotoinen soluja. Ei primitiivinen varhaishermosolusäi- elementtejä nähtiin. Molemmat kasvain komponentit olivat hyvin rajatut joillakin aloilla, mutta fokaalisesti ilmestyi sekoittaa.
Immunohistokemia ei näkynyt värjäytymistä kasvaimen elementtien leviämisen merkki Ki-67 tai p53-proteiinin. Positiivinen värjäys S100-proteiini on tunnistettu sustentacular solujen normaalin lisämunuaisen ydin ja phechromocytoma, sekä gangliosolut on ganglioneuroma. Lisämunuaisen kasvain oli siis sekoitettu pheochromocytoma /ganglioneuroma tai komposiitti feokromosytooma.
Kyhmy totesi vieressä tärkein lisämunuaisen turvotusta koostui laajentuneen hermosolu myös laajentunut ja vääristynyt hermosyiden. Esiintymisiä ehdotti polttovälin osallistumista neurofibrooma.
Keskustelu
neurofibromatoosi 1 (NF1) on yksi yleisimmistä vallitsevasti periytyvät sairaudet, joiden syntymäpaino esiintyvyys 1 in 3000 [1]. Klassinen antamaa kuvausta patologi von Recklinghausen enemmän kuin sata vuotta sitten vastaa hyvin yleisin kliininen kuva [2]. National Institutes of Health Consensus Statement [3] esitettyjen seitsemän diagnostiset kriteerit NF1 ja kaksi tai useampia kriteerejä on oltava läsnä, jotta diagnoosin. Nämä kriteerit ovat: 6 tai enemmän café-au-lait macules (koko > 5 mm ennen murrosikää potilaiden ja koko > 15 mm puberteetin ohittaneita potilasta); 2 tai enemmän neurofibromas tai 1 tai useamman plexiform neurofibromas; kainaloiden tai nivusten freckling; 2 tai enemmän Lisch kyhmyt; optiikan gliooma; erityiset luinen dysplastic vaurioita; tai ensimmäisen asteen sukulainen, jossa NF1 diagnosoitu edellä mainittujen perusteiden.
ilmentäminen NF1 on erittäin vaihteleva. Potilaat, joilla on tämä häiriö on lisääntynyt esiintyvyys sekä hyvän- että pahanlaatuisia kasvaimia. Tämä näkyi tutkinnassa 70 aikuisten NF1 potilaiden Ruotsissa [1]. Pahanlaatuisia kasvaimia on raportoitu neljä kertaa niin usein NF1 ryhmässä kuin väestössä. Niistä NF1 ryhmässä, 24% oli kehittänyt pahanlaatuiset kasvaimet (16% karsinooma, 7% sarkooma, 1% melanooma) ja 17% oli kehittänyt hyvänlaatuiset kasvaimet (7% GIST, 6% pheochromocytoma, 3% adenooma ja 1% meningeooma). Feokromosytoomien (Pheo) ovat hyvin tunnustettu asettaminen NF1 ja sanotaan olevan 10 kertaa yleisempää kuin väestössä [4]. NF1 löytyy 5-25%: lla potilaista, joilla Pheo [4], kun taas ilmaantuvuus Pheo in NF1 on 1% [5].
Composite lisämunuaisydinsolujen kasvaimia, toisaalta, ovat erittäin harvinaisia. Tehdyssä analyysissä National Cancer Institute of 120 lisämunuaisen ja lisämunuaisen Pheos, vain neljä oli komposiitti fenotyyppi, tekemällä ilmaantuvuus 3% [7]. Tarkastelu Moore ja Biggs [8] löytänyt vain 13 tapausta komposiitti pheochromocytoma-ganglioneuroma (pheo-GN) raportoitu kirjallisuudessa. Näistä vain kolme raportit löytyi komposiitti Pheo-GN esiintyvät asettaminen NF1 [6, 9, 11]. Meidän tapauksessamme raportti edustaa neljäs raportoitu esiintyminen. Lisäksi lisämunuaisen ganglioneuroma ja kontralateraalisen Pheo potilaalla, NF1 on raportoitu [10].
Bolande [12] oli ensimmäinen ehdottaa käsite neurocristopathies tai kasvaimia, jotka ovat peräisin hermostopienan peräisin olevat solut. Nämä kasvaimet hermostopienan alkuperää koostuvat erilaisista yhdistelmistä adrenomedullary tai lisämunuaisen kromafiinisoluissa, alkeisneuroblasteja tai sympaattisen gangliosolujen vaihtelevia erilaistumisen vaiheissa, joko hyvän- tai pahanlaatuinen. Pheo, paragangliooma, GN, neuroblastooma ja neurofibrooma edustavat kaikki tällaiset neurocristopathies.
Sympathogonia perustuva tietyistä hermostopienasoluille erilaistua alkeisneuroblasteja ja pheochromoblasts. Nämä hermostopienan peräisin olevat solut siirtyvät ventraalisesti ja erilaistuvat aiheuttaa solukomponenteista sympaattinen ganglioissa ja lisämunuaisen ydin. Kulkeutumista häiriö tai maldevelopment on hermostopienasta saattaisi johtaa kehittämiseen komposiitti kasvaimia. Koska nämä solupopulaatioiden on samanlainen johtaminen voisi olettaa komposiitti lisämunuaisydinsolujen kasvaimet olevan yleisempää kuin mitä ilmenee kirjallisuudesta ja tämä voi edustaa ilmoittamisesta tai alle tunnustamatta tämän ehdon.
NF1 vaikuttaa ruoansulatuskanavan 10 -25% tapauksista [15], ja se tekee niin neljä periaatteessa muodoissa: stroomakasvaimet, hermosolujen liikakasvu, ganglioneuromatosis ja endokriiniset kasvaimet pohjukaissuolen ja periampullary alueilla. Akuutti tai uusiutuva ruoansulatuskanavan verenvuotoa voi esiintyä jopa 40% näistä potilaista [16]. Ruuansulatuskanavan tukikudosten kasvaimet (GIST) ovat mesenkymaaliset kasvaimet ruoansulatuskanavan, joilla ei ole mikä tahansa tunnusmerkkejä joka osoittaa peräisin tietystä sidekudoksen solujen. Ne eroavat sileän lihaksen kasvaimia sekä immunophenotypically ja molekyylirakennetta. Äskettäin Mikroskooppitutkimus yhtäläisyyksiä on todettu välillä GIST solut ja interstitiaalinen solu Cajal (a maha sydämentahdistin solu) [13] ja lisäksi siellä on immunohistokemiallinen yhtäläisyyksiä sekä ilmentävien KIT -tyrosiinikinaasireseptorin. On ehdotettu, että GIST voi olla peräisin kantasoluista, jotka erilaistuvat kohti sydämentahdistin solu ja sileiden lihassolujen. GIST voi ilmaista useita eri fenotyyppejä, mikä on johtanut lukuisia lyhenteitä käytetään kuvaamaan niitä [14]. Myoid solutyyppejä on kutsuttu sileän lihaksen GIST (smGIST), hermosolujen tyypit kutsutaan maha autonominen hermo kasvaimet (GANT), Cajal solutyyppejä kutsutaan maha tahdistin kasvaimet (GIPACT) ja sekoitetaan solutyyppejä (mixed GIST). Biologinen käyttäytyminen GIST on ollut vaikea ennustaa. Monimuuttujamenetelmin selviytymisen tietojen 1004 GIST on osoittanut kasvaimen koon ja sijainnin, mitoosinopeudella ja ikä ovat tärkeitä ennustetekijöiden [17]. Ei kuitenkaan menetelmää tai menetelmien yhdistelmää on osoittautunut luotettavaksi määritettäessä maligniteetti kaikissa tapauksissa.
Urogenitaalinen neurofibromas ovat harvinaisia ​​ja klitoriksen osallistuminen NF1 on raportoitu harvoin. Kuitenkin, kun se tapahtuu, klitoriksen on usein esittämiseen merkki. Monissa tapauksissa se on synnynnäinen. Eräässä tutkimuksessa 236 perheet NF1, neljällä potilaalla oli klitoriksen osallistumisen ja kolmessa, osallistuminen rajoittui klitoris [18]. Katsaus kirjallisuuden Sulphen [18] löytyi 26 potilaalla on NF1 ja klitoriksen osallistumista.
Tapausselostelomakkeet havainnollistaa heterogeenisyys NF1 samanaikaisen esittämisen kolme harvinaista ilmentymiä tämän kiehtovan häiriö, eli komposiitti pheo-GN on lisämunuaisytimessä, useita mahalaukun GIST ja neurofibrooma klitoris. Tietääksemme tämä on ensimmäinen kerta, kun asia on raportoitu kirjallisuudessa. Kuva 1: neurofibrooma klitoris. B: klitoriksen.
Kuvio 2 Mahalaukun maha-suolikanavan strooman tuumori (GIST), jotka osoittavat niput yhtenäisen karan solujen (A, H &E-alkuperäinen suurennos x 250), ja c-kit-värjäys kasvainsolujen verrattuna poissa värjäystä vierekkäisissä sileän lihaksen vasemmasta yläkulmasta (B, c-kit: n alkuperäinen suurennos x 100).
kuvioon 3 neurofibrooma klitoriksen jossa kasvua muistuttava kuvio Meissner elimet (H &E, alkuperäinen suurennos x 250).
kuvio 4 Composite lisämunuaisen kasvain feokromosytooma (vasen alempi) sulautuu ganglioneuroma (ylhäällä oikealla) (H &E, alkuperäinen suurennos x 250).
julistukset
kirjoittajien alkuperäinen toimitti asiakirjat kuville
Alla linkkejä kirjoittajien alkuperäisen toimitettu tiedostoja kuvia. 12956_2006_42_MOESM1_ESM.pdf Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 1 12956_2006_42_MOESM2_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 2 12956_2006_42_MOESM3_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 3 12956_2006_42_MOESM4_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 4

• Dynaaminen ilmaus CEACAM7 vuonna esiasteleesioita mahalaukun syöpä ja sen ennusteen arvioinnissa yhdessä CEA
• Mahdollisuuksia deferasiroksi uutena hoitomuoto mahalaukun cancer