Radioterapija tumora želuca i gastroezofagealnog spoja - pregled njegove uloge u multimodalnom liječenju

Radioterapija tumora želuca i gastroezofagealnog spoja - pregled svoje uloge u multimodalnom liječenju
Sažetak pregled Postoji široki konsenzus o kirurška resekcija biti okosnica ljekovito terapiju gastric- i gastroezofagealnog spoja karcinoma. Ipak, pojedinosti o terapijskim pristupima uz kirurgiju, poput kemoterapije, radioterapije ili radiochemotherapy se raspravlja; Posebno je li vanjski snop radioterapije treba primjenjivati ​​uz kemoterapije i operacije je raspravljano u oba entiteta i razlikuje se široko između regija i centara. Rani reper suđenja kao što je narušeno-0116 i suđenja MAGIC mora tumačiti u kontekstu potencijalno nedovoljne limfnog čvora resekcija. Unatoč nedostacima oba pokusa, koristi na ukupno preživljavanje po radiochemotherapy i adjuvantne kemoterapije su potvrđeni u populacijama D2-reseciranih pacijenata s rakom želuca azijski ispitivanjima.
Nedavni rezultati o pacijentima spojnog karcinoma snažno upućuju korist preživljavanja neoadjuvant radiochemotherapy u ljekovitom resekcijom pacijenata. Učinak kemoterapije u perioperacijske okruženju kao što je dano u MAGIC studije je potvrđeno ACCORD07 suđenju za spojnog karcinoma; Međutim, oba su studije Stahl i sur. a odličan rezultat u križu suđenje u odnosu na sve ostale terapijske pristupe ukazuju na superiornost neoadjuvant radiochemotherapy u odnosu na perioperacijske kemoterapije kod pacijenata spojnog karcinoma. Kirurgija sam bez neoadjuvant ili perioperacijske terapije smatra se suboptimalne u bolesnika s lokalno uznapredovalim bolestima.
U bolesnika karcinom želuca, perioperacijski kemoterapija nije u odnosu na adjuvantne radiochemotherapy u randomiziranom okruženju. Ipak, rezultati nedavno objavljene umjetnik suđenje i kineski podaci po Zhu i suradnici, ukazuju na superiornost adjuvantne radiochemotherapy u odnosu na adjuvantne kemoterapije u smislu bolesti slobodnog opstanak u azijskim bolesnika s uznapredovalom želučanog karcinoma. Suđenje u tijeku kritičari bi trebao pružiti pouzdane zaključke o kojima terapija treba biti poželjna u zapadnim bolesnika s želučanim karcinoma. Ako se izvodi radioterapija, suvremeni pristupi, kao što su intenzitet modulirani radioterapije i slike smjernice treba primijeniti, kao ove metode smanjuju dozu na organe u riziku i pružiti više homogenu pokrivenost planiranje ciljanih svezaka.
Ključne riječi
želuca rak želuca gastroezofagealnog spoja Radioterapija adjuvantna terapija neoadjuvant Radiochemotherapy Uvod pregled, iako smrtnost kod raka želuca naglo je pala tijekom prošlog stoljeća i dalje smanjivati ​​[1], to još uvijek čini 10,340 smrtnih [2] godišnje u SAD-u i 8,1% svih smrti od raka u Europi. [3] Diljem svijeta, rak želuca je četvrti i peti najčešći rak u muškaraca i žena [4]. Iako ukupni želuca Incidencija raka se smanjuje, incidencija adenokarcinoma želuca kardija i donjeg jednjaka je u porastu u većini razvijenih zapadnih populacija [5-7]. U istočnim populacijama, gdje karcinom želuca u cjelini je češći, adenokarcinoma gastroezofagealnog spoja (GEJ) su još uvijek rijetki [8, 9]. Nejasno je, ako je to uzrokovana nedostatkom faktora zapadnih rizika, kao što su pretilost [10], pušenje, navike pijenja [11] U istočnim pacijenata. Epidemiološke studije u Japanu čak predložio da navedene (zapadni) faktori rizika se ne odnose na pojavu GEJ karcinoma u pacijenata azijskog porijekla. [8] Pomak želučane lokaciji raka prema kardija i GEJ, kao i histološki trend iz karcinom pločastih stanica (SCC) i adenokarcinoma u zapadnim populacijama stvara se trenutno mijenja se u osnovicu za terapijske preporuke.
Ovaj pregled sažima najnovije podatke o istočnoj i zapadne kliničkih ispitivanja želuca i spojnog liječenju raka osim operacije. Pružamo detaljno usporedbu novijih rezultata s početkom biljeg suđenja i raspraviti tehničke pristupe kada radioterapija provodi se uz kemoterapiju (CT) i kirurgija
Iskazivanje GEJ karcinoma. - Želuca, jednjaka, ili kao vlastiti entitet
Bilo GEJ adenokarcinoma treba klasificirati kao želučani ili karcinome jednjaka ili kao vlastiti entitet je pitanje koje se raspravlja već godinama [12-14]. Klasifikacija predlaže Siewert et al. [13] razlikovati tri vrste GEJ karcinoma tipa I se smatra kao adenokarcinoma distalnog jednjaka infiltriraju GEJ odozgo, tip II kao pravi karcinom kardija neposredno proizlazi na GEJ, i Tip III je subcardial karcinom želuca da se infiltrira u GEJ odozdo. Iako je ovo klasifikacija se temelji isključivo na anatomskim /topografskim parametrima, to je bio prihvaćen od strane većine kirurga [15, 16]. U 7 ^{og američkog Zajedničko povjerenstvo za rak (AJCC) staging priručniku [17, 18] GEJ rak sada se klasificira kao raka jednjaka, čak i unutar prvih 5 cm u želucu ako napadne spoj, što znači da osim Siewert i, bivši Siewert II, pa čak i Siewert III lezije su sada obje klasificiran kao jednjaka karcinom [17]. Ova nova klasifikacija koja trenutno nije prihvaćen od strane svih autora [16] čini odgovarajuće tumačenje rezultata iz terapijskih pokusa teško, jer GEJ karcinoma koje su se ranije klasificirane kao želučanog karcinoma sada postavljena kao jednjaka karcinoma.
Uzeti zajedno, ne postoji u tijeku je rasprava o klasifikaciji GEJ karcinoma kao želuca ili jednjaka. Su uključeni u kliničkim ispitivanjima na oba karcinoma. Stoga detaljno poznavanje dotične populacije u svakoj raspravi je potrebno kada su rezultati jednjaka ili želuca ispitivanjima raka primjenjuje GEJ adenokarcinoma pacijenata.
Spor limfnog čvora seciranje Netlogu S obzirom na visoku učestalost želuca i povećanje učestalost GEJ karcinoma, ona dolazi kao iznenađenje da je terapijski pristupi znatno razlikuju u pogledu kirurškog pristupa posebno odnose na druge vs ograničen limfnog čvora seciranje [19-22], i (neo) adjuvantne terapije. U osnovi, u skladu s razvrstavanja Japanske rak želuca Association (JGCA), većina perigastric limfni čvorovi su definirani kao skupini 1, dok su udaljene perigastric čvorova, čvorovi duž zajedničke jetre arteriju slezene arterije, celijakije osi i pravilno jetrene arterije su definira kao grupa 2 [23]. U raspravi o limfnog čvora resekcija, većina kirurga iz zapadnog svijeta omiljen ograničenom hr bloka resekciju grupe 1 čvorovi sa želucem (D1) zbog povećane perioperacijske smrtnosti povezane s dodatnim resekcija grupa 2 čvorova (D2) [19, 21].
za razliku od suđenja na Zapadu, u istočnim suđenja, proširena resekcija (D2) pristupi za želučane karcinom primijenjene su s dobrim rezultatima od 1960. [23]. Aktualni podaci iz zapadnih populacija se ukazuje na konsenzus u nastajanju koji D2 resekcija sa sparing gušterače i slezene (koji se nazivaju D1 +) nije povezana s povećanom perioperacijske mortaliteta [20, 22]. Iako je nedavno ažuriranje suđenja Nizozemski D1D2 [20] pokazala znatno smanjena rak želuca vezane uz stopu smrtnosti u D2 skupine u odnosu na D1, to ostaje da se dokaže da li D2 /D1 + vs D1 resekcija u zapadnim populacijama znatno povećava ukupnu preživljenja (OS) [24].
Kada je u pitanju Limfadenektomija u karcinome jednjaka donje trećine, au GEJ adenokarcinoma, dva terenu Limfadenektomija s seciranje limfnih čvorova u donjoj polovici prsnog koša i gornjeg abdomena pretinac je široko prihvaćena kao kompromis između prednostima druge operacije i postoperativnog morbiditeta [25].
u gastric- i GEJ karcinom, dakle, najbolji kirurški pristup još uvijek raspravlja, pogotovo s obzirom na produljenje limfnog čvora seciranje. Iako kirurške tehnike su uvelike poboljšana u posljednjih nekoliko godina, još uvijek postoji visoka stopa neuspjeha u lokalne kontrole [26], kao i visoku stopu udaljenih metastaza, naglašavajući važnost sustavnih i lokalnih terapijskih pristupa osim operacije. pregled (neo) pomoćno sredstvo pristupa vs. samo operacijom - prvi dokaz o GEJ- i pacijenata karcinom želuca
rasprave o terapijskim pristupima uz kirurgiju u bolesnika s karcinomom želuca i GEJ su se pojavili od prvog suđenja u randomiziranom okruženju , SAD međugrupni studija (INT) -0116 [27] su pokazali značajan napredak u OS i bolesti slobodnog opstanka (DFS) u bolesnika s uznapredovalim želučanih i spojnog (20%) karcinoma s pomoćnim sredstvom radiochemotherapy (CRT) u odnosu na same operacije. Ova studija je teško kritizirani zbog visoke stope D0 seciranja (vidi tabelu 1 za detalje); Međutim, koristi na OS eksperimentalnog kraku INT-0116 protokola liječenja ubrzo su potvrđena u ne-randomizirano ispitivanje na populaciji od D2-resected istočne pacijenata Kim et al. [28] i proširiti i na druge CRT protokola po dalje randomiziranih ispitivanja kako je navedeno u nastavku. Nedavno, obnovit suđenja INT-0116 pokazali su da su rezultati ostali su stabilni dugoročno [29]. Autori dodatno daje informacije o riziku od sekundarnih malignih bolesti u ruci liječenja. Iako su uočili veću učestalost drugog tumora u CRT ruku, Smalley i sur. uzeti u obzir ovaj pristran prema: 1. poboljšanim opstanak u CRT ruku i: 2. potpunost izvješća za drugi predizborima u ruci liječenja. Dakle, čini se razumno zaključiti da koristi od CRT nadmašuje rizik od drugog malignih bolesti u ovoj postavci [29, 30] .table 1 pacijenta obilježja, nuspojave i opstanak u različitim ispitivanjima s rakom želuca pregled Kliničko ispitivanje pregled
INT-0116
MAGIC
AKTI-GC
klasična
ARTIST
Zhu 2012
Broj pacijenti
556 pregled 503 pregled 1059 pregled, 1035 pregled 458 pregled 380 lokacija pregled tumora pregled želuca: 80% GEJ: 20% pregled želuca: 74%; Jednjak: 14,5%; GEJ: 11,5% pregled 100% želudac pregled 97,7% želucu; 2,3% GEJ
100% želudac pregled 80,5% želucu; 19,5% GEJ pregled, liječenje u CT /CRT ruke pregled, resekcija (D2: 10%), pomoćno sredstvo FU /FA sa 45 /1.8Gy * pregled Perioperacijska 6 ciklusa FU /epirubicin /cisplatinom; D2 resekcija u 42,5% † Netlogu D2 (94,7%) ili D3 (5,3%), kirurgija; pomoćno sredstvo S-1 pregled D2 operacije; Adjuvantna kapecitabin i oksaliplatina pregled D2 resekcija, dodatak XP, 45 /1.8Gy /kapecitabin; 2 ciklusa XP§ pregled D2 resekcija; 1 ciklus pomoćno sredstvo FU /FA; 45 /1.8Gy IMRT /FU /FA; nakon čega slijedi 2 ciklusa FU /FA pregled, liječenje u kontrolnoj skupini ‡
resekcije sam (D2: 10%) * pregled D2 resekcija u 40,4% slučajeva † pregled D2 (93,8%) ili D3 (6 %) resekcija (D1 u 0,2%) pregled D2 operacije pregled D2 operacije; pomoćno sredstvo XP
D2 resekcija; pomoćno sredstvo FU /FA samo pregled AJCC /UICC faza (ili TNM) u CT /CRT ruku
T1-2: 31%; T3-4: 69%; N0: 16%; N +: 84% ‡‡ pregled T1-2: 51,7%; T3-4: 48,3%; N0: 31,1%; N +: 68,9% ‡‡ pregled II: 44,6%; IIIA: 38,2%; IIIB: 17,0%; IV: 0.2% pregled IB: 1%; II: 49%; IIIA: 37%; IIIB: 14%; IV: 0% pregled IB: 21,3%; II: 36,5%; IIIA: 23%; IIIB: 7,8% IV: 11,3% pregled IB: 10,8%; II: 19,4%; III: 55,4%; IV: 14,5% pregled AJCC /UICC fazi (ili TNM) u kontrolnoj ‡ ruku
T1-2: 31%; T3-4: 68%; N0: 14%; N +: 85% ‡‡ pregled T1-2: 36,8%; T3-4: 63,2%; N0: 26,9%; N +: 73,1% ‡‡ pregled II: 44,9%; IIIA: 39,1%; IIIB: 16,0%; IV: 0%
sam: 0%; II: 51%; IIIA 36%; IIIB 13%; IV: < 1% pregled IB: 21,9%; II: 37,7%; IIIA: 21,1%; IIIB: 7,5%; IV: 11,8% pregled IB: 9,1%; II: 18,2%; III: 58,2%; IV: 14,5% pregled OS na CT /CRT ruka # pregled 3-god: 50% (p = 0,005) 5-god: ~ 42% pregled 3-god: ~ 42% 5-god: 36,3 % (p = 0,008)
3-god: 80,1% (p = 0,003) 5-god: 71,7% pregled 3-god: 83% (p = 0,0493) pregled Razno Za
5-god : 48.4% (p = 0,122) 3-god: ~ 62% pregled OS-u kontroli ‡ ruka #
3 god: 41% (p = 0,005) pregled, 3-god: ~ 31% 5- god: 23,0% (p = 0,008)
3 godine: 70,1% (p = 0,003) 5-god: 61,1% pregled 3-god: 78% (p = 0,0493) pregled Neodređeni pregled 5-god: 41,8% (p = 0,122) 3-god: ~ 53% pregled DFS u CT /CRT ruka # pregled 3-god: 48% (p < 0,001) 5-god: ~ 40%
3-god: ~ 40% (p < 0.001) pregled 3-god: 72,2% (p < 0.001) 5-god: 65,4% pregled 3-god: 74% (p < 0.0001)
3 godine: 78,2% (p = 0,0862) §§ pregled 3-god: ~ 59% 5-god: 45,2% (p = 0,029)
DFS u kontroli ‡ ruke # pregled 3-god : 31% (p < 0,001)
3-god: ~ 24% (p < 0,001)
3 god: 59,6% (p < 0,001) 5 godina: 53,1% pregled 3-god: 59% (p 0,0001) pregled 3 godine: 74,2% (p = 0,0862) §§ pregled 3-god: ~ 47% 5-god: 35,8% (p = 0,029) pregled, Klasa 3 4 hematološki događaji u CRT /CT ruku
hematoloških događaja: 54%; Najčešći: leukopenija; Nema daljnjih podataka utvrđenih pregled leukopenija: 11,5% neutropenije: 27,8% limfopenija: 19,9% Thrombopenia: 3% pregled leukopenija: 1,2% neutropenija i limfopenija nespecificirana Thrombopenia: 0,2% pregled leukopenija: nespecificirana Neutropenija: 22% limfopenija: nespecificirana Thrombopenia: 8% pregled leukopenija: nespecificirana Neutropenija: 48,5% limfopenija: nespecificirana Thrombopenia: 0,9% pregled leukopenija: 7,5% neutropenija i limfopenija nespecificirana Thrombopenia: 0% pregled Grade 3-4 hematoloških događanja u kontroli ‡ ruku pregled Razno Za pregled Razno Za pregled leukopenija: 0,4% Thrombopenia: 0,4% pregled leukopenija: nespecificirana Neutropenija: < 1% Thrombopenia: 0% pregled leukopenija: nespecificirana Neutropenija: 40,7% Thrombopenia: 0%
leukopenija: 7,3% neutropenija: nespecificirana Thrombopenia: 0% pregled Najčešći stupanj 3-4 ne-hematološke događanja u CRT /CT ruku
gastrointestinalne: 33% Gripa, kao što su: 9% Infekcija: 6%
Mučnina: 12,3% Povraćanje: 10,1% stomatitis: 4,3% pregled anoreksije: 6% Mučnina: 3,7% proljev: 3,1% pregled Mučnina: 8% Povraćanje: 7% smanjen apetit: 5%
Mučnina: 12.3 % Povraćanje: 3,1% ruka-noga sindrom: 3,1% pregled Mučnina: 2,7% Povraćanje: 1,6% proljev: 1,6% pregled Najčešći stupanj 3-4 ne-hematološke događanja u kontroli ‡ ruka pregled Neodređeni
Nije navedeno pregled Anoreksija: 2,1% Povraćanje: 1,9% Mučnina: 1,1% pregled svakom pojedinom slučaju < 1% pregled Mučnina: 12,4% Povraćanje: 3,5% ruka-noga sindrom: 2,2% pregled Bez razred 3-4 ne-hematološke toksičnosti u CT grupe Netlogu * D2 resekcija u 10% bolesnika, D1 u 36%, a D0 54% bolesnika; ljekovito resekcija je kriterij uključivanja; radioterapija je konvencionalna 2d terapija pregled † Pacijenti koji nisu primili D2 resekcija su D1-, D0 ili ne-ljekovito resected. R0 resekcija postignut je u 69,3% bolesnika u CT ruku i na 66,4% u kirurgiji samo krak pregled § XP: kapecitabin i cisplatina,. u CRT skupini, 2 ciklusa XP su davani, nakon čega slijedi CRT. 45Gy u 1.8Gy frakcije, istovremene kapecitabinom, nakon čega slijedi još 2 ciklusa XP pregled, §§ U analizi podskupina od 396 N + bolesnika, došlo je do značajnog produljenje u DFS u adjuvans CRT ruku u odnosu na adjuvans CT ruku: 3 godine DFS 77,5% prema 72,3%; P. = 0,0365 pregled ‡ U INT-0116, MAGIC, djeluje-GC, a CLASSIC kontrolnoj skupini bila je samo operaciju; u Artist suđenje i Zhu 2012. suđenja, pomoćno sredstvo CT bez radioterapije se smatrati kontrolnoj skupini i adjuvantna CRT kao CT /CRT ruku pregled ‡‡ bolesnika populacija između INT-0116 i Magic treba uspoređivati ​​samo u kontrolnim skupinama. liječenje skupina u MAGIC odnosi na bolesnike koji su primali CT prije operacije i zbog toga su stupili dolje.
#Survival podatke označene sa "~" su procjene iz objavljenih krivulje preživljavanja.
Pacijent karakteristike, rezultat i nuspojave u različitim želučani pokusi raka su sažeti. U MAGIC suđenje, slučajnim je izvedena prije operacije; pacijenti u drugim ispitivanjima randomizirani su nakon što je izvršeno ljekovito operacije. Metoda slučajnog odabira nakon operacije na suđenju INT-0116 i niske stope ljekovitim resekcija na suđenju MAGIC iskriviti svaku izravnu usporedbu rezultata između ta biljeg ispitivanjima. Umjetnik ispitivanje i kineske suđenje Zhu et al. usporediti CT na lijeËenje pomoĘu CRT u adjuvantna postavljanje pacijenata s rakom želuca. U pokusu umjetnik, poboljšana DFS od CRT u odnosu na CT je pokazao u trendu u cijeloj populaciji; Ovo promatranje je značajna u podskupini pacijenata N +. Zhu et al. objavljeno u kineskoj populaciji značajno poboljšana DFS (za CRT vs CT) u svih bolesnika, ova nedosljednost vjerojatno biti zbog više naprednih pacijenata u kineskom suđenja. Izravna usporedba u smislu AJCC fazi između umjetnika i suđenja Zhu et al. nije moguće jer na suđenju umjetnik, pacijenti su stupili u skladu sa 6. AJCC staging sustava; Zhu i suradnici izvijestili razvrstavanje pacijenata prema 7. AJCC staging sustava.
Za razliku od INT-0116 studija, tri randomizirana pokusa na zapadnim bolesnicima, randomizirano na adjuvantne CT s različitim terapijskim režimima (ali bez radijacije) u odnosu na same operacije uspjela značajno povećati preživljavanje raka želuca [31-33]. Unatoč razočaravajućih rezultata na adjuvantne CT, Cunningham et al. pokazao superiornost perioperacijske CT vs. samo operacijom. Autori upisani mješovito stanovništvo želučanog (74%), GEJ (15%) i jednjaka (11%) pacijenata oboljelih od raka u Cancer Medical Research Council adjuvantna želudac infuzijske Kemoterapija (Magic) studiji [34]. Pregled Bolesnici su randomizirani sama vs. perioperativnog CT s ECF, kombinacija fluorouracila (FU), cisplatinom i epirubicina, daje kao što je opisano u tablici 1. operacije. MAGIC Suđenje je prvi uvjerljivo demonstrirati korist opstanak pomoću CT u bolesnika zapadnim karcinom želuca. Ipak, to je bio kritiziran zbog sličnih razloga kao INT-0116 suđenje: većina pacijenata primila potencijalno nedovoljno Limfadenektomija (vidi tabelu 1). Stoga neki autori tvrdili da CRT ili perioperacijski CT kompenzirati samo za neodgovarajuće operacije [35]. Osim toga, mnogi su autori kritizirali MAGIC suđenje za upornosti metodoloških predrasuda vezanih uz slabu preciznost staging [36], heterogenost tumora uključeni, kao i nedostatak kontrole kvalitete u kirurških pristupa [35, 37]. Na temelju rezultata MAGIC studiji perioperacijski CT je široko usvojen i uključena u smjernicama [38] u Europi, dok CRT kako je izvedena u INT-0116 pretresu predstavlja standardnu ​​terapiju u većini centara u SAD-u [39]. Pregled detaljna usporedba INT-0116 studija i rasprava MAGIC je u tablici 1., ova usporedba pokazuje da je OS u INT-0116 je bio oko 42%, nakon pet godina provedenih u CRT ruku dok je 36,3% bolesnika bilo je živ nakon tri godine u Magic studiju. Prednost opstanak INT-0116 vs magija bila koherentna u smislu DFS, te je unatoč činjenici da: 1. bolesnici imali naprednije karcinome u INT-0116 suđenja (vidi tabelu 1) i: 2. bolesnika u ispitivanje MAGIC dobila D2 resekcija u > 40% slučajeva vs 10% u INT-0116. S druge strane, dizajn, pacijenti uključeni u INT-0116 ispitivanje već prošli kurativno resekciju kod randomizacije. Pacijenti u ispitivanju MAGIC randomizirani su prije bilo kakvog tretmana. Cunningham et al. izvijestio je da operacija "smatra ljekovito operacijski kirurg" je izvedena u 69,3% bolesnika u CT ruku, a 66,4% u kontrolnoj skupini [34]. Prema našem najboljem saznanju, Točnu R0, R1 i R2 resekcija nikada nije prijavio autora, ipak je stopa 69,3% je prepoznat od strane nekih autora kao R0 stopa resekcija u Magic suđenju [29, 40, 41]. Prema priopćenju preuzet iz osobne komunikacije objavio Smalley et al. u njihovom ažuriranju na INT-0116 suđenja, D. Cunningham je naveo da je R1 resekcija je posebno čest u GEJ karcinoma [29].
razlike u studiju dizajna između oba pokusa mora se naglasiti kako su omesti nikakvo razumno usporedbu i objasniti što je još gore OS u kontrolnoj skupini suđenja MAGIC (u odnosu na INT-0116), usprkos višoj stopi od D2 resekcija obavljaju u ispitivanoj populaciji.
dakle izravna usporedba između magije i INT-0116 nije moguće. Ovo objašnjava mnoge različite interpretacije u literaturi i različite terapijske pristupe nakon objave MAGIC suđenje u SAD-u i Europi. Pregled Potvrda prednosti preživljavanja od adjuvantne CT vs. samo operacijom u D2-izvađenih pacijenata s rakom želuca
Dok je superiornost CRT /CT vs. operacije samo u zapadnim suđenja može biti zbog neodgovarajuće operacije, ali to svakako nije slučaj u studijama na istočnim populacijama. Kao što je već spomenuto, Kim et al. [28] potvrdili prednost preživljavanja adjuvantne CRT u ne-nasumične populacije D2 izvađenih pacijenata.
Osim toga, prednost adjuvantne terapeutskim režimima vs samo operacijom je potvrđeno istočnoj metodom slučajnog uzorka. Prvo, Sakuramoto i suradnici izvijestili o S-1 (TS-1), oralno aktivne kombinacije tegafura, gimeracil i oteracil. Autori su izvijestili u adjuvantne kemoterapije Suđenje TS-1 za rak želuca (Dj-GC) na 1059 slučajno raspoređene u bolesnika s želučanim karcinomom koji su bili podvrgnuti D2 operaciju sa ili bez adjuvansa S-1 [42]. U skladu s drugim ispitivanjima otkrili su značajan porast u OS i DFS [43] (vidi tabelu 1 za detalje). Nakajima et al. izvijestio je o 190 pacijenata ranoj fazi karcinom želuca (T2N1-2) randomizirani adjuvantne uracil-tegafur ili operacije sama [44]. Svi su bolesnici primili prošireni limfnog čvora resekcija i oba OS i DFS znatno su bolji u CT skupini (HR 0,46, 13% razlike u preživljavanju u 4 godine). Netlogu Najnoviji Istočne rezultati dali su kapecitabin i oksaliplatina adjuvantne studija u rak želuca (CLASSIC), 1035 pacijenata u Južnoj Koreji, Kini i Tajvanu su randomizirani u adjuvantne CT vs. operacije samo [45]. Razlika u 3 godine OS je minorna u odnosu na druge studije (83% vs 78%, p = 0,0493), ipak je došlo do značajnog i znatna razlika u DFS; detalji su prikazani u tablici 1.
terapijski pristupi u bolesnika s karcinomom GEJ -. promjene u tretmanu pristupa tijekom posljednjih godina pregled U posljednjih nekoliko godina, terapijski pristupi na pacijente s karcinomom GEJ bitno su na temelju rezultata dobivenih iz INT-0116 [ ,,,0],27] i MAGIC [34] suđenje. Standardna skrbi u SAD-u je uglavnom pomoćno sredstvo CRT, kako je opisano u protokolu narušeno, dok europski onkolozi i kirurzi preferiraju perioperacijskog CT kao što je opisano u MAGIC protokola [46]. Međutim, s obzirom na nedostatke i, nizak udio bolesnika GEJ karcinoma uključena, a trenutna rasprava o bliži odnos GEJ do jednjaka raka [17], sada je vrijeme da ponovno razmotri terapijske strategije za GEJ tumora. To vrijedi čak i više kao dokazi pokazuju da su pomoćni terapijske strategije (CT i CRT) u bolesnika jednjaka karcinoma dovelo do razočaravajućih rezultata [47-50].
Za razliku od rezultata u želučanom karcinomu, neoadjuvant režim čini nadmašiti adjuvantne strategije u bolesnika jednjaka karcinoma [51]. Nedavno je više dokaza da neoadjuvant tretmani dao je na suđenju OEO2 [52] koja je pokazala značajnu korist za preživljavanje (5-godišnje OS 23% vs 17,1%; P = 0,003) s neoadjuvant CT i operacije u odnosu na operacije sam, ipak slično suđenje u SAD-u (RTOG suđenja 8911, SAD narušeno-113) nije mogao dokazati prednost preživljavanja [53]. pregled Bez obzira na ove kontradiktorne rezultate u pojedinačnim ispitivanjima, meta-analize [51, 54, 55] jasno ukazuju na poboljšanje preživljavanja od neoadjuvant CRT i CT režima u odnosu na operacije sam u lokalno uznapredovalim jednjaka i GEJ karcinoma. Pri interpretaciji ovih nalaza, mora se uzeti u obzir da su navedene analize uključuju većinu jednjaka SCC [47-51, 54, 55], dakle, još uvijek u tijeku rasprave, što rezultira i terapijski pristupi mogu se ekstrapolirati na GEJ adenokarcinoma [41] , Suđenje je izvijestio Walsh et al. 1996. snažno sugerira superiornost neoadjuvant CRT i operacije u odnosu na operacije samo u bolesnika s (samo) adenokarcinoma GEJ, jednjaka ili cardia. Autori randomizirano 113 bolesnika s karcinomom GEJ, jednjak, ili cardia na neoadjuvant CRT (40Gy + FU + cisplatin) i kirurgija vs sama operacije [56]. Multimodalni terapija daje znatno bolju OS vs operacije sam (medijan preživljenja u CRT i operacije ruka bila je 16 mjeseci, u usporedbi s 11 mjeseci u kirurgiji samo krak; p = 0,01)
U biti, terapijske pristupe u GEJ karcinoma. pacijenti su nedavno dominiraju protokolima dviju značajnih pokusa (INT-0116 i Magic). Iako postoje dokazi u prilog neoadjuvant režima, slično jednjaka terapijskih strategija, bolesnici s GEJ adenokarcinoma su tretirani bilo perioperativno ili pomoćna pristupa. Osnovno pitanje je li terapija zračenjem uz operacije i kemoterapije treba primijeniti u GEJ- i želuca terapiji raka Zbog toga se je ponovno podigao nedavnim rezultatima.
Najnoviji rezultati i nove dokaze koji ukazuju na korist terapije zračenjem uz neoadjuvant , pomoćno sredstvo ili perioperacijski kemoterapije u GEJ pacijenata pregled Kao što je gore spomenuto, meta-analiza je pokazala neoadjuvant terapiju za poboljšanje OS u odnosu na operacije samo za raka jednjaka, uključujući GEJ. Korist za neoadjuvant CRT vs CT sama je predložen, ali nije jasno je pokazana [51].
U raspravi o CRT vs CT kao neoadjuvant terapije, dokaz u korist CRT je nastao tijekom posljednjih godina. Trećoj fazi pokusa provodi Stahl i sur. koji je u odnosu na ukupno 126 bolesnika koji su primali bilo neoadjuvant CT slijede operacije ili neoadjuvant CRT slijedi operacije [57]. Iako je studija bila zatvorena rano i razlike nisu bile statistički značajne, rezultati su pokazali statistički trend je prednost preživljavanja za CRT u odnosu na CT u GEJ adenokarcinom (3 godine OS 27,7% u odnosu na 47,4%, za detalje vidi Table2). Još nedavno objavljena studija je III suđenje ACCORD07 faza [58]; Autori su izvijestili o znatno poboljšanog preživljavanja CT bez ozračivanja u odnosu na operacije na miru, njihov režim bio povezan s označenim opće toksičnosti (vidjeti Table3 za usporedbu) njihove stope preživljavanja i što je još gore nego što je navedeno od strane drugih nedavno prijavili CRT suđenja u sličnim populacijama ( vidi Table2). Jaki dokazi u prilog neoadjuvant CRT dao je van Hagen i suradnicima. Autori su nedavno izvijestili o 368 pacijenata s jednjaku i spojnog karcinoma u CROSS suđenju [59]. Bolesnici s T1N + ili T2-T3N0-1 tumora bili su uključeni, većina predstavljanja s adenokarcinoma distalnog ili spojnog jednjak. Pacijenti su nasumično podijeljeni na CRT slijedi operacije, te da samo operacijom. CRT sastojao od karboplatina i paklitaksela kao i ukupne doze zračenja 41.4Gy dane u 23 frakcija 1.8Gy svaki. Planirani cilj volumen (PTV) uključen primarni tumor s radijalnim marginama 1,5 cm i proksimalni i distalni marginama 4 cm. Osim toga, bili su uključeni svi povećani limfni čvorovi. Ako se tumor proširio u želucu, distalni margina od 3 cm je izabran; daljnji detalji su sažeti u Table2. Pacijenti podvrgnuti operaciji nakon CRT što je prije moguće (medijan vremena: 6,6 tjedana), a pacijenti u ordinaciji skupini bili tretirani što je prije moguće nakon randomizacije. Zanimljivo je da su autori pronašli značajne razlike u kirurških komplikacija ili postoperativni mortaliteta između CRT i kirurgije samo skupina. Kirurga postiže znatno više R0 resekcija u CRT skupini u usporedbi sa samo operacije grupe (92% vs 69% p 0,001). Nakon završetka srednje vrijeme od 45.4 mjeseci follow-up za preživljavanje pacijenata, namjera za liječenje analiza je pokazala medijan OS od 49,4 mjeseci u CRT ruku vs. 24,0 mjeseci u kirurgiji samo grupe (za detalje vidi Table2). Ovi su rezultati znatno bolja od onih postignutih drugim terapijskim pristupima. Autori su izvijestili da je razlika opstanak bila je značajna za sve histološke podskupine, a korist od CRT bio konzistentan u svim podskupinama bez značajne interakcije identificiran. Toksičnost CRT bio je vrlo nizak u odnosu na hematološkim i ne-hematoloških nuspojava (vidi Table3 za detalje) .table 2 pacijenata karakteristikama i preživljavanja u ispitivanjima GEJ karcinoma
kliničko ispitivanje
ACCORD07 pregled}