La radioterapia per i tumori dello stomaco e gastroesofageo bivio - una revisione del suo ruolo nel multimodale therapy

radioterapia per i tumori dello stomaco e gastroesofageo bivio - una revisione del suo ruolo nella terapia multimodale
Abstract
Esiste un ampio consenso sulla resezione chirurgica essendo la spina dorsale di terapia curativa del carcinoma giunzione gastric- e gastroesofageo. Tuttavia, i dettagli su approcci terapeutici in aggiunta alla chirurgia, come la chemioterapia, radioterapia o radiochemioterapia sono discussi in modo controverso; soprattutto se radioterapia a fasci esterni dovrebbe essere applicata in aggiunta alla chemioterapia e la chirurgia è discusso in entrambe le entità e differisce ampiamente tra le regioni ei centri. prove punto di riferimento iniziali come l'Intergruppo-0116 e il processo MAGIC devono essere interpretati nel contesto potenzialmente insufficiente resezione linfonodale. Nonostante le carenze di entrambi gli studi, i benefici sulla sopravvivenza globale di radiochemioterapia e chemioterapia adiuvante sono stati confermati nelle popolazioni di D2-resezione pazienti affetti da cancro gastrico di studi asiatici.
Recenti risultati su pazienti con carcinoma giunzionale fortemente suggerire un beneficio di sopravvivenza di radiochemotherapy neoadiuvante in curativo resecabile pazienti. Un effetto della chemioterapia in ambito perioperatorio come indicato nello studio MAGIC è stata confermata dal processo ACCORD07 per i carcinomi giunzionale; Tuttavia, sia gli studi di Stahl et al. e l'ottimo risultato nella prova CROCE rispetto a tutti gli altri approcci terapeutici indicano una superiorità di radiochemotherapy neoadiuvante rispetto alla chemioterapia perioperatoria in pazienti con carcinoma giunzionale. La chirurgia da sola senza terapia neoadiuvante o perioperatoria è considerato non ottimale nei pazienti con malattia localmente avanzata.
In pazienti con carcinoma gastrico, la chemioterapia perioperatoria non è stato paragonato a radiochemioterapia adiuvante in un ambiente randomizzato. Tuttavia, i risultati dello studio dell'artista recentemente pubblicati ei dati cinesi di Zhu e colleghi, indicano una superiorità di radiochemotherapy adiuvante rispetto alla chemioterapia adiuvante in termini di sopravvivenza libera da malattia nei pazienti asiatici con carcinoma gastrico avanzato. Il processo in corso CRITICA dovrebbe fornire conclusioni attendibili su quale terapia dovrebbe essere preferito in pazienti occidentali con carcinoma gastrico. Se si esegue la radioterapia, approcci moderni, come la radioterapia ad intensità modulata e di orientamento immagine dovrebbero essere applicate, in quanto questi metodi ridurre la dose agli organi a rischio e fornire una copertura più omogenea di volumi di destinazione di pianificazione.
Parole
stomaco cancro gastrico giunzione gastroesofagea radioterapia adiuvante della terapia neoadiuvante radiochemioterapia Introduzione
Anche se la mortalità nel carcinoma gastrico è diminuita rapidamente durante l'ultimo secolo e continua a diminuire [1], che rappresenta ancora 10.340 morti [2] all'anno negli Stati Uniti e 8,1% di tutte le decessi per cancro in Europa [3]. In tutto il mondo, il cancro gastrico è il quarto e il quinto tumore più comune nei maschi e nelle femmine [4]. Mentre nel complesso l'incidenza del cancro gastrico è in diminuzione, l'incidenza di adenocarcinoma del cardias e dell'esofago inferiore è in aumento nelle popolazioni occidentali più sviluppati [5-7]. Nelle popolazioni orientali, dove carcinoma gastrico, in generale, è più comune, adenocarcinomi della giunzione gastroesofagea (GEJ) sono ancora rari [8, 9]. Non è chiaro se questo è causato da una assenza di fattori di rischio occidentali, come l'obesità [10], il fumo e abitudini di consumo [11] in pazienti orientali. Studi epidemiologici in Giappone anche suggerito che le (occidentali) i fattori di rischio menzionati non sono correlati al verificarsi di GEJ carcinoma in pazienti asiatici [8]. Lo spostamento della posizione cancro gastrico verso cardias e GEJ, così come la tendenza istologica di carcinoma a cellule squamose (SCC) per adenocarcinoma nelle popolazioni occidentali crea attualmente Cambiamenti in base alle raccomandazioni terapeutiche.
Questa review riassume i dati più recenti di Orientale e le prove occidentali sul trattamento del cancro gastrico e giunzionale in aggiunta alla chirurgia. Forniamo in dettaglio un confronto tra i più recenti risultati con prove punto di riferimento precoci e discutere approcci tecnici quando la radioterapia viene eseguita in aggiunta alla chemioterapia (CT) e la chirurgia
classificazione del carcinoma GEJ -. Gastrica, esofagea, o come entità propria
adenocarcinomi sia GEJ dovrebbero essere classificati come carcinomi gastrici o esofagea o come un'entità propria è una questione che è stata discussa per anni [12-14]. La classificazione proposta da Siewert et al. [13] distingue tre tipi di carcinoma GEJ, di tipo I, considerato come adenocarcinoma dell'esofago distale, infiltrante la GEJ dall'alto, di tipo II è la vera carcinoma del cardias derivante immediatamente al GEJ, e di tipo III, il carcinoma gastrico subcardial che si infiltra la GEJ dal basso. Anche se questa classificazione si è basata esclusivamente su parametri anatomici /topografiche, è stato accettato dalla maggior parte dei chirurghi [15, 16]. Nel 7 th American Committee misto sul cancro (AJCC) manuale staging [17, 18] cancro GEJ è ora classificato come il cancro esofageo anche entro i primi 5 cm dello stomaco se invade la giunzione, il che significa che oltre a Siewert I, l'ex Siewert II e III, anche Siewert lesioni sono ora entrambi classificati come carcinoma esofageo [17]. Questa nuova classificazione che non è attualmente accettato da tutti gli autori [16] fa una interpretazione adeguata dei risultati di trial terapeutici difficile, come carcinomi GEJ che sono stati precedentemente classificati come carcinoma gastrico sono ora in scena come il carcinoma esofageo.
Nel loro insieme, non vi è una discussione in corso sulla classificazione dei carcinomi GEJ come cancro gastrico o esofageo. Essi sono stati inclusi negli studi clinici su entrambi i tipi di cancro. la conoscenza Pertanto dettagliata delle rispettive popolazioni in ogni prova è necessario quando i risultati delle prove esofagea o cancro gastrico sono applicati a pazienti con adenocarcinoma ġej.
La disputa sulla dissezione dei linfonodi
Per quanto riguarda l'alta incidenza di gastrica e la crescente incidenza di carcinoma GEJ, si presenta come una sorpresa che gli approcci terapeutici sono molto diverse in termini di approccio chirurgico in particolare in materia di rispetto estesa linfa limitata nodo dissezione [19-22], e (neo) la terapia adiuvante. Sostanzialmente, secondo la classificazione del cancro gastrico Association giapponese (JGCA), la maggior parte dei linfonodi perigastrici sono definiti come gruppo 1, mentre i nodi perigastrici lontane, i nodi lungo l'arteria comune epatica, splenica, tronco celiaco e propria dell'arteria epatica sono definita come gruppo 2 [23]. Nella discussione su di resezione linfonodale, la maggior parte dei chirurghi del mondo occidentale hanno favorito un numero limitato di blocco resezione del gruppo 1 nodi con lo stomaco (D1) a causa di un aumento della mortalità perioperatoria associata alla resezione aggiuntivo di gruppo 2 nodi (D2) [19, 21].
in contrasto con le prove in Occidente, negli studi orientali, la resezione estesa (D2) si avvicina per carcinoma gastrico sono stati applicati con buoni risultati dal 1960 [23]. i dati attuali di popolazioni occidentali stanno indicando un crescente consenso che la resezione D2 con risparmio del pancreas e della milza (chiamato anche D1 +) non è associata ad un aumento della mortalità perioperatoria [20, 22]. Anche se un recente aggiornamento del processo olandese d1d2 [20] ha indicato una diminuzione significativa gastrica tasso di morte per cancro nel gruppo D2 rispetto a D1, rimane da dimostrare se D2 /D1 + vs D1 resezione nelle popolazioni occidentali aumenta significativamente complessiva la sopravvivenza (OS) [24].
Quando si tratta di linfoadenectomia nei carcinomi esofagei del terzo inferiore e in adenocarcinomi GEJ, due campi linfoadenectomia con dissezione dei linfonodi nella metà inferiore del petto e nel compartimento addominale superiore è stato ampiamente accettato come un compromesso tra i vantaggi della chirurgia estesa e morbilità postoperatoria [25].
in carcinoma gastric- e GEJ, quindi, il miglior approccio chirurgico è ancora discusso, soprattutto per quanto riguarda l'estensione della dissezione linfonodale. Sebbene le tecniche chirurgiche sono state migliorate notevolmente negli ultimi anni, c'è ancora un alto tasso di fallimento nel controllo locale [26] e un alto tasso di metastasi a distanza, sottolineando l'importanza di approcci terapeutici sistemici e locali oltre alla chirurgia.
(neo) adiuvante avvicina vs. sola chirurgia - prima prova su GEJ- e carcinoma gastrico pazienti
Discussioni su approcci terapeutici in aggiunta alla chirurgia nei pazienti carcinoma gastrico e GEJ sono emersi dal momento che la prima prova in un ambiente randomizzato , studio intergruppo US (INT) -0116 [27] hanno dimostrato un miglioramento significativo in OS e sopravvivenza libera da malattia (DFS) in pazienti con cancro gastrico e giunzionale (20%) avanzata con adiuvante radiochemioterapia (CRT) vs. sola chirurgia. Questo studio è stato pesantemente criticato a causa dell'elevato tasso di dissezioni D0 (vedi Tabella 1 per i dettagli); tuttavia, i benefici sul sistema operativo del braccio sperimentale del protocollo di trattamento INT-0116 sono stati ben presto confermati in uno studio non randomizzato su una popolazione di D2-resecato pazienti orientali da Kim et al. [28], ed esteso ad altri protocolli CRT da ulteriori studi randomizzati come di seguito dettagliato. Recentemente, un aggiornamento del processo INT-0116 ha mostrato che risultati sono rimasti stabili a lungo termine [29]. Gli autori hanno inoltre fornito informazioni sul rischio di tumori secondari nel braccio di trattamento. Anche se hanno osservato una maggiore incidenza di secondi tumori nel braccio CRT, Smalley et al. considerare questo essendo sollecitato da: 1. un miglioramento della sopravvivenza nel braccio CRT, e: 2. completezza di reporting per secondi tumori primari nel braccio di trattamento. Pertanto, sembra ragionevole concludere che i benefici della CRT superato il rischio di tumori secondari in questo contesto [29, 30] .table 1 caratteristiche del paziente, gli effetti collaterali e la sopravvivenza a diverse prove di cancro gastrico
Clinical Trial

INT-0116
MAGIC
ACTS-GC
CLASSIC
ARTISTA
Zhu 2012
Numero di
pazienti 556
503
1059
1035
458
380
Tumore posizione
stomaco: 80% GEJ: 20%
stomaco: 74%; esofago: 14,5%; GEJ: 11,5%
100% stomaco
97,7% dello stomaco; 2,3% GEJ
100% stomaco
80,5% dello stomaco; 19,5% GEJ
trattamento in CT /CRT braccio
resezione (D2: 10%), coadiuvante FU /AF con 45 /1.8Gy *
perioperatoria 6 cicli di FU /epirubicina /cisplatino; D2 resezione a 42,5% †
D2 (94,7%) o D3 (5,3%) l'intervento chirurgico; adiuvante S-1
chirurgia D2; capecitabina e oxaliplatino adiuvante
D2 resezione, adiuvante XP, 45 /1.8Gy /capecitabina; 2 cicli XP§
D2 resezione; 1 ciclo coadiuvante FU /FA; 45 /1.8Gy IMRT /FU /FA; seguito da 2 cicli FU /AF
trattamento a braccio di controllo ‡
resezione alone (D2: 10%) *
D2 resezione nel 40,4% dei casi †
D2 (93,8%) o D3 (6 %) la resezione (D1 a 0,2%)
D2 chirurgia
chirurgia D2; adiuvante XP
D2 resezione; coadiuvante FU /AF solo
stadio AJCC /UICC (o TNM) in CT /CRT braccio
T1-2: 31%; T3-4: 69%; N0: 16%; N +: 84% ‡‡
T1-2: 51,7%; T3-4: 48,3%; N0: 31,1%; N +: 68,9% ‡‡
II: 44,6%; IIIA: 38,2%; IIIB: 17,0%; IV: 0,2%
IB: < 1%; II: 49%; IIIA: 37%; IIIB: 14%; IV: 0%
IB: 21,3%; II: 36,5%; IIIA: 23%; IIIB: 7,8% IV: 11,3%
IB: 10,8%; II: 19,4%; III: 55,4%; IV: 14,5%
AJCC /UICC fase (o TNM) in controllo ‡ braccio
T1-2: 31%; T3-4: 68%; N0: 14%; N +: 85% ‡‡
T1-2: 36,8%; T3-4: 63,2%; N0: 26,9%; N +: 73,1% ‡‡
II: 44,9%; IIIA: 39,1%; IIIB: 16,0%; IV: 0%
I: 0%; II: 51%; IIIA 36%; IIIB 13%; IV: < 1%
IB: 21,9%; II: 37,7%; IIIA: 21,1%; IIIB: 7,5%; IV: 11,8%
IB: 9,1%; II: 18,2%; III: 58,2%; IV: 14,5%
OS in CT /CRT braccio #
3-yr: 50% (p = 0.005) a 5 anni: ~ 42%
3-yr: ~ 42% a 5 anni: 36.3 % (p = 0,008) Sims 3-yr: 80,1% (p = 0,003) a 5 anni: 71,7%
3-yr: 83% (p = 0,0493)
non specificato 5 anni : 48,4% (p = 0,122) 3-yr: ~ 62%
OS nel controllo ‡ braccio #
3-yr: 41% (p = 0,005)
3-yr: ~ 31% 5- yr: 23,0% (p = 0,008) Sims 3 anni: 70,1% (p = 0,003) a 5 anni: 61,1%
3-yr: 78% (p = 0,0493)
non specificata 5 anni: 41,8% (p = 0,122) 3-yr: ~ 53%
DFS in CT /CRT braccio #
3-yr: 48% (p < 0,001) a 5 anni: ~ 40%
3-yr: ~ 40% (p < 0,001)
3-yr: 72,2% (p < 0,001) a 5 anni: 65,4%
3-yr: 74% (p < 0,0001)
3 anni: 78,2% (p = 0,0862) §§
3-yr: ~ 59% a 5 anni: 45,2% (p = 0,029)
DFS nel braccio di controllo ‡ #
3-yr : 31% (p < 0,001) Sims 3-yr: ~ 24% (p < 0,001)
3-yr: 59.6% (p < 0,001) a 5 anni: 53,1%
3-yr: 59% (p < 0,0001)
di 3 anni: 74,2% (p = 0,0862) §§
3-yr: ~ 47% a 5 anni: 35,8% (p = 0,029)
grado 3- 4 eventi ematologici in CRT /CT braccio
eventi ematologici: 54%; più comune: leucopenia; senza fornire ulteriori dettagli specificati
leucopenia: 11,5% neutropenia: 27,8% linfopenia: 19,9% trombocitopenia: 3%
Leucopenia: 1,2% neutropenia e trombocitopenia linfopenia non specificata: 0,2%
Leucopenia: neutropenia non specificato: 22% linfopenia: trombocitopenia non specificato: 8%
Leucopenia: Neutropenia non specificato: 48,5% linfopenia: trombocitopenia non specificato: 0,9%
leucopenia: 7,5% neutropenia e trombocitopenia linfopenia non specificata: 0%
di grado 3-4 eventi ematologici a braccio di controllo ‡
non specificato non specificato
leucopenia: 0,4% trombocitopenia: 0,4%
Leucopenia: Neutropenia non specificato: < 1% trombocitopenia: 0%
Leucopenia: Neutropenia non specificato: 40,7% trombocitopenia: 0%
leucopenia: 7,3% Neutropenia: trombocitopenia non specificato: 0%
più comuni di grado 3-4 eventi non-ematologici in braccio CRT /CT
gastrointestinali: 33% simil-influenzale: 9% infezione: 6%
Nausea: 12,3% Vomito: 10,1% stomatite: 4,3%
Anoressia: 6% Nausea: 3,7% Diarrea: 3,1%
Nausea: 8% Vomito: 7% Diminuzione dell'appetito: 5%
Nausea: 12.3 Vomito%: 3,1% La sindrome mano-piede: 3,1%
Nausea: 2,7% Vomito: 1,6% Diarrea: 1,6%
più comuni di grado 3-4 eventi non-ematologici nel controllo ‡ braccio
specificato
non specificato
Anoressia: 2,1% Vomito: 1,9% Nausea: 1,1%
Ogni singolo evento < 1%
Nausea: 12,4% Vomito: 3,5% La sindrome mano-piede: 2,2%
No grado 3-4 tossicità non ematologiche in CT gruppo
* D2 resezione nel 10% dei pazienti, D1 a 36%, e D0 nel 54% dei pazienti; resezione curativa era criterio di inclusione; la radioterapia è stata la terapia convenzionale 2D
† I pazienti che non hanno ricevuto D2 resezione erano D1, D0 o non curativo asportato.; R0 resezione è stata raggiunta nel 69.3% dei pazienti nel braccio di CT e nel 66,4% in chirurgia solo braccio
§ XP: capecitabina e cisplatino;. nel gruppo CRT, 2 cicli XP sono stati somministrati, seguiti da CRT:. 45Gy in frazioni 1.8Gy, capecitabina concomitante, seguiti da altri 2 cicli di XP
§§ In un sottogruppo di 396 N + pazienti, c'è stata una significativa prolungamento DFS nel braccio adiuvante CRT rispetto al braccio adiuvante CT: 3 anni DFS 77,5% vs. 72,3%; . P = 0,0365
‡ In INT-0116, MAGIC, ATTI-GC, e classico braccio di controllo era soltanto un intervento chirurgico; nella prova ARTIST e il processo Zhu 2012, adiuvante CT senza radioterapia è stata considerata come braccio di controllo e adiuvante CRT come braccio CT /CRT
‡‡ popolazioni di pazienti tra INT-0116 e MAGIC devono essere confrontati solo in gruppi di controllo.; il gruppo di trattamento nella magia si riferisce a pazienti che hanno ricevuto TC prima dell'intervento chirurgico e sono stati quindi in scena verso il basso.
dati #Survival contrassegnati con "~" sono stime dalle curve di sopravvivenza pubblicati.
paziente caratteristiche, esiti e gli effetti collaterali in diversi prove di cancro gastrico sono riassunti. Nello studio MAGIC, randomizzazione è stata effettuata prima dell'intervento chirurgico; pazienti negli altri studi sono stati randomizzati dopo l'intervento chirurgico curativo era stata eseguita. Il metodo di randomizzazione dopo l'intervento nel processo INT-0116 e il basso tasso di resezioni curative nel processo MAGIC falsato la comparazione diretta dei risultati tra queste prove punto di riferimento. Il processo ARTIST e il processo Cinese, Zhu et al. confrontare CT CRT in una configurazione adiuvante dei pazienti affetti da cancro gastrico. Nello studio ARTIST, una migliore DFS CRT rispetto alla TC è stata dimostrata in tendenza in tutta la popolazione; Questa osservazione è stata significativa nel sottogruppo di pazienti N +. Zhu et al. riportato in una popolazione cinese significativamente migliorata DFS (dal CRT vs. CT) in tutti i pazienti, questa incoerenza probabilmente essendo dovuta ai pazienti più avanzati nel processo cinese. Un confronto diretto in termini di AJCC fase tra artista e il processo di Zhu et al. non è possibile in quanto nel processo ARTIST, i pazienti sono stati in scena in base al 6 ° sistema di stadiazione AJCC; Zhu e colleghi hanno riportato la classificazione dei pazienti secondo il sistema di stadiazione AJCC 7.
In contrasto con lo studio INT-0116, tre studi randomizzati su pazienti occidentali, randomizzati a adiuvante CT con diversi regimi terapeutici (ma senza radiazioni) vs. sola chirurgia non è riuscito a aumentare in modo significativo la sopravvivenza nel tumore allo stomaco [31-33]. Nonostante i risultati deludenti in adiuvante CT, Cunningham et al. dimostrato la superiorità della TC perioperatoria vs la sola chirurgia. Gli autori hanno arruolato una popolazione mista di gastrica (74%), GEJ (15%) e esofageo (11%) pazienti affetti da cancro nello studio del Medical Research Council adiuvante cancro gastrico Infusionale Chemioterapia (MAGIC) [34]
. I pazienti sono stati randomizzati a sola chirurgia vs CT perioperatoria con ECF, una combinazione di fluorouracile (FU), cisplatino e epirubicina, somministrato come descritto nella Tabella 1. Il processo MAGIC è stato il primo a dimostrare in modo convincente un beneficio di sopravvivenza con TC in pazienti con carcinoma gastrico occidentali. Tuttavia, è stato criticato per ragioni simili a quelle del processo INT-0116: la maggior parte dei pazienti ha ricevuto linfoadenectomia potenzialmente insufficiente (vedi Tabella 1). Pertanto alcuni autori hanno sostenuto che CRT o perioperatoria CT compensati solo per la chirurgia inadeguata [35]. Inoltre, molti autori hanno criticato il processo MAGIC per la persistenza di distorsioni metodologiche legate alla scarsa precisione staging [36], l'eterogeneità dei tumori incluso, così come la mancanza di controllo della qualità negli approcci chirurgici [35, 37]. Sulla base dei risultati dello studio MAGIC, perioperatoria CT è stato ampiamente adottato e incluso nelle linee guida [38] in Europa, mentre CRT come eseguito nella prova INT-0116 rappresenta lo standard di terapia nella maggior parte dei centri negli Stati Uniti [39].
Un confronto dettagliato dello studio INT-0116 e il processo MAGIC sono fornite in Tabella 1; questo confronto dimostra che OS in INT-0116 era di circa il 42% dopo cinque anni nel braccio CRT, mentre il 36,3% dei pazienti era in vita dopo tre anni di studio MAGIC. Il vantaggio di sopravvivenza di INT-0116 vs magia era coerente in termini di DFS, e nonostante il fatto che: 1. i pazienti avevano carcinomi più avanzate in INT-0116 di prova (vedi Tabella 1), e: 2. pazienti nel trial MAGIC ricevuto D2 resezione a > 40% dei casi contro il 10% in INT-0116. D'altra parte, dal disegno dello studio, i pazienti inclusi in INT-0116 prova già sottoposti a resezione curativa alla randomizzazione. I pazienti nello studio sono stati randomizzati MAGIC prima di qualsiasi trattamento. Cunningham et al. riferito che la chirurgia "considerata curativa da parte del chirurgo di funzionamento" è stato eseguito nel 69,3% dei pazienti nel braccio CT, e il 66,4% nel braccio di controllo [34]. Per la nostra migliore conoscenza, il tasso esatto di R0, R1 e R2 resezioni non è mai stato riportato dagli autori, tuttavia il tasso di 69,3% è stato riconosciuto da alcuni autori come R0 tasso di resezione nello studio MAGIC [29, 40, 41]. Secondo una dichiarazione tratta da comunicazione personale pubblicato da Smalley et al. nella loro aggiornamento sul processo INT-0116, D. Cunningham ha dichiarato che la resezione R1 è stato particolarmente comune nei carcinomi GEJ [29].
Le differenze nel disegno dello studio tra entrambe le prove devono essere enfatizzati in quanto ostacolano qualsiasi confronto ragionevole e spiegano il sistema operativo peggio nel braccio di controllo dello studio MAGIC (rispetto a INT-0116), nonostante il più alto tasso di resezioni D2 eseguiti nella popolazione in studio.
Quindi un confronto diretto tra magia e INT-0116 non è possibile. Questo spiega le diverse interpretazioni della letteratura e dei diversi approcci terapeutici dopo la pubblicazione dello studio MAGIC negli Stati Uniti e in Europa.
Conferma di vantaggi di sopravvivenza da adiuvante CT vs la sola chirurgia in pazienti affetti da cancro gastrico D2-sezionati
Mentre la superiorità della CRT /CT vs la sola chirurgia in studi occidentali potrebbe essere dovuto ad un intervento chirurgico inadeguata, questo non è certo il caso di studi sulle popolazioni orientali. Come già accennato, Kim et al. [28] ha confermato il vantaggio di sopravvivenza di adiuvante CRT in una popolazione non randomizzato di pazienti D2-sezionati.
Inoltre, il vantaggio di regimi terapeutici adiuvanti vs. sola chirurgia è stata confermata da Eastern studi randomizzati. Innanzitutto, Sakuramoto e collaboratori riportati su S-1 (TS-1), una combinazione attivo per via orale di tegafur, gimeracil e oteracil. Gli autori riportati nella chemioterapia adiuvante prova di TS-1 per il cancro gastrico (ACTS-GC) su 1059 pazienti assegnati in modo casuale con carcinoma gastrico sottoposti a chirurgia D2 con o senza adiuvante S-1 [42]. In accordo con le altre prove hanno trovato un aumento significativo in OS e DFS [43] (vedi Tabella 1 per i dettagli). Nakajima et al. riportato su 190 pazienti con carcinoma gastrico stadio precoce (T2N1-2) randomizzati a adiuvante uracile-tegafur o la sola chirurgia [44]. Tutti i pazienti hanno ricevuto estesa resezione linfonodale ed entrambi OS e DFS erano significativamente migliori nel gruppo TC (HR 0.46, 13% di differenza nella sopravvivenza a 4 anni).
Gli ultimi risultati orientali sono stati forniti dallo studio capecitabina e oxaliplatino adiuvante in cancro allo stomaco (CLASSIC), 1035 pazienti in Corea del Sud, Cina e Taiwan sono stati randomizzati a adiuvante CT contro la chirurgia solo [45]. La differenza di 3 anni OS è stato minore rispetto ad altri studi (83% vs. 78%, p = 0,0493), tuttavia vi era una differenza significativa e notevole in DFS; dettagli sono forniti nella Tabella 1
approcci terapeutici in pazienti con carcinoma GEJ -. modifiche del trattamento approcci nel corso degli ultimi anni
Negli ultimi anni, gli approcci terapeutici su pazienti con carcinoma GEJ erano essenzialmente basate sui risultati derivanti dalla INT-0116 [ ,,,0],27] e la magia [34] di prova. Standard di cura negli Stati Uniti era CRT principalmente coadiuvante come descritto nel protocollo intergruppo mentre oncologi e chirurghi europei preferivano la perioperatoria CT come descritto nel protocollo MAGIC [46]. Tuttavia, date le carenze di entrambi, la bassa percentuale di pazienti con carcinoma GEJ inclusa, e il dibattito in corso su un rapporto più stretto di GEJ al carcinoma esofageo [17], è giunto il momento di riconsiderare strategie terapeutiche per i tumori GEJ. Questo vale ancora di più come prove dimostrano che le strategie terapeutiche adiuvanti (CT e CRT) nei pazienti con carcinoma esofageo hanno portato a risultati deludenti [47-50].
In contrasto con i risultati nel carcinoma gastrico, regimi neoadiuvanti sembrano superare le strategie di adiuvanti in pazienti affetti da carcinoma esofageo [51]. Recentemente, più prove per i trattamenti neoadiuvanti è stato fornito dal processo OEO2 [52], che ha mostrato un beneficio di sopravvivenza significativa (5-anni OS 23% vs 17,1%; p = 0,003), con neoadiuvante CT e chirurgia vs sola chirurgia, comunque un processo simile negli Stati Uniti (studio RTOG 8911, US Intergruppo-113) non ha potuto dimostrare un vantaggio di sopravvivenza [53].
Nonostante questi risultati contraddittori in studi singoli, meta-analisi [51, 54, 55] indicano chiaramente i benefici di sopravvivenza di neoadiuvante CRT e CT regimi come rispetto alla chirurgia da sola in esofageo localmente avanzato e il carcinoma GEJ. Nell'interpretazione di questi risultati, si deve considerare che le analisi di cui comprendono la maggioranza dei esofageo SCC [47-51, 54, 55], quindi non vi è ancora una discussione in corso che si traduce e approcci terapeutici possono essere estrapolati su GEJ adenocarcinoma [41] . Uno studio riportato da Walsh et al. nel 1996 fortemente suggerito una superiorità del CRT neoadiuvante e chirurgia vs sola chirurgia nei pazienti con (solo) adenocarcinoma del GEJ, dell'esofago o del cardias. Gli autori hanno randomizzato 113 pazienti con adenocarcinoma del GEJ, l'esofago, o del cardias al CRT neoadiuvante (40Gy + FU + cisplatino) e chirurgia vs. sola chirurgia [56]. La terapia multimodale provocato significativamente migliorata OS contro la sola chirurgia (sopravvivenza mediana in CRT e il braccio intervento chirurgico è stato di 16 mesi, rispetto ai 11 mesi in chirurgia solo braccio; p = 0.01)
In sostanza, gli approcci terapeutici nel carcinoma GEJ. i pazienti sono stati recentemente dominato dai protocolli delle due prove landmark (INT-0116 e magia). Anche se non vi erano prove a favore di regimi neoadiuvante, simili a strategie terapeutiche esofagee, i pazienti con adenocarcinoma GEJ sono stati trattati nel periodo perioperatorio o con un approccio adiuvante. La questione fondamentale, se la radioterapia in aggiunta alla chirurgia e la chemioterapia dovrebbe essere applicata in GEJ- e nella terapia del cancro gastrico è stato quindi sollevato nuovamente i risultati recenti.
Ultimi risultati e nuove prove che suggeriscono un beneficio della radioterapia in aggiunta a neoadiuvante , adiuvante o chemioterapia perioperatoria in pazienti GEJ
Come accennato in precedenza, meta-analisi ha mostrato terapia neoadiuvante per migliorare OS rispetto alla sola chirurgia per il cancro esofageo, tra cui GEJ. Un vantaggio per la CRT neoadiuvante vs CT da solo è stato suggerito, ma non è stato chiaramente dimostrato [51].
Nel discussione su CRT vs. CT come terapia neoadiuvante, prove a favore di CRT è emersa negli ultimi anni. Uno studio di fase III condotto da Stahl et al. che ha confrontato un totale di 126 pazienti che hanno ricevuto o neoadiuvante CT seguita da un intervento chirurgico o CRT neoadiuvante seguita da chirurgia [57]. Anche se lo studio è stato chiuso presto e le differenze non erano statisticamente significative, i risultati hanno mostrato una tendenza statistica per un vantaggio di sopravvivenza per i CRT rispetto a CT in GEJ adenocarcinoma (3 anni OS 27,7% vs 47,4%, per i dettagli vedere Tabella 2). Un altro studio pubblicato di recente è il III trial ACCORD07 fase [58]; Gli autori hanno riportato un significativo miglioramento della sopravvivenza da CT senza irradiazione rispetto alla sola chirurgia, il loro regime è stato associato a tossicità generale marcata (vedi Tabella 3 per il confronto) i loro tassi di sopravvivenza anche essere peggiore riportato da altri studi CRT recentemente riportato in popolazioni comparabili ( vedi Tabella 2). Forte evidenza a favore di CRT neoadiuvante è stata fornita da van Hagen e collaboratori. Gli autori hanno recentemente riportato su 368 pazienti con esofago e carcinoma giunzionale nel processo CROCE [59]. I pazienti con T1N + o tumori T2-T3N0-1 sono stati inclusi, la maggioranza presenta con adenocarcinoma dell'esofago distale o giunzionale. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a tubo catodico, seguito da un intervento chirurgico, e alla sola chirurgia. CRT consisteva di carboplatino e paclitaxel nonché una dose di radiazione totale di 41.4Gy proposta in 23 frazioni di 1.8Gy ciascuna. Il volume target pianificazione (PTV) incluso il tumore primario con margini radiali di 1,5 cm e prossimali e margini distali di 4 cm. Inoltre, qualsiasi ingrossamento dei linfonodi sono stati inclusi. Se il tumore esteso nello stomaco, è stato scelto un margine distale di 3 cm; ulteriori dettagli sono riassunti nella Tabella 2. I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico dopo CRT appena possibile (tempo mediano: 6,6 settimane), e pazienti nel gruppo chirurgico sono stati trattati appena possibile dopo la randomizzazione. È interessante notare che gli autori hanno trovato alcuna differenza significativa nel complicanze chirurgiche o la mortalità postoperatoria tra CRT e chirurgia solo i gruppi. Chirurgia raggiunti significativamente più resezioni R0 nel gruppo CRT rispetto alla chirurgia unico gruppo (92% vs. 69%; p < 0,001). Dopo il completamento di un tempo di follow-up mediano di 45,4 mesi per i pazienti sopravvissuti, l'intenzione di trattare analisi ha mostrato un sistema operativo mediana di 49,4 mesi nel braccio CRT vs 24.0 mesi nel gruppo chirurgia unico (per i dettagli vedere Tabella 2). Questi risultati sono nettamente migliori di quelli ottenuti con altri approcci terapeutici. Gli autori hanno riferito che la differenza di sopravvivenza è stata significativa per tutti i sottogruppi istologici e il beneficio della CRT è stato coerente in sottogruppi senza alcuna interazione significativa identificata. Tossicità dei CRT era molto basso in termini di ematologiche e non-ematologici effetti collaterali (vedi Tabella 3 per i dettagli) .table 2 Le caratteristiche dei pazienti e la sopravvivenza negli studi di carcinoma GEJ
Clinical Trial
ACCORD07

• Collisione tumore dello stomaco, con un cancro alla metastasi del cancro: un caso clinico
• ritardo nella diagnosi di intermittente volvolo mesenteroassiale dello stomaco mediante tomografia computerizzata: un caso clinico