Radioterapijo za tumorje želodca in gastroezofagealnem prehodu - pregled njegove vloge pri multimodalnega zdravljenja

Radioterapijo za tumorje želodca in gastroezofagealnem prehodu - pregled njegove vloge pri multimodalnem zdravljenju
Povzetek
obstaja široko soglasje o kirurška resekcija da hrbtenica kurativno zdravljenje gastric- in gastroezofagealnem prehodu raka na. Kljub temu pa so podrobnosti o terapevtskih pristopov poleg kirurškim posegom, kot so kemoterapija, radioterapija ali radiokemoterapijo obravnavali sporno; še posebej, ali je treba teleradioterapija uporablja poleg kemoterapijo in operacijo se razpravlja v obeh entitetah in se močno razlikuje med regijami in centrov. Zgodnje mejnik poskusi, kot je medskupine-0116 in MAGIC sojenja je treba razlagati v kontekstu potencialno nezadostnega bezgavkah resekcijo. Kljub pomanjkljivostim obeh študijah so bile dajatve na preživetje po radiokemoterapijo in adjuvantno kemoterapijo potrjena v populacijah D2-odstranjenimi bolnikov želodca z rakom po azijskih poskusov.
Zadnje rezultate na bolnikih plošcicnih karcinomom močno nakazujejo korist preživetja neoadjuvantno radiokemoterapijo v kurativno resektabilne bolnikov. Učinek kemoterapije v perioperativnem okolju, kot je navedeno v študiji MAGIC je potrdil ACCORD07 preskušanju plošcicnih karcinomov; Vendar obe Študije, ki jih Stahl et al. in odličen rezultat v CROSS sojenju v primerjavi z vsemi drugimi terapevtskimi pristopi kažejo premoč neoadjuvantno radiokemoterapijo v primerjavi z perioperativne kemoterapijo pri bolnikih plošcicnih karcinomom. sama operacija brez neoadjuvantno ali kirurških terapije se šteje optimalno pri bolnikih z lokalno napredovalo boleznijo.
Pri bolnikih želodca karcinomom, je perioperativne kemoterapija ni bila v primerjavi z adjuvantno radiokemoterapijo v randomizirani okolju. Kljub temu so rezultati nedavno objavljene umetnik sojenja in kitajski podatki po Zhu in sodelavci, kažejo na premoč adjuvantno radiokemoterapijo v primerjavi z adjuvantno kemoterapijo na področju bolezni, preživetje brez v azijskih bolnikih z napredovalim rakom želodca. tekoče kritiki je sojenje naj bi zagotovilo zanesljivih sklepov, o katerih naj bi se želene zdravljenje v zahodnih bolnikih z rakom želodca. Če se radioterapija izvaja, je treba uporabiti sodobne pristope, kot so intenzivna modulirano radioterapijo in smernice slike, saj so te metode zmanjšanje odmerka organov ogrožene, in zagotoviti bolj homogeno pokritost obsega načrtovanje ciljnih.
Ključne besede
Želodec želodčnega raka gastroezofagealna junction Radioterapija Adjuvantna neoadjuvantno radiokemoterapijo Uvod
Čeprav je umrljivost pri raku želodca v zadnjem stoletju hitro zmanjšal in se še naprej zmanjšuje [1], še vedno predstavlja 10.340 smrtnih žrtev [2] na leto v ZDA in 8,1% vseh smrti zaradi raka v Evropi [3]. Svetu, rak želodca je četrti in peti najpogostejši rak pri moških in ženskah [4]. Medtem ko je bila celotna incidenca raka želodca zmanjšuje, incidenca adenokarcinom želodca Kardije in nižje požiralnika se povečuje v večini razvitih zahodnih populacij [5-7]. V vzhodnih populacijah, kjer je želodčni rak na splošno bolj pogosti, adenokarcinomi gastroezofagealnem prehodu (gej), so še vedno redki [8, 9]. Nejasno je, če je to posledica odsotnosti zahodnih dejavnikov tveganja, kot so debelost [10], kajenje in pivske navade [11] v vzhodnih bolnikov. Epidemiološke študije na Japonskem celo predlagali, da se omenjeni (Zahodni) dejavniki tveganja, ki niso povezani s pojavom gej karcinoma v azijskih bolnikih, [8]. Premik želodca lokacije raka proti Kardije in gej, kot tudi histološko trend iz skvamozni celični karcinom (SCC) za adenokarcinom v zahodnih prebivalstva ustvarja trenutno spreminja v osnovo za terapevtske priporočil.
Ta pregled povzema najnovejše podatke vzhodne in zahodne poskusi na želodcu in plošcicnih zdravljenje raka poleg kirurgije. Nudimo podrobno primerjavo novejših rezultatov s prvih poskusov prelomnih in razpravlja o tehničnih pristopov, ko je obsevanje izvaja poleg kemoterapijo (CT) in kirurgija
klasifikacije gej raka. - Želodca, požiralnika, ali kot lastni subjekt
ali gej adenokarcinomov je treba razvrstiti kot želodca ali požiralnika karcinomov ali kot lastni subjekt, je vprašanje, ki se je razpravljalo več let [12-14]. Klasifikacija po Siewert et al predlagal. [13] razlikuje tri vrste gej karcinoma, tipa I, ki se šteje kot adenokarcinoma distalnega požiralnika, ki infiltrirajo gej od zgoraj, Type II pa pravi karcinom Kardije neposredno izhaja na gej, in tip III se subcardial želodčni rak, ki infiltrira v gej od spodaj. Čeprav je bila ta uvrstitev temelji izključno na anatomskih /topografskih parametrov, je bilo sprejeto z večino kirurgi [15, 16]. V 7 <sup>th Skupnega odbora ameriškega raka (AJCC) počivališču priročnika [17, 18] gej raka, je zdaj uvrščeno kot rak na požiralniku, tudi v prvih 5 cm na želodcu, če napade križišča, kar pomeni, da poleg Siewert I, nekdanji Siewert II in celo Siewert III lezije so zdaj tako uvrsti v požiralniku raka [17]. Ta nova klasifikacija, ki se ga vsi avtorji trenutno ni sprejel [16] omogoča ustrezno interpretacijo rezultatov terapevtskih preskušanj težke, kot gej karcinomov, ki so bile prej razvrščene kot karcinom želodca, sedaj uprizorjena kot na požiralniku raka.
V celoti gledano, pa je poteka razprava o klasifikaciji gej karcinomov kot želodca ali požiralnika raka. So bili vključeni v kliničnih preskušanjih na obeh raka. Zato podrobno poznavanje določenega prebivalstva v vsak poskus je treba, če se rezultati požiralnika ali poskusov raka želodca uporablja za paciente adenokarcinom gej.
Spora o bezgavkah razseka
Glede na visoko stopnjo želodca in naraščajoče pojavnost gej karcinoma, da prihaja kot presenečenje, da je terapevtski pristopi zelo razlikujejo glede kirurškega pristopa, zlasti glede podaljšan v primerjavi z omejeno bezgavko disekcijo [19-22], in (neo) adjuvantno terapijo. V bistvu, v skladu z razvrstitvijo, ki ga japonski želodca Cancer Association (JGCA), večina perigastric bezgavke opredeljena kot skupina 1, medtem ko oddaljene perigastric vozlišči, vozlišča vzdolž skupne arterije jeter, vranice arterije, celiakijo osi in ustrezno arterije jeter so opredeljene kot skupine 2 [23]. V razpravi o bezgavk resekcijo, večina kirurgov v zahodnem svetu z omejenimi možnostmi z omejeno en bloc resekcijo skupine 1 vozlišča z želodcem (D1) zaradi povečane perioperativne umrljivosti, povezane z dodatnimi resekciji skupina 2 vozlišč (D2) [19, 21].
za razliko od poskusov na zahodu, v vzhodnih preskušanjih, razširjena resekcijo (D2) pristopov za raka želodca so bili uporabljeni z dobrimi rezultati od leta 1960 [23]. Trenutni podatki iz zahodnega prebivalstva se kaže konsenz da je D2 resekcijo z varčujejo trebušne slinavke in vranice (imenovan tudi D1 +), ki niso povezane s povečano perioperativne umrljivosti [20, 22]. Čeprav nedavni posodobitvi Nizozemski D1D2 sojenja [20] je pokazala bistveno zmanjšal želodca, povezanih z rakom, smrtnost v skupini D2 v primerjavi z D1, je še vedno, da je treba dokazati, ali D2 /D1 + vs. D1 resekcijo v zahodnih populacij precej na splošno povečuje preživetja (OS) [24].
Ko gre za Lymphadenectomy v požiralnika karcinomov spodnje tretjine in v gej adenokarcinomov, dva polja limfadenektomijo z razrezom bezgavk v spodnji polovici prsi ter v zgornjem predelu trebušne je široko sprejeta kot kompromis med prednostmi razširjene kirurgijo in pooperativno obolevnost [25].
v gastric- in gej raka, zato je najbolje kirurški pristop je še vedno razpravlja predvsem o podaljšanju bezgavk seciranje. Čeprav so kirurške tehnike so v veliki meri v zadnjih letih izboljšala, še vedno obstaja visoka stopnja okvare v lokalni nadzor [26], kot tudi visoko stopnjo oddaljenih zasevkov, ki poudarja pomen sistemskih in lokalnih terapevtskimi pristopi poleg kirurgije.
(neo) adjuvans pristopov vs. operacijo sam - prvi dokaz o GEJ- in pacientov želodčnega karcinoma
razprave o terapevtskih pristopov poleg kirurškim posegom pri bolnikih želodca in gej karcinomom so se pojavile od prve sojenja v randomizirani okolju , ameriška raziskava medskupinskih (INT) -0116 [27] je pokazala pomembno izboljšanje preživetja brez OS in bolezni (DFS) pri bolnikih z napredovalim želodca in plošcicnih (20%) raka z adjuvantno radiokemoterapijo (CRT), v primerjavi s samo operacijo v. Ta študija je bila močno kritizirali zaradi visoke stopnje D0 seciranje (glej Tabela 1 za podrobnosti); Vendar pa so bile ugodnosti za OS eksperimentalne roko protokola INT-0116 zdravljenja kmalu potrjena nerandomizirani sojenja na populacijo D2-resekcija vzhodne bolnikov s Kim et al. [28], in razširiti tudi na druge CRT protokolov, ki jih dodatno naključno poskusov, kot je opisano v nadaljevanju. V zadnjem času, posodobljeno INT-0116 sojenja je pokazala, da rezultati na dolgi rok [29] ostala stabilna. Avtorji dodatno zagotoviti informacije o tveganju sekundarnih malignih bolezni v kraku zdravljenja. Čeprav so opazili večjo incidenco sekundarnih tumorjev v CRT roko, Smalley et al. da je to, da je pristranska, ki jih: 1. izboljšano preživetje v CRT roko, in: 2. popolnost poročanja za druge primarne v kraku zdravljenja. Zato se zdi smiselno sklepati, da koristi CRT odtehtajo tveganje sekundarnih malignomov v tem okolju [29, 30] .table 1 bolniku lastnosti, stranskih učinkov in preživetje v različnih želodčnih preskušanjih raka
kliničnih preskušanj

INT-0116
MAGIC
AKTI-GC
Classic
ARTIST
Zhu 2012
Število bolniki
556
503
1059
1035
458
380
Tumor lokacija
želodec: 80% gej: 20%
želodec: 74%; požiralnik: 14,5%; Gej: 11,5%
100% želodec
97,7% želodcu; 2,3% gej
100% želodec
80,5% želodcu; 19,5% gej
Zdravljenje CT /KRT roke
resekcijo (D2: 10%), adjuvantno FU /FA z 45 /1.8Gy *
operativnih posegih 6 ciklov FU /epirubicin /cisplatin; D2 resekcijo v 42,5% †
D2 (94,7%) ali D3 (5,3%) kirurgija; adjuvans S-1
D2 kirurgija; Adjuvans kapecitabin in oksaliplatina
D2 resekcija, adjuvans XP, 45 /1.8Gy /kapecitabin; 2 ciklih XP§
D2 resekcijo; 1 cikel adjuvans FU /FA; 45 /1.8Gy IMRT /FU /FA; čemur sta sledili 2 ciklov FU /FA
Zdravljenje v kontrolni skupini ‡
resekciji sam (D2: 10%) *
D2 resekcijo v 40,4% primerov †
D2 (93,8%) ali D3 (6 %) resekcijo (D1 v 0,2%)
D2 kirurgija
D2 operacijo; adjuvans XP
D2 resekcijo; adjuvans FU /FA le
faza AJCC /UICC (ali TNM) v CT /CRT roko
T1-2: 31%; T3-4: 69%; N0: 16%; N +: 84% ‡‡
T1-2: 51,7%; T3-4: 48,3%; N0: 31,1%; N +: 68,9% ‡‡
II: 44,6%; IIIA: 38,2%; IIIB: 17,0%; IV: 0,2%
IB: < 1%; II: 49%; IIIA: 37%; IIIB: 14%; IV: 0%
IB: 21,3%; II: 36,5%; IIIA: 23%; IIIB: 7,8% IV: 11,3%
IB: 10,8%; II: 19,4%; III: 55,4%; IV: 14,5%
fazi AJCC /UICC (ali TNM) v kontrolnih ‡ roko
T1-2: 31%; T3-4: 68%; N0: 14%; N +: 85% ‡‡
T1-2: 36,8%; T3-4: 63,2%; N0: 26,9%; N +: 73,1% ‡‡
II: 44,9%; IIIA: 39,1%; IIIB: 16,0%; IV: 0%
I: 0%; II: 51%; IIIA 36%; IIIB 13%; IV: < 1%
IB: 21,9%; II: 37,7%; IIIA: 21,1%; IIIB: 7,5%; IV: 11,8%
IB: 9,1%; II: 18,2%; III: 58,2%; IV: 14,5%
OS v CT /CRT roko #
3-yr: 50% (p = 0,005), 5-yr: ~ 42%
3-yr: ~ 42% 5-yr: 36.3 % (p = 0,008)
3-yr: 80,1% (p = 0,003), 5-yr: 71,7%
3-yr: 83% (p = 0,0493)
Nedefinirano
5-yr : 48.4% (p = 0,122) 3-yr: ~ 62%
OS v kontrolnih ‡ ročica #
3-yr: 41% (p = 0,005)
3-yr: ~ 31% 5- yr: 23,0% (p = 0,008)
3-letnik: 70,1% (p = 0,003), 5-yr: 61,1%
3-yr: 78% (p = 0,0493)
Nedefinirano
5-yr: 41,8% (p = 0,122), 3-yr: ~ 53%
DFS v CT /CRT krak #
3-yr: 48% (p < 0,001) 5-yr: ~ 40%
3-yr: ~ 40% (p < 0,001)
3-yr: 72,2% (p < 0,001) 5-yr: 65,4%
3-yr: 74% (p < 0,0001)
3-letnik: 78,2% (p = 0,0862) §§
3-yr: ~ 59% 5-yr: 45,2% (p = 0,029)
DFS v kontrolnih ‡ roko #
3-yr : 31% (p < 0,001)
3-yr: ~ 24% (p < 0,001)
3-yr: 59,6% (p < 0,001) 5-letnik: 53,1%
3-yr: 59% (p < 0,0001)
3-letnik: 74,2% (p = 0,0862) §§
3-yr: ~ 47% 5-yr: 35,8% (p = 0,029)
razred 3- 4 hematoloških dogodki v CRT /CT roko
hematološke dogodkov: 54%; Najbolj pogosti: levkopenija; natančnejši podatki, navedeni
levkopenija: 11,5% nevtropenija: 27,8% Limfopenija: 19,9% Thrombopenia: 3%
levkopenija: 1,2%, nevtropenija in Limfopenija neopredeljene Thrombopenia: 0,2%
levkopenija: neopredeljene Nevtropenija: 22% Limfopenija: nedoločeno Thrombopenia: 8%
levkopenija: nedoločeno Nevtropenija: 48,5% Limfopenija: nedoločeno Thrombopenia: 0,9%
levkopenija: 7,5%, nevtropenija in Limfopenija neopredeljene Thrombopenia: 0%
Grade 3-4 hematološke dogodke v krmilni ‡ roko
Nedefinirano
Nedefinirano
levkopenija: 0,4% Thrombopenia: 0,4%
levkopenija: nedoločeno Nevtropenija: < 1% Thrombopenia: 0%
levkopenija: nedoločeno Nevtropenija: 40,7% Thrombopenia: 0%
levkopenija: 7,3% Nevtropenija: nedoločeno Thrombopenia: 0%
Najpogostejši razred 3-4 non-hematoloških dogodki v CRT /CT roko
prebavil: 33% gripi podobno: 9% okužbe: 6%
slabost: 12,3%, bruhanje: 10,1% stomatitis: 4,3%
anoreksija: 6% slabost: 3,7% driska: 3,1%
slabost: 8%, bruhanje: 7% zmanjšan apetit: 5%
slabost: 12.3 % bruhanje: 3,1% sindrom roka-noga: 3,1%
slabost: 2,7% bruhanje: 1,6% driska: 1,6%
Najpogostejši razred 3-4 non-hematoloških dogodki v kontroli ‡ roko
Nedefinirano
Unspecified
anoreksija: 2,1%, bruhanje: 1,9% slabost: 1,1%
En sam dogodek < 1%
slabost: 12,4% bruhanje: 3,5% sindrom roka-noga: 2,2%
Ne razred 3-4 non-hematoloških toksičnih v CT skupini
* D2 resekcijo pri 10% bolnikov, D1 na 36%, in D0 pri 54% bolnikov; kurativno resekcijo bil kriterij vključevanja; radioterapija je bila običajna 2d terapija
† Bolniki, ki niso prejeli D2 resekcijo je bilo D1-, D0 ali ne-kurativno resekcija.; R0 resekcijo je bil dosežen pri 69,3% bolnikov v CT roko in 66,4% v kirurgiji samo roko
§ XP: kapecitabin in cisplatin,. v skupini CRT, smo dali 2 ciklih XP, nato pa CRT. 45Gy v 1.8Gy frakcij, sočasno kapecitabin, nato pa še 2 ciklov XP
§§ Pri analizi podskupin 396 N + bolnikov, je prišlo do znatnega podaljševanje DFS v adjuvans CRT kraku, v primerjavi s adjuvans CT kraku: 3 leta DFS 77,5% v primerjavi s 72,3%; . P = 0,0365
‡ V INT-0116, MAGIC, AKTI-GC in CLASSIC kontrolno skupino je samo operacijo; V umetnik sojenja in Zhu 2012 sojenja, je adjuvans CT brez radioterapije šteje kot kontrolni skupini in adjuvantno CRT kot CT /CRT roko
‡‡ populacije bolnikov med INT-0116 in Magic je treba primerjati samo v kontrolnih skupinah.; Skupina zdravljenje MAGIC nanaša na bolnike, ki so prejemali CT pred operacijo in so zato predstavljena samo navzdol.
#Survival podatkov, označenih z "~" so ocene iz objavljenih krivulje preživetja.
bolnikov značilnosti, rezultat in stranski učinki v različnih želodčne poskusi raka so povzeti. V MAGIC sojenja, je naključnost izvedena pred operacijo; bolniki iz drugih študijah so bili randomizirani, potem ko je bila zdravilna kirurgija izvedli. Metoda naključnega po operaciji v INT-0116 sojenja in nizko stopnjo kurativne resekcije v MAGIC sojenju izkrivila neposredna primerjava rezultatov med teh prelomnih poskusov. Umetnik preskušanje in kitajski sojenje Zhu et al. primerjate CT za CRT v nastavitvah adjuvantno bolnikov z rakom želodca. V umetnik sojenja, je bil izboljšan DFS s CRT v primerjavi s CT je pokazala trend v celotni populaciji; To opazovanje je bilo pomembno v podskupini bolnikov N +. Zhu et al. poročali v kitajskega prebivalstva bistveno izboljšala DFS (s CRT vs. CT) pri vseh bolnikih, to neskladje najverjetneje, da so posledica bolj napredne bolnikov v kitajski sojenja. Neposredna primerjava v smislu fazi AJCC med umetnikom in sojenja Zhu et al. ni mogoče, ker v umetnik sojenju, so bili bolniki postopno v skladu s 6. sistemu AJCC uprizoritev; Zhu in sodelavci poročajo razvrstitev bolnikov v skladu s 7. AJCC sistema počivališču.
V nasprotju s študijo INT-0116, tri randomiziranih preskušanjih na Zahodnem bolnikov, randomiziranih na adjuvantno CT z različnimi terapevtskimi režimi (vendar brez sevanja) v primerjavi s samo operacijo ni bistveno poveča preživetje pri raku na želodcu [31-33]. Kljub klavrne rezultate za adjuvantno CT, Cunningham et al. dokazali premoč perioperativne CT v primerjavi s samo operacijo. Avtorji vpisanih mešano populacijo želodca (74%), gej (15%) in požiralnika (11%) bolnikov z rakom v študiji Medical Research Council adjuvantno želodca Rak infundiranimi kemoterapijo (MAGIC) [34].
Bolniki so bili naključno s samim vs perioperativne CT z ECF, kombinacijo fluorouracil (FU), cisplatinom in epirubicinom, upravlja, kot je opisano v Tabela1 operacijo. MAGIC sojenje je bilo prvo prepričljivo dokazati koristi za preživetje s pomočjo CT pri bolnikih zahodnih želodca karcinomom. Kljub temu je bila kritizirana zaradi podobnih razlogov kot INT-0116 sojenju: Večina bolnikov je prejela potencialno premalo limfadenektomijo (glej Tabela 1). Zato nekateri avtorji trdili, da CRT ali perioperativne CT nadomestilo le za neustrezno operacijo [35]. Poleg tega so številni avtorji kritizirali MAGIC sojenje zaradi vztrajnosti metodoloških pristranskosti, povezanih s slabo natančnostjo uprizoritev [36], heterogenost tumorjev vključeni, kot tudi pomanjkanje nadzora kakovosti v kirurških pristopih [35, 37]. Na podlagi rezultatov študije MAGIC, perioperativne CT je bil široko sprejeta in vključena v smernice [38] v Evropi, medtem ko CRT ki se izvaja v INT-0116 sojenja predstavlja standard terapije, v večini centrov v ZDA [39].
podroben primerjava študije INT-0116 in MAGIC sojenje je v Tabela 1; ta primerjava kaže, da po petih letih v CRT roko je OS v INT-0116 približno 42%, medtem ko je bilo 36,3% bolnikov, ki živi po treh letih v študiji MAGIC. Prednost Preživetje INT-0116 v primerjavi MAGIC je skladen glede DFS, in je kljub temu, da: je imela 1. bolniki bolj napredne karcinomov v INT-0116 sojenja (glej Tabela 1), in: 2. bolnikov v MAGIC sojenja prejela D2 resekcijo v > 40% primerov v primerjavi z 10% v INT-0116. Po drugi strani pa, glede na obliko študije, bolniki v INT-0116 sojenju že opravili kurativno resekcijo pri naključnih. Bolniki v MAGIC preskušanju so randomizirali pred kakršnimkoli zdravljenjem. Cunningham et al. poročali, da je operacijo "šteje kurativno ga operacijski kirurg" je bil izveden v 69,3% bolnikov v CT roko, in 66,4% v kontrolni skupini [34]. Po najboljšem znanju, natančna stopnja R0, R1 in R2 resekcije je nikoli ni bila zabeležena avtorjev, kljub temu je bila stopnja 69,3% priznana s strani nekaterih avtorjev, kot so mere resekcijo R0 v MAGIC sojenja [29, 40, 41]. V skladu z izjavo, vzete iz osebne komunikacije s Smalley et al objavljena. v njihovi posodobitvi na INT-0116 sojenja, D. Cunningham izjavil, da je R1 resekcijo posebej pogosta v karcinomov gej [29].
razlike v oblikovanju študijskega med obema testih morajo biti poudarjena, saj ovirajo vsak razumen primerjavo in razložiti slabši OS v kontrolnem kraku z MAGIC sojenja (v primerjavi z INT-0116), kljub višji stopnji D2 resekcije izvajajo v študijske populacije.
zato neposredna primerjava med MAGIC in INT-0116 ni mogoča. To pojasnjuje veliko različnih razlag v literaturi in različnih terapevtskih pristopov po objavi sojenja MAGIC v ZDA in v Evropi.
Potrditev prednosti za preživetje, ki ga adjuvantno CT vs. samo operacijo v D2-razkosanih bolnikov z rakom želodca
Medtem ko bi premoč CRT /CT v primerjavi s samo operacijo v zahodnih poskusov posledica neustrezne operacijo, to zagotovo ne velja za študij na vzhodnih populacije. Kot je bilo že omenjeno, Kim et al. [28] je potrdila prednost preživetja adjuvantno CRT v ne-naključno populacijo D2-razkosanih bolnikov.
Poleg tega je prednost adjuvans terapevtskih režimov proti operaciji sama je bila potrjena z vzhodnimi randomiziranih preskušanj. Najprej Sakuramoto in sodelavci poročala o S-1 (TS-1), oralno aktivne kombinacije tegafurja, gimeracila in oteracil. Avtorji so poročali v adjuvantno kemoterapijo Trial TS-1 pri želodca raka (AKTI-GC) na 1059 naključno dodelili bolnikov z rakom želodca in ki so doživeli D2 operacijo z ali brez adjuvans S-1 [42]. V skladu z drugih študijah so ugotovili znatno povečanje OS in DFS [43] (glej Tabela 1 za podrobnosti). Nakajima et al. poročala o 190 bolnikih z zgodnjim karcinomom fazi želodca (T2N1-2) naključno za adjuvantno uracil-tegafur ali sam operacijo [44]. Vsi bolniki so prejeli razširjeno limfnega vozla resekcijo in tako OS in DFS bili občutno boljši v skupini CT (HR 0,46, 13% razlike v preživetju v 4 letih).
Zadnji Vzhodne Rezultati so bili pridobljeni študiji kapecitabin in oksaliplatin adjuvantno v rak želodca (CLASSIC), so randomizirali 1035 bolnikov v Južni Koreji, na Kitajskem in na Tajvanu za adjuvantno CT vs. operacijo samo [45]. Razlika v 3-letni OS je bil manjši v primerjavi z drugimi študijami (83% v primerjavi z 78%, p = 0,0493), vendar je bila pomembna in velika razlika v DFS; Podatki so podani v Tabela 1
terapevtskih pristopov pri bolnikih karcinomom gej. - spremembe v zdravljenju pristopov v zadnjih letih
V zadnjih letih je bilo terapevtski pristopi pri bolnikih karcinomom gej v glavnem temelji na rezultatih, ki izhajajo iz INT-0116 [ ,,,0],27] in MAGIC [34] sojenja. Standard oskrbe v ZDA je bila predvsem adjuvans CRT, kot je opisano v protokolu medskupine, medtem ko evropski onkologi in kirurgi raje perioperativne CT, kot je opisano v protokolu MAGIC [46]. Vendar pa je glede na pomanjkljivosti tako, nizek delež bolnikov gej karcinomom vključeni, in sedanja razprava o tesnejšem odnosu gej na požiralniku raka [17], da je zdaj čas, da ponovno terapevtskih strategij za gej tumorjev. To velja še toliko bolj, kot je dokazano, da so adjuvans terapevtske strategije (CT in CRT) pri bolnikih požiralnika karcinomom privedla do klavrne rezultate [47-50].
V nasprotju z rezultati v karcinom želodca, neoadjuvantni režimi zdi preseči kemoterapije strategij pri bolnikih, požiralnika karcinomom [51]. V zadnjem času je bilo več dokazov za neoadjuvantni zdravljenja, ki jih je OEO2 sojenjem [52], ki je pokazala značilno korist preživetja (5-letno OS 23% v primerjavi z 17,1%; p = 0,003), z neoadjuvantno CT in operaciji v primerjavi z operacijo sam, kljub temu podobni raziskavi v ZDA (RTOG sojenja 8911, US medskupine-113) ni bilo mogoče dokazati prednost preživetja [53].
ne glede teh nasprotujočih si rezultatov v posameznih poskusov, meta-analiz [51, 54, 55] jasno kažejo koristi za preživetje od neoadjuvantni CRT in CT režimi v primerjavi z operacijo samo v lokalno napredovalim požiralnika in gej karcinoma. Pri razlagi te ugotovitve je treba upoštevati, da so omenjene analize vključujejo večino požiralnika SCC [47-51, 54, 55], zato je še vedno poteka razprava, ki izhaja in terapevtski pristopi se lahko ekstrapolirajo na gej adenokarcinom [41] . Poskus, ki ga Walsh et al poročali. v letu 1996 močno predlagal premoč neoadjuvantno CRT in kirurgije v primerjavi samo operacijo pri bolnikih s (samo) z adenokarcinomom na gej, požiralniku ali Kardije. Avtorji naključno 113 bolnikih z adenokarcinomom na gej, požiralnika, ali Kardije na neoadjuvantno CRT (40Gy + FU + cisplatin) in kirurgije v primerjavi samo operacijo [56]. Multimodalni zdravljenje povzročilo znatno izboljšano OS v primerjavi z operacijo sami (mediana preživetja v CRT in kirurgija roka je bila 16 mesecev, v primerjavi s 11 mesecev na operacijo samo roko; p = 0,01)
V bistvu, terapevtskih pristopov v gej karcinoma. bolniki so bili v zadnjem času prevladujejo protokolov obeh prelomnih preskušanjih (INT-0116 in MAGIC). Čeprav obstajajo dokazi v prid neoadjuvantni režimov, ki so podobni požiralnika terapevtskih strategij, so zdravili bolnike z gej adenokarcinom bodisi perioperatively ali s pristopom adjuvantno. Osnovno vprašanje, ali naj se obsevanja poleg operacijo in kemoterapijo uporablja v GEJ- in zdravljenju raka želodca, zato je spet postavljeno nedavne rezultate.
Zadnji rezultati in nove dokaze, ki kažejo koristi radioterapijo za poleg neoadjuvantni , adjuvans ali perioperativne kemoterapije pri bolnikih gej
Kot je navedeno zgoraj, meta-analize so pokazale novi dopolnilni terapijo za izboljšanje OS v primerjavi s samim operaciji požiralnika raka, vključno z gej. Ugodnost za neoadjuvantno CRT vs. CT je sam predlagal, vendar je bil
V razpravi o CRT vs. CT ni jasno pokazali, [51]. Kot neadjuvantno terapijo, se je pojavil dokaz v prid CRT v zadnjih letih. Faze III sojenje Stahl et al opravili. ki je v primerjavi s skupno 126 bolnikov, ki prejemajo ali neoadjuvantnem CT sledi operacijo ali neoadjuvantno CRT sledi operacijo [57]. Čeprav je bila raziskava zaprt zgodaj in razlike niso bile statistično značilne, so rezultati pokazali statistično trend v korist preživetja za CRT v primerjavi s CT v gej adenokarcinom (3-letno OS 27,7% v primerjavi s 47,4%, za podrobnosti glej table2). Druga Nedavno objavljena študija je preskušanje III ACCORD07 fazo [58]; avtorji poročali o bistveno izboljšanje preživetja s strani CT brez obsevanja v primerjavi z operacijo sam, je bil njihov režim, povezane z označenim splošne toksičnosti (glej Table3 za primerjavo), njihove stopnje preživetja tudi slabše kot z drugimi nedavno poročali CRT poskusov v primerljivih populacijah (poročali glej table2). Močan dokaz v prid neoadjuvantno CRT je poskrbel van Hagen in sodelavci. Avtorji so pred kratkim poročali o 368 bolnikih z požiralniku in plošcicnih karcinoma v CROSS sojenja [59]. Bolniki z T1N + ali T2-T3N0-1 tumorjev bili vključeni večina predstavlja z adenokarcinoma distalnega ali plošcicnih požiralniku. Bolniki so bili naključno razporejeni v CRT sledila operacijo in operacijo sam. CRT sestavljalo karboplatina in paklitaksela kot tudi celotne doze sevanja 41.4Gy dane v 23 frakcij 1.8Gy vsakega. ciljno načrtovanje Prostornina (PTV), so primarni tumor z radialnimi robu 1,5 cm in proksimalnem in distalnem robu 4 cm. Poleg tega so bili vključeni vsi povečane bezgavke. Če tumor podaljša v želodcu, je bil izbran distalni stopnja 3 cm; Dodatne informacije so povzete v table2. Bolniki, ki so bili operirani po CRT v najkrajšem možnem času (mediani čas: 6.6 tednov), in bolniki v skupini operaciji smo obdelali v najkrajšem možnem času po randomizaciji. Zanimivo je, da avtorji so ugotovili, da ni značilnih razlik v kirurških zapletov ali pooperativne smrtnosti med CRT in kirurgije samo skupin. Kirurgov v skupini CRT doseči bistveno več R0 resekciji v primerjavi z operacijo samo skupini (92% proti 69%; p < 0,001). Po zaključku srednje spremljevalnega času 45.4 mesecev za preživetje bolnikov, namera za zdravljenje analiza je pokazala mediano OS 49,4 mesecev v CRT roko v primerjavi z 24,0 meseca v operaciji le skupine (za podrobnosti glej table2). Ti rezultati so bistveno boljši od tistih, doseženih z drugimi terapevtskimi pristopi. Avtorji so poročali, da je bila razlika v preživetje pomembna za vse histoloških podskupin in koristi CRT je veljalo tudi za podskupine brez pomembne interakcije ugotovljene. Toksičnost CRT je bila zelo nizka glede na hematološke in non-hematološki neželeni učinki (glej Table3 za podrobnosti) .table 2 značilnosti bolnika in preživetje v gej karcinomom preskušanjih
kliničnem preskušanju
ACCORD07</sup>