Rádioterapia pre nádory žalúdka a gastroezofageálneho spojenia - preskúmanie jeho úlohu v multimodálnej terapie

Rádioterapia pre nádory žalúdka a gastroezofageálneho spojenia - preskúmanie jeho úloha v multimodálnej terapii
Abstrakt
Existuje široká zhoda na chirurgický postup je chrbticou kuratívnou liečby gastric- a gastroezofagálneho karcinómu križovatky. Avšak, podrobnosti o terapeutické prístupy navyše k chirurgii, ako je napríklad chemoterapia, rádioterapia alebo radiochemoterapie sú diskutované kontroverzne; najmä či vonkajšou rádioterapie by mali byť použité okrem chemoterapie a chirurgia je diskutovaná v oboch entít a veľmi líšia medzi regiónmi a centrami. Čoskoro medzník štúdiách, ako napríklad medziskupiny-0116 a štúdii MAGIC musí byť vykladaná v kontexte potenciálne nedostatočného lymfatických uzlín resekcii. Aj napriek nedostatky v oboch štúdiách, dávky na celkové prežívanie podľa radiochemoterapie a adjuvantnej chemoterapie boli potvrdené v populáciách D2-resekcii u pacientov s karcinómom žalúdka zo strany ázijských štúdií.
Nedávne výsledky u pacientov s karcinómom junkční silne naznačujú zlepšenie prežitia neoadjuvantná radiochemoterapie v liečebni resekabilní pacientov. Účinok chemoterapia v perioperačnom období, ako je uvedené v štúdii MAGIC bola potvrdená ACCORD07 súdu pre Junkční karcinómov; však obe štúdie podľa Stahl et al. a vynikajúci výsledok v priečnom procesu v porovnaní so všetkými ostatnými terapeutickými prístupmi ukazujú prevahu neoadjuvantná radiochemoterapie v porovnaní s perioperačnej chemoterapiou u pacientov junkční karcinómu. Operácia samostatne bez neoadjuvantnej alebo perioperačnej terapia je považovaná za optimálnu u pacientov s lokálne pokročilým ochorením.
U pacientov s karcinómom žalúdka, perioperačnej chemoterapia nebol v porovnaní s adjuvantnej radiochemoterapie v randomizovanej prostredí. Avšak, výsledky nedávno publikovanej štúdii umelec a čínske údaje podľa Zhu a spolupracovníci, naznačujú prevahu adjuvantnej radiochemoterapie v porovnaní s adjuvantnej chemoterapie, pokiaľ ide o bezpríznakového prežitie v ázijských pacientov s pokročilou rakovinou žalúdka. Proces prebiehajúci kritike. Má poskytovať spoľahlivé závery o ktorá by mala byť liečba preferovaná v západných pacientov s karcinómom žalúdka. Ak sa vykonáva rádioterapia, moderné prístupy, ako je rádioterapia s modulovanou intenzitou a vedenie obrazu by mala byť použitá, pretože tieto metódy znížiť dávku orgánov ohrozené a poskytovať viac homogénne pokrytie plánovanie cieľových objemov.
Kľúčové
Žalúdok rakovina žalúdka gastroezofageálneho spojenia rádioterapia Adjuvantná terapia Neoadjuvantná radiochemoterapie Úvod
Hoci úmrtnosť na rakovinu žalúdka rapídne poklesla v priebehu minulého storočia a stále klesá [1], ale stále tvoria 10,340 úmrtí [2] ročne v USA a 8,1% všetkých úmrtí na rakovinu v Európe [3]. Na celom svete, rakovina žalúdka je štvrtou a piatou najčastejšou rakovinou u mužov a žien [4]. Pričom celkový žalúdka incidencia rakoviny klesá, incidencia adenokarcinómu kardia a dolného pažeráka sa zvyšuje vo väčšine vyspelých západných populácií [5-7]. Vo východných populácií, kde rakovina žalúdka všeobecne je bežnejšie, adenokarcinómy gastroezofageálneho spojenia (ġej) sú stále vzácne [8, 9]. To je nejasné, či je to spôsobené absenciou západných rizikové faktory, ako je obezita [10], fajčenie a pitie návyky [11] Eastern pacientov. Epidemiologické štúdie v Japonsku dokonca naznačil, že spomínané (západná) rizikové faktory nie sú spojené s výskytom karcinómu ġej v ázijských pacientov [8]. Posun žalúdka mieste rakoviny na kardio a ġej, rovnako ako histologická trend z karcinóm skvamóznych buniek (SCC) a adenokarcinóme v západnej populácie vytvára v súčasnosti menia v základe pre terapeutické odporúčania.
Zhŕňa najnovšie dáta Eastern a západnej pokusy na žalúdočné a junkční liečenie rakoviny navyše k operácii. Zabezpečujeme podrobne porovnaní novších výsledkov so začiatkom zásadného významu skúšok a diskutovať o technických prístupov, kedy je rádioterapia prejavuje okrem chemoterapie (CT) a chirurgia
Klasifikácia karcinómu ġej -. Žalúdka, pažeráka, alebo ako vlastné entity
Či ġej adenokarcinóm by malo byť klasifikované ako žalúdka alebo pažeráka karcinómy alebo ako vlastné entity je problém, ktorý bol diskutovaný po celé roky [12-14]. Klasifikácia navrhnutý Siewert et al. [13] rozlíšiť tri typy karcinómu ġej, typ I je považovaná za adenokarcinómom distálneho pažeráka, infiltruje ġej zhora, typ II je pravda, karcinóm kardia vznikajúce bezprostredne na ġej, a typu III je subcardial karcinóm žalúdka, ktorý infiltruje ġej zospodu. Hoci táto klasifikácia bola založená čisto na anatomických /topografických parametrov bolo prijaté väčšinou chirurgov [15, 16]. V 7 th American Spoločný výbor rakoviny (AJCC) pracovné príručke [17, 18], rakovina ġej sú teraz klasifikované ako rakoviny pažeráka aj počas prvých 5 cm v žalúdku, ak napadne spojenie, čo znamená, že okrem Siewert i, bývalý Siewert II a dokonca Siewert III lézie sú teraz obaja klasifikovaná ako pažerákového karcinómu [17]. Táto nová klasifikácia, ktorá sa v súčasnej dobe nie je prijatý všetkými autormi [16] činí vhodnú interpretáciu výsledkov z terapeutických štúdiách ťažké, pretože ġej karcinómov, ktoré boli predtým klasifikované ako karcinómu žalúdka sú teraz predstavený ako pažerákového karcinómu.
Vzaté, existuje prebiehajúce diskusie o klasifikácii ġej karcinómov ako žalúdka alebo rakoviny pažeráka. Ktoré boli zahrnuté do klinických štúdií na oboch typov rakoviny. Preto je detailná znalosť príslušného populácie v každej skúšky je nutná, ak výsledky z pažerákových alebo žalúdočných s rakovinou štúdií sú aplikované pacientom ġej adenokarcinóme.
Spor o uzlín
Vzhľadom k vysokému výskytu žalúdočných a rastúce incidencia karcinómu ġej, to príde ako prekvapenie, že terapeutické prístupy sa značne líšia z hľadiska operačného prístupu, najmä týkajúcich sa predlžuje vs. obmedzená uzlín [19-22] a (neo) adjuvantnej terapie. V podstate, podľa klasifikácie japonskú žalúdočné rakovinové asociácie (JGCA), väčšina perigastric lymfatické uzliny sú definované ako skupiny 1, vzhľadom k tomu, vzdialených perigastric uzly, uzly pozdĺž spoločnej arteria hepatica, sleziny tepny, osi celiakii a správne artérie pečene definovaný ako skupina 2 [23]. V diskusii o resekciu lymfatických uzlín, väčšina chirurgov západného sveta prednosť obmedzenú en bloc resekcii skupiny 1 uzly s žalúdkom (D1) z dôvodu zvýšenej perioperačnej úmrtnosť spojená s dodatočným resekcii skupina 2 uzlov (D2) [19, 21].
na rozdiel od štúdií na Západe, vo východných štúdiách rozšíril resekcia (D2) prístupov pre vznik žalúdočného karcinómu boli aplikované s dobrými výsledkami od roku 1960 [23]. Aktuálne dáta zo západnej populácie naznačujú vzrastajúce konsenzus, že D2 resekcia s šetriace pankreasu a sleziny (tiež volal D1 +) nie je spojená so zvýšenou perioperačnej mortality [20, 22]. Aj keď nedávne aktualizáciu štúdie holandský D1D2 [20] uvedená výrazne znížil rakovina žalúdka súvisiace úmrtnosť v skupine D2 v porovnaní s D1, to zostáva byť preukázané, či D2 /D1 + vs. D1 resekcia v západných populácií významne celkovo zvyšuje prežitia (OS) [24].
Pokiaľ ide o lymfadenektómia v pažeráku karcinómov dolnej tretine a ġej adenokarcinómov, dve polia s lymfadenektómia rozrábky lymfatických uzlín v dolnej polovice hrudníka a v hornej časti brušnej priestoru bola široko akceptovaná ako kompromis medzi výhodami rozšírené operácie a pooperačnej morbidity [25].
gastric- a ġej karcinómu, preto je najlepšie chirurgický prístup je stále diskutovaná, najmä pokiaľ ide o predĺženie lymfadenektómia. Hoci chirurgické techniky boli v posledných rokoch výrazne zlepšila, je stále vysoká miera zlyhania u miestneho ovládania [26], rovnako ako vysokou mierou vzdialených metastáz, čo zdôrazňuje význam systémové a lokálne terapeutické prístupy okrem chirurgii.
(Neo) pomocná látka sa blíži vs. operáciu sám - prvý dôkazy o GEJ- a karcinómom žalúdočné
diskusií o liečebných prístupoch navyše k operácii u pacientov so žalúdočnými a ġej karcinómu sa objavili od prvého procesu v randomizovanej prostredí US Intergroup štúdie (INT) -0116 [27] preukázali výrazné zlepšenie OS a bezpríznakového prežitia (DFS) u pacientov s pokročilým žalúdka a junkční (20%) rakoviny s pomocnou radiochemoterapie (CRT) verzus samotnú operáciu. Táto štúdia bola ťažko kritizovaná kvôli vysokej miere D0 pitiev (pozri Tabuľka1 podrobnosti); Avšak, výhody na OS experimentálneho ramená protokolu INT-0116 liečby bola čoskoro potvrdená v nerandomizovanej štúdie na populáciu D2-resekováno východnej pacientmi Kim et al. [28], a rozšíril sa do ďalších CRT protokolov ďalšej randomizovanej pokusy ako je uvedené nižšie. V poslednej dobe aktualizovanú štúdiu INT-0116 ukázali, že výsledky zostali stabilné v dlhodobom horizonte [29]. Autori navyše poskytla informácie o riziko sekundárnych malignít v liečebnom ramene. Aj keď pozorovaný vyšší výskyt sekundárnych nádorov v CRT ramene, Smalley et al. Považujem to byť skreslená: 1. zlepšené prežitie v CRT paži a: 2. úplnosť správ pre druhé primárkach v liečebnom ramene. Preto sa zdá rozumné k záveru, že výhody CRT prevážil riziko sekundárnych malignít v tomto prostredí [29, 30] .Table 1 charakteristiky pacienta, vedľajších účinkov a prežitie v rôznych rakovinou žalúdka štúdiách
Clinical Trial

INT-0116
MAGIC
ACTS-GC
Classic
ARTIST
Zhu 2012 EU Počet pacienti
556
503
1059
1035
458
380
Tumor umiestnenie
žalúdok: 80% ġej: 20%
žalúdok: 74%; pažerák: 14,5%; Ġej: 11,5%
100% žalúdok
97,7% žalúdka; 2,3% ġej
100% žalúdok
80,5% žalúdka; 19,5% ġej
Liečba CT /CRT obvyklých
resekčné (D2: 10%), adjuvantnej FU /FA s 45 /1.8G *
perioperačnej 6 cykly FU /epirubicínu /cisplatina; D2 resekcia v 42,5% †
D2 (94,7%), alebo D3 (5,3%), chirurgický zákrok; pomocná látka S-1
D2 chirurgický zákrok; Adjuvantnej kapecitabín a oxaliplatina
D2 resekcia, pomocná látka XP, 45 /1.8G /kapecitabín; 2 cykly XP§
D2 resekcii; 1 cyklus adjuvantnej FU /FA; 45 /1.8G IMRT /FU /FA; nasledované 2 cykly FU /FA
zaobchádzanie v kontrolnej vetve ‡
resekcii samotnej (D2: 10%) *
D2 resekcia v 40,4% prípadov †
D2 (93,8%) alebo D3 (6 %) resekcia (D1 pri 0,2%)
D2 chirurgia
D2 operáciu; pomocná látka XP
D2 resekcii; pomocná látka FU /FA len
AJCC /UICC etapa (alebo TNM) CT /CRT ramene
T1-2: 31%; T3-4: 69%; N0: 16%; N +: 84% ‡‡
T1-2: 51,7%; T3-4: 48,3%; N0: 31,1%; N +: 68,9% ‡‡
II: 44,6%; IIIA: 38,2%; IIIB: 17,0%; IV: 0,2%
IB: < 1%; II: 49%; IIIA: 37%; IIIB: 14%; IV: 0%
IB: 21,3%; II: 36,5%; IIIA: 23%; IIIB: 7,8% IV: 11,3%
IB: 10,8%; II: 19,4%; III: 55,4%; IV: 14,5%
AJCC /UICC fáze (alebo TNM) v ovládaní ‡ ramene
T1-2: 31%; T3-4: 68%; N0: 14%; N +: 85% ‡‡
T1-2: 36,8%; T3-4: 63,2%; N0: 26,9%; N +: 73,1% ‡‡
II: 44,9%; IIIA: 39,1%; IIIB: 16,0%; IV: 0%
I: 0%; II: 51%; IIIA 36%; IIIB 13%; IV: < 1%
IB: 21,9%; II: 37,7%; IIIA: 21,1%; IIIB: 7,5%; IV: 11,8%
IB: 9,1%; II: 18,2%; III: 58,2%; IV: 14,5%
OS CT /CRT rameno # Sims 3-yr: 50% (p = 0,005) 5-yr: ~ 42% Sims 3-yr: ~ 42% 5-yr: 36,3 % (p = 0,008) Sims 3-yr: 80,1% (p = 0,003) 5-yr: 71,7% Sims 3-yr: 83% (p = 0,0493)
nešpecifikované
5-yr : 48,4% (p = 0,122) 3-yr: ~ 62%
OS ovládanie ‡ rameno # Sims 3-yr: 41% (p = 0,005) Sims 3-yr: ~ 31% 5- yr: 23,0% (p = 0,008) Sims 3 roky: 70,1% (p = 0,003) 5-yr: 61,1% Sims 3-yr: 78% (p = 0,0493)
bližšie neurčené
5-yr: 41,8% (p = 0,122) 3-yr: ~ 53%
DFS v CT /CRT rameno # Sims 3-yr: 48% (p 0,001) 5-yr: ~ 40%
3-yr: ~ 40% (p 0,001) Sims 3-yr: 72,2% (p 0,001) 5-yr: 65,4% Sims 3-yr: 74% (p < 0,0001)
3 roky: 78,2% (p = 0,0862) §§ Sims 3-yr: ~ 59% 5-yr: 45,2% (p = 0,029)
DFS v ovládaní ‡ rameno # Sims 3-yr : 31% (p 0,001) Sims 3-yr: ~ 24% (p 0,001) Sims 3-yr: 59,6% (p < 0,001) 5 rokov: 53,1% Sims 3-yr: 59% (p < 0,0001) Sims 3 roky: 74,2% (p = 0,0862) §§ Sims 3-yr: ~ 47% 5-yr: 35,8% (p = 0,029)
Grade 3- 4 hematologické udalosti v CRT /CT ramena
udalostí hematologickej: 54%; Najbežnejšie: leukopénia; žiadne ďalšie podrobnosti uvedené
Leukopénia: 11,5% neutropénia: 27,8% Lymfopénia: 19,9% trombopénia: 3%
Leukopénia: 1,2% neutropénia a Lymfopénia nešpecifikované trombopénia: 0,2%
Leukopénia: nešpecifikovaný neutropénia: 22% Lymfopénia: NS trombopénia: 8%
leukopénie: nešpecifikovaný neutropénia: 48,5% Lymfopénia: nešpecifikovaný trombopénia: 0,9%
leukopénie: 7,5% neutropénia a Lymfopénia nešpecifikované trombopénia: 0%
stupne 3-4 hematologických udalostí v ovládaní ‡ ramene
bližšie neurčenej
nešpecifikované
Leukopénia: 0,4% trombopénia: 0,4%
Leukopénia: nešpecifikovaný Neutropénia: < 1% trombopénia: 0%
Leukopénia: nešpecifikovaný Neutropénia: 40,7% trombopénia: 0%
Leukopénia: 7,3% Neutropénia: nešpecifikovaný trombopénia: 0%
Najčastejšie stupne 3-4 non-hematologické udalosti v CRT /CT ramena
Zažívací trakt: 33% chrípkového typu: 9% Infekcie: 6%
Nevoľnosť: 12,3% Zvracanie: 10,1% ústnej dutiny: 4,3%
anorexia: 6% Nevoľnosť: 3,7% Hnačka: 3,1%
Nevoľnosť: 8% Zvracanie: 7% zníženie chuti do jedla: 5%
Nevoľnosť: 12,3 zvracanie%: 3,1% Hand-foot syndróm: 3,1%
Nevoľnosť: 2,7% vracanie: 1,6% Hnačka: 1,6%
Najčastejšie stupne 3-4 non-hematologické udalosti v ovládači ‡ arm
bližšie neurčené
Unspecified
Anorexia: 2,1% Zvracanie: 1,9% Nevoľnosť: 1,1%
každom jednotlivom prípade menej ako 1%
Nevoľnosť: 12,4% Zvracanie: 3,5% Hand-foot syndróm: 2,2%
No grade 3-4 non-hematologickej toxicity v CT skupina
* D2 resekcia u 10% pacientov, D1 na 36%, a D0 v 54% pacientov; kuratívny resekcia bola kritériom začlenenia; rádioterapie bola konvenčné 2d terapia
† Pacienti, ktorí nedostávali D2 resekcii boli D1-, D0 alebo non-liečebne resekováno .; R0 resekcia bolo dosiahnuté u 69,3% pacientov v skupine CT ramene a 66,4% v chirurgii iba rameno
§ XP: kapecitabín a cisplatina;. v skupine CRT, 2 cykly boli podávané XP, nasledovaný CRT :. 45Gy v 1.8G zlomky, súbežné kapecitabínom nasledovala ďalšie 2 cykly XP
§§ Analýzou podskupín 396 N + pacientov, došlo k výraznému predĺženie DFS v adjuvantnej CRT ramena v porovnaní s adjuvans CT ramena: 3 roky DFS 77,5% vs. 72,3%; . P = 0,0365
‡ V INT-0116, MAGIC, pôsobí-GC a CLASSIC ovládacie rameno bolo len chirurgický zákrok; interpretov súdu a Zhu 2012 štúdiu, pomocná látka CT bez rádioterapie bola považovaná za kontrolným ramene a pomocnú CRT ako CT /CRT ramenom
‡‡ populácií pacientov medzi INT-0116 a mágie by mala byť porovnaná za púhych kontrolných skupín .; skupina liečba MAGIC sa týka pacientov, ktorí dostávali CT pred operáciou, a preto boli inscenovaných dole.
#Survival údaje označené "~" sú odhady z publikovaných kriviek prežitia.
pacienta charakteristiky, výsledok a nežiaduce účinky u odlišný rakovina žalúdka štúdie sú zhrnuté. V MAGIC štúdie, náhodnosti bola vykonaná pred chirurgickým zákrokom; Pacienti v ostatných štúdiách boli randomizovaní po tom, čo bola vykonaná kuratívny chirurgický zákrok. Spôsob randomizácie po operácii v procese INT-0116 a nízkou mierou liečebných resekciou v procese MAGIC narušovať akékoľvek priame porovnania výsledkov medzi týmito medzník štúdiách. Umelec Skúšobné a čínsky súd podľa Zhu et al. porovnať CT CRT v nastavení adjuvantnej pacientov s rakovinou žalúdka. V štúdii výtvarník, zlepšený DFS pomocou CRT v porovnaní s CT bola preukázaná v trende v celej populácii; Toto pozorovanie bolo významné u podskupiny pacientov s N +. Zhu et al. hlásená u čínskej populácie výrazne zlepšila DFS (CRT vs. CT) u všetkých pacientov, tento rozpor s najväčšou pravdepodobnosťou bytia kvôli vyspelejších pacientov v čínskom súdu. Priame porovnanie z hľadiska AJCC fáze medzi umelcom a hlavného pojednávania Zhu et al. nie je možné, pretože v procese výtvarník, boli pacienti predstavený v závislosti na 6. AJCC staging systému; Zhu a spolupracovníci hlásené klasifikácia pacienta podľa 7. AJCC staging systém.
Na rozdiel od INT-0116 štúdii, tri randomizovanej štúdie na západnom pacientov, randomizovanej, aby adjuvantnej CT s rôznymi terapeutickými režimami (ale bez žiarenia) verzus samotnú operáciu nepodarilo významne zvýšiť prežitie rakoviny žalúdka [31-33]. Aj napriek neuspokojivé výsledky na pomocnú CT, Cunningham et al. demonštroval nadradenosť perioperačnej CT vs. samotnú operáciu. Autori sa zapísal zmiešanú populáciu žalúdka (74%), ġej (15%) a pažeráka (11%) pacientov s nádorovým ochorením v Medical Research Council Adjuvantná Žalúdočné Cancer infusional Chemoterapia (MAGIC) štúdiu [34].
Pacienti náhodne so samotným vs. perioperačnej CT s ECF, kombinácia (FU), cisplatiny a epirubicín, podávaná, ako je popísané v Tabuľka1 chirurgii. Proces MAGIC bol prvý presvedčivo preukázať zlepšenie prežitia pomocou CT u pacientov západných karcinómu žalúdka. Avšak, to bolo kritizované z podobných dôvodov ako INT-0116 štúdie: Väčšina pacientov dostávala potenciálne nedostatočnou lymfadenektómia (pozri Tabuľka1). Preto niektorí autori tvrdili, že CRT alebo perioperačnej CT kompenzovaný iba pre nedostatočnú operáciu [35]. Okrem toho mnohí autori kritizujú súd MAGIC k pretrvávaniu metodických predsudkov súvisiacich so zlou presnosť staging [36], heterogenita nádorov zahrnuté, rovnako ako nedostatok kontroly kvality v operačných prístupov [35, 37]. Na základe výsledkov tejto štúdie MAGIC základe perioperačnej CT bol široko prijaté a nachádzajú sa v pokynoch [38] v Európe, zatiaľ čo CRT ako hral v skúšobnom INT-0116 predstavuje štandardnú terapiu vo väčšine centier v Spojených štátoch [39].
podrobné porovnanie INT-0116 štúdie a skúšobné MAGIC je uvedený v Tabuľka1; Toto porovnanie ukazuje, že OS v INT-0116 bola o 42% po piatich rokoch v CRT ramene, zatiaľ čo 36,3% pacientov bolo nažive po troch rokoch v štúdii MAGIC. Výhodou prežitie INT-0116 vs. mágie koherentné, pokiaľ ide o DFS, a to napriek skutočnosti, že: 1. pacienti trpeli viac pokročilých karcinómov v INT-0116 štúdii (pozri Tabuľka1), a: 2. Pacienti v štúdii MAGIC obdržal D2 resekcia v > 40% prípadov vs. 10% v INT-0116. Na druhej strane, podľa plánu štúdie, Pacienti zahrnutie do INT-0116 štúdii už prešiel kuratívnu resekciu v čase randomizácie. Pacienti v štúdii MAGIC bolo náhodne pred vykonaním akýchkoľvek úprav. Cunningham et al. hlásených v kontrolnej skupine [34], že operácia "považovať za kuratívny operačný chirurgom" bola vykonaná u 69,3% pacientov vo CT paži a 66,4%. Do našich najlepších znalostí, presná miera R0, R1 a R2 resekcie nikdy nebol zaznamenaný autormi, avšak miera 69,3% bol rozpoznaný niektorými autormi ako R0 sadzby resekcia v procese MAGIC [29, 40, 41]. Podľa tvrdenia vytrhnuté z osobnej komunikácie zverejnenej Smalley et al. v ich aktuálne informácie o INT-0116 štúdii, D. Cunningham uviedol, že R1 resekcia bol obzvlášť obyčajný v ġej karcinómov [29].
rozdiely v dizajne štúdie medzi oboma pokusov potrebné zdôrazniť, lebo brzdia akýkoľvek rozumný porovnanie a vysvetliť horšia OS v kontrolnej skupine štúdie MAGIC (v porovnaní s INT-0116) aj napriek vyššej mierou D2 resekcia vykonaných v študovanej populácii.
Preto je priame porovnanie medzi mágiou a INT-0116 nie je možné. To vysvetľuje veľa rôznych interpretácií v literatúre a rôzne terapeutické prístupy po zverejnení štúdie MAGIC v USA a v Európe.
Potvrdenie výhod prežitie adjuvantnej CT vs. samotnú operáciu v D2-členité pacientov s karcinómom žalúdka
Kým nadradenosť CRT /CT vs. samotnú operáciu v západných štúdií môžu byť spôsobené nedostatočnou operácii, to rozhodne nie je prípad v štúdiách na východných populácií. Ako už bolo uvedené, Kim et al. [28] potvrdila výhodu prežitia adjuvantnej CRT v nerandomizovanej populácie D2-pitvaných pacientov.
Navyše tú výhodu, že adjuvantnej terapii, vs. chirurgicky bola potvrdená východnej randomizovanej štúdie. Po prvé, Sakuramoto a spolupracovníci správu o S-1 (TS-1), orálne aktívny kombinácia tegafur, gimeracil a oteracil. Autori uvádzaných v adjuvantnej chemoterapie Trial TS-1 pre rakoviny žalúdka (ACTS-GC) na 1059 randomizovaných pacientov s karcinómom žalúdka, ktorí podstúpili chirurgický zákrok D2 s alebo bez adjuvans S-1 [42]. V súlade s ostatnými štúdiách našli výrazný nárast OS a DFS [43] (pozri Tabuľka1 podrobnosti). Nakajima et al. informoval o 190 chorých s včasným karcinómom žalúdka etapa (T2N1-2) randomizovaných adjuvantnej uracil tegafurum alebo chirurgický zákrok sám [44]. Všetci pacienti dostávali rozšírené lymfatických uzlín resekciu a obaja OS a DFS boli významne lepšie v skupine CT (HR 0,46, 13% rozdiel v prežitie na 4 roky).
Posledné Východnej Výsledky boli poskytnuté v štúdii kapecitabín a oxaliplatina adjuvantnej v rakovina žalúdka (CLASSIC), 1035 pacientov v Južnej Kórei, Číne a Taiwane boli náhodne rozdelené do adjuvantnej CT vs. operáciu len [45]. Rozdiel v roku 3-OS bol menší v porovnaní s inými štúdiami (83% verzus 78%, p = 0,0493), ale došlo k výraznému a značný rozdiel v DFS; podrobnosti sú uvedené v Table1
liečebné prístupy u pacientov s karcinómom ġej. - zmeny v liečbe prístupy v posledných rokoch
V posledných rokoch, terapeutické prístupy k pacientom s karcinómom ġej boli v podstate založené na výsledkoch získaných z INT-0116 [ ,,,0],27] a MAGIC [34] súd. Štandard starostlivosti v USA bol hlavne adjuvans CRT, ako je popísané v protokole medzi skupinami zatiaľ čo európske onkológovia a chirurgovia prednosť perioperačnej CT, ako je popísané v protokole MAGIC [46]. Avšak vzhľadom na nedostatky oboch, nízky podiel pacientov s karcinómom ġej zahrnuté, a súčasná diskusia o užší vzťah ġej do pažeráka karcinómu [17], teraz je čas, aby prehodnotila liečebnej stratégie pre ġej nádorov. To platí ešte viac, ako ukazuje sa, že adjuvantná terapeutické stratégie (CT a CRT) u pacientov s karcinómom pažeráka viedli k neuspokojivé výsledky [47-50].
Na rozdiel od výsledkov v karcinómu žalúdka, neoadjuvantná režimy Zdá sa, že prekoná adjuvans stratégie U pacientov s karcinómom pažeráka [51]. V poslednej dobe sa viac dôkazov pre neoadjuvantná liečby bola poskytovaná štúdii OEO2 [52], ktorá preukázala významný prínos prežitia (5-ročné OS 23% vs. 17,1%; p = 0,003) s neoadjuvantná CT a chirurgia vs. chirurgii sám, však podobný pokus v USA (štúdia RTOG 8911, USA Intergroup-113) nemohli preukázať zlepšenie prežitia [53].
Bez ohľadu na tieto protikladné výsledky v jednotlivých štúdiách, meta-analýz [51, 54, 55] jasne ukazujú výhody prežitie neoadjuvantná CRT a CT režimov v porovnaní s operácii sám lokálne pokročilou rakovinou pažeráka a ġej. Pri interpretácii týchto zistení je potrebné vziať do úvahy, že spomínané analýzy obsahujú väčšinu pažeráka SCC [47-51, 54, 55], a preto je tu stále prebieha diskusia čo má za následok aj terapeutické prístupy možno preniesť aj na ġej adenokarcinóm [41] , Skúšobné uvádza Walsh et al. v roku 1996 silne navrhol prevahu neoadjuvantná CRT a chirurgiu vs. samotnej operácii u pacientov s (iba) adenokarcinóm ġej, pažeráka alebo kardio. Autori randomizovanej 113 pacientov s adenokarcinóm ġej, pažeráka, alebo Cardio na neoadjuvantná CRT (40Gy + FU + cisplatina) a chirurgiu verzus samotnú operáciu [56]. Multimodálne terapia za následok výrazne zlepšenú OS vs. chirurgicky (medián prežitia v CRT a chirurgie paže bola 16 mesiacov v porovnaní s 11 mesiacov v operácii iba paže; p = 0,01)
V podstate možno povedať, terapeutické prístupy v karcinómu ġej. pacienti boli v nedávnej dobe dominuje protokolov dvoch hlavných štúdií (INT-0116 a mágie). Hoci existujú dôkazy v prospech neoadjuvantná režimov, podobne ako pažeráka liečebných postupov u pacientov s ġej adenokarcinóm boli liečení buď perioperačnej alebo s prístupom adjuvans. Základná otázka, či rádioterapiu okrem chirurgického zákroku a chemoterapie by sa mali uplatňovať GEJ- av žalúdku liečbe rakoviny bolo preto opäť zvýšená nedávnymi výsledkami.
Najnovšie výsledky a nové dôkazy naznačujúce výhodu rádioterapie okrem neoadjuvant , adjuvant alebo perioperačnej chemoterapie u pacientov ġej
Ako bolo uvedené vyššie, meta-analýzy ukázali neoadjuvantná terapiu pre zlepšenie OS v porovnaní so samotnou operáciou rakoviny pažeráka, vrátane ġej. Prínosom pre neoadjuvantná CRT versus CT samotné bolo navrhol, ale nebolo jasne preukázané [51].
Diskusiu o CRT vs. CT ako neoadjuvantnej terapie, dôkazy v prospech CRT sa objavili v posledných rokoch. Skúšobná fáza III vykonaná Stahl et al. ktorý v porovnaní celkovo 126 pacientov, ktorí dostávali buď neoadjuvantná CT nasledované chirurgickým zákrokom alebo neoadjuvantná CRT s následnou operáciu [57]. Hoci štúdia bola ukončená predčasne, a rozdiely neboli štatisticky významné výsledky ukázali štatisticky tendenciu k zlepšeniu doby prežitia pre CRT v porovnaní s CT ġej adenokarcinómu (3 roky OS 27,7% verzus 47,4%, pre podrobnosti pozri tabulka2). Ďalšie nedávno zverejnenej štúdie je ACCORD07 štúdii fázy III [58]; autori uvádzajú na výrazne lepšie prežitie pomocou CT bez ožiarenia v porovnaní so samotnou operáciou, ich režim bol spájaný s výraznou všeobecnej toxicity (pozri Tabuľka 3 pre porovnanie) ich prežitie tiež byť horšie ako vykazujú iné nedávno ohlásených CRT štúdiách u porovnateľných populácií ( pozri tabulka2). Silný dôkaz v prospech neoadjuvantná CRT bol poskytnutý van Hagen a spolupracovníkmi. Autori nedávno informoval o 368 pacientov s karcinómom pažeráka a junkční v štúdii CROSS [59]. boli zahrnutí pacienti s T1N + alebo nádoru T2-T3N0-1, väčšina predstavujúce s adenokarcinómom distálneho alebo junkční pažeráka. Pacienti boli náhodne rozdelení do CRT následnú operáciu, a chirurgicky. CRT sa skladala z paklitaxelu a karboplatiny, rovnako ako celkové radiačnej dávke 41.4Gy uvedené v 23 frakciách 1.8G každého. Plánovacie cieľový objem (PTV) súčasťou primárneho nádoru s radiálnymi okrajmi 1,5 cm a proximálnych a distálnych okrajov 4 cm. Ďalej boli zahrnuté všetky zväčšené lymfatické uzliny. V prípade, že nádor rozšíril do žalúdka, bol vybraný distálny okraj 3 cm; Ďalšie podrobnosti sú uvedené v tabulka2. Pacienti, ktorí podstúpili operáciu potom, čo CRT čo najskôr (medián: 6,6 týždňov) a pacienti v skupine chirurgii boli ošetrené čo najskôr po randomizácii. Zaujímavé je, že autori nájdený žiadny významný rozdiel v chirurgických komplikácií alebo pooperačnej mortalite medzi CRT a chirurgických iba skupín. Chirurgovia dosiahnuť podstatne viac R0 resekcia v skupine CRT v porovnaní s operáciou iba v skupine (92% vs. 69%; p 0,001). Po dokončení mediánom follow-up doby 45,4 mesiacov u prežívajúcich pacientov, zámer liečiť analýza ukázala medián OS 49,4 mesiacov v ramene CRT vs. 24,0 mesiacov v ordinácii iba skupiny (podrobnosti pozri tabulka2). Tieto výsledky sú výrazne lepšie, než tie, ktoré dosiahnuť inými terapeutickými postupmi. Autori uvádzajú, že rozdiel prežitie bol významný pre všetky histologické podskupiny a prínos CRT bol konzistentný naprieč podskupín bez akejkoľvek významnej interakcie identifikovať. Toxicita CRT bola veľmi nízka, pokiaľ ide o hematologických a non-hematologických vedľajších účinkov (pozri Tabuľka 3), podrobnosti .Table 2 charakteristikami pacienta a prežitie v ġej karcinómu štúdiách
Clinical Trial
ACCORD07

• Kolízia nádor žalúdka s rakovinou na nádorových metastáz: prípad report
• Oneskorená diagnóza prerušovaným mesenteroaxial volvulus žalúdka pomocou výpočtovej tomografie: prípad report