Die gleichzeitige Composite-adrenalen Phäochromozytom, mehrere Magen-Stroma-Tumoren und Pseudohermaphroditismus bei einem Patienten mit von Recklinghausens Krankheit

Die gleichzeitige Composite-adrenalen Phäochromozytom, mehrere Magen-Stroma-Tumoren und Pseudohermaphroditismus bei einem Patienten mit von Recklinghausen-Krankheit
Zusammenfassung
Obwohl pheochromocytoma in 1% der Patienten tritt mit von Recklinghausen-Krankheit, Composite-Tumoren in diesem Syndrom sind viel seltener, mit Einzelfall Berichte in der Literatur. Die meisten gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) sind Einzelgänger und sporadisch. Mehrere GIST sind jedoch mit klinischen Syndromen besonders von Recklinghausen-Krankheit in Verbindung gebracht. Wir glauben, dass dies der erste Bericht von Verbund adrenalen pheochromocytoma ist und mehrere GIST auftritt in einer 82 Jahre alte Frau mit Neurofibromatose Typ 1 (NF1), manifestiert durch klitorale und subkutane Neurofibrome, Epilepsie und Lisch Knötchen. Die extreme Klitorishypertrophie Bedenken von Pseudohermaphroditismus bei der Präsentation.
Einführung
Neurofibromatose Typ 1 (NF1) ist eine heterogene, dominant vererbte Erkrankung mit einer großen Anzahl von verschiedenen Tumoren assoziiert, sowohl gutartige als auch bösartige. Phäochromozytom tritt bei 1% der Patienten mit NF1, während Composite- Tumoren der Nebennierenmark sind viel seltener. Per Definition besteht ein Verbund Tumor von Phäochromozytom mit Neuroblastom, ganglioneuroblastoma oder Ganglioneurom. Beide Zelllinien, die chromaffinen Zellen und die symapathetic Ganglionzellen sind Neuralleiste Ursprungs. Gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) sind die häufigsten mesenchymale Neoplasmen des Verdauungstrakts und auch in Verbindung mit NF1 beschrieben. GIST sind immunhistochemisch positiv für KIT-Tyrosinkinase-Rezeptor und diese Eigenschaft auch in den interstitiellen Cajal-Zellen, die Schrittmacherzellen regulieren autonome motorische Aktivität zu finden ist. Es wird postuliert, dass GISTs aus einer multipotenten Vorläuferzellen entstehen, die zu einer interstitiellen Cajal Zelle Phänotyp differenzieren. Neurofibrome der Klitoris wurden selten berichtet. Es stellt eine Differentialdiagnose, die in Pseudohermaphroditismus berücksichtigt werden muss.
NF1 assoziiert wurde, wenn auch selten, mit Verbund Ganglioneurom-Ganglioneurom der Nebennierenmark, multifokale Magen GIST und Neurofibrom der Klitoris, aber wir glauben, dass dies der erste Fallbericht, wobei alle diese Störungen mit NF1 bei demselben Patienten auftreten.
Fallbericht
eine 82-jährige Witwe und Mutter von drei Kindern mit Neurofibromatose nach einem Anfall im Krankenhaus wurde aufgrund der Nichteinhaltung von Antikonvulsiva Ihre Epilepsie hatte vorher gut wurden täglich auf Phenytoin 300 mg gesteuert. Cranial Computertomographie (CT) zeigte eine alte linke frontale Hirninfarkt. Die Patienten andere Vorgeschichte enthalten milde Aortenstenose, gebrochenen linken Oberschenkelhals und Eisenmangelanämie. Gastroskopie und Koloskopie wurden 3 Jahre durchgeführt zuvor, als sie für melena und keine offensichtliche Ursache gefunden wurde untersucht. Glibenclamid 5 mg tds war von ihrem Hausarzt für eine symptomatische Glykosurie begonnen worden. Sie war auf keinem anderen Medikament.
Während dieser Aufnahme, entwickelte der Patient eine Magen-Darm-Pseudoobstruktion, die konservativ behandelt wurde. Es war während der Untersuchung ihrer Verstopfung und progressive Abdomens, die Klitorishypertrophie bei der Untersuchung festgestellt wurde und ein 2,5 cm auf Bauch-CT gefunden adrenalen Masse links.
Der Patient eine Geschichte der Vergrößerung der Klitoris von Geburt an und erinnert an klitorale Reduktion Chirurgie gab angeboten und sank auf 4-Jahren. Sie entwickelte zahlreiche subkutane Knötchen bei 16 Jahren und kutane Neurofibrome wurde auf Biopsie der Haut Knötchen zu dieser Zeit bestätigt. Es gibt eine Familiengeschichte von Neurofibromatose war, die leiden sowohl ihrer Großmutter mütterlicherseits und Urgroßmutter, und die eigene jüngste Tochter des Patienten.
Die Assoziation von Neurofibromatose und pheochromocytoma Da wurde der Patient in Bezug auf paroxysmale Symptome von Herzklopfen in Frage gestellt, Kopfschmerzen, Schweißausbrüchen , Spülung oder Sehstörungen, aber diese waren nicht vorhanden. Bei der Untersuchung war sie mit einem Haltungs-Tropfen von 135/60 mmHg auf 110/60 mmHg normotensiven. Die Pulsrate betrug 80 und die regelmäßige und es gab ein hörbares, weich, Aorten-stenotischen Murmeln. Die weit verbreitete Haut Neurofibromen und Café-au-lait-Flecken wurden zur Kenntnis genommen. Klitorishypertrophie war mit der Klitoris den Maßen 10 × 4 × 4 cm. Die visuellen Felder und fundi waren normal, obwohl Lisch Knötchen auf der linken Iris vorhanden waren. Der Patient hatte bilaterale sensineural Hörverlust aber keine anderen wurden neurologische Defizite erkannt
Biochemische Untersuchungen bestätigt erhöhten 24-Stunden-Urin-Katecholamin-Ausscheidung 6 Tage Post Eintritt:. Adrenalin 232 nmol /Tag (Referenzintervall < 120 nmol /Tag), Noradrenalin 465 nmol /Tag (Ref. < 600); und 24-Stunden-Urin-Kreatinin 4,6 mmol /Tag (ref. 5,0-16,0). Eine Wiederholung 24-Stunden-Urin-Katecholamine drei Tage später bestätigte auch mit Urinkreatinin von 4,4 mmol /Tag Erhöhung der Urin-Adrenalin von 149 nmol /Tag persistierenden. Renale Ausscheidung von Cortisol betrug 530 nmol /Tag (ref. ≪ 590). Der Patient war biochemisch euthyroid mit freiem Thyroxin von 13 pmol /L (Ref. 19.09) und TSH 3,15 mU /L (ref. 0,30-4,00). Prolaktin betrug 380 mU /L (ref. ≪ 420) und sie wurde normokalzämischen, Gesamtplasma Kalzium an Albumin von 40 g /l korrigiert war 2,47 mmol /l und ionisierten Kalziums 1,18 mmol /L (ref (ref 2,25-2,60). . 1,12-1,32 auf pH-Wert von 7,4 eingestellt). Das Serum Sexualhormon Profil zeigte, Testosteron 3,1 nmol /L (ref. ≪ 3,5), Estradiol 110 pmol /L (ref 40-130.), Freie Androgen-Index 2,3 (ref 1-5.), DHEA-Sulfat < 0,2 mmol /L (ref. 0,4-2,4) und Androstendion 4,4 nmol /L (ref. 1,6-9,3). Ihr Serum 17-Hydroxy Progesteron wurde leicht auf 2,3 nmol /L (ref. 0,3-1,8) erhöht, aber dies zu spüren war keine klinische Bedeutung zu sein. Zytogenetische Beurteilung der peripheren Blut zeigte eine normale weibliche Karyotyp.
Die anhaltend erhöhten Urinausscheidung Adrenalin gegeben, die CT-Befund eines 2,5 cm Nebennierentumor links war wahrscheinlich funktional sein, und dies wurde mit bestätigt 123I-MetaIodoBenzyl Guanidin ( MIBG) Szintigraphie. Der Patient wurde vorbereitet für die Chirurgie mit Phenoxybenzamin 30 mg bd 1 ​​Woche präoperativ mit Propranolol 40 mg bd hinzugefügt, um den Tag vor der Operation. Die laparoskopische links Adrenalektomie wurde durchgeführt, aber das wurde zu einem offenen Adrenalektomie umgewandelt aufgrund technischer Schwierigkeiten. Während dieses Verfahrens etwa zehn Knoten zwischen 3 und 5 mm festgestellt wurden auf der Serosaoberfläche des Magens gemessen wird, von denen biopsiert wurde. Inspektion der Rest des intra-abdominalen Eingeweide war unauffällig. Core-Biopsien der erweiterten Klitoris aufgenommen wurden. Der postoperative Verlauf war ereignislos und der Patient hat eine ausgezeichnete Erholung. Wiederholen Sie im Urin Katecholamine Ausscheidung vor der Entladung war normal.
Auf zwei-Monats-Follow-up nach ihrem Adrenalektomie, eine Klitorektomie durchgeführt wurde, als eine schmerzhafte Geschwür an der Klitoris entwickelt.
Pathologische Befunde
Gastric serosal Knötchen
makroskopisch bestand die Biopsie eines unregelmäßigen Stück festen rötlichen tan Gewebe messen 6 x 5 x 4 mm. Mikroskopisch gab es einen gelappten Tumor länglicher einheitliche gespindelt Zellen durch kollagenen Stroma voneinander getrennt sind. Die Kerne wurden in Palisaden angeordnet und es gab keine zytologische Atypie und keine Mitosen waren anwesend. Kleine Herde von Tumor erweitert in den angrenzenden glatten Muskulatur. Immunhistochemie zeigte eine starke und diffuse Färbung für c-kit (CD117) und CD34. Es gab auch fokale Färbung für Desmin und Glattmuskelaktin. Es gab keine Färbung mit S100. Die Ergebnisse waren konsistent mit einem kleinen gastrointestinalen Stromatumoren (GIST).
Klitorale Biopsie und Klitorektomie
Die Biopsie aus einem Kern aus weichem, weißlich grau Gewebe bestand aus 9-x-7x-1,5 mm zu messen und den gesamten Tumor bestand einer Haut Messung polypoid Masse bedeckt ca. 90 × 40 mm. Es gab eine große nierenförmige vereitert Bereich mit gut weißliche Ränder definierten Mess 43 × 30 mm. Mikroskopisch waren kleine umschriebene Nester neuronaler Typ Strukturen erinnern an sensorischen Meissnerian Blutkörperchen durch leicht myxoid Stroma getrennt zahlreiche Mastzellen enthält. Fokal gab es eine diffuse architektonische Muster von schlecht definierten Faszikel von zytologisch einheitliche Spindelzellen mit reichlich fibrilläre Matrix. Immunhistochemie zeigte Positivität S100. Die histologische Diagnose war ein klitorale neurofibroma.
Linke Nebennierentumor
Die linke Nebenniere gemessen 48 × 25 × 50 mm und wog 11 Gramm. über der Oberfläche Bulging war ein Knötchen 20 x 20 x 13 mm messen, die auf der Schnittfläche bunt grau-gelb-orange war. A 6 mm gräulich Knötchen wurde im benachbarten Fettgewebe gefunden. Mikroskopisch zeigte die Mehrheit des Tumors (70%) typische Merkmale eines Phäochromozytom, mit diskreten Nester von Tumor durch zarte Fibro-vaskuläre septa getrennten Zellen. Diese Zellen wurden von großen mit auffälligen körniges Zellplasma und zeigte pleomorphism, mit vielen Zellen deutliche Kernkörperchen. Mitotischen Figuren wurden nicht gesehen und es gab keine Nekrose. Die Zellen fokal in die peri-adrenalen Fett durch die Kapsel verlängert. Kein Gefäßinvasion wurde gesehen. In einigen Bereichen wurden die Tumorzellen weiter verbreitet durch dicke Bänder von Kollagen getrennt. Die zweite Komponente des Tumors (30%) zeigten Merkmale von Ganglioneurom, mit großen reifen Ganglion-Typ-Zellen mit großen Kernen, zentrale eosinophile Nucleoli und reichlich Zytoplasma innerhalb eines fibrillären neuralen meshwork eingebettet zytologisch einheitliche spindelförmige Zellen enthält. Keine primitive neuroblastischen Elemente waren zu sehen. Die beiden Tumorkomponenten wurden auch in einigen Bereichen abgegrenzt, aber schien beigemengt fokal.
Immunhistochemie zeigte keine Färbung der Tumor Elemente mit dem Proliferationsmarker Ki-67 oder p53-Protein. Eine positive Färbung für S100-Protein wurde in den Stützzellen im normalen Nebennierenmark und in der phechromocytoma sowie in den Ganglienzellen des Ganglioneurom identifiziert. Die Nebennierentumor war daher ein gemischtes pheochromocytoma /Ganglioneurom oder Verbund pheochromocytoma.
Die Knötchen an die Hauptnebennierenschwellung benachbarten bemerkt bestand aus einem vergrößerten Ganglion einschließlich erweitert und verzerrt Nervenfasern. Die Erscheinungen vorgeschlagen fokale Beteiligung von neurofibroma.
Diskussion
Neurofibromatose Typ 1 (NF1) ist eine der häufigsten Erkrankungen dominant vererbt, mit einem Geburts Inzidenz von 1 in 3000 [1]. Die klassische Beschreibung durch den Pathologen gegeben von Recklinghausen vor mehr als einem Jahrhundert entspricht vor gut mit den häufigsten Krankheitsbild [2]. Die National Institutes of Health Consensus Statement [3] skizziert sieben diagnostischen Kriterien für NF1 und zwei oder mehr Kriterien müssen vorhanden sein, um eine Diagnose zu stellen. Zu diesen Kriterien gehören: 6 oder mehr Café-au-lait-Flecken (Größe > 5 mm in präpubertären Patienten und Größe > 15 mm in post-pubertären Patienten); 2 oder mehr Neurofibrome oder 1 oder mehr plexiform Neurofibrome; axillären oder Leisten- freckling; 2 oder mehr Lisch Knötchen; Optik Gliomen; spezifische knöchernen Dysplasien; oder ein Verwandter ersten Grades mit NF1 mit den oben genannten Kriterien diagnostiziert.
Expression von NF1 sehr variabel ist. Patienten mit dieser Erkrankung haben eine erhöhte Inzidenz von sowohl gutartigen und bösartigen Tumoren. Dies wurde in einer Untersuchung von 70 erwachsenen NF1 Patienten in Schweden [1] gezeigt. wie oft in der NF1-Gruppe als in der allgemeinen Bevölkerung Bösartige Tumoren wurden viermal berichtet. Von den NF1-Gruppe hatte 24% maligne Tumoren (16% Karzinom, 7% Sarkom, 1% Melanom) entwickelt und 17% hatten gutartige Tumoren entwickelt (7% GIST, 6% pheochromocytoma, 3% Adenom und 1% Meningeom). Pheochromocytomas (Pheo) sind in der Einstellung von NF1 erkannt und die 10-mal häufiger als die Allgemeinbevölkerung [4] zu sein. NF1 wird in 5-25% der Patienten mit Pheo [4], wobei die Gesamthäufigkeit von Pheo in NF1 1% [5].
Verbund adrenalen medullären Tumoren, andererseits sind sehr selten gefunden. In einer Analyse vom National Cancer Institute von 120 Nebennieren- und extraadrenal Pheos, nur vier hatten einen Composite-Phänotyp, eine Gesamtinzidenz von 3% machen [7]. Eine Rezension von Moore und Biggs [8] nur 13 Fälle von Verbund pheochromocytoma-Ganglioneurom (pheo-GN), die in der Literatur zu finden. Von diesen fand nur drei Verbund Pheo-GN in der Einstellung von NF1 vorkommenden [6, 9, 11]. Unser Fallbericht stellt die vierte derartige berichtete Auftreten. Darüber hinaus hat eine adrenale Ganglioneurom und ein kontralateralen Pheo bei einem Patienten mit NF1 berichtet [10].
Bolande [12] war das erste, das Konzept der neurocristopathies oder Tumoren, die aus der Neuralleiste abstammenden Zellen Ursprung vorzuschlagen. Diese Tumoren der Neuralleiste Herkunft bestehen aus verschiedenen Kombinationen von adrenomedullary oder extraadrenal chromaffinen Zellen, Neuroblasten oder sympathischen Ganglion Zellen verschiedener Differenzierungsstadien, entweder gutartig oder bösartig. Pheo, paraganglioma, GN, Neuroblastom und neurofibroma alle repräsentieren solche neurocristopathies.
Sympathogonia abgeleitet von bestimmten Zellen der Neuralleiste differenzieren sich in Neuroblasten und pheochromoblasts. Diese Neuralleiste abgeleiteten Zellen wandern ventral und differenzieren Vorrücken in den Zellkomponenten des sympathischen Ganglien und der adrenalen Medulla zu geben. Jede Migration Störung oder Fehlentwicklung der Neuralleiste könnte bei der Entwicklung von Verbund Tumoren führen. Da diese Zellpopulationen ähnliche Ableitung eines haben könnte Verbund adrenalen medullären Tumoren erwarten, dass häufiger als das, was aus der Literatur ersichtlich ist, und dies kann unter-Berichterstattung oder Unter Anerkennung dieser Erkrankung darstellen.
NF1 wirkt sich auf den Magen-Darm-Trakt in 10 -25% der Fälle [15] und es tut dies in vier Hauptformen: Stromatumoren, neuronale Hyperplasie, Ganglioneuromatose und endokrinen Tumoren des Duodenums und periampullären Regionen. Akute oder rezidivierenden können Magen-Darm-Blutungen bei bis zu 40% dieser Patienten [16]. Gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) sind mesenchymale Tumoren des Magen-Darm-Trakts, die von einer bestimmten Bindegewebszelle angibt einen Ursprung nicht jede der Identifizierungsmerkmale aufweisen. Sie unterscheiden sich von Tumoren der glatten Muskulatur sowohl immunphänotypisch und molekular. Kürzlich ultrastrukturelle Ähnlichkeiten zwischen GIST Zellen und den interstitiellen Cajal-Zelle von (a gastrointestinalen Schrittmacherzelle) [13] und darüber hinaus gibt es Ähnlichkeiten mit immunhistochemischen sowohl exprimierenden KIT Tyrosinkinase-Rezeptor gefunden. Es wurde vorgeschlagen, dass GISTs aus Stammzellen stammen kann, die in Richtung auf eine Schrittmacherzelle und glatten Muskelzelle zu differenzieren. GISTs kann eine Anzahl von unterschiedlichen Phänotypen exprimieren, die in einer Vielzahl von Akronymen geführt hat, verwendet, um sie zu beschreiben, [14]. Myoid Zelltypen der glatten Muskulatur GIST (smGIST), neurale Zelltypen genannt Magen-Darm-autonomen Nerventumore (GANT), Cajal Zelltypen genannt Magen-Darm-Schrittmacher-Zell-Tumoren (GIPACT) und gemischten Zelltypen (gemischte GIST) genannt wurden. Das biologische Verhalten von GIST ist schwer zu prognostizieren. Multivariate Analyse der Überlebensdaten bei 1004 GIST hat wichtige prognostische Faktoren [17] zu sein, die Tumorgröße und Lage, Mitoserate und Alter gezeigt. Es wurde jedoch kein Verfahren oder eine Kombination von bewährten Methoden bei der Bestimmung Malignität in allen Fällen zuverlässig.
Genitourinary Neurofibrome sind selten und klitorale Beteiligung in NF1 selten berichtet wurde. Jedoch, wenn es auftritt, Klitorishypertrophie ist oft das präsentierende Zeichen. In vielen Fällen ist es angeboren. In einer Studie von 236 Familien mit NF1, hatten vier Patienten klitorale Beteiligung und in drei, Beteiligung an der Klitoris beschränkt war [18]. Ein Überblick über die Literatur von Sulphen [18] fanden 26 Patienten mit NF1 und klitorale Beteiligung.
Dieser Fallbericht die Heterogenität der NF1 mit der gleichzeitigen Darstellung von drei seltenen Manifestationen dieser faszinierenden Störung zeigt, nämlich Verbund pheo-GN von der Nebennierenmark, mehrere Magen-GIST und Neurofibrom der Klitoris. Nach unserer Kenntnis ist dies das erste Mal ein solcher Fall ist in der Literatur berichtet worden. Abbildung 1 A: Neurofibrom der Klitoris. . B: Klitorishypertrophie
Abbildung 2 Gastric gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) Faszikel einheitlicher Spindelzellen zeigt (A, H & E Originalvergrößerung × 250) und mit c-kit-Färbung von Tumorzellen im Vergleich zu fehlenden Färbung in angrenzenden glatten Muskulatur . links oben (B, c-kit Originalvergrößerung × 100)
3 Neurofibrom der Klitoris Figur ein Wachstumsmuster ähnelt Meissner Körper zeigt (H & E, Originalvergrößerung × 250)
4 Composite-Nebennierentumor Abbildung mit. phaeochromocytoma (links unten) die Fusion mit Ganglioneurom (oben rechts). (H & E, Originalvergrößerung × 250)
Erklärungen
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