Strålebehandling for svulster i magen og gastroøsofageal krysset - en gjennomgang av sin rolle i multimodal terapi

Strålebehandling for svulster i magen og gastroøsofageal krysset - en gjennomgang av sin rolle i multimodal terapi
Abstract
Det er bred enighet om kirurgisk reseksjon være ryggraden i kurativ behandling av gastric- og gastroøsofageal krysset karsinom. Likevel er detaljer om terapeutiske tilnærminger i tillegg til kirurgi, for eksempel cellegift, strålebehandling eller radiochemotherapy diskutert kontroversielt; spesielt om ekstern stråle strålebehandling bør brukes i tillegg til kjemoterapi og kirurgi er omdiskutert i begge enheter og skiller mye mellom regioner og sentra. Tidlig landemerke prøvelser som Intergroup-0116 og MAGIC rettssaken må tolkes i sammenheng med potensielt utilstrekkelig lymfeknute reseksjon. Til tross for svakhetene i begge studiene ble fordeler på total overlevelse ved radiochemotherapy og adjuvant kjemoterapi bekreftet i populasjoner av D2-resected mage kreftpasienter med asiatiske studier.
Nyere resultater på junctional karsinom pasienter sterkt en overlevelsesgevinst av neoadjuvant radiochemotherapy i curatively resectable pasienter. En effekt av kjemoterapi i perioperative innstilling som gitt i MAGIC studien har blitt bekreftet av ACCORD07 rettssaken for junctional karsinom; imidlertid begge studier av Stahl et al. og utmerket resultat i CROSS rettssaken i forhold til alle andre terapeutiske tilnærminger indikere en overlegenhet neoadjuvant radiochemotherapy sammenlignet med perioperativ kjemoterapi i synaptiske karsinom pasienter. Kirurgi alene uten neoadjuvant eller perioperativ behandling anses suboptimal hos pasienter med lokalavansert sykdom.
I magekreft pasienter perioperativ kjemoterapi ikke har blitt sammenlignet med adjuvans radiochemotherapy i en randomisert setting. Likevel, resultatene av den nylig publiserte ARTIST rettssaken og den kinesiske data ved Zhu og kolleger, viser en overlegenhet adjuvant radiochemotherapy sammenlignet med adjuvant kjemoterapi i form av sykdomsfri overlevelse i asiatiske pasienter med avansert magekreft. Den pågående kritikere rettssaken er ment å gi pålitelige konklusjoner om hvilke behandling bør foretrekkes i vestlige pasienter med magekreft. Hvis strålebehandling er utført, bør moderne tilnærminger som intensitet-modulert strålebehandling og bilde veiledning brukes, da disse metodene redusere dosen til organer i fare og gi en mer homogen dekning av planlegging målet volumer.
Nøkkelord
mage Magekreft gastroøsofageal krysset Strålebehandling Adjuvant terapi Neoadjuvant Radiochemotherapy Innledning
Selv om dødeligheten i magekreft har falt raskt i løpet av forrige århundre og fortsetter å synke [1], fortsatt står det for 10,340 dødsfall [2] per år i USA og 8,1% av alle kreftdødsfall i Europa [3]. På verdensbasis er magekreft den fjerde og femte vanligste kreftformen hos menn og kvinner [4]. Mens generelle magekreftforekomst er synkende, er forekomsten av adenokarsinom i mage Cardia og i nedre spiserør økende i de fleste utviklede vestlige populasjoner [5-7]. I østlige populasjoner, der magekreft generelt er mer vanlig, adenokarsinomer av gastroøsofageal krysset (GEJ) er fortsatt sjeldne [8, 9]. Det er uklart om dette er forårsaket av et fravær av vestlige risikofaktorer, som for eksempel fedme [10], røyking og alkoholvaner [11] i Øst-pasienter. Epidemiologiske studier i Japan selv antydet at de nevnte (Western) risikofaktorer ikke er relatert til forekomsten av GEJ karsinom i asiatiske pasienter [8]. Skiftet av magekreft beliggenhet mot Cardia og GEJ, samt histologisk trenden fra plateepitelkarsinom (SCC) til adenokarsinom i vestlige populasjoner skaper for tiden endringer i grunnlaget for terapeutiske anbefalinger.
Denne anmeldelsen oppsummerer de nyeste dataene i Øst og Vest-forsøk med gastrisk og junctional kreft behandling i tillegg til kirurgi. Vi gir i detalj en sammenligning av de nyere resultater med tidligere studier landemerker og diskutere tekniske tilnærminger når stråleterapi er utført i tillegg til kjemoterapi (CT) og kirurgi
klassifisering av GEJ karsinom -. Mage, spiserøret, eller som en egen enhet
Enten GEJ adenokarsinomer skal klassifiseres som mage eller esophageal carcinoma eller som en egen enhet er et tema som har vært diskutert i mange år [12-14]. Klassifiseringen er foreslått av Siewert et al. [13] preget tre typer GEJ karsinom, Type I blir vurdert som adenokarsinom i distale øsofagus, infiltrere GEJ ovenfra, Type II er den sanne karsinom i Cardia som oppstår umiddelbart på GEJ, og Type III, den subcardial magekarsinom som infiltrerer GEJ nedenfra. Selv om denne klassifiseringen var basert utelukkende på anatomiske /topografiske parametere, det ble akseptert av de fleste kirurger [15, 16]. I 7 th amerikanske Joint Committee on Cancer (AJCC) staging anvisningen [17, 18] GEJ kreft er nå klassifisert som kreftfaren selv innenfor de første 5 cm i magen hvis den invaderer krysset, noe som betyr at i tillegg til Siewert i, den tidligere Siewert II og selv Siewert III lesjoner er nå begge klassifisert som spiserørskreft [17]. Denne nye klassifiseringen som i dag ikke akseptert av alle forfattere [16] gjør en passende tolkning av resultater fra kliniske studier vanskelig, som GEJ karsinom som tidligere ble klassifisert som magekreft, er nå iscenesatt som esophageal carcinoma.
Til sammen er det en pågående diskusjon om klassifisering av GEJ karsinomer som mage eller spiserørskreft. De ble inkludert i kliniske studier på begge kreftformer. Derfor detaljert kunnskap om de respektive befolkningen i hvert forsøk er nødvendig når resultatet av spiserøret eller magekreft forsøkene er brukt til GEJ adenokarsinom pasienter.
Tvist om lymfeknute disseksjon
Med hensyn til den høye forekomsten av mage og den økende forekomsten av GEJ karsinom, kommer det som en overraskelse at terapeutiske tilnærminger variere mye i form av kirurgisk tilnærming spesielt om utvidet vs. begrenset lymfeknute disseksjon [19-22], og (neo) adjuvant behandling. I utgangspunktet, i henhold til klassifiseringen av den japanske Gastric Cancer Association (JGCA), er de fleste perigastric lymfeknuter definert som gruppe 1, mens de fjerne perigastric noder, nodene langs felles leverpulsåren, miltarterien, cøliaki akse og riktig leverpulsåren er definert som gruppe 2 [23]. I diskusjonen om lymfeknute reseksjon, de fleste kirurger i den vestlige verden favoriserte en begrenset en bloc reseksjon av gruppe 1 noder med magen (D1) på grunn av økt perioperativ dødelighet assosiert med den ekstra reseksjon av gruppe 2 noder (D2) [19, 21].
i motsetning til forsøkene i Vesten, i Øst-studier, utvidet reseksjon (D2) tilnærminger for magekreft ble brukt med gode resultater siden 1960. [23]. Aktuelle data fra vestlige populasjoner indikerer en voksende enighet om at D2 reseksjon med sparing av bukspyttkjertelen og milten (også kalt D1 +) ikke er assosiert med økt perioperativ mortalitet [20, 22]. Selv om en fersk oppdatering av den nederlandske D1D2 rettssaken [20] viste en signifikant redusert magekreft relaterte dødeligheten i D2 gruppe i forhold til D1, gjenstår det å være bevist om D2 /D1 + vs. D1 reseksjon i vestlige populasjoner betydelig øker den generelle overlevelse (OS) [24].
Når det gjelder lymphadenectomy i esophageal karsinomer i nedre tredjedel og i GEJ adenokarsinomer, to-felt lymphadenectomy med disseksjon av lymfeknuter i den nedre halvdelen av brystet og i øvre del av magen rommet har blitt allment akseptert som et kompromiss mellom fordelene med utvidet kirurgi og postoperativ morbiditet [25].
i gastric- og GEJ karsinom, derfor den beste kirurgiske tilnærming er fortsatt diskuteres, spesielt når det gjelder utvidelse av lymfeknute disseksjon. Selv om kirurgiske teknikker har blitt kraftig forbedret i løpet av de siste årene, er det fortsatt en høy grad av svikt i lokal kontroll [26] samt en høy grad av fjernmetastaser, understreker viktigheten av systemiske og lokale terapeutiske tilnærminger i tillegg til kirurgi. product: (neo) adjuvant nærmer vs. kirurgi alene - første bevis på GEJ- og mage karsinom pasienter
Diskusjoner om terapeutiske tilnærminger i tillegg til kirurgi i mage og GEJ karsinom pasienter har kommet siden den første rettssaken i en randomisert innstilling , USA Intergroup studie (INT) -0116 [27] viser en signifikant forbedring i OS og sykdomsfri overlevelse (DFS) hos pasienter med avansert mage og junctional (20%) kreft med adjuvans radiochemotherapy (CRT) vs. kirurgi alene. Denne studien ble sterkt kritisert på grunn av den høye frekvensen av D0 disseksjoner (se Tabell 1 for detaljer); imidlertid fordeler på OS av den eksperimentelle armen av INT-0116 behandlingsprotokollen ble snart bekreftet i en ikke-randomisert studie på en befolkning på D2-resected Eastern pasienter ved Kim et al. [28], og utvidet til andre CRT-protokoller ved ytterligere randomiserte studier som beskrevet nedenfor. Nylig, en oppdatering av INT-0116 studie viste at resultatene holdt seg stabil på lang sikt [29]. Forfatterne tillegg gitt informasjon om risikoen for sekundære maligniteter i behandlingsgruppen. Selv om de observerte en høyere forekomst av sekundære tumorer i CRT-arm, Smalley et al. anser dette å være partisk ved å: 1. bedret overlevelse i CRT arm, og: 2. fullstendigheten av rapportering for andre primærvalg i behandlingsgruppen. Derfor virker det rimelig å konkludere med at fordelene med CRT oppveies risikoen for andre kreftformer i denne innstillingen [29, 30] .table 1 Pasient egenskaper, bivirkninger og overlevelse i ulike magekreft forsøk
Clinical Trial

INT-0116
MAGIC
ACTS-GC
CLASSIC
ARTIST
Zhu 2012
Antall pasienter
556
503
1059
1035
458
380
Tumor plassering
mage: 80% GEJ: 20%
mage: 74%; spiserør: 14,5%; GEJ: 11,5%
100% magen
97,7% magen; 2,3% GEJ
100% magen
80,5% magen; 19,5% GEJ
Behandling i CT /CRT arm
reseksjon (D2: 10%), adjuvant FU /FA med 45 /1.8Gy *
Perioperativ 6 sykluser FU /epirubicin /cisplatin; D2 reseksjon i 42,5% †
D2 (94,7%) eller D3 (5,3%) kirurgi; adjuvant S-1
D2 kirurgi; Adjuvans kapecitabin og oksaliplatin
D2 reseksjon, adjuvant XP, 45 /1.8Gy /kapecitabin; 2 sykluser XP§
D2 reseksjon; En syklus adjuvant FU /FA; 45 /1.8Gy IMRT /FU /FA; etterfulgt av 2 sykluser FU /FA
behandling i kontrollarmen ‡
reseksjon alene (D2: 10%) *
D2 reseksjon i 40,4% av tilfellene †
D2 (93,8%) eller D3 (6 %) reseksjon (D1 i 0,2%)
D2 kirurgi
D2 kirurgi; adjuvant XP
D2 reseksjon; adjuvant FU /FA bare
AJCC /UICC scenen (eller TNM) i CT /CRT arm
T1-2: 31%; T3-4: 69%; N0: 16%; N +: 84% ‡‡
T1-2: 51,7%; T3-4: 48,3%; N0: 31,1%; N +: 68.9% ‡‡
II: 44,6%; IIIA: 38,2%; IIIB: 17,0%; IV: 0,2%
IB: < 1%; II: 49%; IIIA: 37%; IIIB: 14%; IV: 0%
IB: 21,3%; II: 36,5%; IIIA: 23%; IIIB: 7,8% IV: 11,3%
IB: 10,8%; II: 19,4%; III: 55,4%; IV: 14,5%
AJCC /UICC scenen (eller TNM) i kontroll ‡ arm
T1-2: 31%; T3-4: 68%; N0: 14%; N +: 85% ‡‡
T1-2: 36,8%; T3-4: 63,2%; N0: 26,9%; N +: 73,1% ‡‡
II: 44,9%; IIIA: 39,1%; IIIB: 16,0%; IV: 0%
I: 0%; II: 51%; IIIA 36%; IIIB 13%; IV: < 1%
IB: 21,9%; II: 37,7%; IIIA: 21,1%; IIIB: 7,5%; IV: 11,8%
IB: 9,1%; II: 18,2%; III: 58,2%; IV: 14,5%
OS i CT /CRT arm #
3-år: 50% (p = 0,005) 5-yr: ~ 42%
3-år: ~ 42% 5-yr: 36,3 % (p = 0,008)
3-år: 80,1% (p = 0,003) 5-yr: 71,7%
3-år: 83% (p = 0,0493)
Uspesifisert
5-yr : 48,4% (p = 0,122) 3-år: ~ 62%
OS kontroll ‡ arm #
3-år: 41% (p = 0,005)
3-år: ~ 31% 5- yr: 23,0% (p = 0,008)
3 år: 70,1% (p = 0,003) 5-yr: 61,1%
3-år: 78% (p = 0,0493)
Uspesifisert
5-yr: 41,8% (p = 0,122) 3-år: ~ 53%
DFS i CT /CRT arm #
3-år: 48% (p < 0,001) 5-yr: ~ 40%
3-år: ~ 40% (p < 0,001)
3-år: 72,2% (p < 0,001) 5-yr: 65,4%
3-år: 74% (p < 0,0001)
3 år: 78,2% (p = 0,0862) §§
3-år: ~ 59% 5-yr: 45,2% (p = 0,029)
DFS kontroll ‡ arm #
3-år : 31% (p < 0,001)
3-år: ~ 24% (p < 0,001)
3-år: 59,6% (p < 0,001) 5-år: 53,1%
3-år: 59% (p < 0,0001)
3 år: 74,2% (p = 0,0862) §§
3-år: ~ 47% 5-yr: 35,8% (p = 0,029)
Grade 3- 4 hematologiske hendelser i CRT /CT arm
Hematologiske begivenheter: 54%; de vanligste: leukopeni; ingen ytterligere detaljer spesifisert
Leukopeni: 11,5% Nøytropeni: 27,8% Lymfopeni: 19,9% trombopeni: 3%
Leukopeni: 1,2% Nøytropeni og Lymfopeni uspesifisert trombopeni: 0,2%
Leukopeni: Uspesifisert Nøytropeni: 22% Lymfopeni: uspesifisert trombopeni: 8%
Leukopeni: Uspesifisert Nøytropeni: 48,5% Lymfopeni: Uspesifisert trombopeni: 0,9%
Leukopeni: 7,5% Nøytropeni og Lymfopeni uspesifisert trombopeni: 0%
grad 3-4 hematologiske hendelser i kontroll ‡ arm
Uspesifisert
Unspecified
Leukopeni: 0,4% trombopeni: 0,4%
Leukopeni: Uspesifisert Nøytropeni: < 1% trombopeni: 0%
Leukopeni: Uspesifisert Nøytropeni: 40,7% trombopeni: 0%
Leukopeni: 7,3% Nøytropeni: Uspesifisert trombopeni: 0%
vanligste klasse 3-4 ikke-hematologiske hendelser i CRT /CT arm
Gastrointestinal: 33% Influensalignende lignende~~POS=HEADCOMP: 9% Infeksjon: 6%
Kvalme: 12,3% Oppkast: 10,1% slimhinnen: 4,3%
Anoreksi: 6% Kvalme: 3,7% Diaré: 3,1%
Kvalme: 8% Oppkast: 7% redusert appetitt: 5%
Kvalme: 12,3 % Oppkast: 3,1% hånd-fot syndrom: 3,1%
Kvalme: 2,7% Oppkast: 1,6% Diaré: 1,6%
vanligste klasse 3-4 ikke-hematologiske hendelser i kontroll ‡ arm
Uspesifisert
Uspesifisert
Anoreksi: 2,1% Oppkast: 1,9% Kvalme: 1,1%
Hver enkelt hendelse < 1%
Kvalme: 12,4% Oppkast: 3,5% hånd-fot syndrom: 2,2%
Ingen karakter 3-4 ikke-hematologisk årsak i CT gruppen product: * D2 reseksjon i 10% av pasientene, D1 i 36%, og D0 i 54% av pasientene; kurativ reseksjon var inklusjonskriterium; strålebehandling var vanlig 2d terapi
† Pasienter som ikke får D2 reseksjon var d1-, D0 eller ikke-curatively resected.; R0 reseksjon ble oppnådd i 69,3% av pasientene i CT arm og i 66,4% i kirurgi bare arm
§ XP: kapecitabin og cisplatin,. i CRT-gruppen, ble 2 sykluser XP administreres, etterfulgt av CRT. 45Gy i 1.8Gy fraksjoner, samtidig kapecitabin, etterfulgt av ytterligere 2 sykluser av XP
§§ I en subgruppeanalyse av 396 N + pasienter, var det en betydelig forlengelse i DFS i adjuvant CRT armen sammenlignet med adjuvans CT arm: 3 års DFS 77,5% vs. 72,3%; . P = 0,0365
‡ I INT-0116, MAGIC, ACTS-GC, og CLASSIC kontroll arm var bare kirurgi; i ARTIST prøving og Zhu 2012 rettssak, ble adjuvant CT uten strålebehandling vurderes som kontroll arm og adjuvant CRT som CT /CRT arm
‡‡ pasientpopulasjoner mellom INT-0116 og MAGIC bør sammenlignes på bare kontrollgruppene.; behandlingsgruppen i MAGIC refererer til pasienter som fikk CT før operasjonen, og ble derfor iscenesatt ned.
#Survival data som er merket med "~" er estimater fra de publiserte overlevelseskurver.
pasientkarakteristika, utfall og bivirkninger i forskjellig magekreft forsøkene er oppsummert. I MAGIC rettssaken, ble randomisering utført før operasjonen; pasienter i de andre studiene ble randomisert etter kurativ kirurgi hadde blitt utført. Metoden for randomisering etter operasjonen i INT-0116 prøving og den lave frekvensen av kurative reseksjoner i MAGIC rettssaken forvrenge noen direkte sammenligning av resultater mellom disse landemerke prøvelser. Kunstneren rettssaken og den kinesiske rettssaken etter Zhu et al. sammenligne CT til CRT i en adjuvant oppsett av mage kreftpasienter. I ARTIST rettssaken, ble en forbedret DFS ved CRT i forhold til CT demonstrert i trend i hele befolkningen; denne observasjonen var signifikant i undergruppen av N + pasienter. Zhu et al. rapporterte i et kinesisk populasjon en betydelig forbedret DFS (ved CRT vs. CT) hos alle pasienter, om dette avviket mest sannsynlig å være på grunn av de mer avanserte pasientene i kinesisk forsøket. En direkte sammenligning i form av AJCC scenen mellom kunstner og rettssaken etter Zhu et al. Det er ikke mulig som i ARTIST rettssaken ble pasientene iscenesatt i henhold til sjette AJCC iscenesettelse system; Zhu og kolleger rapporterte pasienten klassifisering i henhold til den syvende AJCC staging system.
I motsetning til INT-0116 studien, tre randomiserte studier om vestlige pasienter, randomisert til adjuvant CT med ulike terapeutiske regimer (men uten stråling) vs. kirurgi alene ikke klarte å øke overlevelsen i magekreft [31-33]. Til tross for skuffende resultater på adjuvant CT, Cunningham et al. demonstrerte overlegenhet perioperativ CT vs. kirurgi alene. Forfatterne registrert en blandet befolkning av mage (74%), GEJ (15%) og spiserøret (11%) kreftpasienter i Medical Research Council Adjuvans Gastric Cancer infusjon Kjemoterapi (MAGIC) studie [34].
Pasientene ble randomisert til kirurgi alene vs. perioperative CT med ECF, en kombinasjon av fluorouracil (FU), cisplatin og epirubicin, administrert som beskrevet i Tabell 1. MAGIC rettssaken var det første gang vist en overlevelsesfordel ved bruk av CT i vestlige magekreft pasienter. Likevel har det blitt kritisert for lignende grunner som INT-0116 prøve: majoriteten av pasientene fikk potensielt utilstrekkelig lymphadenectomy (se Tabell 1). Derfor noen forfattere hevdet at CRT eller perioperativ CT bare kompensert for mangelfull operasjon [35]. I tillegg har mange forfattere kritisert MAGIC prøve for utholdenhet av metodiske skjevheter i forbindelse med dårlig nøyaktighet staging [36], heterogenitet av tumorer inkludert, i tillegg til den manglende kvalitetskontroll i de kirurgiske tilnærminger [35, 37]. Basert på resultatene av MAGIC studien har perioperative CT blitt utbredt og inngår i retningslinjene [38] i Europa, mens CRT som utføres i INT-0116 prøve representerer terapi standard i de fleste sentrene i USA [39].
En detaljert sammenligning av INT-0116 studien og MAGIC rettssaken er gitt i Tabell 1; denne sammenligningen viser at OS i INT-0116 var ca 42% etter fem år i CRT armen mens 36,3% av pasientene var i live etter tre år i MAGIC studien. Overlevelsen nytte av INT-0116 vs. MAGIC var samstemt i forhold til DFS, og var til tross for at: 1. pasientene hadde mer avanserte karsinom i INT-0116 studie (se Tabell 1), og: 2. pasienter i MAGIC rettssaken mottatt D2 reseksjon i > 40% av tilfellene vs. 10% i INT-0116. På den annen side, ved studiedesign, pasienter inkludert i INT-0116 prøve hadde allerede gjennomgått kurativ reseksjon ved randomisering. Pasienter i MAGIC rettssaken ble randomisert før eventuell behandling. Cunningham et al. rapporterte at operasjonen "anses kurativ ved drifts kirurgen" ble utført i 69,3% av pasientene i CT arm, og 66,4% i kontrollgruppen [34]. Til vår beste kunnskap, har den eksakte frekvensen av R0, R1 og R2 resections aldri blitt rapportert av forfatterne, likevel satsen på 69,3% ble gjenkjent av noen forfattere som R0 reseksjon rente i MAGIC rettssaken [29, 40, 41]. Ifølge en uttalelse hentet fra personlig kommunikasjon utgitt av Smalley et al. i sin oppdatering på INT-0116 rettssak, D. Cunningham uttalte at R1 reseksjon var spesielt vanlig i GEJ karsinom [29].
Forskjellene i studiedesign mellom begge studiene må vektlegges som de hemme enhver rimelig sammenligning og forklare verre OS i kontrollarmen av MAGIC rettssaken (sammenlignet med INT-0116) til tross for høyere rate av D2 resections utført i studiepopulasjonen.
derfor en direkte sammenligning mellom MAGIC og INT-0116 er ikke mulig. Dette forklarer de mange ulike tolkninger i litteraturen og de ulike terapeutiske tilnærminger etter offentliggjøring av MAGIC rettssaken i USA og i Europa.
Bekreftelse av overlevelses fordeler ved adjuvant CT vs. kirurgi alene D2-dissekert mage kreftpasienter
Mens overlegenhet CRT /CT vs. kirurgi alene i vestlige forsøk kan skyldes utilstrekkelig kirurgi, er dette absolutt ikke tilfelle i studier av østlige populasjoner. Som allerede nevnt, Kim et al. [28] bekreftet overlevelse av adjuvans CRT i et ikke-tilfeldig populasjon av D2-dissekert pasienter.
I tillegg fordelen av adjuvant terapeutiske regimer vs. kirurgi alene ble bekreftet ved Eastern randomiserte studier. Først Sakuramoto og kolleger rapporterte om S-en (TS-1), en oralt aktiv kombinasjon av tegafur, Gimeracil, og oteracil. Forfatterne rapportert i adjuvant kjemoterapi Trial av TS-en for magekreft (Apg-GC) på 1059 randomisert pasienter med magekreft som gjennomgikk D2 kirurgi med eller uten adjuvans S-1 [42]. I samsvar med andre studier fant de en betydelig økning i OS og DFS [43] (se Tabell 1 for detaljer). Nakajima et al. rapportert på 190 scenen gastrisk karsinom pasienter (T2N1-2) tidlig randomisert til adjuvant uracil-tegafur eller kirurgi alene [44]. Alle pasienter fikk forlenget lymfeknute reseksjon og både OS og DFS var betydelig bedre i CT gruppen (HR 0,46, 13% forskjell i overlevelse på 4 år).
Den nyeste østlige resultater ble gitt av kapecitabin og oksaliplatin adjuvant studie i magekreft (CLASSIC), ble 1035 pasienter i Sør-Korea, Kina og Taiwan randomisert til adjuvant CT vs. kirurgi bare [45]. Forskjellen i 3-års overlevelse var mindre i forhold til andre studier (83% vs 78%, p = 0,0493), likevel var det en betydelig og betydelig forskjell i DFS; detaljer er gitt i Tabell 1
terapeutiske tilnærminger i GEJ karsinom pasienter -. endringer i behandlingsmetoder i løpet av de siste årene
I de siste årene, ble terapeutiske tilnærminger på GEJ karsinom pasienter i hovedsak basert på resultatene utledet fra INT-0116 [ ,,,0],27] og MAGIC [34] rettssaken. Standard omsorg i USA var hovedsakelig adjuvant CRT som beskrevet i Intergroup protokollen mens europeiske onkologer og kirurger foretrukket den perioperative CT som beskrevet i MAGIC protokollen [46]. Men gitt svakhetene i både den lave andelen GEJ karsinom pasienter inkludert, og den pågående diskusjonen om et nærmere forhold til GEJ til esophageal carcinoma [17], er det nå på tide å revurdere terapeutiske strategier for GEJ svulster. Dette gjelder enda mer som bevis viser at adjuvant terapeutiske strategier (CT og CRT) i esophageal carcinoma pasienter har ført til skuffende resultater [47-50].
I motsetning til resultatene i magekreft, neoadjuvant regimer synes å overgå adjuvant strategier i esophageal carcinoma pasienter [51]. Nylig, mer bevis for neoadjuvant behandling ble gitt av OEO2 rettssaken [52] som viste en signifikant overlevelsesgevinst (5-års OS 23% vs 17,1%, p = 0,003) med neoadjuvant CT og kirurgi versus kirurgi alene, likevel lignende studie i USA (RTOG prøve 8911, US Intergroup-113) kunne ikke påvise en overlevelsesfordel [53].
tross for disse motstridende resultater i enkelt studier, meta-analyser [51, 54, 55] viser tydelig overlevelse fordeler av neoadjuvant CRT og CT regimer sammenlignet med kirurgi alene lokalt avansert esophageal og GEJ karsinom. Ved tolkning disse funnene, må det tas i betraktning at de nevnte analysene omfatter et flertall av esophageal SCC [47-51, 54, 55], derfor er det fortsatt en pågående diskusjon som resulterer og terapeutiske tilnærminger kan ekstrapoleres på GEJ adenokarsinom [41] . En prøve rapportert av Walsh et al. i 1996 sterkt antydet en overlegenhet av neoadjuvant CRT og kirurgi versus kirurgi alene hos pasienter med (bare) adenokarsinom i GEJ, spiserøret eller Cardia. Forfatterne randomiserte 113 pasienter med adenokarsinom i GEJ, spiserøret, eller Cardia til neoadjuvant CRT (40Gy + FU + cisplatin) og kirurgi versus kirurgi alene [56]. Multimodal behandling førte til betydelig forbedret OS vs. kirurgi alene (median overlevelse i CRT og kirurgi arm var 16 måneder, sammenlignet med 11 måneder i operasjonen bare arm; p = 0,01)
i kjernen, terapeutiske tilnærminger i GEJ karsinom. pasienter har nylig vært dominert av protokoller av de to landemerke studier (INT-0116 og MAGIC). Selv om det var bevis i favør av neoadjuvant regimer, lik esophageal terapeutiske strategier ble pasienter med GEJ adenokarsinom behandlet enten perioperatively eller med en adjuvant tilnærming. Det grunnleggende spørsmålet om strålebehandling i tillegg til kirurgi og kjemoterapi bør brukes i GEJ- og i magekreft terapi har derfor blitt satt opp igjen etter siste resultatene.
Siste resultater og nye bevis som tyder på en fordel med strålebehandling i tillegg til neoadjuvant , adjuvant eller perioperativ kjemoterapi i GEJ pasienter
Som nevnt ovenfor, meta-analyser viste neoadjuvant terapi for å forbedre OS sammenlignet med kirurgi alene for esophageal kreft, inkludert GEJ. En fordel for neoadjuvant CRT vs CT alene har blitt foreslått, men ble ikke klart vist [51].
I diskusjonen om CRT vs CT som neoadjuvant terapi, har bevis i favør av CRT dukket opp i løpet av de siste årene. En fase III studie utført av Stahl et al. som sammenlignet med totalt 126 pasienter som fikk enten neoadjuvant CT etterfulgt av kirurgi eller neoadjuvant CRT fulgt av kirurgi [57]. Selv om studien ble avsluttet tidlig, og forskjellene var ikke statistisk signifikant, viste resultatene en statistisk trend til en overlevelse fordel for CRT i forhold til CT i GEJ adenokarsinom (3-årig OS 27,7% vs. 47,4%, for mer informasjon se Table2). En annen nylig publisert studie er den ACCORD07 fase III studie [58]; forfatterne rapportert om en betydelig forbedret overlevelse ved CT uten bestråling sammenlignet med kirurgi alene, ble deres diett i forbindelse med markert generell toksisitet (se Table3 for sammenligning) sine overlevelses også være verre enn rapportert av andre nylig rapportert CRT studier i sammenlignbare populasjoner ( se Table2). Sterke bevis i favør av neoadjuvant CRT ble gitt av van Hagen og kolleger. Forfatterne rapporterte nylig på 368 pasienter med spiserør og junctional karsinom i CROSS rettssaken [59]. Pasienter med T1N + eller T2-T3N0-1 svulster ble inkludert, de fleste presenterer med adenokarsinom i distal eller junctional spiserøret. Pasientene ble randomisert til CRT fulgt av kirurgi, og til kirurgi alene. CRT besto av karboplatin og paclitaxel, samt en total strålingsdose på 41.4Gy gitt i 23 fraksjoner på 1.8Gy hver. Planleggingen målvolum (PTV) inkludert primærtumor med radial marginer på 1,5 cm og proksimale og distale marginer på 4 cm. I tillegg ble noen forstørrede lymfeknuter inkludert. Dersom svulsten forlenget inn i magen, ble en distal margin på 3 cm valgt; ytterligere detaljer er oppsummert i Table2. Pasientene gjennomgikk kirurgi etter CRT så snart som mulig (median tid: 6,6 uker), og pasienter i operasjonen gruppen ble behandlet så snart som mulig etter randomisering. Interessant nok forfatterne fant ingen signifikant forskjell i kirurgiske komplikasjoner eller postoperativ dødelighet mellom CRT og kirurgi bare grupper. Kirurger oppnådd betydelig mer R0 reseksjoner i CRT gruppen sammenlignet med kirurgi eneste gruppen (92% vs. 69%, p < 0,001). Etter gjennomføring av en median oppfølgingstid på 45,4 måneder for overlevende pasienter, en intensjon om å behandle analyse viste en median OS på 49,4 måneder i CRT arm vs. 24,0 måneder i kirurgi eneste gruppen (for detaljer se Table2). Disse resultatene er vesentlig bedre enn de som oppnås ved andre terapeutiske tilnærminger. Forfatterne rapporterte at overlevelsen forskjellen var signifikant for alle histologiske undergrupper og fordelen av CRT var konsistent på tvers uten noen signifikant interaksjon identifisert. Toksisitet av CRT var svært lav i forhold til hematologiske og ikke-hematologiske bivirkninger (se Table3 for detaljer) .table 2 Pasient egenskaper og overlevelse i GEJ karsinom forsøk
Clinical Trial
ACCORD07

• Kollisjon svulst i magen med en kreft til kreft metastasering: en sak report
• Forsinket diagnose av intermitterende mesenteroaxial tarmslyng av magesekken ved computertomografi: en sak report