Radiotherapie voor tumoren van de maag en gastro-oesofageale overgang - een herziening van haar rol in de multimodale therapie

Radiotherapie voor tumoren van de maag en gastro-oesofageale overgang - een herziening van haar rol in de multimodale therapie
De abstracte Er bestaat een brede consensus over chirurgische resectie zijn de ruggengraat van de curatieve behandeling van gastric- en gastro-oesofageale overgang carcinoom. Niettemin zijn details over therapeutische benaderingen in combinatie met een operatie, zoals chemotherapie, radiotherapie of radiochemotherapie controversieel; met name of uitwendige radiotherapie als aanvulling op chemotherapie en chirurgie moet worden toegepast wordt gedebatteerd in beide entiteiten en verschilt sterk tussen de regio's en centra. Vroege landmark trials zoals de Intergroup-0116 en de magie proces moet worden uitgelegd in de context van mogelijk onvoldoende lymfeklier resectie. Ondanks de tekortkomingen van beide studies werden de uitkeringen op algemene overleving door radiochemotherapie en adjuvante chemotherapie bevestigd populaties van D2-resectie maag-kankerpatiënten door Aziatische studies.
Recente resultaten op junctionele carcinoma patiënten raden een overlevingsvoordeel van neo-adjuvante radiochemotherapie in curatief resectabel patiënten. Een effect van chemotherapie in de peri-operatieve omgeving zoals die in de MAGIC studie is bevestigd door de ACCORD07 proef voor junctional carcinomen; echter zowel de studies van Stahl et al. en de uitstekende resultaten in de CROSS proces in vergelijking met alle andere therapeutische benaderingen geven een superioriteit neoadjuvante radiochemotherapie tegenover perioperatieve chemotherapie bij junctionele carcinoma patiënten. Chirurgie alleen zonder neoadjuvante of peri-operatieve therapie wordt suboptimale overwogen bij patiënten met lokaal gevorderde ziekte.
Bij maagkanker patiënten, peri-operatieve chemotherapie is niet vergeleken met adjuvante radiochemotherapie in een gerandomiseerde setting. Niettemin worden de resultaten van de onlangs gepubliceerde ARTIST proces en de Chinese data door Zhu en medewerkers, geven een superioriteit van adjuvante radiochemotherapie vergeleken met adjuvante chemotherapie qua ziektevrije overleving bij Aziatische patiënten met gevorderde maagcarcinoom. De lopende CRITICI proces wordt verondersteld om betrouwbare conclusies over welke behandeling de voorkeur in West-patiënten met een maagcarcinoom te bieden. Indien radiotherapie wordt uitgevoerd, moet de moderne benaderingen zoals intensiteit-gemoduleerde radiotherapie en imago begeleiding worden toegepast, omdat deze methoden te verminderen dosis aan organen in gevaar en zorgen voor een meer homogene dekking van de planning doelvolumes.
Sleutelwoorden
Maag Maagkanker gastro-oesofageale overgang Radiotherapie adjuvante therapie Neoadjuvante radiochemotherapie Inleiding
Hoewel de sterfte bij maagkanker sterk is afgenomen in de afgelopen eeuw en blijft afnemen [1], het nog steeds goed voor 10.340 doden [2] per jaar in de VS en 8,1% van alle sterfgevallen door kanker in Europa [3]. Wereldwijd is maagkanker de vierde en vijfde meest voorkomende kanker bij mannen en vrouwen [4]. Terwijl de totale maagkanker incidentie afneemt, is de incidentie van adenocarcinoom van de maag cardia en de onderste slokdarm neemt in de meeste ontwikkelde Westerse bevolkingsgroepen [5-7]. In Oost-bevolking, waarbij maagcarcinoom in het algemeen vaker voor, adenocarcinomen van de gastro-oesofageale overgang (GEJ) zijn nog steeds zeldzaam [8, 9]. Het is onduidelijk of dit wordt veroorzaakt door het ontbreken van Western risicofactoren, zoals obesitas [10], roken en drinkgewoonten [11] in Oost patiënten. Epidemiologische studies in Japan zelfs gesuggereerd dat de genoemde (Western) risicofactoren geen verband houden met het optreden van GEJ carcinoma in Aziatische patiënten [8]. De verschuiving van gastrische cardia locatie kanker richting en GEJ, evenals de histologische trend van plaveiselcelcarcinoom (SCC) adenocarcinoom in westerse bevolking leidt momenteel veranderingen in de basis voor therapeutische aanbevelingen.
Deze beoordeling samenvatting nieuwste gegevens van Eastern en Western proeven met maag- en verbindingen kankerbehandeling in combinatie met een operatie. Wij geven in detail een vergelijking van de resultaten met vroege nieuwere landmark proeven en bespreken technische benaderingen bij radiotherapie wordt uitgevoerd naast chemotherapie (CT) en chirurgie
classificatie van GEJ carcinoom -. Maag, slokdarm, of eigen entiteit
of GEJ adenocarcinoom moet worden aangemerkt als de maag of de slokdarm carcinomen of als een eigen entiteit is een kwestie die is besproken voor de komende jaren [12-14]. Door Siewert et al voorgestelde indeling. [13] onderscheidt drie soorten GEJ carcinoom, type I worden geacht adenocarcinoom van de distale slokdarm, infiltreren de GEJ van boven, Type II die de ware carcinoom van de cardia voortvloeiende meteen de GEJ, en Type III, de subcardial maagcarcinoom dat de GEJ infiltreert van onderen. Hoewel deze indeling zuiver was gebaseerd op anatomische /topografische parameters, werd door de meeste chirurgen [15, 16] heeft. In de 7 th American Joint Committee on Cancer (AJCC) staging manual [17, 18] GEJ kanker wordt ingedeeld als slokdarmkanker zelfs binnen de eerste 5 cm van de maag als het binnendringt knooppunt betekent dat naast Siewert I, de voormalige Siewert II en zelfs Siewert III letsels zijn nu allebei geclassificeerd als slokdarm carcinoom [17]. Deze nieuwe indeling die momenteel niet door alle auteurs wordt aanvaard [16] maakt de juiste interpretatie van de resultaten van therapeutische proeven moeilijk, omdat GEJ carcinomen die vroeger werden geclassificeerd als maagcarcinoom worden nu opgevoerd als slokdarm carcinoom.
Elkaar genomen, is er een voortdurende discussie over de indeling van GEJ carcinomen zoals maag- of slokdarmkanker. Ze werden in klinische proeven met beide kankers. Derhalve gedetailleerde kennis van de respectieve bevolking in elk onderzoek is nodig wanneer de resultaten van slokdarm of maagkanker trials in of op GEJ adenocarcinoom patiënten. Ondernemingen De geschil klierdissectie
Wat de hoge incidentie van maag en de stijgende incidentie van GEJ carcinoom, het komt niet als een verrassing dat therapeutische benaderingen verschillen sterk in termen van chirurgische aanpak met name met betrekking tot uitgebreid vs. beperkte lymfklierdissectie [19-22], en (neo-) adjuvante therapie. In principe, volgens de indeling door de Japanse maagkanker Association (JGCA), meest perigastric lymfeklieren gedefinieerd als groep 1, terwijl de verre perigastric knooppunten knooppunten langs de leverslagader, milt slagader, coeliakie as en juiste hepatische slagader gedefinieerd als groep 2 [23]. In de discussie over lymfeklier resectie, de meeste chirurgen van de westerse wereld de voorkeur aan een beperkte en bloc resectie van groep 1 nodes met de maag (D1) als gevolg van verhoogde perioperatieve sterfte in verband met de extra resectie van groep 2 nodes (D2) [19, 21].
in tegenstelling tot de proeven in het Westen, Oost onderzoeken verlengd resectie (D2) benaderingen voor maagcarcinoom werden toegepast met goede resultaten sinds 1960 [23]. De huidige gegevens uit West-populaties aangeeft dat er een groeiende consensus dat D2 resectie met sparen van de alvleesklier en de milt (ook wel D1 +) niet is geassocieerd met een verhoogde perioperatieve mortaliteit [20, 22]. Hoewel een recente update van de Nederlandse D1D2 studie [20] wees op een significant afgenomen maag kanker-gerelateerde sterfte in de D2-groep in vergelijking met de D1, moet nog bewezen worden of D2 /D1 + vs. D1 resectie in de westerse bevolking aanzienlijk overall verhoogt overleving (OS) [24].
Als het gaat om lymphadenectomy in oesofageale carcinomen van de lagere derde en in GEJ adenocarcinomen, twee-veld lymphadenectomy met dissectie van lymfeklieren in de onderste helft van de borst en in de bovenbuik compartiment is algemeen als een compromis tussen de voordelen van uitgebreide chirurgie en postoperatieve morbiditeit [25] heeft.
In gastric- en GEJ carcinoom derhalve de beste chirurgische aanpak nog besproken, vooral wat betreft de verlenging van lymfeklier dissectie. Hoewel chirurgische technieken zijn sterk in de afgelopen jaren sterk verbeterd, is er nog steeds een hoge mate van mislukking in de lokale controle [26], alsmede een hoge mate van metastasen op afstand, met de nadruk op het belang van systemische en lokale therapeutische benaderingen in aanvulling op een operatie.
(neo-) adjuvante benaderingen versus chirurgie alleen - eerste bewijs op GEJ- en maagcarcinoom patiënten
discussies over therapeutische benaderingen in aanvulling op chirurgie in maag- en GEJ carcinoma patiënten hebben zich sinds de eerste proef in een gerandomiseerde omgeving US intergroep studie (s) -0116 [27] een significante verbetering van de OS en ziektevrije overleving (DFS) bij patiënten met gevorderde maag en verbindingen (20%) kanker adjuvante radiochemotherapie (CRT) versus chirurgie alleen. Deze studie werd zwaar bekritiseerd vanwege de hoge snelheid van de D0 dissecties (zie Tabel 1 voor meer informatie); echter voordelen OS van de experimentele arm van de INT-0116 behandelingsprotocol waren snel bevestigd in een niet-gerandomiseerde studie van populatie van D2-resectie Oosters patiënten door Kim et al. [28], en uitgebreid tot andere CRT protocollen verder gerandomiseerde studies zoals hieronder beschreven. Onlangs, een update van de INT-0116 studie toonde aan dat de resultaten stabiel op lange termijn [29]. De auteurs bovendien voorzien van informatie over het risico van secundaire tumoren in de behandeling arm. Hoewel ze neemt een hogere incidentie van secundaire tumoren in de CRT arm Smalley et al. van mening dat dit wordt vertekend door: 1. betere overleving in de CRT-arm, en: 2. volledigheid van de rapportage voor de tweede voorverkiezingen in de behandeling arm. Daarom lijkt het redelijk om te concluderen dat de voordelen van CRT opwegen tegen het risico van tweede maligniteiten in deze setting [29, 30] .table 1 Patient kenmerken, bijwerkingen en overleving bij verschillende maagkanker proeven
Clinical Trial

INT-0116
MAGIC
ACTS-GC
CLASSIC
ARTIST
Zhu 2012

• Botsing tumor van de maag met een kanker uitzaaiing van kanker: een zaak report
• Vertraagde diagnostiek van intermitterende mesenteroaxial volvulus van de maag door computertomografie: een zaak report