Radiothérapie pour les tumeurs de l'estomac et gastroesophageal junction - un examen de son rôle dans la thérapie multimodale

Radiothérapie pour les tumeurs de l'estomac et gastroesophageal jonction - un examen de son rôle dans la thérapie multimodale
Résumé
Il existe un large consensus sur la résection chirurgicale étant l'épine dorsale de traitement curatif de gastric- et gastroesophageal carcinome de jonction. Néanmoins, les détails sur les approches thérapeutiques, en plus de la chirurgie, comme la chimiothérapie, la radiothérapie ou la radiochimiothérapie sont discutées de façon controversée; en particulier si la radiothérapie externe doit être appliquée en plus de la chimiothérapie et la chirurgie est débattue dans les deux entités et diffère largement entre les régions et les centres. essais historiques précoces tels que l'Intergroupe-0116 et le procès MAGIC doivent être interprétés dans le contexte de potentiellement insuffisante résection des ganglions lymphatiques. Malgré les lacunes des deux essais, les avantages sur la survie globale par radiochimiothérapie et chimiothérapie adjuvante ont été confirmés dans des populations de patients atteints de cancer gastrique D2-réséquées par essais asiatiques.
Récents résultats sur les patients atteints de carcinome jonctionnel suggèrent fortement un avantage de survie de radiochimiothérapie néoadjuvante dans curativement résécable les patients. Un effet de la chimiothérapie dans le contexte périopératoire comme indiqué dans l'étude de MAGIC a été confirmée par l'essai de ACCORD07 pour les carcinomes jonctionnels; cependant les deux études par Stahl et al. et l'excellent résultat dans le procès de CROSS par rapport à toutes les autres approches thérapeutiques indiquent une supériorité de la radiochimiothérapie néoadjuvante par rapport à la chimiothérapie périopératoire chez les patients atteints de carcinome jonctionnels. Chirurgie seul sans néoadjuvante ou périopératoire thérapie est considérée comme suboptimale chez les patients ayant une maladie localement avancée.
Chez les patients de carcinome gastrique, la chimiothérapie périopératoire n'a pas été comparé à radiochimiothérapie adjuvant dans un cadre aléatoire. Néanmoins, les résultats de l'essai ARTISTE récemment publiée et les données chinoises par Zhu et ses collègues indiquent une supériorité de radiochimiothérapie adjuvant par rapport à la chimiothérapie adjuvante en termes de survie sans maladie chez les patients asiatiques atteints de cancer gastrique avancé. Le procès de CRITIQUES en cours est censé fournir des conclusions fiables sur lesquelles la thérapie devrait être préférée chez les patients occidentaux atteints d'un carcinome gastrique. Si la radiothérapie est effectuée, les approches modernes comme la radiothérapie à modulation d'intensité et de guidage d'image doivent être appliquées, car ces méthodes réduisent la dose aux organes à risque et offrent une couverture plus homogène des volumes cibles de planification.
Mots-clés
Stomach cancer gastrique jonction gastro-Radiothérapie adjuvante thérapie néoadjuvante radio-chimiothérapie Présentation
Bien que la mortalité dans le cancer gastrique a rapidement diminué au cours du siècle dernier et continue à diminuer [1], il représente encore 10,340 décès [2] par an aux États-Unis et 8,1% de tous décès par cancer en Europe [3]. Dans le monde entier, le cancer gastrique est le quatrième et le cinquième cancer le plus fréquent chez les hommes et les femmes [4]. Bien que l'incidence globale de cancer gastrique diminue, l'incidence de l'adénocarcinome du cardia gastrique et de l'oesophage inférieur augmente dans les populations occidentales les plus développées [5-7]. Dans les populations de l'Est, où le carcinome gastrique en général, est plus fréquente, les adénocarcinomes de la jonction gastro-oesophagien (GEJ) sont encore rares [8, 9]. On ne sait pas si cela est causé par l'absence de facteurs de risque occidentaux, tels que l'obésité [10], le tabagisme, les habitudes et de consommation d'alcool [11] chez les patients de l'Est. Les études épidémiologiques au Japon ont même suggéré que les (occidentaux) les facteurs de risque mentionnés ne sont pas liés à l'apparition d'un carcinome GEJ chez les patients asiatiques [8]. Le décalage de l'emplacement du cancer de l'estomac vers cardia et GEJ, ainsi que la tendance histologique du carcinome à cellules squameuses (SCC) à l'adénocarcinome dans les populations occidentales crée actuellement des changements dans la base des recommandations thérapeutiques.
Cette revue résume les données les plus récentes de l'Est et les essais occidentaux sur le traitement gastrique et jonctionnel cancer, en plus de la chirurgie. Nous fournissons en détail une comparaison des résultats plus récents avec des essais historiques précoces et discuter des approches techniques lors de la radiothérapie est effectuée en plus de la chimiothérapie (CT) et la chirurgie
Classification du carcinome GEJ -. Gastrique, de l'œsophage, ou comme une entité propre
adénocarcinomes que gej doivent être classés comme des carcinomes gastriques ou de l'œsophage ou comme une entité propre est une question qui a été discutée pendant des années [12-14]. La classification proposée par Siewert et al [13]. Distingue trois types de carcinome GEJ, type I étant considéré comme l'adénocarcinome de l'oesophage distal, infiltrer le GEJ d'en haut, de type II étant le vrai cancer du cardia résultant immédiatement au GEJ, et type III, le cancer de l'estomac subcardial qui infiltre le GEJ par le bas. Bien que cette classification était basée uniquement sur des paramètres anatomiques /topographiques, il a été accepté par la plupart des chirurgiens [15, 16]. Dans le 7 e Comité américain mixte sur le cancer (AJCC) mise en scène manuelle [17, 18] GEJ cancer est maintenant classé comme cancer de l'œsophage, même dans les 5 premiers cm de l'estomac si elle envahit la jonction, ce qui signifie que, en plus de lésions Siewert I, l'ancien Siewert II et même Siewert III sont maintenant tous les deux classés comme cancer de l'œsophage [17]. Cette nouvelle classification qui est actuellement pas acceptée par tous les auteurs [16] fait une interprétation appropriée des résultats des essais thérapeutiques difficiles, comme les carcinomes gej qui étaient auparavant classés comme cancer de l'estomac sont maintenant mis en scène comme cancer de l'œsophage.
Pris ensemble, il y a une discussion en cours sur la classification des carcinomes gej que le cancer gastrique ou oesophagien. Ils ont été inclus dans les essais cliniques sur les deux cancers. la connaissance donc détaillée de la population respective dans chaque procès est nécessaire lorsque les résultats de l'œsophage ou des essais de cancer gastrique sont appliquées aux patients d'adénocarcinome gej.
Le différend sur la dissection ganglionnaire
En ce qui concerne l'incidence élevée de l'estomac et l'augmentation incidence du carcinome GEJ, il vient comme une surprise que les approches thérapeutiques varient considérablement en termes d'approche chirurgicale en particulier concernant vs. étendue ganglionnaire limitée dissection [19-22], et (néo-) traitement adjuvant. Fondamentalement, conformément à la classification par l'Association du cancer gastrique japonais (JGCA), la plupart des ganglions lymphatiques périgastriques sont définis comme le groupe 1, tandis que les noeuds périgastriques distants, les noeuds le long de l'artère hépatique commun, l'artère splénique, l'axe de la maladie coeliaque et de l'artère hépatique propre sont définie comme le groupe 2 [23]. Dans la discussion sur les ganglions lymphatiques résection, la plupart des chirurgiens du monde occidental ont favorisé un nombre limité de résection en bloc du groupe 1 noeuds avec l'estomac (D1) en raison de l'augmentation de la mortalité périopératoire associée à la résection supplémentaire de groupe 2 noeuds (D2) [19, 21].
contrairement aux essais de l'Ouest, dans les essais de l'Est, la résection étendue (D2) se rapproche pour le carcinome gastrique ont été appliquées avec de bons résultats depuis les années 1960 [23]. Les données actuelles des populations occidentales indiquent un consensus émergent selon lequel D2 résection épargnant du pancréas et de la rate (également appelé D1 +) ne sont pas associés à une augmentation de la mortalité périopératoire [20, 22]. Bien qu'une récente mise à jour du procès néerlandais D1D2 [20] ont indiqué une diminution significative le taux de mortalité liée au cancer gastrique dans le groupe D2 par rapport à D1, il reste à prouver que D2 /D1 + vs D1 résection dans les populations occidentales augmente de manière significative globale survie (OS) [24].
Quand il vient à lymphadénectomie dans les carcinomes oesophagiens du tiers inférieur et dans les adénocarcinomes gej, deux champs lymphadénectomie avec dissection des ganglions lymphatiques dans la moitié inférieure de la poitrine et dans le compartiment abdominal supérieur a été largement acceptée comme un compromis entre les avantages de la chirurgie étendue et de la morbidité postopératoire [25].
Dans le carcinome gastric- et GEJ, par conséquent, la meilleure approche chirurgicale est encore discutée, en particulier en ce qui concerne l'extension de la dissection des ganglions lymphatiques. Bien que les techniques chirurgicales ont été grandement améliorées au cours des dernières années, il y a encore un taux élevé d'échec dans le contrôle local [26] ainsi qu'un taux élevé de métastases à distance, en insistant sur l'importance des approches thérapeutiques systémiques et locales en plus de la chirurgie.
(néo-) adjuvant approches par rapport à la chirurgie seule - première preuve sur GEJ- et patients atteints de carcinome gastrique Discussions sur les approches thérapeutiques, en plus de la chirurgie chez les patients de carcinome gastrique et gej ont vu le jour depuis le premier procès dans un cadre randomisé , étude intergroupe US (INT) -0116 [27] ont démontré une amélioration significative de la survie sans OS et de la maladie (DFS) chez les patients atteints de cancer gastrique et jonctionnel (20%) avancé avec adjuvant radiochimiothérapie (CRT) par rapport à la chirurgie seule. Cette étude a été fortement critiquée en raison du taux élevé de dissections D0 (voir Table1 pour plus de détails); toutefois, les avantages sur OS du bras expérimental du protocole de traitement INT-0116 ont été rapidement confirmés dans un essai non randomisé sur une population de D2-réséqué patients de l'Est par Kim et al. [28], et étendu à d'autres protocoles de CRT par en outre les essais randomisés comme détaillé ci-dessous. Récemment, une mise à jour de l'essai INT-0116 a montré que les résultats sont restés stables sur le long terme [29]. Les auteurs en outre fourni des informations sur le risque de tumeurs malignes secondaires dans le bras de traitement. Bien qu'ils ont observé une incidence plus élevée de tumeurs secondaires dans le bras de CRT, Smalley et al. considérer ceci étant polarisé par: 1. amélioration de la survie dans le bras de tube cathodique, et 2. l'intégralité des rapports pour les seconds primaires dans le bras de traitement. Par conséquent, il semble raisonnable de conclure que les avantages des CRT emportent le risque de tumeurs malignes secondaires dans ce cadre [29, 30] .table 1 Les caractéristiques des patients, les effets secondaires et la survie dans les différents essais de cancer gastrique
Trial

INT-0116
MAGIC

ACTS-GC
ARTISTE
CLASSIC
Zhu 2012

• Collision tumeur de l'estomac avec un cancer à métastases du cancer: un cas report
• Un retard de diagnostic de volvulus mesenteroaxial intermittente de l'estomac par tomodensitométrie: un cas report