Sädehoito kasvainten mahan ja ruokatorven risteyksessä - tutkia sen roolia multimodaalisten therapy

sädehoidon kasvainten mahan ja ruokatorven risteyksessä - tutkia sen roolia multimodaalisten terapiassa
Abstract
vallitsee laaja yksimielisyys poistettu kirurgisella on selkäranka parantava terapia Mahalaukun ja ruokatorven risteyksessä karsinooma. Kuitenkin yksityiskohdat hoitomenetelmiä lisäksi leikkaus, kuten kemoterapiaa, sädehoitoa tai radiochemotherapy käsitellään kiistanalaisella tavalla; erityisesti onko ulkoinen säde sädehoidon olisi sovellettava lisäksi kemoterapiaa ja leikkaus on keskusteltu sekä yhteisöjä ja vaihtelee suuresti eri alueiden ja keskusten. Varhainen maamerkki tutkimuksissa, kuten työryhmän-0116 ja MAGIC oikeudenkäynti on tulkittava yhteydessä mahdollisesti riittämätön imusolmuke resektio. Huolimatta puutteista Molemmissa tutkimuksissa etuja eloonjäämiseen mukaan radiochemotherapy ja adjuvanttihoitoa vahvistettiin populaatioissa D2-resektoitiin mahasyöpäpotilaista Aasian tutkimuksissa.
Viimeaikaiset tuloksia junktionaalinen kohdunkaulan potilaille vahvasti siihen selviytymisen etu neoadjuvant radiochemotherapy vuonna curatively kokoisen potilailla. Vaikutusta kemoterapiaa leikkaussalin asetusta annettu MAGIC tutkimus on vahvistanut ACCORD07 oikeudenkäynti junktionaalinen karsinoomat; mutta molemmat tutkimukset Stahl et ai. ja erinomainen tulos rajat tutkimuksessa verrattuna kaikkiin muihin hoitomenetelmiä osoittavat paremmuudesta neoadjuvant radiochemotherapy verrattuna perioperatiivisen kemoterapiaa junktionaalinen syöpä potilailla. Leikkaus yksin ilman neoadjuvant tai leikkaussalin käyttöä pidetä optimaalinen potilaille, joilla on paikallisesti edennyt sairaus.
Mahasyöpä potilaita, perioperatiivisen kemoterapia ei ole verrattuna adjuvanttia radiochemotherapy satunnaistetussa ympäristössä. Kuitenkin tulokset julkaisi äskettäin ARTIST tutkimus ja Kiinan tiedot Zhu ja työtoverit, osoittavat paremmuus adjuvanttia radiochemotherapy verrattuna adjuvanttihoitoa kannalta taudista vapaan elinajan Aasian potilailla, joilla on edennyt mahasyöpä. Meneillään kriitikot tutkimuksessa on tarkoitus tarjota luotettavia johtopäätöksiä siitä, mitä hoitoa tulisi suosia Länsi potilailla mahalaukun syöpä. Jos sädehoito suoritetaan, moderni lähestymistapoja kuten intensiteetti-moduloitua sädehoito ja kuva ohjausta olisi sovellettava, koska nämä menetelmät vähentävät annoksen elimiä vaarassa ja tarjota entistä homogeeninen kattavuus suunnittelun tavoitevolyymeja.
Avainsanat
Vatsa Mahasyöpää gastroesofageaalinen risteykseen Sädehoito adjuvanttihoito Neoadjuvant Radiochemotherapy Johdanto
Vaikka kuolleisuus mahasyövässä on laskenut nopeasti viime vuosisadalla ja jatkaa laskuaan [1], se muodostaa edelleen 10340 kuolemantapausta [2] vuodessa Yhdysvalloissa ja 8,1% kaikista syöpäkuolemista Euroopassa [3]. Worldwide, mahalaukun syöpä on neljäs ja viides yleisin syöpä miehillä ja naisilla [4]. Vaikka yleinen mahasyövän esiintyvyys on laskussa, ilmaantuvuus adenokarsinooma mahalaukun cardia ja alemman ruokatorven on lisääntymässä useimmissa kehittyneissä Länsi populaatiot [5-7]. Itä populaatiot, jossa mahalaukun karsinooma yleensä on yleisempää, adenokarsinoomat mahalaukkurajan risteykseen (GEJ) ovat vielä harvinaisia ​​[8, 9]. On epäselvää, jos tämä johtuu poissaolon Western riskitekijöitä, kuten liikalihavuus [10], tupakointi, ja juomatavat [11] Itä potilailla. Epidemiologiset tutkimukset Japanissa jopa ehdottaneet, että mainitut (Länsi) riskitekijät eivät liity esiintyminen GEJ kohdunkaulan Aasian potilailla [8]. Muutos Mahasyövän sijainti kohti cardia ja GEJ, sekä histologinen suuntaus levyepiteelisyöpä (SCC) ja adenokarsinooma Länsi väestön luo parhaillaan muuttuu perustan terapeuttista suosituksia.
Tarkastelu yhteenveto viimeisimpien tietojen Itä ja Länsi-kokeet mahalaukun ja junktionaalinen syövän hoidossa lisäksi leikkausta. Tarjoamme yksityiskohtaisesti vertailun uudempia tuloksia varhain maamerkki tutkimuksissa ja keskustella teknisistä lähestymistapoja sädehoito suoritetaan lisäksi kemoterapiaa (CT) ja kirurgian.
Luokittelu GEJ syöpä - mahalaukun, ruokatorven, tai omana kokonaisuutena
Onko GEJ adenokarsinooman olisi luokiteltava mahalaukun tai ruokatorven karsinoomat tai omana kokonaisuutena on asia, josta on keskusteltu jo vuosia [12-14]. Ehdottama luokitus Siewert et ai. [13] erottaa kolmenlaisia ​​GEJ karsinooma, tyyppi I voidaan katsoa olevan adenokarsinooma distaalisen ruokatorven, tunkeutuu GEJ ylhäältä, tyypin II on todellinen karsinooman mahansuuta johtuvat välittömästi joko GEJ, ja Type III subcardial mahasyöpä että suodattuu GEJ alapuolelta. Vaikka tämä luokittelu perustui puhtaasti anatominen /topografisia parametrit, se hyväksyi useimmat kirurgit [15, 16]. Vuonna 7 th American sekakomitean Cancer (AJCC) pysähdyspaikan manuaalinen [17, 18] GEJ syöpä on nyt luokiteltu ruokatorven syöpä jopa ensimmäisten 5 cm mahan jos se tunkeutuu liitoksen, mikä tarkoittaa, että sen lisäksi, Siewert I, entinen Siewert II ja jopa Siewert III vauriot ovat nyt molemmat luokiteltu ruokatorven syöpä [17]. Tämä uusi luokitus, jota tällä hetkellä ei hyväksy kaikkia kirjoittajat [16] tekee asianmukaisen tulkinnan tuloksia tehotutkimuksiin vaikeaa, koska GEJ karsinoomat, jotka aiemmin olivat luokiteltu mahakarsinoo- nyt järjestetään kuten ruokatorven syöpä.
Yhdessä on jatkuvaa keskustelua luokittelua GEJ karsinoomien kuten mahalaukun tai ruokatorven syöpä. Ne koskeviin kliinisiin tutkimuksiin molemmilla syöpiin. Siksi yksityiskohtaiset tiedot kunkin väestön kussakin kokeessa on tarpeen, kun tuloksia ruokatorven tai mahalaukun syöpä kokeissa käytetään GEJ adenokarsinooma potilaille.
Riita imusolmukedissektiossa
osalta yleisyys mahalaukun ja lisääntyvä esiintyvyys GEJ syöpä, se tulee yllätyksenä, että hoitomenetelmät eroavat toisistaan ​​suuresti kirurgisten lähestymistapa erityisesti koskien laajennettu vs. rajoitettu imusolmukedissektiossa [19-22], ja (neo-) adjuvanttihoito. Pohjimmiltaan luokituksen mukaisesti ovat japanilaisen mahasyövän Association (JGCA), useimmat perigastric imusolmukkeet määritellään ryhmässä 1, kun taas kaukainen perigastric solmut, solmut pitkin yhteistä maksan valtimo, pernan valtimo, keliakia akselilla ja asianmukainen maksan Valtimo ovat määritelty ryhmä 2 [23]. Keskustelussa imusolmuke resektio, useimmat kirurgit läntisen maailman suosi rajoitetun yhtenä ryhmänä resektio ryhmän 1 solmut mahan (D1) lisääntyneen Leikkauskuolleisuus liittyy ylimääräisiä resektio ryhmän 2 solmua (D2) [19, 21].
vastakohtana kokeiden lännessä, Itä tutkimuksissa jatkettu resektio (D2) lähestymistapoja mahakarsinoo- sovellettu hyvin tuloksin 1960-luvulta lähtien [23]. Nykyiset tiedot Länsi populaatiot osoittaa syntymässä yksimielisyys siitä, että D2 resektoimalla sparingia haiman ja pernan (kutsutaan myös D1 +) ei liity lisääntynyt Leikkauskuolleisuus [20, 22]. Vaikka tuoreessa päivityksessä hollantilaisen D1D2 tutkimus [20] osoitti merkittävästi vähentynyt mahalaukun syöpään liittyvien kuolleisuus D2 ryhmässä verrattuna D1, se vielä todistettu, onko D2 /D1 + vs. D1 resektio Länsi populaatioissa lisää merkittävästi yleistä (OS) [24].
Kun se tulee imusolmukkeiden ruokatorven karsinoomat alemman kolmas ja GEJ adenokarsinoomat, kahden kentän imusolmukkeiden kanssa leikkelyn imusolmukkeiden alaosassa rinnassa ja ylävatsan osastoon on laajalti hyväksytty kompromissi edut laajennetaan leikkauksen ja leikkauksen jälkeinen sairastuvuutta [25].
In Mahalaukun ja GEJ karsinooma, siis paras kirurginen lähestymistapa on edelleen keskusteltu, erityisesti laajentamisen imusolmukedissektiossa. Vaikka kirurgisia tekniikoita on parantunut huomattavasti viime vuosina, on vielä korkea epäonnistumisen paikallisohjaustilassa [26] sekä korkea etäispesäkkeitä, korostetaan paikallisen ja systeemisen hoitomenetelmät lisäksi leikkausta.
(neo-) adjuvantti lähestyy vs. pelkkä leikkaus - ensimmäinen todisteita GEJ- ja mahakarsinoo- potilaille
Keskustelua hoitomenetelmiä lisäksi leikkaus mahalaukun ja GEJ kohdunkaulan potilailla on ilmennyt koska ensimmäinen oikeudenkäynti satunnaistetussa ympäristössä , USA Intergroup tutkimus (INT) -0116 [27] osoitti merkittävää parannusta OS ja sairauksien elinaika (DFS) potilailla, joilla on edennyt mahalaukun ja junktionaalinen (20%) syöpä adjuvantti radiochemotherapy (CRT) vs. leikkaus yksin. Tämä tutkimus tyrmättiin johtuen korkea D0 dissections (katso taulukko 1 lisätietoja); kuitenkin, edut OS kokeellisen varren INT-0116 hoitokäytäntö olivat pian vahvistettiin ei-satunnaistetussa tutkimuksessa on populaation D2-resektoitiin Itä potilaita Kim et al. [28], ja laajentaa muihin CRT protokollien mukaan lisäksi satunnaistettuja jäljempänä esitetyllä tavalla. Äskettäin päivityksen INT-0116 tutkimus osoitti, että tulokset pysyivät vakaina pitkällä aikavälillä [29]. Kirjoittajat lisäksi tarjotaan tietoa riski sekundaaristen maligniteettien hoidossa käsivarteen. Vaikka ne havaittiin korkeampi esiintyvyys toisen kasvaimia CRT käsivarteen, Smalley et al. harkitsemaan tätä jännitetty: 1. parantunut eloonjääminen CRT käsivarteen, ja: 2. täydellisyys raportointi toisen esivaaleissa hoidossa käsivarteen. Siksi on järkevää päätellä, että hyödyt CRT suuremmat riski toisen maligniteettien tämä asetus [29, 30] .table 1 Potilaan ominaisuudet, sivuvaikutukset ja selviytymistä eri mahasyövässä tutkimuksissa
Kliinisessä

INT-0116
MAGIC
ACTS-GC
CLASSIC
ARTISTI
Zhu 2012
lukumäärä potilaat
556
503
1059
1035
458
380
Kasvain sijainti
Vatsa: 80% GEJ: 20%
Vatsa: 74%; ruokatorvi: 14,5%; GEJ: 11,5%
100% mahan
97,7% vatsaa 2,3% GEJ
100% mahan
80,5% vatsaa 19,5% GEJ
Käsittely CT /CRT arm
Kaarileikkaus (D2: 10%), adjuvantti FU /FA 45 /1.8Gy *
Perioperative 6 sykliä FU /epirubisiini /sisplatiini; D2 resektio vuonna 42,5% †
D2 (94,7%) tai D3 (5,3%) leikkausta; adjuvantti S-1
D2 leikkausta; Adjuvantti kapesitabiinia ja oksaliplatiinia
D2 resektio, adjuvantti XP, 45 /1.8Gy /kapesitabiini; 2 sykliä XP§
D2 resektiota; 1 sykli adjuvantti FU /FA; 45 /1.8Gy IMRT /FU /FA; seurasi 2 sykliä FU /FA
Käsittely kontrollihaarassa ‡
Kaarileikkaus yksin (D2: 10%) *
D2 resektio vuonna 40,4% tapauksista †
D2 (93,8%) tai D3 (6 %) resektio (D1 0,2%) B D2 leikkaus
D2 leikkausta; adjuvantti XP
D2 resektiota; adjuvantti FU /FA vain
AJCC /UICC vaiheessa (tai TNM) CT /CRT käsivarsi
T1-2: 31%; T3-4: 69%; N0: 16%; N +: 84% ‡‡
T1-2: 51,7%; T3-4: 48,3%; N0: 31,1%; N +: 68,9% ‡‡
II: 44,6%; IIIA: 38,2%; IIIB: 17,0%; IV: 0,2%
IB: < 1%; II: 49%; IIIA: 37%; IIIB: 14%; IV: 0%
IB: 21,3%; II: 36,5%; IIIA: 23%; IIIB: 7,8% IV: 11,3%
IB: 10,8%; II: 19,4%; III: 55,4%; IV: 14,5%
AJCC /UICC vaiheessa (tai TNM) valvonta ‡ arm
T1-2: 31%; T3-4: 68%; N0: 14%; N +: 85% ‡‡
T1-2: 36,8%; T3-4: 63,2%; N0: 26,9%; N +: 73,1% ‡‡
II: 44,9%; IIIA: 39,1%; IIIB: 16,0%; IV: 0%
I: 0%; II: 51%; IIIA 36%; IIIB 13%; IV: < 1%
IB: 21,9%; II: 37,7%; IIIA: 21,1%; IIIB: 7,5%; IV: 11,8%
IB: 9,1%; II: 18,2%; III: 58,2%; IV: 14,5%
OS CT /CRT käsi #
3-v: 50% (p = 0,005) 5-v: ~ 42%
3-v: ~ 42% 5-v: 36,3 % (p = 0,008)
3-v: 80,1% (p = 0,003) 5-v: 71,7%
3-v: 83% (p = 0,0493) B Unspecified
5-v : 48,4% (p = 0,122) 3-v: ~ 62%
OS hallinnassa ‡ käsi #
3-v: 41% (p = 0,005) B 3-v: ~ 31% 5- v: 23,0% (p = 0,008)
3 vuoden: 70,1% (p = 0,003) 5-v: 61,1%
3-v: 78% (p = 0,0493) B Unspecified
5-v: 41,8% (p = 0,122) 3-v: ~ 53%
DFS CT /CRT käsi #
3-v: 48% (p < 0,001) 5-v: ~ 40%
3-v: ~ 40% (p < 0,001) B 3-v: 72,2% (p < 0,001) 5-v: 65,4%
3-v: 74% (p < 0,0001)
3-vuoden: 78,2% (p = 0,0862) §§
3-v: ~ 59% 5-v: 45,2% (p = 0,029)
DFS valvonta ‡ käsi #
3-v : 31% (p < 0,001)
3-v: ~ 24% (p < 0,001) B 3-v: 59,6% (p < 0,001) 5 vuoden: 53,1%
3-v: 59% (p < 0,0001) B 3 vuoden: 74,2% (p = 0,0862) §§
3-v: ~ 47% 5-v: 35,8% (p = 0,029) B Grade 3- 4 hematologinen tapahtumia CRT /CT käsivarren
hematologisia tapahtumia: 54%; Yleisimpiä: leukopenia; lisätietoja ei määritelty
Leukopeniaa: 11,5% Neutropenia: 27,8% Lymfopenia: 19,9% trombopenia: 3%
Leukopeniaa: 1,2% Neutropenia ja Lymfopenia määrittämätön trombopenia: 0,2%
leukopenia: määrittelemätön neutropenia: 22% Lymfosytopenia: määrittelemätön trombopenia: 8%
leukopenia: määrittelemätön neutropenia: 48,5% Lymfopenia: määrittelemätön trombopenia: 0,9%
Leukopeniaa: 7,5% Neutropenia ja Lymfopenia määrittämätön trombopenia: 0%
Grade 3-4 hematologisia tapahtumia ohjaus ‡ arm
Unspecified
Unspecified
Leukopeniaa: 0,4% trombopenia: 0,4%
leukopenia: määrittelemätön neutropenia: < 1% trombopenia: 0%
leukopenia: määrittelemätön neutropenia: 40,7% trombopenia: 0%
Leukopeniaa: 7,3% Neutropenia: määrittelemätön trombopenia: 0%
Yleisin laatu 3-4 ei-hematologinen tapahtumia CRT /CT käsivarsi
Ruoansulatuskanavan: 33% influenssan kaltainen: 9% Infektio: 6%
Pahoinvointi: 12,3% Oksentelu: 10,1% stomatiitti: 4,3%
anoreksia: 6% Pahoinvointi: 3,7% Ripuli: 3,1%
Pahoinvointi: 8% Oksentelu: 7% ruokahalun: 5%
Pahoinvointi: 12.3 % Oksentelu: 3,1% Käsi-jalka-oireyhtymä: 3,1%
Pahoinvointi: 2,7% Oksentelu: 1,6% Ripuli: 1,6%
Yleisin laatu 3-4 ei-hematologinen tapahtumien valvonta ‡ arm
Unspecified
Unspecified
anoreksia: 2,1% Oksentelu: 1,9% Pahoinvointi: 1,1%
Jokainen yksittäinen tapahtuma < 1%
Pahoinvointi: 12,4% Oksentelu: 3,5% Käsi-jalka-oireyhtymä: 2,2%
Ei grade 3-4 ei-hematologista toksisuutta in CT ryhmässä
* D2 resektio 10%: lla potilaista, D1 36%, ja D0 54%: lla potilaista; parantava resektio oli kriteerinä; sädehoito oli tavanomainen 2d hoitoa.
† Potilaat, jotka eivät saaneet D2 resektio oli D1, D0 tai ei-curatively resekoitu; R0 resektio saavutettiin 69,3%: lla CT käsivarteen ja 66,4% kirurgiassa vain käsivarteen.
§ XP: kapesitabiinin ja sisplatiinin; CRT ryhmässä, 2 sykliä XP annettiin sen jälkeen CRT: 45Gy in 1.8Gy jakeet, samanaikainen kapesitabiinin, jota seurasi toinen 2 sykliä XP.
§§ Alaryhmäanalyysissä analyysi 396 N + potilailla, oli merkittävä pidentymiseen DFS adjuvanttia CRT varsi verrattuna adjuvanttia CT varsi: 3 vuoden DFS 77,5% vs. 72,3%; p = 0,0365.
‡ In INT-0116, MAGIC, ACTS-GC, ja CLASSIC ohjausvarsi oli leikkaus vain; in ARTIST tutkimus ja Zhu 2012 tutkimus, adjuvantti CT ilman sädehoitoa pidettiin ohjausvarren ja adjuvanttia CRT CT /CRT käsivarteen.
‡‡ potilasryhmissä välillä INT-0116 ja MAGIC tulisi verrata kontrolliryhmiin vain; hoitoryhmässä vuonna MAGIC tarkoitetaan potilasta, jotka saivat CT ennen leikkausta ja sen vuoksi lavastettu alas.
#Survival tiedot merkintä "~" ovat arvioita julkaistusta eloonjäämiskäyrien.
Potilaiden ominaisuudet, tulokset ja sivuvaikutukset eri mahasyöpä kokeita tiivistää. Magic tutkimuksessa satunnaistaminen tehtiin ennen leikkausta; potilasta muissa tutkimuksissa satunnaistettiin jälkeen parantava leikkaus oli tehty. Menetelmä satunnaistamisen leikkauksen jälkeen INT-0116 tutkimus ja alhainen parantavaa asemointia taika tutkimuksessa vääristää suoraa tulosten vertailu näiden maamerkki tutkimuksissa. Taiteilija tutkimus ja Kiinan oikeudenkäyntiin Zhu et al. vertaa CT CRT adjuvantissa setup mahalaukun syöpäpotilailla. Taiteilijan tutkimuksessa parannettu DFS CRT verrattuna CT osoitettiin trendi koko väestön; Tämä havainto oli merkittävä alaryhmässä N + potilaista. Zhu et al. raportoitu Kiinan väestön merkittävästi parantunut DFS (CRT vs. CT) kaikilla potilailla, tämä epäjohdonmukaisuus todennäköisesti johtui kehittyneempiä potilaita Kiinan tutkimuksessa. Suora vertailu kannalta AJCC vaiheen välillä taiteilijan ja tutkimus Zhu et al. ei ole mahdollista, koska taiteilijan tutkimuksessa potilaat olivat lavastettu mukaan 6. AJCC lavastus järjestelmä; Zhu ja työtoverit raportoitu hoitoisuusluokituksen mukaan 7th AJCC lavastus järjestelmä.
Vastakohtana INT-0116 tutkimuksessa kolme satunnaistettuja Länsi potilasta, satunnaistettu ja adjuvanttia CT eri hoito-ohjelmia (mutta ilman säteily) vs. pelkästään leikkauksen ei merkittävästi lisätä selviytymisen mahasyöpä [31-33]. Huolimatta pettymys tuloksia adjuvantti CT, Cunningham et al. osoitti paremmuuden leikkaussalin CT vs. leikkaus yksin. Kirjoittajat kirjoilla sekapopulaatioon mahalaukun (74%), GEJ (15%) ja ruokatorven (11%) syöpäpotilaista Medical Research Council Adjuvantti mahasyövän infuusiona Kemoterapia (MAGIC) tutkimus [34].
Potilaat satunnaistettiin leikkausta yksin vs. leikkaussalin CT ECF, yhdistelmä fluorourasiili (FU), sisplatiinin ja epirubisiini, annetaan kuten kuvataan Taulukko1. MAGIC oikeudenkäynti oli ensimmäinen vakuuttavasti osoittaa selviytymisen etu käyttäen CT Länsi mahakarsinoo- potilaille. Siitä huolimatta se on arvosteltu samoista syistä kuin INT-0116 tutkimuksessa: enemmistö potilaista sai mahdollisesti riittämätön imusolmukkeiden (katso taulukko 1). Siksi jotkut kirjoittajat väittivät, että CRT tai leikkaussalin CT vain kompensoi riittämätön leikkaus [35]. Lisäksi monet kirjoittajat ovat arvostelleet MAGIC oikeudenkäyntiä varten pysyvyys menetelmien harhat huonosta pysähdyspaikan tarkkuus [36], heterogeenisyys kasvainten mukana, samoin kuin puute laadunvalvonnan kirurginen lähestymistapoja [35, 37]. Tulosten perusteella on MAGIC tutkimuksen, leikkaussalin CT on laajalti hyväksytty ja sisällytetty suuntaviivoihin [38] Euroopassa, kun taas CRT suoritettuna INT-0116 tutkimus edustaa hoidon standardi useimmissa keskuksissa Yhdysvalloissa [39].
yksityiskohtainen vertailu INT-0116 tutkimus ja MAGIC oikeudenkäynti tarjotaan taulukko 1; Tämä vertailu osoittaa, että OS KV-0116 oli noin 42% viiden vuoden CRT käsivarteen taas 36,3% potilaista oli elossa kolmen vuoden kuluttua MAGIC tutkimuksessa. Selviytymisen etu INT-0116 vs. MAGIC oli johdonmukainen suhteen DFS, ja oli siitä huolimatta, että: 1. potilailla oli kehittyneempiä karsinoomat INT-0116 tutkimuksessa (katso taulukko 1), ja 2. potilasta MAGIC tutkimuksessa sai D2 resektio in > 40% tapauksista vs. 10% KV-0116. Toisaalta, jonka tutkimuksen suunnittelu, potilasta sisältyvät INT-0116 tutkimus oli jo tehty parantava resektio randomoinnin. Potilaat MAGIC tutkimuksessa satunnaistettiin ennen mitään hoitoa. Cunningham et al. kertoi, että leikkaus "katsotaan parantavan Liiketoimintayhtiöiden kirurgi" suoritettiin 69,3%: lla CT käsivarteen, ja 66,4% vuonna kontrollihaarassa [34]. Parhaan tietomme, tarkka määrä R0, R1 ja R2 asemointia ei ole koskaan raportoitu kirjoittajien kuitenkin määrä 69,3% tunnustettiin joidenkin tekijöiden R0 resektio korko MAGIC tutkimuksessa [29, 40, 41]. Ilmoituksen mukaan otettu henkilökohtaisen viestinnän julkaisema Smalley et al. niiden päivitys INT-0116 tutkimuksessa D. Cunningham ilmoitti, että R1 resektio oli erityisen yleinen GEJ karsinoomien [29].
erot Tutkimusasetelma molempien tutkimusten tulokset on korostettava, koska ne estävät kaiken järkevää vertailua ja selitä huonompi OS ohjausvarsi on MAGIC tutkimuksessa (verrattuna INT-0116), vaikka korkeampaa D2 asemointia suoritetaan tutkimuspopulaatiossa.
Siksi suoran vertailun MAGIC ja INT-0116 ei ole mahdollista. Tämä selittää monia erilaisia ​​tulkintoja kirjallisuudessa ja eri hoitomenetelmät julkaisemisen jälkeen MAGIC oikeudenkäynti Yhdysvalloissa ja Euroopassa.
Vahvistaminen selviytymisen etuja mukaan adjuvantti CT vs. leikkaus yksin D2-leikellään mahasyöpäpotilaista
Vaikka paremmuuden CRT /CT vs. leikkaus yksin Länsi tutkimuksissa saattaa johtua riittämättömästä leikkaus, tämä ei todellakaan ole kyse tutkimuksia Itä väestön. Kuten jo mainittiin, Kim et al. [28] vahvistettiin selviytymisen etu adjuvanttia CRT ei-satunnaistettu väestö D2-leikattiin potilaista.
Lisäksi etuna adjuvanttia hoito-vs. pelkkä leikkaus vahvistettiin Eastern satunnaistettua tutkimusta. Ensinnäkin Sakuramoto ja työtoverit raportoivat S-1 (TS-1), oraalisesti aktiivinen yhdistelmä tegafuurin, gimerasiilin, ja oterasiili. Kirjoittajat raportoitu adjuvanttihoitoa Trial of TS-1 mahasyövän (ACTS-GC) on 1059 satunnaistetusti potilaalla on mahasyöpä jolle tehtiin D2 leikkaus tai ilman adjuvanttia S-1 [42]. Mukaisesti muiden tutkimusten he löysivät merkittävän kasvun OS ja DFS [43] (ks taulukko 1 lisätietoja). Nakajima et al. raportoi 190 alkuvaiheen mahasyöpä potilasta (T2N1-2) satunnaistettiin adjuvanttia urasiili-tegafuurin tai leikkaus yksinään [44]. Kaikki potilaat saivat laajennettu imusolmuke resektion ja molemmat OS ja DFS olivat merkittävästi paremmat CT ryhmässä (HR 0,46, 13%: n ero eloonjääminen 4 vuotta).
Uusin Itä Tulokset antamat kapesitabiini ja oksaliplatiinin adjuvanttia tutkimus mahasyöpä (CLASSIC), 1035 potilasta Etelä-Koreassa, Kiinassa ja Taiwanissa satunnaistettiin adjuvanttia CT vs. kirurgia vain [45]. Ero 3-vuoden OS oli vähäinen verrattuna muihin tutkimuksiin (83% vs. 78%, p = 0,0493), kuitenkin oli merkittävä ja huomattava ero DFS; yksityiskohdat annetaan Taulukko1.
Terapeuttinen lähestymistapoja GEJ karsinoomapotilaista - muutokset hoidossa lähestyy viime vuosina
Viime vuosina, terapeuttisia lähestymistapoja GEJ kohdunkaulan potilasta lähinnä tulosten perusteella johdettu INT-0116 [ ,,,0],27] ja MAGIC [34] tutkimuksessa. Tavanomaista hoitoa Yhdysvalloissa lähinnä adjuvanttia CRT kuvatun intergroup protokolla taas Euroopan onkologit ja kirurgit mieluummin leikkaussalin CT kuvatun MAGIC protokolla [46]. Kun kuitenkin otetaan huomioon puutteet sekä alhainen osuus GEJ syöpä potilaista, ja nykyinen keskustelu tiiviimpi suhde GEJ ruokatorven syöpä [17], se on nyt aika harkita terapeuttisia strategioita GEJ kasvaimia. Tämä pätee vielä enemmän kuin todisteet osoittavat, että adjuvantti hoitostrategioiden (CT ja CRT) ruokatorven syöpä potilaat ovat johtaneet tuottaneet pettymyksen [47-50].
Toisin tuloksia mahasyöpä neoadjuvant hoito näyttävät ylittämään adjuvanttia strategioita ruokatorven syöpä potilailla [51]. Viime aikoina enemmän todisteita neoadjuvant hoitojen tarjosi OEO2 tutkimus [52], joka osoitti merkittävää eloonjäämishyötyä (5 vuoden OS 23% vs. 17,1%; p = 0,003) kanssa neoadjuvant CT ja leikkaus vs. kirurgia yksin, kaikesta huolimatta samanlainen oikeudenkäynti Yhdysvalloissa (RTOG tutkimus 8911, US työryhmän-113) ei pystynyt osoittamaan selviytymisen etu [53].
Tästä huolimatta ristiriitaisia ​​tuloksia yhden tutkimuksissa meta-analyysit [51, 54, 55] osoittavat selvästi selviytymisen etuja of neoadjuvantti- CRT ja CT hoito verrattuna kirurgian yksin paikallisesti edennyt ruokatorven ja GEJ karsinooma. Tulkittaessa havaintojen perusteella on katsottava, että mainitut analyysit enemmistöä ruokatorven SCC [47-51, 54, 55], siksi on yhä käynnissä keskustelu, joka johtaa ja hoitomenetelmät voidaan ekstrapoloida päälle GEJ adenokarsinooma [41] . Kokeilu raportoineet Walsh et al. vuonna 1996 vahvasti ehdotti ylivoima neoadjuvant CRT ja leikkaus vs. pelkkä leikkaus potilailla, joilla on (vain) adenokarsinooma GEJ, ruokatorven tai cardia. Kirjoittajat satunnaistettiin 113 potilasta, joilla adenokarsinooma GEJ, ruokatorven tai cardia ja neoadjuvant CRT (40Gy + FU + sisplatiini) ja leikkaus vs. pelkkä leikkaus [56]. Multimodal hoito johti merkittävästi parantunut OS vs. pelkkä leikkaus (mediaanielinajassa CRT ja kirurgia varsi oli 16 kuukautta verrattuna 11 kuukautta leikkauksen vain käsivarren; p = 0,01).
Pohjimmiltaan terapeuttisia lähestymistapoja GEJ karsinooma potilaat ovat viime aikoina hallinnut protokollat ​​kahden maamerkki tutkimuksissa (INT-0116 ja MAGIC). Vaikka näyttöä hyväksi neoadjuvant hoito, samanlainen ruokatorven hoitostrategioita, potilaalla on GEJ adenokarsinooma hoidettiin joko perioperatiivisesti tai adjuvantin lähestymistapaa. Peruskysymys jos sädehoidon lisäksi kirurgian ja kemoterapia olisi sovellettava GEJ- ja mahalaukun syövän hoidossa on näin ollen esitetty uudelleen viimeaikaisten tulosten.
Uusimmat tulokset ja uutta näyttöä siitä hyötyä sädehoitoa lisäksi neoadjuvant , adjuvanttia tai leikkaussalin kemoterapiaa GEJ potilailla
Kuten edellä on mainittu, meta-analyysit osoittivat neoadjuvant hoidon parantamiseksi OS verrattuna leikkauksen yksin ruokatorven syöpä, mukaan lukien GEJ. Hyöty neoadjuvant CRT vs. CT yksin on ehdotettu, mutta ei osoiteta selkeästi [51].
Keskustelussa CRT vs. CT kuin neoadjuvant terapiassa näyttöä hyväksi CRT on noussut viime vuosina. Faasi III tutkimuksessa Stahl et ai. joka vertasi yhteensä 126 potilasta sai joko neoadjuvant CT seuraa leikkauksen tai neoadjuvant CRT seuraa leikkauksen [57]. Vaikka tutkimuksessa suljettiin aikaisin ja erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä, tulokset osoittivat tilastollinen suuntaus selviytymisen etu CRT verrattuna CT GEJ adenokarsinoomaa (3 vuoden OS 27,7% vs. 47,4%, tarkemmin katso Ptaulukko 2). Toinen Äskettäin julkaistussa tutkimuksessa on ACCORD07 vaiheen III tutkimuksessa [58]; kirjoittajat raportoivat merkittävästi parantunut selviytymistä CT ilman säteilytystä verrattuna kirurgian yksin, niiden hoito liittyi selvästi yleistä toksisuutta (katso Table3 vertailun) niiden eloonjäämisaste ollessa myös huonompi kuin antaa muilla raportoi äskettäin CRT tutkimuksissa vastaavissa ryhmissä ( katso Ptaulukko 2). Vahvaa näyttöä hyväksi neoadjuvant CRT toimitti van Hagen ja työtoverit. Kirjoittajat raportoi hiljattain 368 potilasta, joilla ruokatorven ja junktionaalinen karsinooma rajat tutkimuksessa [59]. Potilaat, joilla T1N + tai T2-T3N0-1 kasvaimet olivat mukana, enemmistö esittää adenokarsinooma distaalisen tai junktionaalinen ruokatorveen. Potilaat satunnaistettiin CRT seuraa leikkaus, ja leikkaus yksin. CRT koostui karboplatiinin ja paklitakselin sekä yhteensä säteilyannos 41.4Gy annettu 23 jakeet 1.8Gy jokaisen. Suunnittelussa kohdetilavuudesta (PTV) sisältyvät primaarikasvaimen radial marginaalit 1,5 cm ja läheisten ja etäisten marginaalit 4 cm. Lisäksi kaikki suurentuneita imusolmukkeita olivat mukana. Jos kasvain laajennettu vatsaan, distaalinen marginaali 3 cm valittiin; Lisätietoja esitetään yhteenveto Ptaulukko 2. Potilaista leikattiin jälkeen CRT mahdollisimman pian (mediaani aika: 6,6 viikkoa), ja potilaat leikkauksen ryhmässä käsiteltiin mahdollisimman pian satunnaistamisen jälkeen. Mielenkiintoista, kirjoittajat ei havaittu huomattavia eroja komplikaatioita tai leikkauksen jälkeinen kuolleisuus välillä CRT ja kirurgian vain ryhmiä. Kirurgit saavuttaa huomattavasti enemmän R0 asemointia CRT ryhmässä verrattuna leikkausta ainoa ryhmä (92% vs. 69%; p < 0,001). Päätyttyä mediaanin seuranta-ajan 45,4 kuukautta elossa olevien potilaiden, joita on tarkoitus hoitaa analyysi osoitti mediaani 49,4 kuukautta CRT käsivarteen vs. 24,0 kuukautta vuonna leikkauksen ainoa ryhmä (lisätietoja Ptaulukko 2). Nämä tulokset ovat selvästi parempia kuin ne, jotka saavutetaan muihin terapeuttisiin lähestymistapoihin. Kirjoittajat raportoitu, että selviytyminen ero oli merkitsevä kaikkien histologista alaryhmiä ja hyödyksi CRT oli yhdenmukainen kaikissa alaryhmissä ilman merkittävää vuorovaikutusta tunnistettu. Myrkyllisyys CRT oli hyvin alhainen suhteessa hematologinen ja ei- hematologista haittavaikutuksia (katso Table3 lisätietoja) .table 2 Potilaan ominaisuuksista ja eloonjäämisen GEJ karsinooma tutkimuksissa
Kliinisessä
ACCORD07

• Collision kasvain vatsaan syövän syövän etäpesäkkeiden: tapausselostus
• Viivästynyt diagnoosi ajoittainen mesenteroaxial kiertymä vatsan tietokonetomografialla: tapausselostus