Strahlentherapie bei Tumoren des Magens und des gastroösophagealen Übergang - eine Überprüfung seiner Rolle in der multimodalen Therapie

Strahlentherapie bei Tumoren des Magens und des gastroösophagealen Übergang - eine Überprüfung seiner Rolle in der multimodalen Therapie
Zusammenfassung
Es besteht ein breiter Konsens über die chirurgische Resektion das Rückgrat der kurativen Therapie von Magen- und gastroösophagealen Übergang Karzinom zu sein. Dennoch Details zu therapeutischen Ansätzen in Kombination mit einer Operation, wie Chemotherapie, Strahlentherapie oder Radiochemotherapie werden kontrovers diskutiert; vor allem, ob die externe Strahlentherapie sollte zusätzlich zur Chemotherapie und Chirurgie angewendet werden, in beiden Entitäten diskutiert und erhebliche Unterschiede zwischen den Regionen und Zentren unterscheidet. Frühe Meilensteinstudien wie die Inter-0116 und der MAGIC-Studie muss im Zusammenhang mit potenziell unzureichende Lymphknotenresektion interpretiert werden. Trotz Mängel der beiden Studien Vorteile auf das Gesamtüberleben von Radiochemotherapie und adjuvante Chemotherapie wurden in Populationen von D2-reseziert Magenkrebs-Patienten von asiatischen Studien bestätigt.
Neueste Ergebnisse auf junctional Karzinompatienten empfehlen dringend, einen Überlebensvorteil von neoadjuvante Radiochemotherapie in kurativ resektablen Patienten. Eine Wirkung der Chemotherapie bei der perioperativen Einstellung wie in der MAGIC-Studie gegeben hat, durch die ACCORD07 Studie für junctional Karzinomen bestätigt worden; aber sowohl die Studien von Stahl et al. und das ausgezeichnete Ergebnis im CROSS-Studie im Vergleich zu allen anderen therapeutischen Ansätzen zeigen eine Überlegenheit von neoadjuvante Radiochemotherapie als perioperative Chemotherapie bei junctional Karzinompatienten verglichen. Chirurgie allein ohne Therapie neoadjuvante oder perioperative mit lokal fortgeschrittener Erkrankung bei Patienten suboptimal betrachtet.
Magenkarzinom-Patienten, perioperative Chemotherapie wurde nicht im Vergleich zu adjuvanten Radiochemotherapie in einer randomisierten Einstellung. Dennoch zeigen die Ergebnisse der kürzlich veröffentlichten Studie ARTIST und die chinesischen Daten von Zhu und Mitarbeitern, eine Überlegenheit der adjuvanten Radiochemotherapie als in Bezug auf die krankheitsfreie Überleben bei asiatischen Patienten mit fortgeschrittenem Magenkarzinom zu einer adjuvanten Chemotherapie verglichen. Die laufende KRITIKER Studie soll zuverlässige Rückschlüsse zu schaffen, über die Therapie sollte in den westlichen Patienten mit Magenkarzinom bevorzugt werden. Wenn Strahlentherapie durchgeführt wird, moderne Ansätze wie intensitätsmodulierte Strahlentherapie und Bildführung sollte angewendet werden, da diese Methoden Dosis zu Risikoorganen reduzieren und bieten eine homogene Abdeckung der Planung Zielvolumina.
Schlüsselwörter Magen Magenkrebs gastro-Kreuzung Strahlentherapie adjuvante Therapie Eine neoadjuvante Radiochemotherapie Einführung
Obwohl die Sterblichkeit bei Magenkrebs hat während des letzten Jahrhunderts rapide ab und sinken weiter [1], es macht immer noch 10.340 Todesfälle [2] pro Jahr in den USA und 8,1% aller Todesfälle durch Krebs in Europa [3]. Weltweit ist Magenkrebs die vierte und die fünfte am häufigsten auftretende Krebsart bei Männern und Frauen [4]. Während die Gesamtinzidenz von Magenkrebs abnimmt, wird die Inzidenz des Adenokarzinoms der Kardia und der unteren Speiseröhre in den meisten entwickelten westlichen Bevölkerung zu erhöhen [5-7]. In der östlichen Populationen, wo im allgemeinen Magenkarzinom häufiger ist, Adenokarzinomen des gastroösophagealen Übergang (GEJ) sind noch selten [8, 9]. Es ist unklar, ob dies durch ein Fehlen von westlichen Risikofaktoren wie Übergewicht verursacht wird [10], Rauchen und Trinkgewohnheiten [11] in Ost-Patienten. Epidemiologische Studien in Japan sogar vorgeschlagen, dass die genannten (Western) Risikofaktoren, die nicht auf das Auftreten von GEJ Karzinom bei asiatischen Patienten verwandt sind [8]. Die Verschiebung von Magenkrebs Lage in Richtung Cardia und GEJ sowie die histologische Trend aus Plattenepithelkarzinom (SCC) zu einem Adenokarzinom in der westlichen Bevölkerung schafft ändert sich in der Basis für die therapeutischen Empfehlungen.
Diese Übersicht fasst die aktuellsten Daten von Eastern und westliche Studien zu Magen- und junctional Krebsbehandlung in Kombination mit einer Operation. Wir bieten im Detail einen Vergleich der neueren Ergebnisse mit frühen Meilensteinstudien und technische Ansätze diskutieren, wenn Strahlentherapie zusätzlich zur Chemotherapie (CT) und der Operation durchgeführt wird
Klassifizierung von GEJ Karzinom -. Magen-, Speiseröhren-, oder als eigene Einheit
Ob GEJ Adenokarzinome sollte als Magen- oder Speiseröhrenkarzinomen oder als eigene Einheit klassifiziert werden ist ein Thema, das seit Jahren diskutiert worden [12-14]. Die Klassifizierung vorgeschlagen von Siewert et al. [13] unterscheidet drei Arten von GEJ Karzinom, Typ I als Adenokarzinom des distalen Ösophagus in Betracht gezogen wird, von oben die GEJ infiltrieren, Typ II das wahre Karzinom der Cardia ist unmittelbar an der GEJ entstehen, und Typ III, die subcardial Magenkarzinom, die die GEJ von unten infiltriert. Obwohl diese Klassifizierung auf rein anatomischen /topographische Parameter zugrunde gelegt wurde, wurde es von den meisten Chirurgen akzeptiert [15, 16]. In der 7 th American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging-Handbuch [17, 18] ist jetzt GEJ Krebs als Speiseröhrenkrebs klassifiziert sogar innerhalb der ersten 5 cm des Magens, wenn sie die Kreuzung befällt, dass bedeutet neben Siewert I, der ehemalige Siewert II und sogar Siewert III Läsionen sind jetzt beide klassifiziert als Ösophagus-Karzinom [17]. Diese neue Klassifikation, die derzeit nicht von allen Autoren akzeptiert [16] macht eine angemessene Interpretation der Ergebnisse von Therapiestudien schwierig, da GEJ Karzinome, die früher als Magenkarzinom eingestuft wurden jetzt als Ösophaguskarzinom in Szene gesetzt werden. Zusammengenommen
, gibt es eine laufende Diskussion über Klassifizierung von GEJ Karzinome wie Magen- oder Speiseröhrenkrebs. Sie wurden in klinischen Studien auf beiden Krebsarten enthalten. Daher detaillierte Kenntnisse der jeweiligen Bevölkerung in jeder Studie ist notwendig, wenn die Ergebnisse der Speiseröhre oder Studien Magenkrebs zu GEJ Adenokarzinom-Patienten angewendet werden.
Der Streit über Lympknotendissektion
Im Hinblick auf die hohe Inzidenz von Magen und die zunehmende Inzidenz von GEJ Karzinom, kommt es überraschend, dass therapeutische Ansätze weit in Bezug auf die chirurgischen Ansatz unterscheiden sich vor allem erweitert vs. zum eingeschränkten Lympknotendissektion [19-22] und (neo-) adjuvanten Therapie. Grundsätzlich nach der Klassifikation von der japanischen Gastric Cancer Association (JGCA), die meisten perigastrischen Lymphknoten sind definiert als Gruppe 1, während die fernen perigastrischen Knoten, die Knoten entlang der gemeinsamen Leberarterie, Milzarterie, Coeliaca und richtige Leberarterie sind definiert als Gruppe 2 [23]. In der Diskussion um Lymphknotenresektion, begünstigt die meisten Chirurgen der westlichen Welt eine begrenzte en-bloc-Resektion der Gruppe 1 Knoten mit dem Magen (D1) wegen der erhöhten perioperative Mortalität im Zusammenhang mit der zusätzlichen Resektion der Gruppe 2 Knoten (D2) [19, 21].
im Gegensatz zu den Studien im Westen, in den östlichen Studien, erweiterte Resektion (D2) Ansätze für Magenkarzinom wurden mit guten Ergebnissen seit den 1960er Jahren angewandt [23]. Aktuelle Daten aus der westlichen Bevölkerung sind Anzeigen eines sich abzeichnenden Konsens, dass D2 Resektion mit Verschonung der Bauchspeicheldrüse und Milz (auch D1 + genannt) nicht mit einer erhöhten perioperative Mortalität assoziiert [20, 22]. Obwohl es ein neues Update des niederländischen D1D2-Studie [20] zeigten eine signifikant Magen-Krebs verursachten Todesrate in der D2-Gruppe verringerte sich auf D1 verglichen, nachgewiesen werden bleibt abzuwarten, ob D2 /D1 + vs. D1 Resektion in der westlichen Bevölkerung insgesamt deutlich erhöht Überleben (OS) [24].
Wenn es in der Speiseröhre Karzinome des unteren Drittels und in GEJ Adenokarzinome, zwei Feld Lymphadenektomie mit Dissektion der Lymphknoten in der unteren Hälfte der Brust und im oberen Bauchraum zu Lymphadenektomie kommt wurde als Kompromiss zwischen den Vorteilen der erweiterten Chirurgie und postoperative Morbidität [25].
Magen- und GEJ Karzinom daher die beste chirurgische Vorgehen wird noch diskutiert, vor allem in Bezug auf die Erweiterung der Lympknotendissektion weithin akzeptiert. Obwohl chirurgische Techniken stark in den letzten Jahren verbessert haben, ist es immer noch eine hohe Ausfallrate in lokalen Kontrolle [26] sowie eine hohe Rate von Fernmetastasen, die Bedeutung der systemischen und lokalen Therapieansätze in Kombination mit einer Operation zu belasten.
(Neo-) adjuvante Ansätze vs. Operation allein - erste Hinweise auf GEJ- und Magenkarzinom-Patienten
Diskussionen über therapeutische Ansätze in Kombination mit einer Operation im Magen-und GEJ Karzinom-Patienten haben sich seit dem ersten Versuch in einer randomisierten Einstellung entstanden USA, Intergroup-Studie (INT) -0116 [27] zeigten eine signifikante Verbesserung der OS und krankheitsfreie Überleben (DFS) bei Patienten mit fortgeschrittenem Magen-und junktionale (20%) Krebs mit adjuvanter Radiochemotherapie (CRT) vs. Operation allein. Diese Studie wurde heftig kritisiert, wegen der hohen Rate von D0 Dissektionen (siehe Tabelle 1 für weitere Details); jedoch Vorteile auf OS des experimentellen Arm des INT-0116 Behandlungsprotokoll bald in einer nicht-randomisierten Studie bei einer Bevölkerung von bestätigt wurden D2-reseziert Eastern Patienten von Kim et al. [28], und auf andere CRT-Protokolle erweitert durch weitere Versuche randomisiert wie unten beschrieben. Vor kurzem zeigte eine Aktualisierung der INT-0116-Studie, dass die Ergebnisse auf lange Sicht stabil geblieben [29]. Die Autoren zur Verfügung gestellt zusätzlich Informationen über das Risiko von sekundären malignen Erkrankungen im Behandlungsarm. Obwohl sie eine höhere Inzidenz von Tumoren im zweiten Arm CRT, Smalley et al beobachtet. betrachten dies durch vorbelastet ist: 1. verbesserten Überleben in der CRT-Arm, und: 2. Vollständigkeit der in dem Behandlungsarm für die zweite Vorwahlen berichten. Daher scheint es sinnvoll zu dem Schluss, dass die Vorteile der CRT das Risiko einer zweiten malignen Erkrankungen in dieser Einstellung überwog [29, 30] .Tabelle 1 Patientencharakteristika, Nebenwirkungen und das Überleben in verschiedenen Magenkrebs Studien
Clinical Trial

INT-0116
MAGIC
ACTS-GC
CLASSIC
ARTIST
Zhu 2012
Zahl
Patienten 556
503
1059
1035
458
380
Tumor Lage
Magen: 80% GEJ: 20%
Magen: 74%; Ösophagus: 14,5%; GEJ: 11,5%
100% Magen
97,7% Magen; 2,3% GEJ
100% Magen
80,5% Magen; 19,5% GEJ
Behandlung in CT /CRT-Arm
Resektion (D2: 10%), ein Adjuvans FU /FA mit 45 /1.8Gy *
Perioperative 6 Zyklen von FU /Epirubicin /Cisplatin; D2 Resektion in 42,5% †
D2 (94,7%) oder D3 (5,3%) Chirurgie; Adjuvans S-1

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