Kartu sudėtinis antinksčių feochromocitoma, daug skrandžio stromos navikai ir pseudohermaphrodism pacientui su von Recklinghausens disease

Kartu vartojant sudėtinį antinksčių feochromocitoma, kelis skrandžio stromos navikai ir pseudohermaphrodism pacientui su von Recklinghausen liga
Anotacija
Nors feochromocitoma įvyksta 1% pacientams, sergantiems von Recklinghausen liga, sudėtiniai navikai šio sindromo, yra daug retesni, su pavieniais atvejais ataskaitų literatūroje. Dauguma virškinimo trakto stromos navikai (GISTs) yra vienišas ir atsitiktinis. Tačiau Keli GISTs, yra susijęs su klinikiniais sindromais ypač von Recklinghausen liga. Manome, kad tai yra pirmoji ataskaita iš kompozicinių antinksčių feochromocitoma ir keliais GIST vykstančių į 82 metų moteris su neurofibromatozės 1 tipo (NF1), pasireiškiantis klitorio ir poodinio neurofibroma, epilepsija ir Lisch mazgelių. Extreme klitoriomegalija išreiškė susirūpinimą dėl pseudohermaphrodism ne pristatymą.
Įvadas
neurofibromatozės 1 tipo (NF1) yra nevienalytė, Vyraujanti paveldima liga, susijusi su daug įvairių navikų, tiek gerybinių ir piktybinių. Feochromocitoma atsiranda 1% pacientų, sergančių NF1, o sudėtiniai navikai antinksčių šerdinės dalies yra daug retesni. Pagal apibrėžimą, sudėtinis navikas sudaro feochromocitoma sergantiems neuroblastoma, ganglioneuroblastoma ar ganglioneuroma. Abu ląstelių linijas, kad Globes ląstelės ir symapathetic ganglijų ląstelėse yra nervinio maksimumo kilmės. Virškinamojo trakto stromos navikų (GISTs) yra dažniausiai mezenchiminių neoplazmos virškinimo trakte ir taip pat buvo aprašyta kartu su NF1. GISTs yra immunohistochemically teigiamas KIT tirozino kinazės receptorius ir tai būdinga taip pat nustatė, intersticinio ląstelių Cajal, stimuliatoriaus ląstelių, reglamentuojančių vegetacinės motorinis aktyvumas. Teigiama, kad GISTs kilę iš multipotential pirmtakų ląstelių, kurios diferencijuoja į intersticinį ląstelės CAJAL fenotipą. Neurofibroma klitorio buvo pranešta retai. Ji atstovauja diferencinę diagnostiką, kuri turi būti atsižvelgta į pseudohermaphrodism.
NF1 buvo susijęs, nors retai, su sudėtinio ganglioneuroma-ganglioneuroma antinksčių šerdinės dalies, daugiažidininiais skrandžio GIST ir neurofibroma iš klitorio, bet manome, kad tai yra pirmasis atvejis, pagal kurią visi šie sutrikimai atsiranda tam pačiam pacientui su NF1.
Byla ataskaita
An 82-erių metų našlė ir motina trijų su neurofibromatozės buvo paguldytas į ligoninę po areštą dėl neatitikimo epilepsiją vaistų Jos epilepsija turėjo anksčiau buvo kontroliuojamas gerai fenitoinas 300 mg per parą. Galvos smegenų kompiuterinė tomografija (KT) atskleidė seną kairė priekinė smegenų infarkto. Kita paciento Buvę įtraukti švelnų aortos stenozė, sulaužytas kairės kaklą šlaunikaulio ir geležies stokos anemija. Gastroskopija ir kolonoskopija buvo atlikti 3 metų anksčiau, kai ji buvo tiriama melena ir jokios akivaizdžios priežasties nerasta. Glibenklamido 5 mg TDS buvo pradėtas pagal savo bendrosios praktikos simptominių Glikozurija. Ji buvo be kitų vaistų.
Per šį priėmimo, pacientas sukūrė virškinimo pseudo-obstrukcija, kuri buvo valdoma konservatyviai. Ji buvo per savo užkietėjimu bei laipsnišką pilvo pūtimas tyrime, klitoriomegalija buvo pažymėta nagrinėjant ir 2,5 cm, kairėje antinksčių masę rastą pilvo KT.
Pacientas davė daug klitorio plėtros istoriją nuo pat gimimo, ir primena klitorio mažinimo operacijos metu siūlomų ir mažėjo 4 metų amžiaus. Ji sukūrė daug poodinio mazgus bent 16 metų amžiaus ir odos neurofibroma buvo patvirtinta biopsija, odos mazgeliai tuo metu. Nebuvo šeimos istorija neurofibromatozės, kuris kenčiančio tiek jos močiutė ir Prosenelė, ir paties paciento jauniausią dukrą.
Atsižvelgiant į neurofibromatozės ir feochromocitoma asociaciją, pacientas buvo apklaustas dėl paroksizminė simptomai širdies plakimas, galvos skausmas, prakaitavimas , paraudimas ar regėjimo sutrikimas, tačiau jie nedalyvavo. Nagrinėjant ji buvo normaliam su laikysenos lašas nuo 135/60 mm Hg iki 110/60 mmHg. Pulso dažnis buvo 80 ir reguliarus ir ten buvo girdimas, minkštas, aortos stenozuojantys ūžesys. buvo pastebėti plačiai odos neurofibroma and Cafe-au-lait pleistrai. Klitoriomegalija buvo pateikti su klitorio matavimo 10 x 4 x 4 cm. Vizualiniai laukai ir dugnas buvo normalus, nors Lisch mazgeliai buvo pateikti dėl kairės akies rainelės. Pacientas turėjo dvišalę sensineural klausos praradimą, tačiau buvo aptikta jokių kitų neurologinių deficitų
Biocheminiai tyrimai patvirtino padidėjusi 24 valandų šlapimo katecholaminų išsiskyrimą 6 dienų po priėmimo. Adrenalino 232 nmol /dieną (nuoroda intervalo < 120 nmol /diena), noradrenalinas 465 nmol /dieną (. teisėjas < 600); (5,0-16,0 teisėjas.) Ir 24 val šlapimo kreatinino 4,6 mmol /dieną. Pakartotinis 24 val šlapimo katecholaminų trijų dienų taip pat patvirtino, dedame aukštis šlapimo adrenalino 149 nmol /dieną su šlapimo kreatinino 4,4 mmol /dieną. Šlapimo išsiskyrimą kortizolio buvo 530 nmol /dieną (teisėjas. ≪ 590). Pacientas buvo biochemiškai euthyroid nemokamą tiroksino 13 pmol /l (9-19 teisėjas.) Ir SSH 3,15 mV /L (ref. 0.30-4.00). Prolaktinas buvo 380 mV /l (teisėjas. ≪ 420) ir ji buvo normocalcemic, suminis kalcio plazmoje ištaisyti su albuminu 40 g /l buvo 2,47 mmol /l ir jonizuotas kalcis 1,18 mmol /l (teisėjas (teisėjas 2,25-2,60). 1,12-1,32). pH vertė 7,4. Serumas lytinis hormonas aprašymą atskleidė testosterono 3,1 nmol /L (Ref. ≪ 3.5), estradiolio 110 pmol /l (40-130 teisėjas.), Be androgenų indekso 2,3 (1-5 teisėjas.), DHEA-sulfatas < 0,2 mkmol /l (teisėjas. 0,4-2,4) ir androstenedioną 4,4 nmol /l (1,6-9,3 teisėjas.). Jos serumas 17-hidroksi progesteronas buvo šiek tiek padidėjusi 2,3 nmol /l (0,3-1,8 teisėjas.), Tačiau tai buvo manoma, kad neturi klinikinės reikšmės. Citogenetinis vertinimas periferiniame kraujyje atskleidė normalų moterų Kariotipas.
Atsižvelgiant į nuolat padidėjusi šlapimo adrenalino išsiskyrimas, CT išvada 2,5 cm kraštu antinksčių navikas galėjo būti funkcionalus, ir tai buvo patvirtinta naudojant 123I-MetaIodoBenzyl -guanidiną ( MIBG) scintigrafija. Pacientas buvo parengta operacijos su fenoksibenzamino 30 mg bd vieną savaitę po operacijos su propranololis 40 mg bd pridūrė dieną prieš operaciją. Laparoskopinė kairėje adrenalektomijos buvo atliktas, tačiau tai buvo konvertuota į atvirą adrenalektomijos dėl techninių sunkumų. Šios procedūros metu, maždaug dešimt mazgelių matavimo tarp 3 ir 5 mm buvo pažymėta, kad serosal paviršiaus skrandį, iš kurių vienas buvo atlikti biopsiją. Patikrinimas nuo pilvo ertmėje likusias niekuo neišsiskiriantys. buvo imtasi Core biopsijos išsiplėtusios klitorį. Pooperacinio Žinoma buvo sklandus ir pacientas padarė puikią atsigavimą. Pakartokite šlapimo katecholaminų išsiskyrimas prieš įvykdymo buvo normalus.
Tuo dviejų mėnesių tolesnių po jos adrenalektomijos A clitorectomy buvo atliekamas, kai skausminga opa sukurtas remiantis klitorį.
Patologiniai rezultatai
Skrandžio serosal mazgelis
makroskopinis, biopsiją sudarė nereguliarus gabalas tvirtai rausvą įdegį audinio matavimo 6 × 5 × 4 mm. Mikroskopiškai, ten buvo lobulated navikas, sudarytas iš pailgos vienodų spindled ląstelių atskirtų kolageninio stromos. Branduolys buvo išdėstyti tvorelėmis ir nebuvo citologinis atipijos ir jokių mitozinėse dalyvavo. Mažas židiniai naviko pratęstas į gretimą lygiųjų raumenų ląsteles. Imunohistocheminis parodė tvirtą ir pasklidosios dažymas, c-Kit (CD117) ir CD34. Taip pat buvo židinio dėmės už desminą ir lygiųjų raumenų aktino. Nebuvo nudažant S100. Tyrimo rezultatai atitiko nedidelį virškinimo trakto stromos naviko (VTSN).
Klitorio biopsiją ir clitorectomy Viesbutis The biopsija sudarytas iš minkšto, balsva pilka audinio šerdis matavimo 9-X-7x-1.5 mm ir visą auglį sudarė iš odos padengta Polipveidīgs masės matavimo maždaug 90 × 40 mm. Ten buvo didelis inksto formos Pūžņojošs plotas su gerai apibrėžtomis balkšvų maržos matavimo 43 x 30 mm. Mikroskopiškai ten buvo maži ribotai lizdai nervų tipo struktūrų, primenančių jutimo Meissnerian eritrocitus atskirtų šiek tiek myxoid stromos, kuriame daug putliųjų ląstelių. Iš pagrindų, buvo išplitęs architektūros modelis blogai apibrėžtas sąsiuviniai nuo cytologically vienodų suklio ląstelių gausiai fibrillary matrica. Imunohistocheminis parodė S100 pozityvumo. Histologinis diagnozė buvo klitorio neurofibroma.
Kairysis antinksčių navikas
kairėje antinksčių išmatuotas 48 × 25 × 50 mm, svėrė 11 gramų. Išsipūtimas virš paviršiaus buvo mazgelis matavimo 20 x 20 x 13 mm, kuris buvo margas pilka-geltona-oranžinė ant nupjauto paviršiaus. 6 mm pilkai mazgelis buvo rastos gretimų riebalinio audinio. Mikroskopiškai, naviko (70%) dauguma parodė tipiškus bruožus feochromocitoma, su atskirų lizdų vėžinių ląstelių atskirtų subtilus Fibro-kraujagyslių pertvara. Šios ląstelės buvo didelio su matomoje granulių citoplazmoje ir parodė Pleomorphism, daugelis ląstelės, turinčios skirtingas nucleoli. Mitozinę skaičiai nebuvo matyti ir nebuvo nekrozė. Ląstelės pratęstas per kapsulę iš pagrindų į PERI-antinksčių riebalų. Nėra kraujagyslių invazija buvo pastebėtas. Po kelių srityse naviko ląstelės buvo daugiau plačiai atskirti storio juostų kolageno. Antrasis komponentas naviko (30%) parodė bruožus ganglioneuroma, su dideliais subrendusių mazgas tipo ląstelių su dideliais branduolių, centrinėje eozinofilinė nucleoli ir gausiai citoplazmoje įdėta per fibrillary nervų Tinklinės, kuriame cytologically vienodas verpstės formos ląstelių. buvo pastebėtas nėra primityvūs neuroblastic elementai. Du naviko komponentai buvo gerai pažymėtos tam tikrose srityse, bet iš pagrindų pasirodė susimaišė.
Imunohistocheminis neparodė auglio elementų su platinimo persekiotoją Ki-67 ar p53 baltymo dažymo. Teigiamas dažymas, S100 baltymų buvo identifikuoti Palaikantis ląstelių normalaus antinksčių šerdinės o phechromocytoma, taip pat kaip ir ganglijų ląstelėse ganglioneuroma. Todėl antinksčių auglys buvo mišrus feochromocitoma /ganglioneuroma arba sudėtinis feochromocitoma.
mazgelis pažymėti šalia pagrindinio antinksčių patinimas sudarė išsiplėtusioje ganglijo įskaitant išsiplėtė ir iškreipta nervinių skaidulų. Į pasirodymai siūloma židinio įsitrauktų neurofibroma.
Diskusija pervežimas neurofibromatozės 1 tipo (NF1) yra vienas iš labiausiai paplitusių Vyraujanti paveldėtų sutrikimų, su gimimo pasireiškia 1 iš 3000 [1]. Klasikinis aprašymas pateiktas patologas von Recklinghausen daugiau nei prieš šimtmetį, atitinka gerai su labiausiai paplitusių klinikinis vaizdas [2]. National Institutes of Health Consensus Statement [3] nurodyta septynis diagnostikos kriterijus NF1 ir dviejų ar daugiau kriterijų reikia būti norint padaryti diagnozę. Šie kriterijai apima: 6 ar daugiau Kavinė-au-lait macules (dydis > 5 mm lytiškai nesubrendusiems pacientams ir dydis > 15 mm po brandos pacientų); 2 ar daugiau neurofibroma arba 1 ar daugiau plexiform neurofibroma; pažasties ar kirkšnies freckling; 2 ar daugiau Lisch mazgeliai; optiniai gliomos; specialūs kaulinio displazijos pažeidimai; arba pirmos eilės giminaičiai su NF1 diagnozuota minėtų kriterijų.
išraiška NF1 yra labai nepastovios. Pacientai, sergantys šia liga turi padažnėjusius tiek gerybinių ir piktybinių navikų. Tai buvo parodyta į 70 suaugusių NF1 pacientų tyrimo Švedijoje [1]. Piktybiniai navikai buvo pranešta keturis kartus taip dažnai į NF1 grupėje, nei bendrojoje populiacijoje. Iš NF1 grupės, 24% buvo sukurtas piktybinius navikus (16% karcinoma, 7% sarkoma, 1% melanomos) ir 17% buvo sukurtas nepiktybiniai navikai (7% VTSN 6% feochromocitoma, 3% adenoma ir 1% Meningioma). Feochromocitomų dažnio (Pheo) yra gerai pripažįstamas NF1 nustatymo ir sako, kad 10 kartų dažniau nei bendroje populiacijoje [4]. NF1 randamas 5-25% pacientų su Pheo [4], kadangi bendrasis dažnis Pheo į NF1 yra 1% [5].
Sudėtiniai antinksčių meduliarinė navikai, kita vertus, yra labai retas. Be iš Nacionalinio vėžio instituto 120 antinksčių ir Extra-antinksčių Pheos analizės, tik keturi turėjo sudėtinį fenotipą, atlikdama bendrą sergamumą 3% [7]. Atliktoje apžvalgoje Moore ir Biggs [8] nustatė tik 13 atvejai sudėtinio feochromocitoma-ganglioneuroma (pheo-GN) pranešė literatūroje. Iš jų tik trys ataskaitos rasti sudėtinis Pheo-GN vyksta į NF1 [6, 9, 11] nustatymo. Mūsų atvejis tai ketvirtasis toks pranešė įvykį. Be to, antinksčių ganglioneuroma ir priešingos Pheo pacientui su NF1 buvo pranešta [10].
Bolande [12], buvo pirmasis siūlyti neurocristopathies ar navikų kilmės nervinių skiauterės kilęs ląstelių koncepciją. Šie nervų maksimumo kilmės navikai sudaro įvairių derinių adrenomedullary arba ekstra antinksčių Globes ląstelių, neuroblasts ar simpatinių ganglijų ląstelėse įvairaus etapuose diferenciacijos, arba gerybiniai arba piktybiniai. Pheo, paraganglioma, GN, neuroblastoma ir neurofibroma visi atstovauja tokiems neurocristopathies.
Sympathogonia kilęs iš tam tikrų nervinių skiauterė ląstelių diferencijuojasi į neuroblasts ir pheochromoblasts. Šie neuroniniai Crest kilmės ląstelės migruoja ventrally ir diferencijuoti kilti į korinio komponentų simpatinių mazgų ir antinksčių šerdinės dalies. Bet migracija sutrikimas arba maldevelopment iš nervinio gūbrio gali sukelti kompozitinių auglių vystymąsi. Kadangi šie ląstelių populiacijos turi panašios išvedimas galima tikėtis sudėtiniai antinksčių šerdinės dalies navikai, kad dažniau nei kas iš literatūros akivaizdu ir tai gali atstovauti nepakankamai ataskaitų arba nepakankamo pripažinimo šią sąlygą.
NF1 įtakos virškinimo trakto iš 10 -25% atvejų [15], ir ji tai daro keturiomis principas formas: stromos navikai, neuronų hiperplazija, ganglioneuromatosis ir endokrininių navikų dvylikapirštės žarnos ir periampullary regionuose. Ūminis arba pasikartojantis kraujavimas iš virškinimo trakto gali pasireikšti iki 40% šių [16] pacientams. Virškinimo trakto stromos navikai (GISTs) yra mezenchiminių navikai virškinimo trakto, kurie neturi bet identifikavimo funkcijų, rodančių nuo konkretaus jungiamojo audinio ląstelės kilmę. Jie skiriasi nuo lygiųjų raumenų auglius tiek immunophenotypically ir molekules. Neseniai ULTRASTRUKTŪRINIAI panašumų buvo rasta tarp VTSN ląstelių ir intersticinės ląstelės Cajal (skrandžio ir žarnyno stimuliatoriaus ląstelių) [13] ir be to yra imunohistocheminius panašumų su tiek išreiškiant KIT tirozino kinazės receptorius. Buvo pasiūlyta, kad GISTs gali kilę iš kamieninių ląstelių, kurios diferencijuoja į širdies stimuliatoriaus ląstelių ir lygiųjų raumenų ląstelių. GISTs gali išreikšti skirtingų fenotipų numerį, kuri lėmė akronimai naudojamų juos [14] apibūdina minios. Myoid ląstelių tipai buvo vadinamas lygiųjų raumenų GISTs (smGIST), neuroniniai tipų ląstelių vadinamas virškinimo trakto vegetacinės nervų navikai (GANT), CAJAL tipų ląstelių vadinamas virškinimo stimuliatorių ląstelių navikai (GIPACT) ir sumaišyti tipų ląstelių (mišri VTSN). Biologinis elgesys GIST buvo sunku prognozuoti. Daugiamatė analizė išgyvenimo duomenis 1004 GIST parodė naviko dydį ir vietą, mitozinę norma ir amžių būti svarbūs prognoziniai veiksniai [17]. Tačiau nė metodas ar metodų derinys pasirodė esąs patikimas nustatant piktybinių navikų visais atvejais.
Urogenitalinę neurofibroma yra reti ir klitorio dalyvavimas NF1 buvo pranešta retai. Tačiau, kai tai įvyksta, klitoriomegalija dažnai pristatyti ženklas. Daugeliu atvejų jis yra įgimtas. Be 236 šeimoms su NF1 tyrime keturi pacientai turėjo klitorio dalyvavimą ir trijų, dalyvavimas buvo apribotas iki klitorio [18]. Iš literatūros apžvalga Sulphen [18] nustatė 26 pacientų su NF1 ir klitorio dalyvavimo.
Tai atvejis iliustruoja NF1 heterogeniškumas su kartu pateikus tris retų apraiškas šioje įdomioje sutrikimas, ty sudėtinio pheo-GN iš antinksčių šerdinės, išsėtinė skrandžio VTSN ir neurofibroma iš klitorio. Mūsų žiniomis tai yra pirmą kartą toks atvejis buvo pranešė, kad literatūroje. 1 paveikslas: neurofibroma iš klitorio. . B klitoriomegalija
2 paveikslas Skrandžio virškinimo trakto stromos naviko (VTSN), kuriame sąsiuviniai vienodų suklio ląstelių (A, H & E originalus priartinimas × 250) ir c-KIT dažymo naviko ląstelių, palyginti su nedalyvaujančio dažymo gretimose lygiųjų raumenų . ne viršutiniame kairiajame (b, c-kit originalus didinimo × 100)
3 paveikslas neurofibroma iš klitorio daryta augimo modelį primenantys Meissner kūnus (H & E, originalus didinimo × 250)
4 pav Composite antinksčių navikas su. feochromocitoma (kairėje mažesnis) sujungti su ganglioneuroma (viršutinė dešinėje). (H & E, originalus Didinimas × 250)
deklaracijos
autoriai "originalas pateiktas failai vaizdų
Žemiau išvardintos nuorodos į autorių originalus pateikti failai vaizdų. 12956_2006_42_MOESM1_ESM.pdf Autorių originalus failas 1 pav 12956_2006_42_MOESM2_ESM.tiff Autorių originalaus failo 2 pav 12956_2006_42_MOESM3_ESM.tiff Autorių originalios 3 pav 12956_2006_42_MOESM4_ESM.tiff Autorių originalaus failo 4 paveiksle

• Dinaminis išraiška CEACAM7 į prekursorių pakitimų skrandžio karcinoma ir jo prognostinė vertė kartu su CEA
• Iš deferasiroksui potencialas kaip naują terapinį modalumo skrandžio vėžio