A radioterapia para os tumores do estômago e gastroesofágico junção - uma revisão de seu papel na therapy

multimodal radioterapia para tumores do estômago e gastroesofágico junção - uma revisão de seu papel na terapia multimodal da arte abstracta
Existe um amplo consenso sobre a ressecção cirúrgica sendo a espinha dorsal da terapia curativa do carcinoma junção gástrica e gastroesofágico. No entanto, detalhes sobre abordagens terapêuticas Além da cirurgia, como a quimioterapia, radioterapia ou radioquimioterapia são discutidos de forma controversa; especialmente se radioterapia externa deve ser aplicada, além de quimioterapia e cirurgia é debatida em ambas as entidades e difere muito entre regiões e centros. ensaios marco precoces, como o Intergrupo-0116 e o ​​julgamento MAGIC deve ser interpretado no contexto de potencialmente insuficiente ressecção dos linfonodos. Apesar de deficiências de ambos os ensaios, os benefícios na sobrevida global por radioquimioterapia e quimioterapia adjuvante foram confirmados em populações de D2-ressecados pacientes com câncer gástrico por ensaios asiáticos.
Resultados recentes sobre pacientes com carcinoma juncional sugerem fortemente um benefício de sobrevivência de radioquimioterapia neoadjuvante no curativa resectable pacientes. Um efeito da quimioterapia no período perioperatório, como determinado no estudo Magic tem sido confirmado pelo ensaio ACCORD07 para os carcinomas de junção; No entanto, tanto os estudos de Stahl et al. e o excelente resultado no julgamento CROSS, em comparação com todas as outras abordagens terapêuticas indicar uma superioridade da radioquimioterapia neoadjuvante, em comparação com a quimioterapia peri-operatório em pacientes com carcinoma de junção. Cirurgia sozinho sem neoadjuvante ou peri-operatória terapia é considerado abaixo do ideal em pacientes com doença localmente avançada.
Em doentes com carcinoma gástrico, quimioterapia perioperatório não tem sido comparado a radioquimioterapia adjuvante num ambiente randomizado. No entanto, os resultados do ensaio ARTISTA recentemente publicado e os dados chineses por Zhu e colegas de trabalho, indicam a superioridade da radioquimioterapia adjuvante em comparação com quimioterapia adjuvante em termos de sobrevida livre de doença em pacientes asiáticos com carcinoma gástrico avançado. O julgamento CRÍTICOS em curso é suposto fornecer conclusões confiáveis ​​sobre as quais a terapia deve ser preferido em pacientes ocidentais com carcinoma gástrico. Se a radioterapia é realizada, as abordagens modernas, como a radioterapia de intensidade modulada e orientação imagem deve ser aplicado, uma vez que estes métodos de reduzir a dose para órgãos de risco e fornecer uma cobertura mais homogénea de volumes de destino de planejamento.
Palavras-chave
de estômago O câncer gástrico junção gastroesofágico radioterapia adjuvante terapia neoadjuvante radioquimioterapia Introdução
Embora a mortalidade no câncer gástrico diminuiu rapidamente durante o século passado e continua a diminuir [1], que ainda é responsável por 10.340 mortes [2] por ano em os EUA e 8,1% de todos mortes por câncer na Europa [3]. Mundialmente, o câncer gástrico é o quarto e quinto câncer mais comum em homens e mulheres [4]. Embora a incidência global de cancro gástrico está a diminuir, a incidência de adenocarcinoma da cárdia e do esófago inferior está a aumentar em populações ocidentais mais desenvolvidos [5-7]. Em populações orientais, onde carcinoma gástrico, em geral, é mais comum, adenocarcinomas da junção gastroesofágico (JGE) ainda são raros [8, 9]. Não está claro, se isso é causado pela ausência de fatores de risco ocidentais, como a obesidade [10], tabagismo e hábitos de consumo [11] em pacientes orientais. Estudos epidemiológicos no Japão sugeriu mesmo que os (ocidentais) fatores de risco mencionados não estão relacionadas com a ocorrência de carcinoma JGE em pacientes asiáticos [8]. A mudança de localização câncer gástrico em direção cárdia e JGE, bem como a tendência histológico de carcinoma de células escamosas (SCC) para adenocarcinoma em populações ocidentais cria atualmente muda na base de recomendações terapêuticas.
Esta avaliação resume os dados mais recentes do Oriente e ensaios ocidentais sobre o tratamento do câncer gástrico e juncional, além de cirurgia. Nós fornecemos em detalhe uma comparação dos resultados mais recentes com ensaios marco primeiros e discutir abordagens técnicas quando a radioterapia é realizada, além de quimioterapia (QT) e cirurgia
Classificação de carcinoma JGE -. Gástrica, esofágica, ou como uma entidade própria
adenocarcinomas se Gej devem ser classificados como carcinomas gástricos ou esofágicas ou como uma entidade própria é uma questão que tem sido discutido há anos [12-14]. A classificação proposta por Siewert et al [13]. Distinguiu três tipos de carcinoma JGE, Tipo I sendo considerado como adenocarcinoma do esôfago distal, infiltrando-se da JGE de cima, Tipo II sendo o verdadeiro carcinoma da cárdia resultante imediatamente no JGE, e Tipo III, o carcinoma gástrico subcardial que infiltra a JGE de baixo. Embora esta classificação foi baseada puramente em parâmetros anatômicos /topográficos, foi aceite pela maioria dos cirurgiões [15, 16]. No 7 th Comitê Americano conjunta sobre Câncer (AJCC) manual de estadiamento [17, 18] câncer JGE agora é classificado como câncer de esôfago, mesmo dentro dos primeiros 5 cm do estômago se ele invade a junção, o que significa que, além de lesões Siewert I, o ex-Siewert II e até mesmo Siewert III estão agora ambos classificados como carcinoma de esôfago [17]. Esta nova classificação que atualmente não é aceita por todos os autores [16] faz uma interpretação adequada dos resultados de ensaios terapêuticos difíceis, como carcinomas Gej que antes eram classificadas como carcinoma gástrico estão agora encenado como carcinoma de esôfago.
Tomados em conjunto, há uma discussão em curso sobre a classificação dos carcinomas Gej como câncer gástrico ou esofágico. Foram incluídos nos ensaios clínicos de ambos os tipos de cancro. conhecimento Portanto detalhada da respectiva população em cada ensaio é necessária quando os resultados de esôfago ou testes de câncer gástrico são aplicados a pacientes de adenocarcinoma Gej.
A disputa em linfonodo dissecação
No que diz respeito à alta incidência de gástrica ea crescente incidência de carcinoma JGE, vem como uma surpresa que abordagens terapêuticas são muito diferentes em termos de abordagem cirúrgica, nomeadamente em matéria estendida vs. linfático limitada nó dissecção [19-22], e (neo) terapia adjuvante. Basicamente, de acordo com a classificação da Associação Japonesa de Câncer Gástrico (JGCA), a maioria dos gânglios linfáticos perigastric são definidos como grupo 1, ao passo que os nós perigastric distantes, os nós ao longo da artéria comum hepática, artéria esplênica, tronco celíaco e da artéria hepática própria são definido como um grupo 2 [23]. Na discussão sobre a ressecção dos linfonodos, a maioria dos cirurgiões do mundo ocidental favoreceu um número limitado de ressecção em bloco do grupo 1 nós com o estômago (D1) por causa de mortalidade peri-operatória aumentado associado com a ressecção adicional de grupo 2 nós (D2) [19, 21].
em contraste com os ensaios no Ocidente, em ensaios de Leste, a ressecção estendida (D2) aproxima-se do carcinoma gástrico foram aplicados com bons resultados desde 1960 [23]. Os dados actuais a partir de populações do Ocidente estão indicando um consenso emergente de que D2 ressecção com preservação de pâncreas e baço (também chamada D1 +) não está associada com o aumento da mortalidade perioperatória [20, 22]. Apesar de uma recente atualização do estudo holandês D1D2 [20] indicou uma diminuição significativa taxa de mortalidade relacionada ao câncer gástrico no grupo D2, em comparação com D1, que continua a ser comprovada se D2 /D1 + vs. D1 ressecção nas populações ocidentais aumenta significativamente geral sobrevivência (oS) [24].
Quando se trata de linfadenectomia em carcinomas de esôfago do terço inferior e em adenocarcinomas Gej, linfadenectomia em dois campos com dissecção de linfonodos na metade inferior do tórax e no compartimento abdominal superior tem sido amplamente aceito como um compromisso entre os benefícios da cirurgia estendido e morbidade pós-operatória [25].
no carcinoma gástrica e JGE, portanto, a melhor abordagem cirúrgica ainda é discutido, especialmente em relação à extensão da dissecção de linfonodos. Embora as técnicas cirúrgicas têm sido melhorado muito nos últimos anos, ainda há uma alta taxa de falha no controle local [26], bem como uma alta taxa de metástases à distância, salientando a importância de abordagens terapêuticas sistémicas e locais, além de cirurgia.
(neo) adjuvante aproxima vs. cirurgia sozinha - primeira evidência em GEJ- e pacientes com carcinoma gástrico
discussões sobre abordagens terapêuticas além da cirurgia em pacientes com carcinoma gástrico e Gej surgiram desde o primeiro julgamento em um ambiente randomizado , estudo intergrupo US (INT) -0116 [27] demonstrou uma melhoria significativa na sobrevida livre OS e da doença (DFS) em pacientes com câncer gástrico e juncional (20%) avançado com radioquimioterapia adjuvante (CRT) vs. cirurgia sozinha. Este estudo foi muito criticado devido à alta taxa de dissecções D0 (ver Tabela 1 para mais detalhes); no entanto, benefícios no OS do braço experimental do protocolo de tratamento INT-0116 logo foram confirmadas em um ensaio não-randomizado em uma população de D2-ressecado pacientes orientais por Kim et al. [28], e alargada a outros protocolos CRT por mais estudos randomizados como detalhado abaixo. Recentemente, uma atualização do estudo INT-0116 mostrou que os resultados mantiveram-se estáveis ​​a longo prazo [29]. Os autores, adicionalmente, informações sobre o risco de neoplasias secundárias no braço de tratamento. Embora eles observada uma maior incidência de segundos tumores no braço CRT, Smalley et ai. considerar este ser tendencioso por: 1. a sobrevivência melhorada no braço CRT, e: 2. integralidade dos relatórios para segunda primárias no braço de tratamento. Portanto, parece razoável concluir que os benefícios da TRC superou o risco de malignidades secundárias neste cenário [29, 30] .table 1 Características dos pacientes, efeitos colaterais e sobrevivência em diferentes testes de câncer gástrico
Ensaios Clínicos

INT-0116
MAGIC
ATOS-GC
CLASSIC
ARTISTA
Zhu 2012
Número de pacientes
556
503
1059
1035
458
380 localização
Tumor
estômago: 80% JGE: 20%
estômago: 74%; esófago: 14,5%; JGE: 11,5%
100% estômago
97,7% do estômago; 2,3% JGE
100% estômago
80,5% do estômago; 19,5% JGE
tratamento em CT arm /CRT
ressecção (D2: 10%), FU adjuvante /FA com 45 /1.8Gy *
perioperatória 6 ciclos de FU /epirubicina /cisplatina; D2 ressecção em 42,5% †
D2 (94,7%) ou D3 (5,3%) a cirurgia; adjuvante S-1 | cirurgia D2; capecitabina adjuvante e
oxaliplatina D2 ressecção, XP adjuvante, 45 /1.8Gy /capecitabina; 2 ciclos XP§
D2 ressecção; 1 ciclo adjuvante FU /FA; 45 /1.8Gy IMRT /FU /FA; seguido por 2 ciclos FU /FA
Tratamento em braço de controle ‡
ressecção sozinho (D2: 10%) *
D2 ressecção em 40,4% dos casos †
D2 (93,8%) ou D3 (6 %) ressecção (D1 em 0,2%)
cirurgia D2
cirurgia D2; adjuvante XP
D2 ressecção; adjuvante FU /FA única
estágio AJCC /UICC (ou TNM) no CT arm /CRT
T1-2: 31%; T3-4: 69%; N0: 16%; N +: 84% ‡‡
T1-2: 51,7%; T3-4: 48,3%; N0: 31,1%; N +: 68,9% ‡‡
II: 44,6%; IIIA: 38,2%; IIIB: 17,0%; IV: 0,2%
IB: < 1%; II: 49%; IIIA: 37%; IIIB: 14%; IV: 0%
IB: 21,3%; II: 36,5%; IIIA: 23%; IIIB: 7,8% IV: 11,3%
IB: 10,8%; II: 19,4%; III: 55,4%; IV: 14,5%
estágio AJCC /UICC (ou TNM) no braço de controle ‡
T1-2: 31%; T3-4: 68%; N0: 14%; N +: 85% ‡‡
T1-2: 36,8%; T3-4: 63,2%; N0: 26,9%; N +: 73,1% ‡‡
II: 44,9%; IIIA: 39,1%; IIIB: 16,0%; IV: 0%
I: 0%; II: 51%; III-36%; IIIB 13%; IV: < 1%
IB: 21,9%; II: 37,7%; IIIA: 21,1%; IIIB: 7,5%; IV: 11,8%
IB: 9,1%; II: 18,2%; III: 58,2%; IV: 14,5%
OS no CT /CRT braço #
de 3 anos: 50% (p = 0,005) em 5 anos: ~ 42%
de 3 anos: ~ 42% em 5 anos: 36,3 % (p = 0,008)
de 3 anos: 80,1% (p = 0,003) em 5 anos: 71,7%
de 3 anos: 83% (p = 0,0493)
não especificado
5-yr : 48,4% (p = 0,122) de 3 anos: ~ 62%
OS no controle ‡ braço #
de 3 anos: 41% (p = 0,005)
de 3 anos: ~ 31% 5- yr: 23,0% (p = 0,008)
3 anos: 70,1% (p = 0,003) em 5 anos: 61,1%
de 3 anos: 78% (p = 0,0493)
não especificado
5-yr: 41,8% (p = 0,122) 3-yr: ~ 53%
DFS no CT /CRT braço #
3-yr: 48% (p < 0,001) 5-yr: ~ 40% 3-yr: ~ 40% (p < 0,001)
3-ano: 72,2% (p < 0,001) 5-yr: 65,4%
3-yr: 74% (p < 0,0001)
3 anos: 78,2% (p = 0,0862) §§
de 3 anos: ~ 59% em 5 anos: 45,2% (p = 0,029)
DFS no braço de controle ‡ #
de 3 anos : 31% (p < 0,001)
3-yr: ~ 24% (p < 0,001)
3-ano: 59,6% (p < 0,001) 5-ano: 53,1%
3-yr: 59% (p < 0,0001) Sims 3 anos: 74,2% (p = 0,0862) §§
de 3 anos: ~ 47% em 5 anos: 35,8% (p = 0,029)
Grau 3- 4 eventos hematológicos no braço CRT /CT
eventos hematológicos: 54%; mais comum: leucopenia; não forneceu mais detalhes especificados
leucopenia: 11,5% Neutropenia: 27,8% Linfopenia: 19,9% thrombopenia: 3%
Leucopenia: 1,2% Neutropenia e trombocitopenia Linfopenia não especificado: 0,2%
Leucopenia: Neutropenia não especificado: 22% Linfopenia: trombocitopenia não especificado: 8%
leucopenia: Neutropenia não especificado: 48,5% Linfopenia: trombocitopenia não especificado: 0,9%
leucopenia: 7,5% Neutropenia e trombocitopenia Linfopenia não especificado: 0%
Grau 3-4 eventos hematológicos no braço de controle ‡
não especificado
não especificado
leucopenia: 0,4% thrombopenia: 0,4%
leucopenia: Neutropenia não especificado: < 1% thrombopenia: 0%
leucopenia: Neutropenia não especificado: 40,7% thrombopenia: 0%
A leucopenia: 7,3% Neutropenia: trombocitopenia não especificado: 0%
mais comuns de grau 3-4 eventos não-hematológicos no braço CRT /CT
Gastrointestinal: 33% Influenza-like: 9% Infecção: 6%
Náuseas: 12,3% Vómitos: 10,1% Estomatite: 4,3%
Anorexia: 6% Náuseas: 3,7% Diarreia: 3,1%
Náuseas: 8% Vómitos: 7% Diminuição do apetite: 5%
Náuseas: 12,3 % Vómitos: 3,1% síndrome mão-pé: 3,1%
Náuseas: 2,7% Vómitos: 1,6% Diarreia: 1,6%
mais comuns de grau 3-4 eventos não-hematológicos no controle ‡ braço
não especificado
não especificado
Anorexia: 2,1% Vómitos: 1,9% Náuseas: 1,1%
Cada único evento < 1%
Náuseas: 12,4% Vómitos: 3,5% síndrome mão-pé: 2,2%
Nenhuma nota 3-4 toxicidades não hematológicas do grupo CT
* D2 ressecção em 10% dos pacientes, D1 em 36%, e D0 em 54% dos pacientes; ressecção curativa foi critério de inclusão; radioterapia foi a terapia convencional 2D
† Os pacientes que não receberam D2 ressecção foram D1-, D0 ou não-curativa ressecado.; R0 ressecção foi alcançado em 69,3% dos pacientes no braço CT e em 66,4% em cirurgia só braço
§ XP: capecitabina e cisplatina;. no grupo CRT, 2 ciclos XP foram administrados, seguido de CRT. 45Gy em fracções 1.8Gy, capecitabina concomitante, seguido por mais 2 ciclos de XP
§§ Em uma análise de subgrupo de 396 pacientes N +, houve uma significativa prolongamento em DFS no braço CRT adjuvante em comparação com o braço adjuvante CT: 3-ano DFS 77,5% vs 72,3%; . P = 0,0365
‡ Em INT-0116, MAGIC, ACTS-GC e braço de controle CLASSIC foi apenas a cirurgia; no julgamento ARTISTA e Zhu 2012 julgamento, CT adjuvante sem radioterapia foi considerada como braço de controle e CRT adjuvante como o braço CT /CRT
‡‡ populações de pacientes entre INT-0116 e magia devem ser comparados em apenas grupos de controlo.; o grupo de tratamento em MAGIC refere-se a pacientes que receberam CT antes da cirurgia e, portanto, foram encenadas para baixo.
dados #Survival marcados com "~" são estimados a partir das curvas de sobrevida publicados. características, efeitos de resultado e laterais
paciente em diferentes testes de câncer gástrico são resumidos. No estudo MAGIC, randomização foi realizada antes da cirurgia; pacientes em outros ensaios foram randomizados após cirurgia curativa tinha sido realizada. O método de randomização após a cirurgia no julgamento de INT-0116 e a baixa taxa de ressecções curativas no julgamento de MAGIC distorcer qualquer comparação directa dos resultados entre estes ensaios marco. O julgamento artista e o julgamento chinesa por Zhu et al. comparar CT para CRT em uma configuração de adjuvante de pacientes com câncer gástrico. No ensaio do artista, um DFS melhorada pela CRT em comparação com CT foi demonstrada em tendência em toda a população; Esta observação foi significativa no subgrupo de pacientes N +. Zhu et al. relatados em uma população chinesa um DFS significativamente melhorada (pela CRT versus CT) em todos os pacientes, esta inconsistência provavelmente sendo devido aos pacientes mais avançados no estudo chinês. Uma comparação directa em termos de estágio AJCC entre o artista eo julgamento por Zhu et al. não é possível, no julgamento do artista, os pacientes foram classificados de acordo com a 6ª sistema de estadiamento AJCC; Zhu e colegas de trabalho relataram classificação dos pacientes de acordo com a 7ª sistema de estadiamento AJCC.
Em contraste com o estudo INT-0116, três ensaios clínicos randomizados em pacientes ocidentais, randomizados para CT adjuvante com diferentes regimes terapêuticos (mas sem radiação) vs. cirurgia sozinha não conseguiu aumentar significativamente a sobrevida no câncer de estômago [31-33]. Apesar dos resultados decepcionantes no adjuvante CT, Cunningham et al. demonstrou a superioridade do CT perioperatório vs. cirurgia sozinha. Os autores inscritos uma população mista de gástrica (74%), JGE (15%) e esôfago (11%) pacientes com câncer no estudo Medical Research Council Adjuvante câncer gástrico infusão quimioterapia (MAGIC) [34].
Os pacientes foram randomizados a cirurgia por si só vs CT perioperatório com FEC, uma combinação de fluorouracilo (FU), cisplatina e epirubicina, administrados como descrito na Tabela 1. O julgamento MAGIC foi o primeiro a demonstrar de forma convincente um benefício de sobrevivência usando CT em pacientes com carcinoma gástrico ocidentais. No entanto, tem sido criticado por razões semelhantes como o julgamento INT-0116: a maioria dos pacientes recebeu linfadenectomia potencialmente insuficientes (ver Tabela 1). Por isso alguns autores argumentaram que CRT ou perioperatória CT única compensação para a cirurgia inadequada [35]. Além disso, muitos autores têm criticado o julgamento mágica para a persistência de tendências metodológicas relacionadas com a precisão de paragem pobres [36], a heterogeneidade de tumores incluídos, bem como a falta de controle de qualidade nas abordagens cirúrgicas [35, 37]. Com base nos resultados do estudo MAGIC, perioperatório CT tem sido amplamente adotado e incluído no orientações [38] na Europa, enquanto CRT como foi executado no julgamento INT-0116 representa o padrão de terapia na maioria dos centros em os EUA [39].
Uma comparação detalhada do estudo INT-0116 e o ​​julgamento MAGIC é fornecido na Tabela 1; esta comparação mostra que o OS em INT-0116 foi de cerca de 42% após cinco anos no braço CRT, enquanto 36,3% dos pacientes estavam vivos após três anos no estudo MAGIC. A vantagem de sobrevivência de INT-0116 vs. MAGIC foi coerente em termos de DFS, e apesar do fato de que: 1. pacientes tiveram carcinomas mais avançados na INT-0116 de teste (ver Tabela 1), e: 2. pacientes no estudo MAGIC recebido D2 ressecção em > 40% dos casos vs 10% em INT-0116. Por outro lado, pelo desenho do estudo, os pacientes incluídos no INT-0116 julgamento já haviam sido submetidos a ressecção curativa na randomização. Os pacientes em estudo foram randomizados MAGIC antes de qualquer tratamento. Cunningham et ai. relataram que a cirurgia "considerada curativa pelo cirurgião operacional" foi realizada em 69,3% dos pacientes no grupo de CT, e 66,4% no grupo de controlo [34]. Para nosso melhor conhecimento, a taxa exata de R0, R1 e R2 ressecções nunca foi relatado pelos autores, no entanto, a taxa de 69,3% foi reconhecido por alguns autores como taxa de ressecção R0 no julgamento de MAGIC [29, 40, 41]. De acordo com uma declaração tirada de comunicação pessoal publicada por Smalley et al. em sua atualização sobre o julgamento INT-0116, D. Cunningham afirmou que R1 ressecção foi especialmente comum nos carcinomas Gej [29].
As diferenças no desenho do estudo entre os dois ensaios devem ser enfatizados, pois impedem qualquer comparação razoável e explicar o pior oS no braço controle do estudo MAGIC (em comparação com INT-0116), apesar do aumento da taxa de ressecções D2 realizados na população estudada.
portanto a comparação direta entre magia e INT-0116 não é possível. Isto explica as muitas interpretações diferentes na literatura e as diferentes abordagens terapêuticas após a publicação do julgamento MAGIC em os EUA e na Europa.
Confirmação de vantagens de sobrevivência por CT adjuvante versus cirurgia sozinho em pacientes com câncer gástrico D2-dissecados
Enquanto a superioridade do CRT /CT vs. cirurgia sozinha em ensaios ocidentais pode ser devido a uma cirurgia inadequada, este não é certamente o caso em estudos sobre as populações orientais. Como já foi mencionado, Kim et ai. [28] confirmou a vantagem de sobrevivência de CRT adjuvante numa população não-randomizado de pacientes D2-dissecados.
Além disso, a vantagem de regimes terapêuticos adjuvante versus cirurgia sozinha foi confirmada por Médio estudos randomizados. Em primeiro lugar, Sakuramoto e colaboradores relataram na S-1 (TS-1), uma combinação activo por via oral de tegafur, gimeracilo, e oteracilo. Os autores relatados na Quimioterapia Adjuvante Trial of TS-1 para o cancro gástrico (ACTS-GC) em 1059 pacientes randomizados com carcinoma gástrico submetidos a cirurgia D2 com ou sem adjuvante S-1 [42]. De acordo com os outros ensaios eles encontraram um aumento significativo no OS e DFS [43] (ver Tabela 1 para detalhes). Nakajima et ai. relatado em 190 pacientes com carcinoma de estágio gástrico precoce (T2N1-2) randomizados para adjuvante uracil-tegafur ou a cirurgia sozinha [44]. Todos os pacientes receberam estendida ressecção dos linfonodos e ambos OS e DFS foram significativamente melhores no grupo CT (HR 0,46,% de diferença de 13 em sobrevivência em 4 anos).
Os últimos resultados do Leste foram fornecidos pelo estudo capecitabina e oxaliplatina adjuvante câncer de estômago (CLASSIC), 1035 pacientes na Coreia do Sul, China e Taiwan foram randomizados para adjuvante CT vs. cirurgia só [45]. A diferença de 3 anos OS foi menor em comparação com outros estudos (83% vs. 78%, p = 0,0493), no entanto, houve uma diferença significativa e considerável na DFS; detalhes são fornecidos na tabela 1
abordagens terapêuticas em pacientes com carcinoma Gej -. mudanças no tratamento aproxima-se durante os últimos anos
Nos últimos anos, as abordagens terapêuticas em pacientes com carcinoma Gej foram essencialmente com base nos resultados derivados da INT-0116 [ ,,,0],27] ea magia [34] julgamento. Padrão de atendimento em os EUA foi CRT principalmente adjuvante como descrito no protocolo intergrupo enquanto oncologistas e cirurgiões europeus preferiram o CT perioperatória como descrito no protocolo MAGIC [46]. No entanto, dadas as deficiências de ambos, a baixa proporção de pacientes com carcinoma JGE incluído, e a discussão atual sobre uma relação mais próxima de JGE a carcinoma de esôfago [17], agora é hora de repensar estratégias terapêuticas para tumores Gej. Isto aplica-se ainda mais como evidência mostra que estratégias terapêuticas adjuvantes (TC e CRT) em pacientes com carcinoma de esôfago levaram a resultados decepcionantes [47-50].
Em contraste com os resultados em carcinoma gástrico, os regimes neoadjuvante parece superar as estratégias adjuvantes em pacientes com carcinoma de esôfago [51]. Recentemente, mais evidências para tratamento neoadjuvante foi fornecido pelo julgamento de OEO2 [52] que mostrou um benefício de sobrevivência significativa (5 anos OS 23% vs. 17,1%; p = 0,003) com CT neoadjuvante e cirurgia vs. cirurgia sozinha, no entanto, uma estudo semelhante em os EUA (trial RTOG 8911, US Intergrupo-113) não pôde demonstrar uma vantagem de sobrevivência [53].
não obstante estes resultados contraditórios em estudos individuais, meta-análises [51, 54, 55] indicam claramente benefícios de sobrevivência da CRT e CT regimes neoadjuvante, em comparação com a cirurgia sozinha no esôfago localmente avançado e carcinoma JGE. Ao interpretar estes resultados, deve-se considerar que as análises mencionados incluem a maioria dos SCC esofágico [47-51, 54, 55], portanto, ainda há uma discussão em curso que resulta e abordagens terapêuticas podem ser extrapolados em JGE adenocarcinoma [41] . Um estudo descrito por Walsh et al. em 1996, sugeriu fortemente uma superioridade do CRT neoadjuvante e cirurgia vs. cirurgia sozinha em pacientes com (apenas) adenocarcinoma da JGE, o esôfago ou cárdia. Os autores randomizados 113 pacientes com adenocarcinoma do JGE, o esôfago ou cárdia a CRT neoadjuvante (40Gy + FU + cisplatina) e cirurgia vs. cirurgia sozinha [56]. terapia multimodal resultou em significativa melhoria OS vs. cirurgia sozinha (sobrevivência mediana no CRT e braço cirurgia foi de 16 meses, em comparação com 11 meses na cirurgia só braço; p = 0,01)
Em essência, as abordagens terapêuticas em carcinoma JGE. pacientes foram recentemente dominado pelos protocolos dos dois ensaios marco (INT-0116 e mágica). Apesar de não haver evidência em favor de regimes neoadjuvante, semelhantes às estratégias terapêuticas esofágicas, os pacientes com adenocarcinoma JGE foram tratados no período perioperatório ou com uma abordagem adjuvante. A questão básica, se a terapia de radiação para além da cirurgia e quimioterapia devem ser aplicadas em GEJ- e na terapia do cancro gástrico, portanto, voltou a ser levantada pelos resultados recentes.
Últimos resultados e novas evidências sugerindo um benefício da terapia de radiação para além neoadjuvante , adjuvante ou quimioterapia peri-operatório em pacientes Gej
Como mencionado acima, as meta-análises mostraram terapia neoadjuvante para melhorar OS comparação com a cirurgia sozinha por câncer de esôfago, incluindo JGE. Um benefício para CRT neoadjuvante vs. CT sozinho tem sido sugerido, mas não foi claramente demonstrado [51].
Na discussão sobre CRT versus CT como uma terapia neoadjuvante, a evidência em favor da CRT surgiu durante os últimos anos. Um ensaio clínico de fase III realizado pela Stahl et al. que comparou um total de 126 pacientes que receberam quer neoadjuvante CT seguido por cirurgia ou CRT neoadjuvante seguida de cirurgia [57]. Embora o estudo foi fechado mais cedo e as diferenças não foram estatisticamente significativos, os resultados mostraram uma tendência estatística a uma vantagem de sobrevivência para CRT, em comparação com CT em JGE adenocarcinoma (3 anos OS 27,7% vs. 47,4%, para mais detalhes veja Table2). Outro estudo recentemente publicado é III julgamento de ACCORD07 fase [58]; Os autores relataram em um melhorou significativamente a sobrevida por CT sem irradiação, em comparação com a cirurgia sozinha, seu regime foi associado com toxicidade geral marcada (ver Tabela 3 para comparação) suas taxas de sobrevivência também ser pior do que relatado por outros estudos CRT recentemente relatados em populações comparáveis ​​( veja Table2). Fortes evidências em favor da CRT neoadjuvante foi fornecida por van Hagen e colegas de trabalho. Os autores relataram recentemente em 368 pacientes com esôfago e carcinoma juncional no julgamento de CROSS [59]. Pacientes com T1N + ou tumores T2-T3N0-1 foram incluídos, a maioria apresenta com adenocarcinoma do esôfago distal ou juncional. Os pacientes foram aleatoriamente designados para CRT seguida de cirurgia, ea cirurgia sozinha. CRT consistiu de carboplatina e o paclitaxel, bem como uma dose de radiação total de 41.4Gy dada em 23 fracções de cada 1.8Gy. O volume de destino de planejamento (PTV) incluiu o tumor primário com margens radiais de 1,5 cm e proximal e distal margens de 4 cm. Além disso, foram incluídos os nódulos linfáticos aumentados. Se o tumor estendida para dentro do estômago, foi escolhida uma margem distal de 3 cm; Mais detalhes são resumidos na Tabela2. Os doentes foram submetidos a cirurgia, após a TRC, o mais rapidamente possível (o tempo médio: 6,6 semanas), e os pacientes no grupo de cirurgia foram tratados tão rapidamente quanto possível após a randomização. Curiosamente, os autores não encontraram nenhuma diferença significativa em complicações cirúrgicas ou mortalidade pós-operatória entre CRT e cirurgia únicos grupos. Os cirurgiões alcançado significativamente mais ressecções R0 no grupo CRT, em comparação com a cirurgia só grupo (92% versus 69%; p < 0,001). Após a conclusão de um tempo médio de follow-up de 45,4 meses para os doentes sobreviventes, uma intenção de tratar a análise mostrou uma OS mediana de 49,4 meses no braço CRT versus 24.0 meses na cirurgia único grupo (ver detalhes Table2). Estes resultados são significativamente melhores do que os obtidos por outras abordagens terapêuticas. Os autores relataram que a diferença de sobrevivência foi significativa para todos os subgrupos histológicos e os benefícios da CRT foi consistente em todos os subgrupos, sem qualquer interação significativa identificada. Toxicidade do CRT foi muito baixa em termos de hematológicas e não-hematológicas efeitos colaterais (ver Tabela 3 para mais detalhes) .table 2 características do paciente e sobrevivência em ensaios de carcinoma JGE
Ensaio Clínico
ACCORD07

• tumor de colisão do estômago com um câncer para a metástase do câncer: relato de caso
• O diagnóstico tardio da volvulus mesenteroaxial intermitente do estômago por tomografia computadorizada: relato de caso