Concomitante feocromocitoma composta adrenal, múltiplos tumores estromais gástricos e pseudo-hermafroditismo em um paciente com von Recklinghausen disease

feocromocitoma concomitante composta adrenal, múltiplos tumores estromais gástricos e pseudo-hermafroditismo em um paciente com doença de von Recklinghausen da arte abstracta
Embora feocromocitoma ocorre em 1% dos pacientes com doença de von Recklinghausen, tumores compostas nessa síndrome são muito mais raros, com relatos de casos isolados na literatura. A maioria dos tumores estromais gastrointestinais (GIST) são solitários e esporádicos. Várias GISTs no entanto, estão associados com síndromes clínicos particularmente a doença de von Recklinghausen. Acreditamos que este é o primeiro relato de feocromocitoma adrenal composto e vários GIST ocorrem em uma mulher de 82 anos com neurofibromatose tipo 1 (NF1), que se manifesta por neurofibromas clitóris e subcutâneas, epilepsia e nódulos de Lisch. O clitoromegaly extrema levantou preocupações de pseudo-hermafroditismo na apresentação.
Introdução
neurofibromatose tipo 1 (NF1) é uma doença heterogênea, de herança dominante associado a um grande número de diferentes neoplasias, tanto benignas e malignas. Feocromocitoma ocorre em 1% dos pacientes com NF1, enquanto tumores compostas de medula adrenal são muito mais raros. Por definição, um tumor composto consiste de feocromocitoma com neuroblastoma, ganglioneuroblastoma ou ganglioneuroma. Ambas as linhas celulares, as células cromafins e as células ganglionares symapathetic são de origem na crista neural. tumores estromais gastrintestinais (GISTs) são as neoplasias mesenquimais mais comuns do trato gastrointestinal e também têm sido descritos em associação com a NF1. GISTs são imuno-histoquimicamente positivo para o receptor de tirosina-quinase KIT e esta característica também é encontrada nas células intersticiais de Cajal, as células que regulam a actividade motora pacemaker autonômica. Postula-se que GISTs originam de um células precursoras multipotenciais, que diferenciam a uma célula intersticial de Cajal fenótipo. Neurofibromas do clitóris foram relatadas raramente. Representa um diagnóstico diferencial que precisa ser considerado no pseudo-hermafroditismo.
NF1 tem sido associada, embora raramente, com o compósito ganglioneuroma-ganglioneuroma da medula adrenal, GISTs gástricos multifocais e neurofibroma do clitóris, mas acreditamos que este é o primeiro relato de caso em que todos esses transtornos ocorrem no mesmo paciente com NF1.
relato de caso
uma velha viúva de 82 anos e mãe de três filhos com neurofibromatose foi hospitalizado após uma convulsão devido ao não cumprimento de medicação anticonvulsiva sua epilepsia tinha foi anteriormente bem controlado com fenitoína 300 mg por dia. A tomografia computadorizada de crânio (CT) revelou um infarto cerebral frontal esquerdo de idade. outra história passada do paciente incluído estenose aórtica leve, pescoço fraturado esquerdo do fêmur e anemia ferropriva. Gastroscopia e colonoscopia foram realizadas 3 anos antes, quando ela foi investigado por melena e nenhuma causa óbvia encontrados. Glibenclamida 5 mg tds havia sido iniciada por seu clínico geral para glicosúria sintomáticos. Ela estava em nenhuma outra medicação.
Durante esta admissão, o paciente desenvolveu uma pseudo-obstrução gastrointestinal, que foi gerido de forma conservadora. Foi durante a investigação de sua constipação e distensão abdominal progressiva que clitoromegaly foi observado no exame e um 2,5 cm à esquerda massa adrenal encontrado no CT abdominal.
O paciente deu uma história de aumento do clitóris, desde o nascimento, e recorda a cirurgia de redução do clitóris sendo oferecido e diminuiu a 4 anos de idade. Ela desenvolveu numerosos nódulos subcutâneos em 16 anos de idade e neurofibroma cutâneo foi confirmado por biópsia do nódulo cutâneo naquele momento. Havia uma história familiar de neurofibromatose, que afligiu tanto a avó materna e bisavó, e a própria filha mais nova do paciente.
Dada a associação de neurofibromatose e feocromocitoma, o paciente foi questionado sobre sintomas paroxísticos de palpitações, dores de cabeça, suores , rubor ou perturbação visual, mas estes estavam ausentes. No exame ela era normotensos com uma queda postural de 135/60 mmHg para 110/60 mmHg. A taxa de pulso foi de 80 e regular e houve um suave murmúrio estenótica audível, aórtica. neurofibromas cutâneos generalizados e manchas café-com-leite foram anotadas. Clitoromegalia esteve presente com o clitóris medindo 10 × 4 × 4 cm. Os campos visuais e fundi eram normais embora nódulos Lisch estavam presentes na íris esquerda. A paciente apresentava perda auditiva sensineural bilateral, mas há outros déficits neurológicos foram detectados
investigações bioquímicas confirmou elevada de 24 horas a excreção urinária de catecolaminas 6 dias após a admissão:. Adrenalina 232 nmol /dia (intervalo de referência < 120 nmol /dia), noradrenalina 465 nmol /dia (Ref. < 600); e 24 h de creatinina urinária 4,6 mmol /dia (ref. 5,0-16,0). Uma repetição 24 hr urinária de catecolaminas três dias mais tarde, também confirmou persistente elevação de adrenalina urinária de 149 nmol /dia com creatinina urinária de 4,4 mmol /dia. A excreção urinária de cortisol foi de 530 nmol /dia (ref. < 590). O paciente foi bioquimicamente eutireóidea com acesso tiroxina de 13 pmol /L (ref. 9-19) e TSH 3,15 mU /L (ref. 0,30-4,00). A prolactina foi de 380 mU /L (ref. ≪ 420) e ela foi normocalcemic, cálcio plasmático total corrigido para a albumina de 40 g /L foi de 2,47 mmol /L e de cálcio ionizado 1,18 mmol /L (Ref (Ref 2,25-2,60). . 1,12-1,32) ajustado a pH de 7,4. O perfil de hormônios sexuais soro revelou testosterona 3,1 nmol /L (ref. ≪ 3,5), estradiol 110 pmol /L (ref 40-130.), Índice de andrógeno livre 2.3 (ref 1-5.), DHEA-sulfato de < 0,2 ? mol /L (ref. 0,4-2,4), e androstenediona 4,4 nmol /l (Ref. 1,6-9,3). Sua progesterona 17-hidroxi soro foi ligeiramente elevada em 2,3 nmol /L (ref. 0,3-1,8) mas esta foi considerada de nenhum significado clínico. avaliação citogenética de sangue periférico revelou um cariótipo normal da mulher.
Dada a excreção persistentemente elevados de adrenalina urinária, o achado tomográfico de 2,5 cm à esquerda tumor adrenal era susceptível de ser funcional e isso foi confirmado usando 123I-MetaIodoBenzyl Guanidina ( MIBG). O paciente foi preparado para cirurgia com fenoxibenzamina 30 mg bd uma semana antes da intervenção cirúrgica com propranolol 40 mg bd adicionado no dia anterior à cirurgia. adrenalectomia esquerda laparoscópica foi realizado, mas esta foi convertida para uma adrenalectomia aberta devido a dificuldades técnicas. Durante este procedimento, aproximadamente dez nódulos medindo entre 3 e 5 mm foram notadas na superfície da serosa do estômago, uma das quais foi feita a biópsia. A inspecção do resto das vísceras intra-abdominal foi normal. biópsias do clitóris ampliadas foram tomadas. O curso de pós-operatório transcorreu sem intercorrências eo paciente fez uma excelente recuperação. Repita catecolamina excreção urinária antes da alta hospitalar foi normal.
Às duas meses de follow-up após seu adrenalectomia, a clitorectomy foi realizada quando uma úlcera dolorosa desenvolvido no clitóris.
Achados patológicos
nódulo serosa gástrica
Macroscopicamente, a biópsia consistiu de um pedaço irregular de empresa de tecido tan rosado medindo 6 × 5 × 4 mm. Microscopicamente, houve um tumor lobulada composto de células fusiformes alongadas uniformes separados por estroma colágeno. Os núcleos foram dispostos em paliçadas e não houve atipia citológica e sem mitoses estavam presentes. Pequenos focos de tumor estendida no músculo liso adjacentes. A imuno-histoquímica mostrou coloração forte e difusa para c-kit (CD117) e CD34. Também houve coloração focal para desmina e actina de músculo liso. Não houve coloração com S100. Os resultados foram consistentes com um pequeno tumor estromal gastrointestinal (GIST).
Biópsia do clitóris e clitorectomy
A biópsia consistia de um núcleo de tecido cinza suave, esbranquiçado medindo 9 x-7x-1,5 mm e todo o tumor consistiu de uma massa polipóide pele coberta medindo aproximadamente 90 × 40 mm. Havia uma grande área ulcerada em forma de rim com margens esbranquiçadas bem definidos que medem 43 × 30 mm. Microscopicamente havia pequenos ninhos circunscritas de estruturas do tipo neurais reminiscentes de corpúsculos Meissnerian sensoriais separados por estroma mixóide ligeiramente contendo numerosos mastócitos. Focal, houve um padrão de arquitetura difusa de fascículos mal definidas de células fusiformes uniformes citologia com matriz fibrilar abundante. A imuno-histoquímica mostrou S100 positividade. O diagnóstico histológico foi um neurofibroma do clitóris.
tumor adrenal esquerda
A glândula adrenal esquerda medida 48 × 25 × 50 mm e pesava 11 gramas. Abaulamento acima da superfície era um nódulo medindo 20 × 20 × 13 mm, que foi variada cinza-amarelo-laranja na superfície de corte. Um nódulo acinzentado 6 milímetros foi encontrado dentro do tecido adiposo adjacente. Microscopicamente, a maior parte do tumor (70%) mostraram as características típicas de um feocromocitoma, com ninhos de células tumorais discretas separadas por septos delicado fibro-vascular. Estas células eram de grande, com citoplasma granular visível e mostrou pleomorfismo, muitas células com nucléolos distintas. figuras mitóticas não foram vistos e não houve necrose. As células estendida através da cápsula focal na gordura peri-adrenal. Nenhuma invasão vascular foi visto. Em algumas zonas, as células de tumor foram mais amplamente separadas por bandas grossas de colagénio. O segundo componente do tumor (30%) apresentou características de ganglioneuroma, com grandes células do tipo gânglio maduros com grandes núcleos, nucléolos eosinofílica Central e citoplasma abundante incorporado dentro de uma malha fibrilar neuronal contendo células fusiformes citologicamente uniformes. Nenhum elemento neuroblásticos primitivas foram vistos. Os dois componentes de tumor foram bem demarcada em algumas áreas, mas apareceu focalmente misturados.
Imuno-histoquímica revelaram nenhuma coloração dos elementos de tumor com o marcador de proliferação Ki-67 ou da proteína p53. A coloração positiva para a proteína S100 foi identificada nas células de sustentação dentro medula supra-renal normal e no phechromocytoma, bem como nas células ganglionares da ganglioneuroma. O tumor adrenal foi, portanto, um feocromocitoma /ganglioneuroma mista ou feocromocitoma composto.
O nódulo observado ao lado da principal inchaço adrenal consistiu de um gânglio alargada, incluindo fibras nervosas expandidas e distorcidas. As aparições sugeriu envolvimento focal por neurofibroma.
Discussão
neurofibromatose tipo 1 (NF1) é uma das doenças de herança dominante mais comuns, com uma incidência de nascimento de 1 em 3000 [1]. A descrição clássica dada pelo patologista von Recklinghausen mais de um século atrás corresponde bem com o quadro clínico mais comum [2]. Os Institutos Nacionais de Saúde Declaração de Consenso [3] delineou sete critérios de diagnóstico para NF1 e dois ou mais critérios precisam estar presentes, a fim de fazer um diagnóstico. Estes critérios incluem: 6 ou mais café-com-leite máculas (tamanho > 5 mm em pacientes pré-púberes e tamanho > 15 mm em pacientes pós-púberes); 2 ou mais neurofibromas ou 1 ou mais plexiformes; axilar ou freckling inguinal; 2 ou mais nódulos Lisch; gliomas ópticas; lesões displásicas ósseas específicas; ou um parente de primeiro grau com NF1 diagnosticado com os critérios acima referidos.
Expressão da NF1 é altamente variável. Os pacientes com esta doença têm uma maior incidência de ambos os tumores benignos e malignos. Isto foi demonstrado em uma investigação de pacientes com NF1 70 adultos na Suécia [1]. Os tumores malignos foram relatados quatro vezes mais frequentemente no grupo NF1 que na população em geral. Do grupo NF1, 24% tinham desenvolvido tumores malignos (16% de carcinoma, 7% de sarcoma, melanoma 1%) e 17% tinham desenvolvido tumores benignos (7% de GIST, 6% de feocromocitoma, 3% e 1% de adenoma meningioma). Pheochromocytomas (feo) são bem conhecidos no cenário da NF1 e disse ser 10 vezes mais comum do que a população em geral [4]. NF1 é encontrado em 5-25% dos pacientes com Pheo [4], ao passo que a incidência global de Pheo em NF1 é 1% [5].
Tumores medulares adrenais composto, por outro lado, são muito raros. Em uma análise do Instituto Nacional do Câncer de 120 Pheos supra-renais e extra-adrenais, apenas quatro tinham um fenótipo composto, fazendo uma incidência global de 3% [7]. Uma revisão por Moore e Biggs [8] encontrados apenas 13 casos de composite feocromocitoma-ganglioneuroma (feo-GN) relatados na literatura. Destes, apenas três relatórios encontrado compósito Pheo-GN em que ocorre a configuração da NF1 [6, 9, 11]. Nosso relato de caso representa a quarta tal ocorrência relatada. Além disso, um ganglioneuroma adrenal e um Pheo contralateral em um paciente com NF1 foi relatada [10].
Bolande [12] foi o primeiro a propor o conceito de neurocristopathies ou tumores originários de células derivadas da crista neural. Estes tumores de origem na crista neural são compostas por várias combinações de células cromafins adrenomedulares ou extra-adrenais, neuroblastos ou células de gânglio simpático de vários estádios de diferenciação, quer benignas ou malignas. Feo, paraganglioma, GN, neuroblastoma e neurofibroma todos representam tais neurocristopathies.
Sympathogonia derivada de certas células da crista neural diferenciar em neuroblastos e pheochromoblasts. Estas células derivadas da crista neural ventral migram e diferenciam-se para dar origem aos componentes celulares dos gânglios simpáticos e medula adrenal. Qualquer perturbação migração ou o mau desenvolvimento da crista neural pode resultar no desenvolvimento de tumores compósitos. À medida que essas populações de células têm semelhante uma derivação poderia esperar tumores medulares adrenais compostos a ser mais comum do que o que resulta da literatura e isto pode representar sub-notificação ou sub-reconhecimento desta condição.
NF1 afeta o trato gastrointestinal em 10 -25% dos casos [15] e fá-lo em quatro principais formas: tumores estromais, hiperplasia neuronal, ganglioneuromatose e endócrinos tumores do duodeno e regiões periampulares. hemorragia gastrointestinal aguda ou recorrente pode ocorrer em até 40% destes pacientes [16]. tumores estromais gastrintestinais (GISTs) são tumores mesenquimais do trato gastrointestinal, que não possuam nenhuma das características de identificação, indicando uma origem de uma célula específica de tecido conjuntivo. Eles diferem dos tumores do músculo liso tanto imunofenotipicamente e molecularmente. semelhanças recentemente ultra-estruturais foram encontradas entre as células GIST e a célula intersticial de Cajal (uma célula pacemaker gastrointestinal) [13] e, além disso, há semelhanças imuno-histoquímica com ambos receptor quinase KIT tirosina expressar. Tem sido sugerido que o GIST pode ter origem a partir de células estaminais que se diferenciam no sentido de uma célula de pacemaker e células do músculo liso. GIST pode expressar um número de diferentes fenótipos, o que resultou numa multiplicidade de siglas utilizadas para descrever-los [14]. tipos de células mióides foram chamados GIST musculares lisas (smGIST), tipos de células neurais chamados de tumores do nervo autonômico gastrointestinais (GANT), tipos de células de Cajal chamados tumores de células pacemaker gastrointestinais (GIPACT) e tipos de células mistas (GIST mista). O comportamento biológico dos GIST tem sido difícil de prever. A análise multivariada de dados de sobrevivência em 1004 GIST tem mostrado o tamanho do tumor e localização, índice mitótico e idade para ser importantes fatores prognósticos [17]. No entanto, nenhum método ou combinação de métodos provou ser confiável para determinar a malignidade em todos os casos.
Neurofibromas geniturinário são o envolvimento raro e clitoriano em NF1 tem sido raramente relatadas. No entanto, quando ocorre, clitoromegalia é muitas vezes o sinal de apresentação. Em muitos casos, é congênita. Em um estudo de 236 famílias com NF1, quatro pacientes tiveram envolvimento do clitóris e em três, o envolvimento foi limitado ao clitóris [18]. Uma revisão da literatura por Sulphen [18] encontrou 26 pacientes com NF1 e envolvimento do clitóris.
Este relato de caso ilustra a heterogeneidade de NF1 com a apresentação simultânea de três manifestações raras desta doença fascinante, ou seja composta feo-GN do medula adrenal, GIST gástrico múltipla e neurofibroma do clitóris. Para nosso conhecimento esta é a primeira vez que um tal caso, tem sido relatado na literatura. Figura 1 A: Neurofibroma do clitóris. . B: Clitoromegalia
Figura 2 gástrica tumor do estroma gastrointestinal (GIST) mostrando fascículos de células fusiformes uniformes (A, H & E ampliação original x 250) e com coloração de c-kit de células tumorais em comparação com a coloração ausente no músculo liso adjacentes . no canto superior esquerdo (B, c-kit aumento original x 100)
Figura 3 Neurofibroma de clitóris mostrando um padrão de crescimento semelhante a corpos Meissner (H & e, aumento original x 250)
Figura 4 tumor adrenal Composite com. feocromocitoma (inferior esquerdo) a fusão com ganglioneuroma (canto superior direito). (H & e, aumento original x 250)
declarações
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