Súčasné kompozitný nadobličiek feochromocytóm, viac žalúdka stromálne nádory a pseudohermaphrodism u pacientov s von Recklinghausens disease

súčasnej kompozitný nadobličiek feochromocytóm, viac žalúdočných stromálnych nádorov a pseudohermaphrodism u pacienta s von Recklinghausen chorobou
abstraktné
Hoci dochádza feochromocytóme u 1% pacienti s von Recklinghausen chorobou, kompozitné nádory u tohto syndrómu sú oveľa vzácnejšie, s ojedinelým prípadom správ v literatúre. Väčšina gastrointestinálne stromálne tumory (GIST) sú osamelé a sporadické. Viac GIST sú však spojené s klinické syndrómy najmä von Recklinghausen chorobou. Veríme, že toto je prvá správa z kompozitného nadobličiek feochromocytóm a viac GIST vyskytujúcich sa v 82 ročnej ženy s neurofibromatóza typu 1 (NF1), prejavujúce sa klitorálny a podkožných neurofibromů, epilepsia a Lisch uzlín. Extrémna clitoromegaly vyvolalo obavy z pseudohermaphrodism na prezentáciu.
Úvod
Neurofibromatóza typu 1 (NF1) je heterogénne, dominantne dedičná porucha, spojená s veľkým počtom rôznych a to benígnych a malígnych. Feochromocytóm vyskytuje v 1% pacientov s NF1, pričom kompozitný nádory drene nadobličiek sú oveľa vzácnejšie. Podľa definície, kompozitný tumor pozostáva z feochromocytóm s neuroblastómu, ganglioneuroblastoma alebo ganglioneuroma. Obe bunkové línie, chromafinných buniek a symapathetic gangliové bunky sú neurálnej pôvodu. Gastrointestinálne stromálne tumory (GIST), sú najčastejšie mezenchýmových nádory gastrointestinálneho traktu, a boli tiež popísané v spojení s NF1. GIST sú imunohistochemicky pozitívna na KIT tyrozínkinázy receptora a táto charakteristika je tiež nájdený v intersticiálnych bunkách Cajal, kardiostimulátora buniek regulujúcich vegetatívnu motorickú aktivitu. Predpokladá sa, že GIST pochádzajú z multipotential prekurzorov buniek, ktoré sa odlišujú na intersticiálna bunky Cajal fenotypu. Neurofibromů klitorisu boli hlásené zriedka. Jedná sa o diferenciálnu diagnostiku, ktoré treba zvážiť pseudohermaphrodism.
NF1 bola spojená, hoci zriedkavo, s kompozitným ganglioneuroma-ganglioneuroma z drene nadobličiek, multifokálnych žalúdočných GIST a neurofibrom klitorisu, ale veríme, že to je prvá kazuistika pričom všetky tieto poruchy sa vyskytujú u toho istého pacienta s NF1.
kazuistika
An 82-ročný vdovu a matka troch detí s neurofibromatóza bol hospitalizovaný po záchvate kvôli nesúladu protikŕčové lieky Jej epilepsie mal už skôr dobre kontrolované na fenytoínu 300 mg denne. Lebečnej počítačová tomografia (CT) odhalil starú ľavý čelný mozgový infarkt. Pacienta ďalšie minulá zahŕňali miernu aortálnu aorty, zlomeninu ľavej krčku stehennej kosti a anémia z nedostatku železa. Gastroskopia a kolonoskopia boli vykonané 3 roky skôr, keď bol vyšetrovaný pre Melena a žiadny zrejmý dôvod nájdený. Glibenklamid 5 mg TDS sa začalo jej praktického lekára pre symptomatických glykozúrie. Bola na žiadne iné lieky.
Počas tohto prijatia, pacient vyvinula gastrointestinálne pseudo-obštrukciu, ktorá bola riadená konzervatívne. Bolo to v priebehu vyšetrovania jej zápchy a progresívne brušnej distenzia, že clitoromegaly bolo uvedené na skúšku a 2,5 cm ľavej nadobličiek hmoty nájdené na CT brucha.
Pacient dal histórii klitorisu rozšírenie už od narodenia, a pripomína klitorisu operácii redukcia bola ponúknutá a klesol na 4 roky veku. Ona vyvinula početné podkožný uzlíky na 16-tich rokov a kožné neurofibrom bola potvrdená biopsiou uzlíka kože v tej dobe. Tam bol v rodinnej anamnéze neurofibromatóza, čo postihlo aj jej babička a prababička a pacientovej vlastnej najmladšiu dcéru.
Vzhľadom k asociácii neurofibromatóza a feochromocytóm, bola spochybňovaná pacient ohľadom paroxyzmálna symptómy palpitácie, bolesti hlavy, potenie , návaly horúčavy alebo poruchy zraku, ale títo boli chýba. Pri vyšetrení bola normotenzi s posturálne poklesom od 135/60 mmHg do 110/60 mm Hg. Tepová frekvencia bola 80 a pravidelný a tam bol počuteľný, mäkký, aortálnej stenotická šelest. Boli zaznamenané rozšírené kožné neurofibromy a café-au-lait škvrny. Clitoromegaly bol prítomný u klitorisu s rozmermi 10 x 4 x 4 cm. Vizuálne polia a Fund boli normálne, aj keď Lisch uzliny boli prítomné na ľavej strane dúhovky. Pacient mal bilaterálne sensineural stratu sluchu, ale neboli zistené žiadne iné neurologické deficity
biochemické vyšetrenie potvrdilo zvýšené 24-hodinovú močového katecholamín vylučovanie 6 dní po Vstupné :. Adrenalín 232 nmol /deň (referenčný interval < 120 nmol /deň), noradrenalín 465 nmol /deň (ref. < 600); a 24 hodín močového kreatinínu 4,6 mmol /deň (ref. 5,0-16,0). Opakovaný 24 hod močových katecholamínov o tri dni neskôr tiež potvrdil pretrvávajúce zvýšenie močovej adrenalínu 149 nmol /deň s močového kreatinínu 4,4 mmol /deň. Vylučovanie kortizolu bola 530 nmol /deň (ref. ≪ 590). Pacientka bola biochemicky eutyreózy s voľným tyroxínu z 13 pmol /L (ref. 9-19) a TSH 3,15 mU /L (Zn. 0.30-4.00). Prolaktínu bola 380 mU /L (ref. ≪ 420) a bola normocalcemic, celkový plazmatický vápnika koriguje na albumín z 40 g /l bola 2,47 mmol /l a ionizovaný vápnik 1,18 mmol /l (ref (ref 2,25-2,60). . 1,12 až 1,32) sa upraví na pH 7,4. Profil sérum pohlavného hormónu testosterónu odhalili 3,1 nmol /L (ref. ≪ 3.5), estradiol 110 pmol /L (ref 40-130.), Voľný index androgénna 2,3 (ref. 1-5), DHEA-sulfát < 0,2 pmol /l (ref. 0,4-2,4) a androsténdión 4,4 nmol /L (ref. 6.01.-3.9.). Jej sérum 17-hydroxy progesterónu bola mierne zvýšená na 2,3 nmol /L (ref. 0,3 až 1,8), ale toto bolo vnímané ako žiadny klinický význam. Cytogenetické posúdenie periférnej krvi odhalilo normálny ženský karyotyp.
Vzhľadom k trvalo zvýšené močové vylučovanie adrenalínu, CT nález 2,5 cm ľavej nádor nadobličky bolo pravdepodobné, že bude funkčný a toto bolo potvrdené pomocou 123I-MetaIodoBenzyl guanidínu ( MIBG) scintigrafia. Pacient bol pripravený na operáciu s fenoxybenzamín 30 mg bd, kto týždeň pred operáciou s propranolol v dávke 40 mg bd pridá deň pred operáciou. Laparoskopická ľavej adrenalektomie bola vykonaná, ale toto sa prevedie do otvoreného adrenalektomií vzhľadom k technickým problémom. V priebehu tohto postupu, približne desať uzlíka medzi 3 a 5 mm boli zaznamenané na serózna povrch žalúdka, z ktorých jeden bol biopsiu. Inšpekcia zvyšku vnútrobrušného vnútorností bol všedný. boli odobraté jadrové biopsia rozšírené klitorisu. Pooperačný priebeh bol bez komplikácií a pacient robil vynikajúce tvarovou pamäťou. Opakujte močovej katecholamín vylučovanie pred vypustením bolo normálne.
Na dvojmesačné sledovanie po jej adrenalektomií, je clitorectomy bola vykonaná pri bolestivej vredy vyvinuté na klitorise.
Patologické nálezy
Žalúdočné Serózna uzlík
Macroscopically, biopsia sa skladala z nepravidelného kusu pevného ružovkastú tan tkaniva s rozmermi 6 x 5 x 4 mm. Mikroskopicky došlo k lobulated tumor zložený z pretiahnutých jednotných jednovretenové buniek oddelených kolagénne strómy. Jadrá bola usporiadaná v palisádami a nebolo cytologické atypiu a žiadne mitózy boli prítomní. Malá ložiská nádoru predĺžená do susedného hladkého svalstva. Imunohistochémia ukázala silné a difúzne farbenie pre c-kit (CD117) a CD34. Tam bol tiež fokálnej farbenie na desminu a hladkého svalu aktínu. Nebolo farbenie S100. Zistenia sú v súlade s malým gastrointestinálnym strómovými tumorom (GIST).
Clitoral biopsiu a clitorectomy
Biopsia sa skladá z jadra z mäkkého, belavo šedá tkaniva meranie 9-X-7x-1,5 mm a celý nádor sa skladala s kožou pokryté polypovitými hmoty s rozmermi približne 90 x 40 mm. Tam bola veľká tvare obličky ulcerated oblasť s dobre definovanými belavými okraji meracích 43 x 30 mm. Mikroskopicky tam boli malé ohraničené hniezda nervových štruktúr typu pripomínajúce zmyslových Meissnerian krviniek oddelených mierne myxoidním stróma, ktorý obsahuje rad žírne bunky. Fokálnej, tam bol difúzna architektonický vzor zle definované chumáčov z cytologicky jednotných vretena buniek s bohatou fibrilárna matrix. Imunohistochémia ukázala S100 pozitivitu. Histologická diagnóza bola klitorisu neurofibrom.
Ľavá nádor nadobličiek
ľavej nadobličky, merané 48 x 25 x 50 mm a váži 11 gramov. Vydutie nad povrch bol uzlík meracie 20 x 20 x 13 mm, ktorá je pestrá šedo-žlto-oranžové na povrchu rezu. Sivastý uzlík 6 mm bol nájdený v priľahlej tukového tkaniva. Mikroskopicky, väčšina nádoru (70%) vykazujú typické rysy feochromocytóm, s diskrétnymi hniezd nádorových buniek oddelených jemnú Fibre-cievne septa. Tieto bunky boli veľké s nápadným granulárne cytoplazmy a ukázal pleomorphism mnohé bunky, ktoré majú odlišné jadierok. Mitotické údaje neboli pozorované a nebolo nekróza. Bunky rozšíriť pomocou kapslí fokálne do peri-nadobličky tuku. Nie vaskulárne invázie bol videný. V niekoľkých oblastiach, nádorové bunky boli vo väčšej miere oddelené silnými pásy kolagénu. Druhou zložkou nádoru (30%) bolo dosiahnuté znaky ganglioneuroma, s veľkými zrelých ganglion typu buniek s veľkými jadrami, centrálne eozinofilná jadierkami a bohatou cytoplazmou vloženého do fibrilárna nervovej sieťoviny obsahujúce cytologicky jednotnej buniek vretenovitého tvaru. Žiadne primitívne neuroblastických prvky boli vidieť. Tieto dve zložky boli nádorové ohraničená v niektorých oblastiach, ale fokálne objavila zmiešať.
Imunohistochémia nepreukázali žiadne farbenie nádorových elementov s proliferačnej marker Ki-67 a proteínu p53. Pozitívne farbenie na S100 proteín bol identifikovaný v sustentakulární buniek v normálnej drene nadobličiek a v phechromocytoma, rovnako ako v gangliových bunkách ganglioneuroma. Nádor nadobličiek bola teda zmesná feochromocytóm /ganglioneuroma alebo kompozitné feochromocytóm.
Uzlík poznamenať, priliehajúce k hlavnému nadobličiek opuchu sa skladala z rozšírenej gangliá expandovaných a narušených nervových vlákien. Vzhľady navrhli ohniskovou zapojenie neurofibrom.
Diskusiu
Neurofibromatóza typu 1 (NF1) je jedným z najčastejších dominantne dedičných porúch, s pôrodnou vyskytuje v pomere 1 3000 [1]. Klasický opis daná patológom von Recklinghausen viac ako pred sto rokmi dobre korešponduje s najbežnejšou klinickým obrazom [2]. National Institutes of Health Vyhlásenie o konsenze [3] načrtol sedem diagnostické kritériá pre NF1 a dvoma alebo viacerými kritérií, musia byť splnené, aby diagnózu. Tieto kritériá zahŕňajú: 6 alebo viac café-au-lait macules (veľkosť > 5 mm v prepubertálnych pacientov a veľkosť > 15 mm v post-pubertálnych pacientov); 2 alebo viac neurofibromy alebo 1 alebo viac Plexiform neurofibromy; podpazušné alebo ingvinální freckling; 2 alebo viac Lisch uzliny; optické gliómami; Špecifické kostné dysplastických lézií; alebo prvého stupňa príbuzný s NF1 diagnostikovaný s vyššie uvedenými kritériami.
Vyjadrenie NF1 je vysoko variabilné. Pacienti s touto poruchou majú zvýšený výskyt ako benígnych aj malígnych nádorov. To bolo preukázané pri vyšetrovaní 70 dospelých pacientov NF1 vo Švédsku [1]. Zhubné nádory boli hlásené štyrikrát tak často v skupine NF1 ako vo všeobecnej populácii. Skupiny NF1, 24% vyvinuli zhubné nádory (16% karcinóm, 7% sarkóm, melanóm 1%) a 17% sa vyvinula benígne nádory (7% GIST, 6% feochromocytóm, 3% adenóm a 1% meningiom). Feochromocytómov (Pheo) sú dobre známe v nastavení NF1 a povedal, aby bol 10 krát častejšia než u bežnej populácie [4]. NF1 sa nachádza v 5-25% pacientov s Pheo [4], zatiaľ čo celkový výskyt Pheo v NF1 je 1% [5].
Kompozitné nadobličiek medulárnou tumory, na druhej strane, sú veľmi zriedkavé. V analýze z National Cancer Institute 120 nadobličiek a extraadrenální Pheos, mal len štyri kompozitné fenotyp, takže celkový výskyt 3% [7]. Prehľad Moore a Biggs [8] našiel len 13 prípadov kompozitného feochromocytóme-ganglioneuroma (Pheo-GN) hlásené v literatúre. Z nich zistené, iba tri správy kompozitný Pheo-GN vyskytujúce sa v prostredí NF1 [6, 9, 11]. Naše kazuistika predstavuje štvrtú takú oznámenú výskyt. Okrem toho, na nadobličky ganglioneuroma a kontralaterálny Pheo u pacienta s NF1 bola označená [10].
Boland [12], bol prvý, kto navrhol koncept neurocristopathies alebo nádory pochádzajúce z nervových buniek odvodených od hrebeňa. Tieto nádory neurálnej pôvodu sa skladajú z rôznych kombinácií adrenomedullary alebo extra-chromafinných bunky nadobličiek, Neuroblasty alebo sympatických gangliové bunky o rôznych štádiách diferenciácie, a to buď benígne alebo malígne. Pheo, paraganglióm, GN, neuroblastóm a neurofibrom všetky znamenajú také neurocristopathies.
Sympathogonia odvodené od určitých buniek neurálnej lišty diferencovať do Neuroblasty a pheochromoblasts. Tieto nervové bunky a hrebeňové odvodené migrujú ventrálne a diferencujú sa vedú do bunkových zložiek sympatického ganglia a drene nadobličiek. K migrácii narušenie alebo maldevelopment z neurálnej lišty by mohli viesť k vývoju kompozitných nádorov. Keďže tieto bunkovej populácie majú podobný pôvod by sa dalo očakávať kompozitné nadobličiek medulárnou tumory byť častejšie než to, čo vyplýva z literatúry, a to môže predstavovať nedostatočné vykazovanie alebo podceňovanie tohto stavu.
NF1 má vplyv na tráviaci trakt z 10 -25% prípadov [15], a robí tak štyri princíp formy: stromálne nádory, neurónový hyperplázia, ganglioneuromatosis a endokrinné nádory dvanástnika a periampullary regiónoch. Akútne alebo recidivujúce gastrointestinálne krvácanie sa môže objaviť až u 40% z týchto pacientov [16]. Gastrointestinálne stromálne tumory (GIST) sú mezenchýme nádory tráviaceho traktu, ktoré nemajú žiadnu z určujúcich prvkov, naznačujúce pôvod od určitého spojivového tkaniva bunky. Líši sa od hladkého svalstva nádorov ako immunophenotypically a molekulárno. V poslednej dobe ultrastrukturální podobnosti bolo zistené, že medzi GIST bunkami a intersticiálnej bunky Cajal (gastrointestinálne kardiostimulátor buniek) [13], a navyše sú imunohistochemické podobnosti ako s expresiou kinázového receptora tyrozín KIT. Bolo navrhnuté, že GIST môžu pochádzať z kmeňových buniek, ktoré odlišujú smerom ku kardiostimulátoru bunky a bunky hladkého svalstva. GIST môže vyjadrovať rad rôznych fenotypov, čo má za následok množstvo skratiek používaných na ich [14] popisovať. Myoid bunkové typy boli nazvané hladkého svalstva GIST (smGIST), neurónové bunkové typy tzv gastrointestinálne autonómnej nervovej nádory (GANT), Cajal bunkové typy tzv gastrointestinálne kardiostimulátor nádory (GIPACT) a zmiešané typy buniek (zmiešané GIST). Biologické správanie GIST bolo ťažké predvídať. Viacrozmerná analýza dát prežitie v 1004 GIST ukázala, veľkosť nádoru a umiestnenie, mitotická aktivita a vek za dôležité prognostické faktory [17]. Avšak, žiadna metóda alebo kombinácia metód sa ukázala byť spoľahlivá, stanovenie malignity vo všetkých prípadoch.
Genitourinary neurofibromy sú zriedkavé a klitorisu zapojenie do NF1 bolo hlásené zriedka. Avšak, ak k nemu dôjde, clitoromegaly je často prezentujúca znamenie. V mnohých prípadoch je to vrodená. V štúdii 236 rodiny s NF1, štyri pacienti mali klitorisu zapojenie a v troch, účasť bola obmedzená na klitorise [18]. Prehľad literatúre Sulphen [18] zistili, 26 pacientov s NF1 a klitoris zapojenie.
Táto správa prípad ilustruje rôznorodosť NF1 pri súčasnom predložení troch vzácnych prejavov tohto fascinujúceho poruchy, a síce kompozitný Pheo-GN z dreň nadobličiek, roztrúsená žalúdočné GIST a neurofibrom klitorisu. Pokiaľ je nám známe toto je prvýkrát, kedy takýto prípad bol hlásený v literatúre. Obrázok 1 A: neurofibrom klitorisu. . B: Clitoromegaly
Obrázok 2 žalúdočné gastrointestinálne stromálny tumor (GIST), v ktorej chumáče jednotných vretena buniek (A, H a E predstavujú pôvodné zväčšenie x 250) a c-kit farbenie nádorových buniek v porovnaní s chýbajúce farbenie v priľahlých hladkého svalstva . v ľavom hornom rohu (B, c-kit pôvodné zväčšenie x 100)
Obrázok 3 neurofibrom klitorisu ukazujúci rastový vzor pripomínajúce Meissner telies (H &E, pôvodné zväčšenie x 250)
Obrázok 4 Composite nadobličiek nádor s. feochromocytóm (vľavo nižší) zlúčením s ganglioneuroma (vpravo hore). (H &E, pôvodné zväčšenie x 250)
vyhlásenie
Autori ďalej len "pôvodné predložený súbory obrazov
nižšie sú uvedené odkazy na autorov" pôvodné predloženej súbory pre obrazy. "Pôvodný súbor pre Obrázok 1 12956_2006_42_MOESM2_ESM.tiff autorského 12956_2006_42_MOESM1_ESM.pdf autorov pôvodného súboru pre obrázok 2 'originálneho súboru pre Obrázok 3 12956_2006_42_MOESM4_ESM.tiff autorského 12956_2006_42_MOESM3_ESM.tiff autorského pôvodného súboru na obrázku 4

• Dynamické expresie CEACAM7 v prekurzorov lézií karcinómu žalúdka a jeho prognostický význam v kombinácii s CEA
• Potenciál Deferasirox ako nové terapeutické modality v karcinómu žalúdka