Сопутствующая композит надпочечниковой феохромоцитома, множественные опухоли желудка стромы и псевдогермафродитизм у пациентов с болезнью фон Recklinghausens

Сопутствующая композит надпочечниковой феохромоцитома, множественные опухоли желудка стромы и псевдогермафродитизм у пациента с болезнью фон Реклингхаузена
Абстрактный
Хотя феохромоцитомы происходит в 1% пациентов с болезнью фон Реклингхаузена, композитных опухолей при этом синдроме встречаются значительно реже, с изолированным случая в литературе. Большинство желудочно-кишечных стромальных опухолей (гов) являются одиночными и спорадический характер. Однако несколько гов, связаны с клиническими синдромами особенно болезнь фон Реклингхаузена. Мы считаем, что это первый доклад составного надпочечника феохромоцитома и множественных гов, происходящих в 82-летней женщины с нейрофиброматоз типа 1 (NF1), проявляющееся клитора и подкожные нейрофибромы, эпилепсия и лищь узелков. Крайнее клиторомегалия подняли проблемы псевдогермафродитизм на презентации.
Введение
Неврофиброматоз типа 1 (NF1) представляет собой гетерогенную, доминантно наследуемой расстройство, связанное с большим количеством различных новообразований, как доброкачественных, так и злокачественных. Феохромоцитома встречается у 1% больных с NF1, тогда как композитные опухоли мозгового вещества надпочечника намного более редки. По определению, композит опухоль состоит из феохромоцитомы с нейробластома, ganglioneuroblastoma или ганглионейрома. Обе клеточные линии, в Хромаффинные клетки и symapathetic ганглиозные клетки имеют нервного гребня происхождения. Желудочно-кишечные стромальные опухоли (гов) являются наиболее распространенными мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта, а также были описаны в связи с NF1. Гов являются иммуногистохимическое положительным для KIT тирозин-киназы рецептора и эта характеристика также находится в интерстициальных клетках Кахалем, клеток водителя ритма, регулирующих вегетативные двигательной активности. Он предположил, что гов происходят из мультипотентных клеток-предшественников, которые дифференцируются в междоузлие клетки Cajal фенотипа. Нейрофибромы клитора редко сообщалось. Он представляет собой дифференциальный диагноз, который должен быть рассмотрен в псевдогермафродитизм.
NF1 был связан, хотя и редко, с композитным ганглионейрома-ганглионейрома мозгового вещества надпочечников, мультифокальные желудка гов и нейрофибромы клитора, но мы считаем, что это первый клинический случай, согласно которому все эти нарушения происходят в том же пациента с NF1.
Клинический случай
старая вдова 82-летний и мать троих детей с нейрофиброматоз был госпитализирован после изъятия из-за несоблюдения противосудорожных препаратов Ее эпилепсией, были ранее хорошо контролируются на фенитоин 300 мг в день. Черепно компьютерная томография (КТ) показали старый левый фронтальный церебральный инфаркт. другое прошлое пациента включали умеренную аортальный стеноз, перелом левой шейки бедренной кости и железодефицитной анемии. Гастроскопия и колоноскопия были проведены 3 года назад, когда она была исследована мелены и никакой очевидной причины не найдено. Глибенкламид 5 мг ТДС было начато ее врача общей практики для симптоматических глюкозурии. Она была ни в других лекарств.
Во время этого приема у больного развился желудочно-кишечный псевдо-обструкции, которая была консервативно. Это было во время исследования ее запоров и прогрессивному вздутие живота, что клиторомегалия было отмечено на обследование и 2,5 см левой надпочечниковой массы найдены на КТ брюшной полости.
Пациент дал историю увеличение клитора от рождения и напоминает о клиторальный операции по уменьшению, предлагаемых и снизилась на 4-х лет. Она разработала многочисленные подкожные узелки в 16-летнем возрасте, и кожный нейрофиброма был подтвержден при биопсии кожи узелка в то время. Был история семьи нейрофиброматоза, которая пораженного как ее бабушка по материнской линии и прабабушка, и собственная младшая дочь пациента.
Учитывая ассоциацию нейрофиброматоза и феохромоцитомы, пациент был допрошен по поводу симптомов приступообразные сердцебиения, головные боли, потливость , промывка или нарушения зрения, но они отсутствовали. При осмотре она была нормотензивными с постуральной капли от 135/60 мм рт.ст. до 110/60 мм рт. Частота пульса составляла 80 и регулярная и не было слышно, мягкий, аортальный стеноз ропот. Были отмечены широко распространенные кожные нейрофибромы и кафе с молоком пятна. Клиторомегалия присутствовал с клитором размером 10 × 4 × 4 см. Визуальные поля и Fundi были нормальными, хотя лищь узелки присутствовали на левом радужки. Пациент имел двустороннюю sensineural потерю слуха, но не были обнаружены другие неврологические дефициты
Биохимические исследования подтвердили повышенный 24-часовой мочевой экскреции 6 дней после приема:. Адреналиновый 232 нмоль /сут (опорный интервал &лт; 120 нмоль /сут), норадреналина 465 нмоль /сут (. исх &л; 600); и 24 ч в моче креатинина 4,6 ммоль /сут (см. 5.0-16.0). Повторение 24 ч в моче катехоламинов через три дня также подтвердили сохраняющиеся повышение мочевой адреналина 149 нмоль /сут с недержанием креатинина 4,4 ммоль /сут. Экскреция кортизола был 530 нмоль /сут (см &л;. 590). Пациент был биохимически эутиреоидного со свободным тироксин 13 пмоль /л (см. 9-19) и TSH 3.15 мЕд /л (см. 0.30-4.00). Пролактин был 380 мЕд /л (см &л;. 420), и она была normocalcemic, общая кальция в плазме корректируется с альбумином 40 г /л 2,47 ммоль /л и ионизированный кальций 1,18 ммоль /л (ссылка (ссылка 2.25-2.60.) . 1.12-1.32), доведенного до рН 7,4. Профиль сыворотки половой гормон тестостерон показал 3,1 нмоль /л (исх &Лт;. 3.5), эстрадиол 110 пмоль /л (40-130 исх.), Индекс свободного андрогена 2.3 (см 1-5.), ДГЭА-сульфат &л; 0,2 мкмоль /л (см. 0.4-2.4) и андростендион 4,4 нмоль /л (см. 1.6-9.3). Ее сыворотка 17-гидрокси прогестерон был повышен умеренно на 2,3 нмоль /л (см. 0.3-1.8), но это было сочтено не имеет клинического значения. Цитогенетические оценка периферической крови показал нормальный женский кариотип.
Учитывая постоянно повышенная мочевой экскреции адреналина, КТ находка 2,5 см левого надпочечников опухоль, вероятно, быть функциональным и это было подтверждено с помощью 123I-MetaIodoBenzyl гуанидин ( MIBG) сцинтиграфии. Пациент был готов к операции с феноксибензамин 30 мг бд за одну неделю до операции с пропранолол 40 мг бд добавил день до операции. Лапароскопическая адреналэктомия левая была предпринята, но это было преобразовано в открытое адреналэктомии из-за технических трудностей. Во время этой процедуры приблизительно десять узелки размером от 3 до 5 мм было отмечено на серозную поверхность желудка, один из которых был биопсию. Проверка остальных внутрибрюшного внутренностей был ничем не примечателен. были приняты Основные биопсий Расширенного клитора. Послеоперационный курс был беспрецедентен, и пациент сделал отличный восстановление. Повторите мочевой экскреции катехоламинов до выписки было нормально.
На два месяца наблюдения после ее адреналэктомией, А clitorectomy проводили при болезненной язвы разработан на клиторе.
Патологические находки
Желудочный серозная узелок <бр> Макроскопически, биопсия состояла из нерегулярной части фирмы розоватым загаром ткани размером 6 × 5 × 4 мм. Микроскопически, была дольчатую опухоль состоит из вытянутых однородных одношпиндельные ячеек, разделенных коллагеновой стромы. Ядра располагались в частоколом и не было никакого цитологические атипии и никакие митозы не присутствовали. Малые очаги опухоли распространяется в соседнюю гладкие мышцы. Иммуногистохимия показала сильное и диффузное окрашивание для с-набора (CD117) и CD34. Был также фокусное окрашивание десмина и актин гладких мышц. Там не было никакого окрашивания с S100. Полученные результаты согласуются с небольшой желудочно-кишечного тракта опухоли стромы (GIST).
Клиторальный биопсию и clitorectomy
Биопсия состояла из сердечника из мягкого, беловатым серой ткани размером 9-х-7X-1,5 мм и всю опухоль состояла из кожи покрыта полипоидные массы размером примерно 90 × 40 мм. Был большой Почковидный изъязвление область с четко определенными белесыми краями измерения 43 × 30 мм. Микроскопически были небольшие вписанного гнездах нервных структур типа напоминают сенсорных Meissnerian форменных разделенных слегка миксоидной стромы, содержащей многочисленные тучные клетки. Централизовано, была диффузная архитектурная модель плохо определенных пучках Цитологически однородных клеток шпинделя с обильным матрицей фибриллярной. Иммуногистохимия показала S100 позитивности. Гистологический диагноз был клиторальный нейрофиброма.
Left надпочечниковой опухоль
левого надпочечника измеренная 48 × 25 × 50 мм и весил 11 граммов. Выпуклые над поверхностью был узелок размером 20 × 20 × 13 мм, который был пестрый серо-желто-оранжевого цвета на поверхности разреза. 6 мм сероватый узелок был найден в прилегающей жировой ткани. Микроскопически, большая часть опухоли (70%) показали характерные признаки феохромоцитомы, с дискретными гнездах опухолевых клеток, разделенных тонким фиброзно-сосудистой перегородками. Эти клетки были большие с заметным зернистой цитоплазмой и показал плеоморфизм, многие клетки, имеющие различные ядрышки. Митотические фигуры не было видно, и не было никакого некроза. Клетки распространяется через капсулу централизовано в пери-надпочечниковой жира. Ни один сосудистый вторжение не было замечено. В некоторых областях, опухолевые клетки были более широко разделены толстыми полосами коллагена. Второй компонент опухоли (30%) показали признаки ганглионейрома, с большими клетками зрелых ганглиозных типа с крупными ядрами, центральным эозинофильной ядрышек и обильной цитоплазмой, внедренного в фибриллярный нейронного сетчатая, содержащей цитологически однородные клетки веретенообразные. Нет примитивные neuroblastic элементы не были замечены. Эти два компонента опухоли были хорошо разграничены в некоторых областях, но централизовано появились смешано.
Immunohistochemistry не показали окрашивания опухолевых элементов с маркером пролиферации Ki-67 или белка р53. Положительное окрашивание на белок S100 был идентифицирован в клетках в пределах поддерживающий нормальных мозгового вещества надпочечника и в phechromocytoma, а также в ганглии клетках ганглионейрома. Надпочечниковой опухоль была поэтому смешанная феохромоцитома /ганглионейрома или композитный феохромоцитома.
Узелок отметил, рядом с главным надпочечниковой набухания состоял из расширенного ганглии, включая расширенные и искаженных нервных волокон. Появления предложил фокусного вовлеченность
нейрофиброма. Обсуждение
нейрофиброматоз типа 1 (NF1) является одним из наиболее распространенных доминантно наследуемой расстройств, с рождаемостью частотой 1 в 3000 году [1]. Классическое описание дается патологоанатом фон Реклингхаузена более ста лет назад, соответствует хорошо с наиболее распространенной клинической картиной [2]. Национальные институты здоровья Заявление на основе консенсуса [3] изложены семь диагностических критериев для NF1 и двух или более критериев должны присутствовать для того, чтобы поставить диагноз. Эти критерии включают в себя: 6 или более кафе с молоком запачкай (размер > 5 мм в препубертатного пациентов и размер > 15 мм постпубертатном пациентов); 2 или более нейрофибромы или 1 или более плексиформные нейрофибромы; подмышечные или паховые веснушки; 2 или более лищь узелки; оптические глиомы; специфические костные поражения диспластические; или родственник первой степени с НФ1 диагностируется с указанными выше критериями.
Выражение NF1 сильно варьирует. Пациенты с этим расстройством имеют рост заболеваемости как доброкачественных, так и злокачественных опухолей. Это было показано в исследовании 70 взрослых пациентов NF1 в Швеции [1]. Злокачественные опухоли были зарегистрированы четыре раза чаще, чем в группе NF1, чем в общей популяции. Из группы NF1, 24% разработали злокачественные опухоли (16% карциномы, саркомы 7%, 1% меланома) и 17% разработали доброкачественных опухолей (7% GIST, 6% феохромоцитомы, 3% аденомы и 1% менингиомы). Феохромоцитомы (Pheo) хорошо известны в установлении NF1 и сказал, что в 10 раз чаще, чем среди населения в целом [4]. NF1 встречается в 5-25% больных с Pheo [4], в то время как общая заболеваемость Pheo в НФ1 составляет 1% [5].
Композитные надпочечниковой медуллярные опухоли, с другой стороны, очень редки. При анализе из Национального института рака 120 надпочечника и экстра-надпочечника Pheos, только четыре из них имеют композитный фенотип, что делает общую частоту 3% [7]. Обзор Мура и Биггс [8] обнаружили только 13 случаев композитного феохромоцитомы-ганглионейрома (Pheo-GN) сообщили в литературе. Из них только три сообщения нашли композитный Pheo-GN происходит в установке NF1 [6, 9, 11]. Наш отчет случай представляет четвертое такое зарегистрированное появление. Кроме того, надпочечниковой ганглионейрома и контралатеральной Pheo у пациента с NF1 сообщалось [10].
Bolande [12] был первым предложил концепцию neurocristopathies или опухолей, происходящих из нервного гребня полученных клеток. Эти опухоли нервного гребня происхождения состоят из различных комбинаций adrenomedullary или экстра-надпочечника хромафинных клеток, нейробластов или симпатических ганглиев клеток различной стадии дифференцировки, либо доброкачественных или злокачественных. Pheo, параганглиома Г.Н., нейробластома и нейрофиброма все представляют такие neurocristopathies.
Sympathogonia получены из определенных клеток нервного гребня дифференцируются в нейробластах и ​​pheochromoblasts. Эти нервного гребня полученные клетки мигрируют вентрально и дифференцируются, чтобы привести к клеточных компонентов симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников. Любое нарушение миграции или недоразвитие нервного гребня может привести к развитию композитных опухолей. Поскольку эти клеточные популяции имеют аналогичный вывод можно было бы ожидать композитных надпочечниковой сердцевинные опухоли более распространены, чем то, что видно из литературы, и это может представлять занижение или под признанием этого условия.
NF1 влияет на желудочно-кишечный тракт в течение 10 -25% случаев [15], и он делает это в четыре основных формы: стромальные опухоли, гиперплазия нейронов, ganglioneuromatosis и эндокринные опухоли двенадцатиперстной кишки и periampullary регионов. Острый или рецидивирующий желудочно-кишечные кровотечения может произойти до 40% пациентов [16]. Желудочно-кишечные стромальные опухоли (гов) являются мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта, которые не имеют какой-либо из признаков, указывающих, идентифицирующих происхождение от конкретной клетки соединительной ткани. Они отличаются от опухолей гладких мышц как immunophenotypically и на молекулярном уровне. В последнее время ультраструктурных сходства были найдены между GIST клеток и интерстициальное клетки Кахала (желудочно-кишечного тракта кардиостимулятором клеток) [13] и, кроме того, есть иммуногистохимические сходство как с рецептором, выражающей киназы KIT тирозин. Было высказано предположение, что гов может возникать из стволовых клеток, которые дифференцируются в сторону водителя ритма клетки и клетки гладкой мускулатуры. Гов может выражать ряд различных фенотипов, что привело к множеству аббревиатур, используемых для их описания [14]. Myoid типы клеток были названы гов гладких мышц (smGIST), нейронные типы клеток желудочно-кишечного тракта называемые вегетативные нервные опухоли (GANT), типы клеток Cajal называемые желудочно-кишечные опухоли кардиостимулятором клеток (GIPACT) и смешанные типы клеток (смешанные GIST). Биологическое поведение гов было трудно предсказать. Многофакторный анализ данных по выживаемости в 1004 гов показало размер опухоли и местоположение, скорость митоза и возраст являются важными прогностическими факторами [17]. Тем не менее, ни один метод или комбинация методов не доказала свою надежность при определении новообразованиях во всех случаях.
Мочеполовые нейрофибромы являются редкими и клитора участие в NF1 сообщалось нечасто. Тем не менее, когда это происходит, клиторомегалия часто знак представления. Во многих случаях это врожденное. В исследовании 236 семей с NF1, четыре пациента имели причастность клитора и в трех, участие было ограничено клитора [18]. Обзор литературы по Sulphen [18] обнаружили 26 пациентов с NF1 и вовлечением клитора.
Этот отчет пример иллюстрирует разнородность NF1 с сопутствующим представлением трех редких проявлений этого увлекательного расстройства, а именно композитный Pheo-GN из мозгового вещества надпочечников, множественные желудка GIST и нейрофиброма клитора. Насколько нам известно, это первый раз, когда такой случай было сообщено в литературе. Рисунок 1: нейрофибромы клитора. . B: клиторомегалия
Рисунок 2 Желудочный желудочно-кишечного тракта стромальных опухолей (GIST), показывающий пучки однородных клеток шпинделя (A, H &Amp; E исходное увеличение × 250) и с-набор окрашивания опухолевых клеток по сравнению с отсутствующим окрашиванием в смежной гладкой мускулатуры . в левом верхнем углу (B, C-комплект исходное увеличение × 100) Рисунок 3
нейрофибромы клитора, показывая образец роста, напоминающее Мейсснера тела (H &Amp; E, исходное увеличение × 250) Рисунок 4
Composite надпочечниковой опухоль. феохромоцитома (левый нижний) слияние с ганглионейрома (справа вверху). (H &Amp; E, исходное увеличение × 250)
Объявления
Авторы 'оригинальные представлены файлы для изображений изображения ниже приведены ссылки на авторов оригинала, представленные файлы для изображений. 'Исходный файл для фигурного 1 12956_2006_42_MOESM2_ESM.tiff Авторского 12956_2006_42_MOESM1_ESM.pdf авторов исходного файла для фигурного 2' исходного файла для фигурного 3 12956_2006_42_MOESM4_ESM.tiff Авторского 12956_2006_42_MOESM3_ESM.tiff Авторского исходного файла для фигуры 4

• Динамическое выражение CEACAM7 в предраковых карциномы желудка и его прогностическое значение в сочетании с CEA
• Потенциал Deferasirox в качестве нового лечебного воздействия в желудочном cancer