Concomitante feocromocitoma adrenal compuesta, múltiples tumores estromales gástricos y pseudohermafroditismo en un paciente con von Recklinghausens disease

concomitante feocromocitoma adrenal compuesto, múltiples tumores estromales gástricos y pseudohermafroditismo en un paciente con enfermedad de von Recklinghausen
Resumen
Aunque feocromocitoma ocurre en el 1% de pacientes con enfermedad de von Recklinghausen, tumores compuestos en este síndrome son mucho más raras, con informes de casos aislados en la literatura. La mayoría de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son solitarias y esporádica. Sin embargo GIST múltiples, están asociados con síndromes clínicos en particular la enfermedad de von Recklinghausen. Creemos que este es el primer reporte de feocromocitoma suprarrenal compuesto y múltiples GIST ocurren en una mujer de 82 años de edad con neurofibromatosis tipo 1 (NF1), que se manifiesta por neurofibromas del clítoris y del tejido subcutáneo, la epilepsia y los nódulos de Lisch. El clitoromegalia extrema expresó su preocupación de pseudohermafroditismo en la presentación.
Introducción
neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es un trastorno heterogéneo, herencia dominante asociado con un gran número de diferentes neoplasias, tanto benignas como malignas. Feocromocitoma se produce en el 1% de los pacientes con NF1, mientras que los tumores compuestos de la médula suprarrenal son mucho más raras. Por definición, un tumor compuesto consiste de feocromocitoma con neuroblastoma, ganglioneuroblastoma o ganglioneuroma. Ambas líneas celulares, las células cromafines y las células ganglionares de la symapathetic son de origen de la cresta neural. tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son las neoplasias mesenquimales más comunes del tracto gastrointestinal y también se han descrito en asociación con NF1. Los GIST son inmunohistoquímica positiva para el receptor de tirosina quinasa KIT y esta característica también se encuentra en las células intersticiales de Cajal, las células marcapasos que regulan la actividad motor autónomo. Se postula que los GIST son originarios de una células precursoras multipotenciales, que diferencian a una célula intersticial de Cajal fenotipo. Neurofibromas del clítoris se han reportado con poca frecuencia. Representa un diagnóstico diferencial que debe ser considerado en pseudohermafroditismo.
NF1 se ha asociado, aunque raramente, con composite ganglioneuroma-ganglioneuroma de la médula suprarrenal, los GIST gástricos multifocales y neurofibroma del clítoris, pero creemos que esta es la primera Presentación de un caso por el que todos estos trastornos se producen en el mismo paciente con NF1.
caso
una viuda de 82 años de edad y madre de tres hijos con neurofibromatosis fue hospitalizado después de una convulsión debido a la falta de cumplimiento de la medicación anticonvulsiva Su epilepsia tenía sido previamente bien controlada con fenitoína 300 mg al día. Craneal tomografía computarizada (TC) reveló un viejo frontal izquierda del infarto cerebral. otra historia pasada del paciente incluida la estenosis aórtica leve, fractura del cuello del fémur izquierdo y la anemia por deficiencia de hierro. Gastroscopia y la colonoscopia se realizaron 3 años antes, cuando fue investigado por la melena y se encontró ninguna causa obvia. Glibenclamida 5 mg tres veces habían sido iniciada por su médico de cabecera para glucosuria sintomáticos. Ella estaba en ninguna otra medicación.
Durante este ingreso, el paciente desarrolló un pseudo-obstrucción gastrointestinal, que fue gestionado conservadora. Fue durante la investigación de su estreñimiento y distensión abdominal progresiva que clitoromegalia se observaron en el examen y de 2,5 cm dejaron masa suprarrenal encontrado en la TC abdominal. México La paciente dio una historia de agrandamiento del clítoris desde el nacimiento y recuerda la cirugía de reducción del clítoris que se ofrecen y se negó a los 4 años de edad. Desarrolló numerosos nódulos subcutáneos a los 16 años de edad y neurofibroma cutáneo se confirmó en la biopsia del nódulo de la piel en ese momento. No había antecedentes familiares de neurofibromatosis, que afectó tanto a su abuela materna y bisabuela, y la propia hija menor del paciente.
Dada la asociación de neurofibromatosis y feocromocitoma, el paciente fue interrogado acerca de los síntomas paroxísticos de palpitaciones, dolores de cabeza, sudoración , enrojecimiento o alteración de la visión, pero éstos estaban ausentes. Al examen no era normotensos con una caída postural de 135/60 mm Hg a 110/60 mmHg. La frecuencia del pulso fue de 80 y regular y hubo un suave soplo estenótico audible, aórtica. Se observaron neurofibromas cutáneos generalizados y parches de café con leche. Clitoromegalia estuvo presente con el clítoris de medición de 10 x 4 x 4 cm. Los campos visuales y fondo de ojo fueron normales a pesar de nódulos de Lisch estaban presentes en el iris izquierdo. El paciente tenía pérdida auditiva sensineural bilateral, pero no se detectaron otras deficiencias neurológicas
Las investigaciones bioquímicas confirman elevada 24 horas la excreción urinaria de catecolaminas 6 días después de la admisión:. Adrenalina 232 nmol /día (intervalo de referencia < 120 nmol /día), la noradrenalina 465 nmol /día (ref. < 600); y 24 horas de creatinina en orina 4,6 mmol /día (ref. 5,0-16,0). Una repetición de 24 horas catecolaminas urinarias tres días más tarde también confirmó la persistencia de la elevación de adrenalina urinaria de 149 nmol /día con creatinina urinaria de 4,4 mmol /día. La excreción urinaria de cortisol era 530 nmol /día (ref. < 590). El paciente fue bioquímicamente eutiroidismo con tiroxina libre de 13 pmol /L (Ref. 9-19) y TSH 3.15 mU /L (ref. 0,30 a 4,00). La prolactina era 380 mU /L (ref. ≪ 420) y ella se normocalcémico, calcio plasmático total corregido a la albúmina de 40 g /L fue de 2.47 mmol /L y calcio ionizado 1.18 mmol /L (ref (ref 2,25 a 2,60). . 1,12 a 1,32) se ajustó a pH de 7,4. El perfil de hormonas sexuales en suero reveló testosterona 3,1 nmol /L (ref. ≪ 3,5), estradiol 110 pmol /L (ref 40-130.), Índice de andrógenos libres 2.3 (ref 1-5.), DHEA-sulfato < 0.2 mmol /L (ref. 0,4 a 2,4), y la androstenediona 4,4 nmol /L (ref. 1.6 a 9.3). Su sérica de progesterona 17-hidroxi se elevó ligeramente en un 2,3 nmol /L (Ref. 0,3 a 1,8), pero esto se consideró no tienen importancia clínica. evaluación citogenética de la sangre periférica reveló un cariotipo femenino normal.
Dada la elevación persistente de la excreción urinaria de adrenalina, el hallazgo de TC de un 2,5 cm tumor suprarrenal izquierda era probable que sea funcional y esto se confirmó mediante 123I-metayodobencilguanidina ( MIBG). El paciente fue preparado para la cirugía con fenoxibenzamina 30 mg bd 1 ​​semana anterior al operativamente con propranolol 40 mg bd añade el día antes de la cirugía. Se realizó adrenalectomía laparoscópica izquierda, pero esto se convierte en una adrenalectomía abierta debido a dificultades técnicas. Durante este procedimiento, aproximadamente diez nódulos miden entre 3 y 5 mm se observaron en la superficie serosa del estómago, uno de los cuales se realizó una biopsia. La inspección del resto de las vísceras intraabdominales no tenía nada especial. Se tomaron biopsias de los clítoris agrandado. El curso postoperatorio transcurrió sin complicaciones y el paciente con una buena recuperación. Repita catecolaminas excreción urinaria antes del alta fue normal.
A las dos y meses de seguimiento después de que su adrenalectomía, un clitorectomía se llevó a cabo cuando una úlcera dolorosa desarrolló en el clítoris.
Hallazgos patológicos
nódulo serosa gástrica
Macroscópicamente, la biopsia consistió en una pieza irregular de la firma tejido tan rosáceo que medía 6 x 5 x 4 mm. Microscópicamente, había un tumor lobulada compuesta de células uniformes fusiformes alargadas separadas por estroma colagenosa. Los núcleos se disponen en empalizada y no había atipia citológica y no hay mitosis estaban presentes. Pequeños focos de tumor extiende en el músculo liso adyacente. La inmunohistoquímica mostró tinción fuerte y difuso de c-kit (CD117) y CD34. También hubo tinción focal para desmina y actina de músculo liso. No hubo tinción con S100. Los resultados fueron consistentes con un pequeño tumor del estroma gastrointestinal (GIST).
Biopsia del clítoris y clitorectomía Francia El biopsia consistió en un núcleo de tejido gris suave, de color blanquecino que mide 9-x-7x-1.5 mm y todo el tumor consistía de una piel cubierta de masa polipoide que mide aproximadamente 90 x 40 mm. Había una gran área ulcerada en forma de riñón con márgenes blanquecinos bien definidos que miden 43 x 30 mm. Microscópicamente había pequeños nidos estrechas de las estructuras neurales que recuerdan tipo de corpúsculos sensoriales Meissnerian separados por estroma mixoide ligeramente contiene numerosas células cebadas. Focalmente, había un patrón arquitectónico difuso de fascículos mal definidas de células fusiformes con uniformes citológicamente matriz fibrilar abundante. La inmunohistoquímica mostró positividad S100. El diagnóstico histológico fue un neurofibroma del clítoris.
tumor suprarrenal izquierda
La glándula suprarrenal izquierda mide 48 x 25 x 50 mm y pesa 11 gramos. Protrusión encima de la superficie era de un nódulo de 20 × 20 × 13 mm, que era abigarrado gris-amarillo-naranja en la superficie de corte. Un nódulo grisáceo 6 mm fue encontrado dentro del tejido graso adyacente. Microscópicamente, la mayoría del tumor (70%) mostró características típicas de un feocromocitoma, con nidos discretas de células tumorales separadas por tabiques delicado fibro-vascular. Estas células eran de grande con citoplasma granular visible y mostraron pleomorfismo, muchas células que tienen nucleolos distintas. Las figuras mitóticas no fueron vistos y no hubo necrosis. Las células extenderse a través de la cápsula de manera focal en la grasa peri-suprarrenal. No se observó invasión vascular. En algunas zonas las células tumorales fueron más ampliamente separados por bandas gruesas de colágeno. El segundo componente del tumor (30%) mostraron características de ganglioneuroma, con grandes células de tipo ganglionares maduras con grandes núcleos, nucleolos eosinofílica centro y abundante citoplasma incrustado dentro de una malla neural fibrilar que contiene células citológicamente uniformes en forma de huso. No se observaron elementos neuroblastic primitivos. Los dos componentes de tumores estaban bien demarcados en algunas áreas, pero de manera focal apareció mezclado.
La inmunohistoquímica mostró ninguna tinción de los elementos tumorales con el marcador de proliferación Ki-67 o la proteína p53. La tinción positiva para la proteína S100 se identificó en las células dentro de sustentaculares médula suprarrenal normal y en la phechromocytoma, así como en las células ganglionares de la ganglioneuroma. El tumor suprarrenal, por lo tanto era un feocromocitoma /ganglioneuroma mixta o feocromocitoma compuesto. México La nódulo señaló adyacente a la principal hinchazón suprarrenal consistió en un ganglio agrandado incluyendo fibras nerviosas expandidos y deformados. Las apariencias sugieren la implicación focal neurofibroma.
Discusión
neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es uno de los trastornos más comunes de herencia dominante, con una incidencia de 1 a luz en el año 3000 [1]. La descripción clásica propuesta por el patólogo von Recklinghausen más de un siglo atrás se corresponde bien con el cuadro clínico más común [2]. Los Institutos Nacionales de la Declaración de Consenso de la Salud [3] expuso siete criterios diagnósticos de la NF1 y dos o más criterios necesitan estar presentes con el fin de hacer un diagnóstico. Estos criterios incluyen: máculas 6 o más lait café con el tamaño (> 5 mm en pacientes prepúberes y tamaño > 15 mm en pacientes post-púberes); 2 o más neurofibromas o 1 o más neurofibromas plexiformes; pecas axilares o inguinales; 2 o más nódulos de Lisch; gliomas ópticos; lesiones displásicas óseas específicas; o de un familiar de primer grado con NF1 diagnosticada con los criterios anteriores.
La expresión de la NF1 es muy variable. Los pacientes con este trastorno tienen una mayor incidencia de tumores tanto benignos como malignos. Esto se demostró en una investigación de los pacientes con NF1 70 adultos en Suecia [1]. Los tumores malignos se informaron cuatro veces más a menudo en el grupo de NF1 que en la población general. Del grupo NF1, 24% había desarrollado tumores malignos (16% de carcinoma, 7% de sarcoma, melanoma 1%) y 17% habían desarrollado tumores benignos (7% GIST, 6% de feocromocitoma, 3% de adenoma y 1% meningioma). Los feocromocitomas (Feo) son bien reconocidos en el marco de la NF1 y dice que es 10 veces más frecuente que la población general [4]. NF1 se encuentra en 5 a 25% de los pacientes con Pheo [4], mientras que la incidencia global de Pheo en NF1 es 1% [5].
Tumores medulares adrenales compuesto, por otra parte, son muy raras. En un análisis del Instituto Nacional del Cáncer de 120 PHEO suprarrenales y extra-adrenales, sólo cuatro tenían un fenotipo compuesto, haciendo una incidencia global del 3% [7]. Una revisión realizada por Moore y Biggs [8] encontró sólo 13 casos de feocromocitoma compuesta-ganglioneuroma (Feo-GN) informó en la literatura. De éstos, sólo tres informes encontraron compuesta Pheo-GN se producen en el contexto de la NF1 [6, 9, 11]. Nuestro caso representa el cuarto tal suceso notificado. Además, un ganglioneuroma suprarrenal y un Pheo contralateral en un paciente con NF1 se ha informado [10].
Bolande [12] fue el primero en proponer el concepto de neurocristopathies o tumores procedentes de células derivadas de la cresta neural. Estos tumores de origen cresta neural se componen de varias combinaciones de células cromafines suprarrenal o extra-adrenales, neuroblastos o células ganglio simpático de diferentes estadios de diferenciación, ya sea benigno o maligno. Feocromocitoma, paraganglioma, GN, neuroblastoma y neurofibroma todos representan tales neurocristopathies.
Sympathogonia deriva de ciertas células de la cresta neural diferenciarse en neuroblastos y pheochromoblasts. Estas células derivadas de la cresta neural migran ventralmente y se diferencian para dar lugar a los componentes celulares de los ganglios simpáticos y la médula suprarrenal. Cualquier perturbación de migración o el mal desarrollo de la cresta neural pueden dar lugar al desarrollo de tumores compuestos. A medida que estas poblaciones celulares tienen una derivación similar podría esperar tumores medulares adrenales compuestos a ser más común de lo que se desprende de la literatura y esto puede representar falta de notificación o la falta de reconocimiento de esta condición.
NF1 afecta el tracto gastrointestinal en 10 -25% de los casos [15] y lo hace en cuatro formas principales: tumores del estroma, hiperplasia neuronal, tumores endocrinos ganglioneuromatosis y del duodeno y regiones periampulares. hemorragia gastrointestinal aguda o recurrente puede ocurrir hasta en el 40% de estos pacientes [16]. tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son los tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal, que no tienen ninguna de las características de identificación que indica un origen de una célula de tejido conectivo específico. Se diferencian de los tumores del músculo liso tanto inmunofenotípicamente y molecularmente. Recientemente similitudes ultraestructurales han encontrado entre las células GIST y la célula intersticial de Cajal (una célula marcapasos gastrointestinal) [13] y, además, hay similitudes inmunohistoquímicos con tanto que expresan el receptor de la tirosina quinasa KIT. Se ha sugerido que los GIST pueden proceder de células madre que se diferencian hacia una célula de marcapasos y células de músculo liso. Los GIST pueden expresar una serie de diferentes fenotipos, lo que ha dado lugar a una multitud de siglas que se utilizan para describirlos [14]. myoid tipos de células se han llamado GIST musculares lisas (smGIST), tipos de células neuronales llamados tumores gastrointestinales nerviosas autónomas (GANT), tipos de células de Cajal llamados tumores de células marcapasos gastrointestinales (GIPACT) y tipos de células mixtas (GIST mixta). El comportamiento biológico de los GIST ha sido difícil de predecir. El análisis multivariado de datos de supervivencia en GIST 1004 ha mostrado el tamaño y localización del tumor, el índice mitótico y la edad para ser importantes factores de pronóstico [17]. Sin embargo, ningún método o combinación de métodos ha demostrado ser fiable para determinar la malignidad en todos los casos.
Neurofibromas genitourinarios son raros y la participación del clítoris en la NF1 se ha reportado con poca frecuencia. Sin embargo, cuando se produce, clitoromegalia es a menudo el signo de presentación. En muchos casos es congénita. En un estudio de 236 familias con NF1, cuatro pacientes presentaron complicación del clítoris y en tres, la participación se limitaba al clítoris [18]. Una revisión de la literatura por Sulphen [18] encontraron 26 pacientes con NF1 y la implicación del clítoris.
Este caso ilustra la heterogeneidad de la NF1 con la presentación simultánea de tres manifestaciones poco frecuentes de este trastorno fascinante, a saber, compuesta pheo-GN de ​​la médula suprarrenal, GIST gástrico múltiple y neurofibroma del clítoris. A nuestro entender este es la primera vez que este caso ha sido reportado en la literatura. Figura 1 A: Neurofibroma del clítoris. . B: Clitoromegalia
Figura 2 gástrico tumor estromal gastrointestinal (GIST) que muestra fascículos de células fusiformes uniformes (A, H & E aumento original x 250) y con la tinción de c-kit de las células tumorales en comparación con la tinción ausente en el músculo liso adyacente . en la parte superior izquierda (B, c-kit de aumento original × 100): perfil de la figura 3 Neurofibroma clítoris que muestran un patrón de crecimiento semejante a los cuerpos de Meissner (H & E, aumento original × 250): perfil Figura 4 tumor suprarrenal compuesto con. feocromocitoma (parte inferior izquierda) la fusión con ganglioneuroma (parte superior derecha). (H & E, aumento original x 250)
Declaraciones
autores 'original presentado archivos de imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los autores originales presentados archivos de imágenes. 'archivo original para la figura 1 12956_2006_42_MOESM2_ESM.tiff autores 12956_2006_42_MOESM1_ESM.pdf Autores archivo original de la figura 2' archivo original de la figura 3 12956_2006_42_MOESM4_ESM.tiff autores 12956_2006_42_MOESM3_ESM.tiff Autores archivo original de la figura 4

• expresión dinámica de CEACAM7 en las lesiones precursoras del carcinoma gástrico y su valor pronóstico en combinación con CEA
• El potencial de deferasirox como una novela modalidad terapéutica en el cáncer gástrico