La radioterapia para los tumores del estómago y de la unión gastroesofágica - un examen de su papel en therapy

multimodal radioterapia para tumores del estómago y de la unión gastroesofágica - un examen de su papel en la terapia multimodal

abstracto Existe un amplio consenso sobre la resección quirúrgica siendo la columna vertebral de la terapia curativa de carcinoma de unión gastric- y gastroesofágico. Sin embargo, los detalles sobre los enfoques terapéuticos además de la cirugía, como la quimioterapia, la radioterapia o radioquimioterapia se discuten polémico; especialmente si la radioterapia de haz externo debe aplicarse además de la quimioterapia y la cirugía se debate en ambas entidades y difiere mucho entre regiones y centros. Los primeros estudios de referencia como el Intergrupo-0116 y el juicio MAGIC deben interpretarse en el contexto de la resección potencialmente insuficiente de los ganglios linfáticos. A pesar de las deficiencias de ambos ensayos, los beneficios sobre la supervivencia global por radio-quimioterapia y la quimioterapia adyuvante fueron confirmados en poblaciones de pacientes con cáncer gástrico resecado-D2 por ensayos asiáticos.
Resultados recientes en pacientes con carcinoma de unión sugieren fuertemente un beneficio de supervivencia de radio-quimioterapia neoadyuvante en forma curativa resecable pacientes. Un efecto de la quimioterapia en el contexto perioperatorio, tal como figura en el estudio MAGIC ha sido confirmada por el ensayo ACCORD07 para los carcinomas de unión; Sin embargo, tanto los estudios de Stahl et al. y el excelente resultado en el ensayo cruzado en comparación con todos los otros enfoques terapéuticos indican una superioridad de radio-quimioterapia neoadyuvante en comparación con la quimioterapia perioperatoria en pacientes con carcinoma de unión. La cirugía sola sin tratamiento neoadyuvante o perioperatoria se considera subóptima en pacientes con enfermedad localmente avanzada. Hoteles en pacientes con carcinoma gástrico, la quimioterapia perioperatoria no ha sido comparado con radio-quimioterapia adyuvante en un entorno aleatorio. Sin embargo, los resultados del estudio recientemente publicado ARTISTA y los datos chinos por Zhu y compañeros de trabajo, indican una superioridad de radio-quimioterapia adyuvante en comparación con la quimioterapia adyuvante en términos de supervivencia libre de enfermedad en pacientes asiáticos con carcinoma gástrico avanzado. El juicio CRÍTICOS en curso se supone que debe proporcionar conclusiones fiables sobre los que el tratamiento debe ser preferible en pacientes con carcinoma gástrico occidentales. Si se lleva a cabo la radioterapia, los enfoques modernos como la radioterapia de intensidad modulada y la imagen de orientación deben aplicarse, ya que estos métodos reducen la dosis a órganos de riesgo y proporcionar una cobertura más homogénea de volumen blanco de planificación.
Palabras clave
Estómago El cáncer gástrico unión gastroesofágica radioterapia adyuvante la terapia neoadyuvante radioquimioterapia Introducción
Aunque la mortalidad en el cáncer gástrico ha disminuido rápidamente durante el siglo pasado y continúa disminuyendo [1], todavía representa 10.340 muertes [2] por año en los EE.UU. y el 8,1% de todos las muertes por cáncer en Europa [3]. A nivel mundial, el cáncer gástrico es el cuarto y quinto cáncer más común en hombres y mujeres [4]. Mientras que la incidencia global de cáncer gástrico está disminuyendo, la incidencia de adenocarcinoma del cardias gástrico y del esófago inferior está aumentando en las poblaciones occidentales más desarrollados [5-7]. En las poblaciones del Este, donde el carcinoma gástrico, en general, es más común, los adenocarcinomas de la unión gastroesofágica (UGE) son todavía poco frecuentes [8, 9]. No está claro si esto es causado por la ausencia de factores de riesgo occidentales, como la obesidad [10], el tabaquismo y los hábitos de consumo [11] en pacientes orientales. Los estudios epidemiológicos en Japón incluso sugirieron que los mencionados (occidentales) los factores de riesgo no están relacionados con la aparición del carcinoma de la UGE en pacientes de Asia [8]. El cambio de ubicación de cáncer gástrico hacia el cardias y la UGE, así como la tendencia histológico de carcinoma de células escamosas (SCC) para adenocarcinoma en la población occidental crea actualmente cambios en la base de las recomendaciones terapéuticas.
Esta revisión resume los datos más recientes de este y los ensayos occidentales en el tratamiento del cáncer gástrico y de la unión además de la cirugía. Proporcionamos en detalle una comparación de los resultados con los nuevos estudios de referencia y discutimos los primeros enfoques técnicos cuando la radioterapia se realiza en combinación con quimioterapia (CT) y la cirugía
Clasificación de carcinoma de la UGE -. Gástrico, esofágico, o como una entidad propia
adenocarcinomas ya sea Gej deben ser clasificados como carcinomas de estómago y el esófago o como una entidad propia es un tema que se ha discutido durante años [12-14]. La clasificación propuesta por Siewert y col. [13] distingue tres tipos de carcinoma de la UGE, Tipo I está considerando como adenocarcinoma del esófago distal, infiltrarse en la UGE desde arriba, de tipo II es el verdadero carcinoma del cardias que surge inmediatamente en la UGE, y Tipo III, el carcinoma gástrico subcardial que se infiltra en la UGE desde abajo. Aunque esta clasificación se basó únicamente en parámetros anatómicos /topográficos, que fue aceptada por la mayoría de los cirujanos [15, 16]. En el 7 <sup>º Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) Manual de puesta en escena [17, 18] El cáncer de la UGE ahora se clasifica como cáncer de esófago, incluso dentro de los primeros 5 cm del estómago si invade la unión, lo que significa que, además de lesiones Siewert I, la antigua Siewert II y III son incluso Siewert ahora ambos clasificados como carcinoma de esófago [17]. Esta nueva clasificación que en la actualidad no es aceptada por todos los autores [16] hace una interpretación adecuada de los resultados de los ensayos terapéuticos difíciles, como los carcinomas Gej que anteriormente fueron clasificados como carcinoma gástrico ahora están en escena como el carcinoma de esófago.
Tomados en conjunto, hay un debate en curso acerca de la clasificación de los carcinomas de la UGE como el cáncer gástrico o esofágico. Se incluyeron en los ensayos clínicos en ambos tipos de cáncer. Por lo tanto, el conocimiento detallado de la población respectiva en cada ensayo es necesario cuando los resultados de los ensayos de esófago o cáncer gástrico se aplican a pacientes con adenocarcinoma de la UGE. México La controversia sobre la disección de los ganglios linfáticos
Con respecto a la alta incidencia de la gástrica y la creciente incidencia de carcinoma de la UGE, viene como una sorpresa que los enfoques terapéuticos difieren ampliamente en términos de abordaje quirúrgico, especialmente en relación con la linfa vs. extendida limitada disección de los ganglios [19-22], y (neo) terapia adyuvante. Básicamente, según la clasificación de la Asociación cáncer gástrico japonés (JGCA), la mayoría de los ganglios linfáticos perigástricos se definen como grupo 1, mientras que los nodos perigástricos distantes, los nodos a lo largo de la arteria hepática común, arteria esplénica, tronco celíaco y la arteria hepática adecuada son definida como el grupo 2 [23]. En la discusión sobre la resección de los ganglios linfáticos, la mayoría de los cirujanos del mundo occidental a favor de una resección limitada en bloque del grupo 1 nodos con el estómago (D1) debido al aumento de la mortalidad perioperatoria en la resección adicional de grupo de 2 nodos (D2) [19, 21].
en contraste con los ensayos en Occidente, en los ensayos de Oriente, la resección extendida (D2) se acerca para el carcinoma gástrico se aplicaron con buenos resultados desde la década de 1960 [23]. Los datos actuales de las poblaciones occidentales están indicando un consenso emergente de que la resección D2 con preservación del páncreas y el bazo (también llamado D1 +) no está asociado con un aumento de la mortalidad perioperatoria [20, 22]. A pesar de una reciente actualización del ensayo holandés D1D2 [20] indicaron una significativa disminución de la tasa de mortalidad relacionada con el cáncer gástrico en el grupo D2 en comparación con D1, queda por demostrar si D2 /D1 + vs D1 resección en la población occidental aumenta significativamente en general la supervivencia (OS) [24].
Cuando se trata de la linfadenectomía en carcinomas de esófago en el tercio inferior y en los adenocarcinomas de la UGE, linfadenectomía de dos campos con disección de los ganglios linfáticos en la mitad inferior del pecho y en el compartimento superior del abdomen ha sido ampliamente aceptado como un compromiso entre los beneficios de la cirugía extendida y la morbilidad postoperatoria [25]. En el carcinoma
gastric- y la UGE, por lo tanto, el mejor enfoque quirúrgico está siendo discutido, especialmente en cuanto a la extensión de la disección de los ganglios linfáticos. Aunque las técnicas quirúrgicas han mejorado mucho en los últimos años, todavía hay una alta tasa de fracaso en el control local [26], así como una alta tasa de metástasis a distancia, haciendo hincapié en la importancia de los enfoques terapéuticos sistémicos y locales, además de la cirugía. gratis (neo) adyuvante se acerca frente a la cirugía sola - comprobar, en GEJ- y pacientes de carcinoma gástrico
las discusiones sobre los enfoques terapéuticos además de la cirugía en pacientes con carcinoma gástrico y de la UGE han surgido desde el primer ensayo en un entorno aleatorio , estudio intergrupal de Estados Unidos (INT) -0116 [27] demostraron una mejora significativa en la SG y la supervivencia libre de enfermedad (DFS) en pacientes con cáncer gástrico y de unión (20%) avanzado con radio-quimioterapia adyuvante (CRT) frente a la cirugía sola. Este estudio fue muy criticado debido a la alta tasa de disecciones D0 (véase la Tabla 1 para más detalles); Sin embargo, los beneficios en el sistema operativo del brazo experimental del protocolo de tratamiento INT-0116 pronto se confirmaron en un ensayo no aleatorizado en una población de D2-resecado pacientes orientales por Kim et al. [28], y se extendió a otros protocolos CRT por aleatorios adicionales intentos, según se detalla a continuación. Recientemente, una actualización del ensayo INT-0116 mostró que los resultados se mantuvieron estables en el largo plazo [29]. Los autores proporcionaron, además, información sobre el riesgo de cáncer secundario en el grupo de tratamiento. Aunque se observó una mayor incidencia de segundos tumores en el brazo de CRT, Smalley et al. considere esto es empujada por: 1. mejora de la supervivencia en el grupo de CRT, y: 2. Cobertura de la información para los segundos tumores primarios en el brazo de tratamiento. Por lo tanto, parece razonable concluir que los beneficios de la TRC superan el riesgo de segundas neoplasias malignas en este contexto [29, 30] .table 1 Características de los pacientes, los efectos secundarios y la supervivencia en diferentes ensayos de cáncer gástrico de prueba gratis
INT-0116
MAGIC
ACTS-GC
CLÁSICA
ARTISTA
Zhu 2012
Número de pacientes
556 503

1059
1035
458
380 Ubicación y tumor de estómago
: 80% de la UGE: 20%
estómago: 74%; esófago: 14,5%; UGE: 11,5%
100% estómago
97,7% del estómago; 2.3% de la UGE
100% estómago
80,5% del estómago; 19,5% de la UGE
tratamiento en CT resección brazo /CRT gratis (D2: 10%), FU adyuvante /FA con 45 /1.8Gy *
perioperatoria 6 ciclos de FU /epirubicina /cisplatino; Resección D2 en el 42,5% †
D2 (94,7%) o D3 (5,3%), la cirugía; adyuvante S-1 | cirugía D2; capecitabina y oxaliplatino adyuvante
resección D2, XP adyuvante, 45 /1.8Gy /capecitabina; 2 ciclos XP§
resección D2; 1 ciclo adyuvante FU /FA; 45 /1.8Gy IMRT /FU /FA; seguido de 2 ciclos FU /FA
de tratamiento en el brazo de control ‡
la resección quirúrgica sola (D2: 10%) *
D2 de resección en el 40,4% de los casos †
D2 (93,8%) o D3 (6 %) de la resección (D1 en 0,2%)
la cirugía D2
la cirugía D2; adyuvante XP
resección D2; adyuvante FU /FA única
etapa AJCC /UICC (o TNM) en el brazo CT /CRT
T1-2: 31%; T3-4: 69%; N0: 16%; N +: 84% ‡‡
T1-2: 51,7%; T3-4: 48,3%; N0: 31,1%; N +: 68,9% ‡‡
II: 44,6%; IIIA: 38,2%; IIIB: 17,0%; IV: 0,2%
IB: < 1%; II: 49%; IIIA: 37%; IIIB: 14%; IV: 0%
IB: 21,3%; II: 36,5%; IIIA: 23%; IIIB: 7,8% IV: 11,3%
IB: 10,8%; II: 19,4%; III: 55,4%; IV: 14,5%
AJCC /UICC etapa (o TNM) en el brazo de control ‡
T1-2: 31%; T3-4: 68%; N0: 14%; N +: 85% ‡‡
T1-2: 36,8%; T3-4: 63,2%; N0: 26,9%; N +: 73,1% ‡‡
II: 44,9%; IIIA: 39,1%; IIIB: 16,0%; IV: 0%
I: 0%; II: 51%; IIIA 36%; IIIB 13%; IV: < 1%
IB: 21,9%; II: 37,7%; IIIA: 21,1%; IIIB: 7,5%; IV: 11,8%
IB: 9,1%; II: 18,2%; III: 58,2%; IV: 14,5%
OS en CT /CRT brazo #
de 3 años: 50% (p = 0,005) a los 5 años: ~ 42%
de 3 años: ~ 42% a los 5 años: 36,3 % (p = 0,008)
de 3 años: 80,1% (p = 0,003) a los 5 años: 71,7%
de 3 años: 83% (p = 0,0493)
no especificado
5 años : 48,4% (p = 0,122) de 3 años: ~ 62%
OS en el control ‡ brazo #
de 3 años: 41% (p = 0,005)
de 3 años: ~ 31% 5- año: 23,0% (p = 0,008) Estrellas: 3 años: 70,1% (p = 0,003) a los 5 años: 61,1%
de 3 años: 78% (p = 0,0493)
no especificado
5 años: 41,8% (p = 0,122) de 3 años: ~ 53%
DFS en CT /CRT brazo #
de 3 años: 48% (p < 0,001) a los 5 años: 40% ~
de 3 años: ~ 40% (p < 0,001)
de 3 años: 72,2% (p < 0,001) a los 5 años: 65,4%
de 3 años: 74% (p < 0,0001)
3 años: 78,2% (p = 0,0862) §§
de 3 años: ~ 59% a los 5 años: 45,2% (p = 0,029)
DFS en el brazo de control ‡ #
de 3 años : 31% (p < 0,001) Estrellas: 3-yr: ~ 24% (p < 0,001)
de 3 años: 59,6% (p < 0,001) de 5 años: 53,1%
de 3 años: 59% (p < 0,0001) página 3 años: 74,2% (p = 0,0862) §§
de 3 años: ~ 47% a los 5 años: 35,8% (p = 0,029) Categoría del tour 3- 4 eventos hematológicos en el brazo CRT /CT
eventos hematológicos: 54%; más común: leucopenia; no hay detalles adicionales especificados
leucopenia: 11,5% neutropenia: 27,8% Linfopenia: 19,9% Trombopenia: 3%
Leucopenia: 1,2% La neutropenia y linfopenia trombopenia no especificado: 0,2%
Leucopenia: La neutropenia no especificada: 22% linfopenia: Trombopenia no especificado: 8%
leucopenia: La neutropenia no especificado: 48,5% La linfopenia: Trombopenia no especificado: 0,9%
leucopenia: 7,5% La neutropenia y linfopenia Trombopenia no especificado: 0% del tour 3-4 eventos hematológicos en el brazo de control ‡ Sin especificar Sin especificar


leucopenia: 0,4% Trombopenia: 0,4%
leucopenia: La neutropenia no especificada: < 1% Trombopenia: 0%
leucopenia: La neutropenia no especificado: 40,7% Trombopenia: 0%
La leucopenia: 7,3% neutropenia: Trombopenia no especificado: 0% del tour más común 3-4 eventos no hematológicos en el brazo CRT /CT
gastrointestinal: 33% similar a la gripe: 9% Infección: 6%
Náuseas: 12,3% Vómitos: 10.1% Estomatitis: 4,3%
Anorexia: 6% Náuseas: 3,7% Diarrea: 3,1%
Náuseas: 8% Vómitos: 7% Disminución del apetito: 5%
Náuseas: 12.3 Vómitos%: 3,1% síndrome mano-pie: 3,1%
Náuseas: 2,7% Vómitos: 1,6% Diarrea: 1.6% del tour más común 3-4 eventos no hematológicos en el control ‡ brazo
no especificado
Sin especificar
Anorexia: 2,1% Vómitos: 1,9% Náuseas: 1,1%
Cada evento único < 1%
Náuseas: 12,4% Vómitos: 3,5% síndrome mano-pie: 2,2%
Ningún grado 3-4 toxicidades no hematológicas en el grupo CT
* resección D2 en el 10% de los pacientes, D1 en un 36%, y D0 en el 54% de los pacientes; la resección curativa fue criterio de inclusión; radioterapia fue la terapia convencional 2D
† Los pacientes que no recibieron la resección D2 eran D1, D0 o no resección curativa.; Resección R0 se logró en el 69,3% de los pacientes en el brazo TC y en el 66,4% en la cirugía sólo brazo
§ XP: capecitabina y cisplatino;. en el grupo de CRT, 2 ciclos XP se administraron, seguido de CRT:. 45 Gy en fracciones 1.8Gy, capecitabina concomitante, seguido de otros 2 ciclos de XP
§§ En un análisis de subgrupos de 396 N + pacientes, hubo una significativa la prolongación de la SSE en el grupo adyuvante CRT en comparación con el grupo adyuvante CT: 3 años DFS 77,5% vs. 72,3%; . P = 0,0365
‡ En INT-0116, MAGIC, ACTS-GC, y el brazo de control clásico era la cirugía solamente; en el juicio artista y Zhu 2012 juicio, CT adyuvante sin radioterapia se consideró como grupo de control y CRT adyuvante como el brazo CT /CRT
‡‡ Las poblaciones de pacientes entre INT-0116 y la magia deben compararse sólo en los grupos de control.; el grupo de tratamiento en MAGIC se refiere a los pacientes que recibieron CT antes de la cirugía y por lo tanto se representaban abajo.
datos #Survival marcados con "~" son estimados a partir de las curvas de supervivencia publicadas.
características del paciente, efectos secundarios y los resultados en diferentes se resumen los ensayos de cáncer gástrico. En el ensayo MAGIC, la aleatorización se realizó antes de la cirugía; pacientes en los otros ensayos fueron asignados al azar después de la cirugía curativa se había realizado. El método de asignación al azar después de la cirugía en el ensayo INT-0116 y la baja tasa de resección curativa en el ensayo MAGIC distorsiona cualquier comparación directa de los resultados entre estos estudios de referencia. El juicio artista y el ensayo chino por Zhu et al. comparar CT a la TRC en una configuración adyuvante de pacientes con cáncer gástrico. En el ensayo ARTISTA, una mejor SSE por el CRT en comparación con la TC se demostró en tendencia en toda la población; esta observación fue significativa en el subgrupo de pacientes N +. Zhu et al. informó en una población china una mejora significativa DFS (CRT vs CT) en todos los pacientes, esta incoherencia muy probablemente se debe a los pacientes más avanzados en el ensayo chino. Una comparación directa en términos de etapa AJCC entre el artista y el juicio por Zhu et al. No es posible, ya que en el ensayo ARTISTA, los pacientes se organizaron de acuerdo a la 6ª sistema de estadificación AJCC; Zhu y compañeros de trabajo informó de clasificación de pacientes según el séptimo sistema de estadificación AJCC.
En contraste con el estudio INT-0116, tres ensayos aleatorios en pacientes occidentales, aleatorizados a la TC adyuvante con diferentes regímenes terapéuticos (pero sin radiación) frente a la cirugía sola dejado de aumentar de forma significativa la supervivencia en cáncer de estómago [31-33]. A pesar de los decepcionantes resultados en adyuvante CT, Cunningham et al. demostró la superioridad de la TC perioperatoria versus cirugía sola. Los autores incluyeron una población mixta de gástrica (74%), la UGE (15%) y esófago (11%) pacientes con cáncer en el estudio del Medical Research Council adyuvante del cáncer gástrico en infusión Quimioterapia (MAGIC) [34].
Los pacientes fueron asignados al azar con la cirugía sola vs. CT perioperatorio con ECF, una combinación de fluorouracilo (FU), cisplatino y epirubicina, administrado como se describe en la Tabla 1. El juicio MAGIC fue el primero en demostrar convincentemente un beneficio de supervivencia mediante TC en pacientes con carcinoma gástrico occidentales. Sin embargo, ha sido criticado por las mismas razones que el ensayo INT-0116: la mayoría de los pacientes recibieron la linfadenectomía potencialmente insuficiente (ver Tabla 1). Por lo tanto, algunos autores argumentaron que la TRC o perioperatoria TAC únicamente compensados ​​por una cirugía inadecuada [35]. Además, muchos autores han criticado el juicio MAGIC para la persistencia de sesgos metodológicos relacionados con la mala puesta en escena exactitud [36], la heterogeneidad de los tumores incluidos, así como la falta de control de calidad en los enfoques quirúrgicos [35, 37]. Con base en los resultados del estudio MAGIC, CT perioperatorio ha sido ampliamente adoptado e incluido en las directrices [38], mientras que en Europa CRT realizada como en el ensayo INT-0116 representa la terapia estándar en la mayoría de los centros en los EE.UU. [39].
Una comparación detallada del estudio INT-0116 y el juicio Magic se ofrece en la Tabla 1; esta comparación muestra que OS en el INT-0116 era alrededor del 42% después de cinco años en el brazo de CRT, mientras que el 36,3% de los pacientes estaban vivos después de tres años en el estudio MAGIC. La ventaja de supervivencia de INT-0116 vs MAGIC era coherente en términos de DFS, y fue a pesar del hecho de que: 1. Los pacientes tenían carcinomas más avanzados en el INT-0116 ensayo (ver Tabla 1), y: 2. Los pacientes en el ensayo MAGIC recibida en la resección D2 > 40% de los casos frente al 10% en el INT-0116. Por otro lado, por el diseño del estudio, los pacientes incluidos en el ensayo INT-0116 ya se habían sometido a resección curativa en la aleatorización. Los pacientes del ensayo MAGIC fueron asignados al azar antes de cualquier tratamiento. Cunningham et al. informaron que la cirugía ", considerada curativa por el cirujano operativo" se realizó en el 69,3% de los pacientes en el grupo de TC, y el 66,4% en el grupo de control [34]. A nuestro leal saber y entender, la tasa exacta de R0, R1 y R2 resecciones nunca ha sido reportado por los autores, sin embargo, la tasa de 69,3% fue reconocido por algunos autores como la tasa de resección R0 en el ensayo MAGIC [29, 40, 41]. De acuerdo con una declaración tomada de comunicación personal publicado por Smalley et al. en su actualización en el ensayo INT-0116, D. Cunningham declaró que R1 resección fue especialmente común en los carcinomas Gej [29].
Las diferencias en el diseño del estudio entre ambos ensayos, hay que subrayar que obstaculizan cualquier comparación razonable y explican el peor sistema operativo en el brazo de control de la prueba MAGIC (en comparación con el INT-0116) a pesar de la mayor tasa de resecciones D2 realizados en la población de estudio.
por lo tanto una comparación directa entre la magia y el INT-0116 no es posible. Esto explica las muchas interpretaciones diferentes en la literatura y los diferentes enfoques terapéuticos después de la publicación del ensayo MAGIC en los EE.UU. y en Europa.
Confirmación de ventajas de supervivencia por CT adyuvante frente a la cirugía sola en pacientes con cáncer gástrico disecados-D2
Si bien la superioridad de la CRT /CT frente a la cirugía sola en ensayos occidentales podría ser debido a una cirugía inadecuada, esto no es ciertamente el caso de los estudios sobre las poblaciones del este. Como ya se mencionó, Kim et al. [28], se confirmó la ventaja de supervivencia de CRT adyuvante en una población no aleatorizado de pacientes disecados-D2.
Además, la ventaja de regímenes terapéuticos adyuvantes vs. cirugía sola fue confirmada por Oriental ensayos aleatorios. En primer lugar, Sakuramoto y compañeros de trabajo informó de S-1 (TS-1), una combinación de tegafur activo por vía oral, gimeracilo, y oteracilo. Los autores informaron de la quimioterapia adyuvante prueba de TS-1 para el cáncer gástrico (ACTS-GC) en 1059 pacientes asignados al azar con carcinoma gástrico que se sometieron a cirugía D2 con o sin adyuvante S-1 [42]. De acuerdo con los otros ensayos encontraron un aumento significativo de la SG y SLE [43] (véase el cuadro 1 para más detalles). Nakajima et al. informó sobre 190 pacientes con carcinoma gástrico etapa temprana (T2N1-2) asignó al azar el tratamiento adyuvante uracilo-tegafur o cirugía sola [44]. Todos los pacientes recibieron resección ampliada de los ganglios linfáticos y ambos OS y DFS fueron significativamente mejores en el grupo CT (HR 0,46, 13% de diferencia en la supervivencia a los 4 años).
Los últimos resultados del Este fueron proporcionados por el estudio capecitabina y oxaliplatino en adyuvante cáncer de estómago (CLÁSICA), 1035 pacientes en Corea del Sur, china y Taiwán fueron asignados aleatoriamente a tratamiento adyuvante CT vs cirugía sólo [45]. La diferencia de 3 años de SG fue menor en comparación con otros estudios (83% vs. 78%, p = 0,0493), sin embargo, no hubo una diferencia significativa y considerable en la SSE; los detalles se proporcionan en la Tabla 1
enfoques terapéuticos en pacientes con carcinoma Gej -. cambios en enfoques de tratamiento durante los últimos años
En los últimos años, los enfoques terapéuticos en pacientes con carcinoma de la UGE se basan esencialmente en los resultados derivados de la INT-0116 [ ,,,0],27] y la magia [34] juicio. Estándar de cuidado en los EE.UU. fue CRT principalmente adyuvante como se describe en el protocolo intergrupo dado que los oncólogos y cirujanos europeos prefieren el perioperatorio CT como se describe en el protocolo MAGIC [46]. Sin embargo, dadas las deficiencias de ambos, la baja proporción de pacientes con carcinoma de la UGE incluido, y la discusión actual acerca de una relación más estrecha de la UGE a carcinoma de esófago [17], ahora es el momento de reconsiderar las estrategias terapéuticas para los tumores de la UGE. Esto se aplica aún más como evidencia muestra que las estrategias terapéuticas adyuvantes (CT y CRT) en pacientes con carcinoma de esófago han conducido a resultados decepcionantes [47-50].
En contraste con los resultados en el carcinoma gástrico, los regímenes neoadyuvantes parecen superar estrategias adyuvantes en pacientes con carcinoma de esófago [51]. Recientemente, más evidencia para los tratamientos neoadyuvante fue proporcionada por el juicio OEO2 [52], que mostraron un beneficio significativo en la supervivencia (SG a 5 años del 23% vs. 17,1%; p = 0,003) con la TC neoadyuvante y cirugía versus cirugía sola, sin embargo, una ensayo similar en los EE.UU. (RTOG 8911, US Intergroup-113) no pudimos demostrar una ventaja en la supervivencia [53].
a pesar de estos resultados contradictorios en ensayos individuales, los meta-análisis [51, 54, 55] indican claramente los beneficios de supervivencia de los regímenes de la CRT y del CT neoadyuvante en comparación con la cirugía sola en esófago localmente avanzado y el carcinoma de la UGE. En la interpretación de estos resultados, se debe considerar que los análisis mencionados incluyen una mayoría de esófago SCC [47-51, 54, 55], por lo tanto, todavía hay un debate en curso que da lugar a diferentes enfoques terapéuticos, puede ser extrapolada de la UGE adenocarcinoma [41] . Un ensayo informado por Walsh et al. en 1996 sugiere fuertemente una superioridad de CRT neoadyuvante y cirugía versus cirugía sola en pacientes con adenocarcinoma (sólo) de la UGE, el esófago o cardias. Los autores asignaron al azar 113 pacientes con adenocarcinoma de la UGE, el esófago o cardias a la TRC neoadyuvante (40 Gy + FU + cisplatino) y cirugía versus cirugía sola [56]. La terapia multimodal como resultado significativamente mejor SG frente a la cirugía sola (mediana de supervivencia en el CRT y el brazo de la cirugía fue de 16 meses, en comparación con 11 meses en la cirugía sólo brazo; p = 0,01): perfil En esencia, los enfoques terapéuticos en el carcinoma de la UGE. los pacientes han sido recientemente dominado por los protocolos de los dos estudios de referencia (INT-0116) y la magia. A pesar de que no había pruebas en favor de los regímenes neo adyuvantes, similares a las estrategias terapéuticas esofágicas, los pacientes con adenocarcinoma de la UGE se trataron durante el período perioperatorio o con un enfoque adyuvante. La pregunta básica si la radioterapia además de la cirugía y la quimioterapia se debe aplicar en GEJ- y en la terapia del cáncer gástrico, por tanto, se ha planteado de nuevo por los resultados recientes.
Últimos resultados y nueva evidencia que sugiere un beneficio de la terapia de radiación, además de neoadyuvante , adyuvante o quimioterapia perioperatoria en pacientes Gej
Como se mencionó anteriormente, los meta-análisis mostraron la terapia neoadyuvante para mejorar la SG en comparación con la cirugía sola para el cáncer de esófago, incluyendo la UGE. Un beneficio para la TRC neoadyuvante vs TC sola ha sugerido, pero no estaba claramente demostrado [51].
En la discusión acerca de la CRT vs CT como terapia neoadyuvante, la evidencia a favor de la CRT ha surgido en los últimos años. Un ensayo de fase III realizado por Stahl et al. quien comparó con un total de 126 pacientes que recibieron CT neoadyuvante seguida de cirugía o CRT neoadyuvante seguida de cirugía [57]. Aunque el estudio se cerró temprano y las diferencias no fueron estadísticamente significativas, los resultados mostraron una tendencia estadística a una ventaja de supervivencia para la TRC en comparación con la TC en la UGE adenocarcinoma (3 años OS 27,7% vs. 47,4%, para más detalles véase Tabla 2). Otro estudio publicado recientemente es la fase III de ensayos ACCORD07 [58]; los autores informaron de una supervivencia significativamente mejorada por la TC sin irradiación en comparación con la cirugía sola, su régimen se asoció con toxicidad general marcada (ver Tabla 3 para la comparación) sus tasas de supervivencia también es peor que lo informado por otros ensayos CRT recientemente reportadas en poblaciones comparables ( ver Tabla 2). Una fuerte evidencia a favor de la CRT neoadyuvante fue proporcionada por van Hagen y compañeros de trabajo. Los autores informaron recientemente en 368 pacientes con carcinoma de esófago y de la unión en el ensayo cruzado [59]. Los pacientes con T1N + o tumores T2-T3N0-1 se incluyeron, la mayoría se presentan con adenocarcinoma del esófago distal o de unión. Los pacientes fueron asignados al azar a CRT seguida de cirugía, y para la cirugía sola. CRT consistió de carboplatino y paclitaxel, así como una dosis de radiación total de 41.4Gy dado en 23 fracciones de 1.8Gy cada uno. El volumen blanco de planificación (PTV) incluido el tumor primario con márgenes radiales de 1,5 cm y márgenes proximal y distal de 4 cm. Además, se incluyeron los ganglios linfáticos agrandados. Si el tumor se extendió en el estómago, se eligió un margen distal de 3 cm; más detalles se resumen en la Tabla 2. Los pacientes fueron sometidos a cirugía después de la TRC tan pronto como sea posible (tiempo medio: 6,6 semanas), y los pacientes en el grupo de cirugía fueron tratados tan pronto como sea posible después de la aleatorización. Curiosamente, los autores no encontraron diferencias significativas en las complicaciones quirúrgicas o mortalidad postoperatoria entre CRT y la cirugía sólo grupos. Cirujanos logran significativamente más resecciones R0 en el grupo de CRT en comparación con la cirugía único grupo (92% vs. 69%, p < 0,001). Después de la terminación de un tiempo de seguimiento medio de 45,4 meses para los pacientes supervivientes, una intención de tratar el análisis mostró una mediana de SG de 49,4 meses en el grupo CRT vs 24,0 meses en el grupo de cirugía sólo (para más detalles véase Tabla 2). Estos resultados son notablemente mejores que los obtenidos por otros enfoques terapéuticos. Los autores informaron que la diferencia en la supervivencia fue significativa para todos los subgrupos histológicos y el beneficio de la TRC fue consistente en todos los subgrupos sin ninguna interacción significativa identificada. La toxicidad de la CRT fue muy baja en términos de efectos hematológicos y no hematológicos secundarios (ver Tabla 3 para más detalles) .Tabla 2 Características de los pacientes y la supervivencia en los ensayos de carcinoma UGE Windows de prueba clínica
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