Gelijktijdige composiet bijnieren feochromocytoom, meerdere maag stromale tumoren en pseudohermaphrodism bij een patiënt met de ziekte van von Recklinghausens

Gelijktijdige composiet bijnieren feochromocytoom, meerdere maag stromale tumoren en pseudohermaphrodism bij een patiënt met de ziekte van Von Recklinghausen
De abstracte Hoewel feochromocytoom komt voor bij 1% van de patiënten met de ziekte van Von Recklinghausen, composiet tumoren in dit syndroom zijn veel zeldzamer, met geïsoleerde case rapporten in de literatuur. De meeste gastro-intestinale stromale tumoren (GIST) zijn eenzaam en sporadisch. Meerdere GIST echter worden geassocieerd met klinische syndromen bijzonder de ziekte van von Recklinghausen. Wij geloven dat dit is het eerste verslag van composiet bijnieren feochromocytoom en meerdere GIST die zich in een 82 jaar oude vrouw met neurofibromatose type 1 (NF1), gemanifesteerd door de clitoris en de onderhuidse neurofibromen, epilepsie en Lisch knobbeltjes. De extreme clitoromegalie geleid tot bezorgdheid van pseudohermaphrodism bij presentatie.
Introductie
neurofibromatose type 1 (NF1) is een heterogene, dominant erfelijke aandoening geassocieerd met een groot aantal verschillende zowel goedaardige en kwaadaardige. Feochromocytoom komt voor bij 1% van de patiënten met NF1, terwijl composiet tumoren van het bijniermerg zijn veel zeldzamer. Per definitie is een tumor samengesteld uit feochromocytoom met neuroblastoom, ganglioneuroblastoma of ganglioneuroma. Beide cellijnen, de chromaffinecellen en symapathetic ganglion cellen van neurale oorsprong. Gastrointestinale stromale tumoren (GIST) zijn de meest voorkomende mesenchymale neoplasmen van het maagdarmkanaal en zijn ook beschreven in samenhang met NF1. GIST zijn immunohistochemisch positief KIT tyrosine kinase receptor en dit kenmerk wordt ook gevonden in de interstitiële cellen van Cajal, de pacemaker cellen reguleren autonome motoriek. Er wordt gepostuleerd dat GIST afkomstig zijn van een multipotente voorlopercellen die differentiëren tot een interstitiële cellen van Cajal fenotype. Neurofibromen van de clitoris zijn zelden gemeld. Het is een differentiële diagnose waarmee in pseudohermaphrodism worden beschouwd.
NF1 is geassocieerd, alhoewel zelden, met composiet ganglioneuroma-ganglioneuroma van de adrenale medulla, multifocale maag GISTen en neurofibroma van de clitoris, maar wij geloven dat dit de eerste casus waarbij al deze aandoeningen optreden in de dezelfde patiënt met NF1.
Case rapport
een 82-jarige weduwe en moeder van drie kinderen met neurofibromatose werd in het ziekenhuis na een aanval te wijten aan niet-naleving van de anti-epileptische medicatie Haar epilepsie had eerder goed gereguleerd was met fenytoïne 300 mg per dag. Craniale computertomografie (CT) onthulde een oude linker frontale herseninfarct. andere vroegere geschiedenis van de patiënt opgenomen mild aortastenose, gebroken linker hals van dijbeen en ijzergebreksanemie. Gastroscopie en colonoscopie werden uitgevoerd 3 jaar geleden, toen ze werd onderzocht voor melena en er geen duidelijke oorzaak gevonden. Glibenclamide 5 mg tds was begonnen door haar huisarts voor symptomatische glucosurie. Zij op geen andere medicatie.
Tijdens opname, ontwikkelde de patiënt een gastro pseudo-obstructie, die conservatief beheerd. Het was tijdens het onderzoek naar haar constipatie en progressieve opgezette buik dat clitoromegalie werd opgemerkt op het onderzoek en een 2,5 cm linker bijnier massa te vinden op de buik CT. Ondernemingen De patiënt heeft een geschiedenis van clitorale uitbreiding vanaf de geboorte en herinnert clitorale reductie chirurgie wordt aangeboden en weigerde op 4-jarige leeftijd. Ze ontwikkelde talrijke subcutane noduli op 16-jarige leeftijd en cutane neurofibroma werd bevestigd biopsie van de huid knobbel op dat moment. Er was een familiegeschiedenis van neurofibromatose, die zowel haar moederlijke grootmoeder en overgrootmoeder, en de eigen jongste dochter van de patiënt lijdt.
Gezien de associatie van neurofibromatose en feochromocytoom, werd de patiënt ondervraagd over paroxismale symptomen van hartkloppingen, hoofdpijn, zweten , blozen of visuele stoornissen, maar deze waren afwezig. Bij onderzoek was ze een normale bloeddruk met een houdings- daling van 135/60 mmHg tot 110/60 mmHg. De hartslag was 80 en regelmatig en er was een hoorbaar, zacht, aorta stenotische geruis. Wijdverbreide cutane neurofibromen en café-au-lait vlekken werden genoteerd. Clitoromegalie was aanwezig met de clitoris afmeting van 10 × 4 × 4 cm. De visuele velden en fundi waren normaal, hoewel Lisch knobbeltjes aanwezig is op de linker iris waren. De patiënt had bilaterale sensineural gehoorverlies, maar geen andere neurologische gebreken werden ontdekt
Biochemische onderzoeken bevestigd verhoogde 24-uurs urine catecholamine excretie 6 dagen na de opname:. Adrenaline 232 nmol /dag (referentie-interval < 120 nmol /dag), noradrenaline 465 nmol /dag (ref. < 600); en 24 uur urine creatinine 4,6 mmol /dag (ref. 5,0-16,0). Een herhaling 24-uurs urine catecholamine drie dagen later bevestigde ook de aanhoudende verhoging van urine-adrenaline van 149 nmol /dag met de urine creatinine van 4,4 mmol /dag. Urine-excretie van cortisol was 530 nmol /dag (ref. ≪ 590). De patiënt was biochemisch euthyroid met gratis thyroxine van 13 pmol /L (ref. 9-19) en TSH 3,15 mU /L (ref. 0,30-4,00). Prolactine was 380 mU /L (ref. ≪ 420) en ze was normocalcemic, totaal plasma calcium gecorrigeerd voor albumine van 40 g /l was 2,47 mmol /l en geïoniseerd calcium 1,18 mmol /L (ref (ref 2,25-2,60.) . 1,12-1,32) ingesteld op pH 7,4. Het serum geslachtshormoon testosteron profiel bleek 3,1 nmol /L (ref. ≪ 3,5), estradiol 110 pmol /L (ref 40-130.), Vrije androgeen index 2,3 (ref 1-5.), DHEA-sulfaat < 0,2 umol /L (ref. 0,4-2,4), en androsteendion 4,4 nmol /L (ref. 1,6-9,3). Haar serum 17-hydroxy progesteron werd licht verhoogd op 2,3 nmol /L (ref. 0,3-1,8), maar dit werd gevoeld van geen klinische betekenis te zijn. Cytogenetische beoordeling van de perifere bloed bleek een normale vrouwelijke karyotype.
Gezien de aanhoudend verhoogde urine-excretie adrenaline, de CT vinden van een 2,5 cm links bijnier tumor was waarschijnlijk functioneel te zijn en dit werd bevestigd met behulp van 123I-MetaIodoBenzyl Guanidine ( MIBG) scintigrafie. De patiënt werd voorbereid voor operatie met phenoxybenzamine 30 mg bd één week preoperatief met propranolol 40 mg bd de dag toegevoegd voorafgaand aan de operatie. Laparoscopische links adrenalectomie werd ondernomen, maar dit werd omgezet in een open adrenalectomie als gevolg van technische problemen. Tijdens deze procedure werden tiental knobbeltjes meten tussen 3 en 5 mm aangegeven op de serosale oppervlakte van de maag, waarvan één biopsie. Inspectie van de rest van de intra-abdominale ingewanden was onopvallend. Core biopten van de uitgebreide clitoris werden genomen. De post-operatieve cursus was saai en de patiënt maakte een uitstekende herstel. Herhaal urine catecholamine excretie voorafgaand aan ontlading was normaal.
Om twee maanden follow-up na haar adrenalectomie, een clitorectomy werd uitgevoerd wanneer een pijnlijke zweer ontwikkeld op de clitoris.
Pathologische bevindingen
Gastric serosal knobbeltje
Macroscopisch, de biopsie bestond uit een onregelmatige stuk stevige roze tan weefsel meten van 6 × 5 × 4 mm. Microscopisch was er een gelobde tumor samengesteld uit langwerpige doorn uniforme cellen gescheiden door collagene stroma. De kernen werden in palisades en er was geen cytologische atypie en geen mitoses aanwezig waren. Kleine foci van tumor uitgebreid in de aangrenzende gladde spier. Immunohistochemie toonde sterke en diffuse kleuring voor c-kit (CD117) en CD34. Er was focale kleuring voor desmine en gladde spier actine. Er was geen kleuring met S100. De bevindingen waren consistent met een kleine gastrointestinale stromale tumor (GIST).
Clitoris biopsie en clitorectomy
biopsie bestond uit een kern van zacht, witachtig grijze weefsel meet 9-x-7x-1,5 mm en de gehele tumor bestond van een huid bedekt polypoid massa van circa 90 × 40 mm. Er was een grote niervormige zweervorming met goed gedefinieerde randen witachtige meten 43 x 30 mm. Microscopisch waren er kleine omgeschreven nesten van neurale soort structuren die doet denken aan zintuiglijke Meissnerian bloedlichaampjes gescheiden door iets myxoid stroma bevat tal van mestcellen. Focaal, was een diffuus architecturale patroon van slecht gedefinieerde bundels van cytologisch uniform spoelcellen met veel fibrillaire matrix. Immunohistochemie toonde S100 positiviteit. Histologische diagnose was een clitoris neurofibroom.
Left bijnier tumor
De linker bijnier gemeten 48 × 25 × 50 mm en woog 11 gram. Uitpuilende boven het oppervlak was een knobbeltje meten 20 × 20 × 13 mm, die bonte was grijs-geel-oranje op het snijvlak. Een 6 mm grijsachtige knobbeltje werd gevonden in het aangrenzende vetweefsel. Microscopisch, de meerderheid van de tumor (70%) vertoonden typische kenmerken van een feochromocytoom, met discrete nesten van tumorcellen gescheiden door delicate fibro-vasculaire septa. Deze cellen waren groot met opvallende granulair cytoplasma en toonde pleomorfisme, veel cellen met verschillende nucleoli. Mitotische figuren werden niet waargenomen en er was geen necrose. De cellen uitgebreid door de capsule focaal in de peri-bijnier vet. Geen vasculaire invasie werd gezien. In enkele gebieden werden de tumorcellen ver van elkaar door dikke banden van collageen. De tweede component van de tumor (30%) toonde tekenen van ganglioneuroma, met grote rijpe ganglion-type cellen met grote kernen centrale eosinofiele nucleoli en overvloedige cytoplasma ingebed in een fibrillair neurale maaswerk met cytologisch uniform spoelvormige cellen. Geen primitieve neuroblastic elementen werden gezien. De twee tumor componenten werden goed afgebakende in sommige gebieden, maar focaal leek bijgemengd.
Immunohistochemie toonde geen kleuring van de tumor elementen met de proliferatie merker Ki-67 of p53-eiwit. Positieve kleuring voor S100 eiwit werd geïdentificeerd in de sustentaculaire cellen in normaal bijniermerg en de phechromocytoma, alsook in de ganglioncellen van de ganglioneuroma. De bijnier tumor was dan ook een gemengd feochromocytoom /ganglioneuroma of composiet feochromocytoom. Ondernemingen De knobbel genoteerd naast het hoofdgebouw bijnier zwelling bestond uit een vergrote ganglion inclusief uitgebreid en vervormd zenuwvezels. De optredens gesuggereerd focale betrokkenheid van neurofibroom.
Discussie
neurofibromatose type 1 (NF1) is een van de meest voorkomende dominant erfelijke aandoeningen, met een geboortegewicht incidentie van 1 op 3000 [1]. De klassieke beschrijving gegeven door de patholoog Von Recklinghausen meer dan een eeuw geleden komt goed overeen met de meest voorkomende klinische beeld [2]. De National Institutes of Health Consensus verklaring [3] schetste zeven diagnostische criteria voor NF1 en twee of meer criteria aanwezig moeten zijn om een ​​diagnose te stellen zijn. Deze criteria zijn onder meer: ​​6 of meer café-au-lait macules (grootte > 5 mm in prepuberale patiënten en grootte > 15 mm in post-puberale patiënten); 2 of meer neurofibromen of 1 of meer plexiforme neurofibromen; oksel of lies freckling; 2 of meer Lisch knobbeltjes; optische gliomen; specifieke benige dysplastische laesies; of een eerstegraads familielid met NF1 gediagnosticeerd met de bovenstaande criteria.
Expressie van NF1 is zeer variabel. Patiënten met deze stoornis hebben een verhoogde incidentie van zowel goedaardige als kwaadaardige tumoren. Dit blijkt uit een onderzoek van 70 volwassen NF1 patiënten in Zweden [1]. Maligne tumoren werden viermaal zo vaak gerapporteerd in de NF1 dan in de algemene bevolking. Van de NF1 groep had 24% kwaadaardige tumoren (16% carcinoma, 7% sarcoom, melanoom 1%) was 17% en goedaardige tumoren ontwikkeld (7% GIST, 6% feochromocytoom, 3% adenoom en 1% meningioma) ontwikkeld. Feochromocytomen (Pheo) worden goed herkend in de setting van NF1 en zeide tot 10 keer vaker dan de algemene bevolking [4]. NF1 wordt in 5-25% van de patiënten met Pheo [4], terwijl de totale incidentie van Pheo in NF1 is 1% [5].
Composite bijniermergtumoren, daarentegen, zijn zeer zeldzaam. In een analyse van het National Cancer Institute van 120 bijnier en extra-adrenale Pheos slechts vier hadden een samengestelde fenotype, waardoor een totale incidentie van 3% [7]. Een overzicht van Moore en Biggs [8] vond slechts 13 gevallen van composiet feochromocytoom-ganglioneuroma (pheo-GN) gerapporteerd in de literatuur. Van deze drie gevonden composiet Pheo-GN zich in de omgeving van NF1 [6, 9, 11]. Onze case report staat voor de vierde dergelijk voorval gemeld. Bovendien heeft bijnier ganglioneuroma en een contralaterale Pheo in een patiënt met NF1 gemeld [10].
Bolande [12] als eerste het begrip neurocristopathies of tumoren afkomstig van neurale kam afgeleide cellen voorstellen. Deze tumoren van neurale oorsprong zijn samengesteld uit verschillende combinaties van adrenomedullary of extra-bijnier chromaffiene cellen, neuroblasts of sympathische ganglion cellen van verschillende stadia van differentiatie, ofwel goedaardig of kwaadaardig. Pheo, paragangliomen, GN, neuroblastoom en neurofibroom alle vertegenwoordigen dergelijke neurocristopathies.
Sympathogonia afgeleid van bepaalde neurale cellen differentiëren in neuroblasts en pheochromoblasts. Deze neurale kam afgeleide cellen migreren ventraal en differentiëren leidt tot de cellulaire componenten van het sympathische ganglia en de adrenale medulla. Geen migratie verstoring of slechte ontwikkeling van de neurale lijst kan leiden tot de ontwikkeling van composiet tumoren. Aangezien deze celpopulaties soortgelijke afleiding te verwachten samengestelde bijniermergtumoren meer voor dan wat blijkt uit de literatuur en kan vertegenwoordigen onderrapportage of onderwaardering van deze aandoening.
NF1 beïnvloedt het maagdarmkanaal 10 -25% van de gevallen [15] en doet dit in principe vier vormen: stromale tumoren, neuronale hyperplasie, ganglioneuromatosis en endocriene tumoren van de twaalfvingerige darm en periampullaire regio's. Acute of terugkerende gastrointestinale bloedingen bij maximaal 40% van deze patiënten [16]. Gastrointestinale stromale tumoren (GIST) zijn mesenchymale tumoren van het maagdarmkanaal, die aan geen van de identificatiekenmerken aangeeft een oorsprong van een specifiek bindweefsel cellen hebben. Ze verschillen van de gladde spier tumoren zowel immunophenotypically en moleculair. Onlangs ultrastructurele gelijkenissen gevonden tussen GIST cellen en de interstitiële cellen van Cajal (een maag pacemaker cel) [13] en verder zijn er immunohistochemische overeenkomsten met zowel expressie KIT tyrosine kinase receptor. Er is gesuggereerd dat GIST kan afkomstig zijn uit stamcellen die differentiëren tot een cel pacemaker en gladde spiercellen. GIST's kunnen verschillende fenotypes, met als resultaat een veelheid van acroniemen die hen [14] beschrijven drukken. Myoid celtypen zijn geroepen gladde spieren GISTs (smGIST), neurale celtypen genoemd gastro-intestinale autonome zenuw tumoren (GANT), Cajal celtypen genoemd gastro-intestinale pacemaker cel tumoren (GIPACT) en gemengde celtypen (gemengde GIST). Het biologische gedrag van GIST is moeilijk te voorspellen zijn. Multivariate analyse van de overleving data in 1004 GIST heeft aangetoond tumorgrootte en locatie, mitosesnelheid en leeftijd belangrijke prognostische factoren [17] zijn. Echter geen methode of combinatie van methoden bewezen betrouwbare vaststelling maligniteit in alle gevallen.
Urogenitaal neurofibromen zijn zeldzaam en clitorale betrokkenheid bij NF1 is zelden gerapporteerd. Echter, wanneer het zich voordoet, clitoromegalie is vaak het presenteren teken. In veel gevallen is aangeboren. In een onderzoek van 236 families met NF1, vier patiënten hadden clitorale betrokkenheid en in drie werd betrokkenheid beperkt tot de clitoris [18]. Een overzicht van de literatuur door Sulphen [18] hebben 26 patiënten met NF1 en clitorale betrokkenheid.
Deze casus illustreert de heterogeniteit van NF1 met de gelijktijdige presentatie van de drie zeldzame manifestaties van deze fascinerende aandoening, namelijk samengestelde pheo-GN van de bijniermerg, multiple maag GIST en neurofibroom van de clitoris. Voor zover wij weten is dit de eerste keer dat een dergelijk geval is gemeld in de literatuur. Figuur 1 A: neurofibroom van de clitoris. . B: clitoromegalie
Figuur 2 Gastric gastro-intestinale stromale tumor (GIST) waarop bundels uniform as cellen (A, H &E oorspronkelijke vergroting x 250) en c-kit kleuring van tumorcellen in vergelijking met afwezige kleuring in aangrenzende gladde spier . linksboven (B, c-kit oorspronkelijke vergroting x 100) Figuur 3
neurofibroom van clitoris met een groei patroon lijkt Meissner organen (H &E, originele vergroting x 250) Figuur 4
Composite adrenale tumor. feochromocytoom (links onder) een fusie met ganglioneuroma (rechtsboven). (H & E, oorspronkelijke vergroting x 250)
verklaringen
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediend -bestanden voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12956_2006_42_MOESM2_ESM.tiff Authors' 12956_2006_42_MOESM1_ESM.pdf Auteurs originele bestand voor figuur 2 'oorspronkelijke bestand voor figuur 3 12956_2006_42_MOESM4_ESM.tiff Authors' 12956_2006_42_MOESM3_ESM.tiff Auteurs originele bestand voor figuur 4

• Dynamische expressie van CEACAM7 in voorloper laesies van maagcarcinoom en de prognostische waarde in combinatie met CEA
• Het potentieel van deferasirox als een nieuwe therapeutische modaliteit in de maag cancer