Spontánne intraperitoneálne krvácanie – Diagnóza akútneho brucha

Na 2 000 pacientoch, ktorí absolvovali 13 letov (1925 – 1938) cez druhú chirurgickú kliniku Štátneho ústavu zdokonaľovania lekárov v Leningrade so syndrómom "akútneho brucha" bolo spontánne intraperitoneálne krvácanie pozorované v 42 prípadoch, čo je 2,1%.
Toto, často život ohrozujúce , forma ochorenia nie je výlučnou raritou a oboznámenie sa s ňou pre ošetrujúceho lekára by malo byť považované za povinné.

AETIOLÓGIA a PATOGÉNIA

Roztrhnutie akéhokoľvek tela alebo samostatnej cievy je základným kameňom každého spontánneho intraperitoneálneho krvácania. Príčinou vzniku medzery je patologický proces vedúci k prudkému zníženiu elasticity tkaniny. Telo, ktoré stratilo pružnosť alebo cieva, nedokáže niekedy odolať zmene intraperitoneálneho tlaku, pre organizmus nevýznamnej a bežnej, a pri prehliadke, pri kašli, kýchaní, pri pretečení žalúdka, pri defekácii a pod. Boli pozorované aj prípady, v ktorých prasknutie patologicky zmeneného tela pochádzalo z jednoduchej posturálnej zmeny tela počas sna.
Absencia poranenia ako kauzálneho momentu tiež umožnila nazvať intraperitoneálne krvácania podobného pôvodu spontánne.
Prechodná skupina, akoby väzobný most, medzi spontánnymi intraperitoneálnymi krvácaniami a ruptúrami zmeneného tela pod vplyvom alebo zvyčajným napätím pri zdvíhaní váhy alebo pod vplyvom bezvýznamného vonkajšieho násilia, v každom prípade ďaleko od uznávanej predstavy o traumatické poranenia (uzavreté alebo hypodermické poškodenia brušných teliesok):prehmatanie brušnej steny, vaginálne vyšetrenie, koitus atď.
BD Dobychin opísal pacientku operovanú NN Samarin v súvislosti s ruptúrou syfilitickej pečene čo prišlo pri zvýšení hmotnosti o 30 kg. M. M. V a e r. uvádza prípad intraperitoneálneho krvácania u pacienta, u ktorého došlo u ošetrujúceho lekára patologicky k ruptúre zmenenej sleziny pri palpácii žalúdka. Sledovali sme 2 pacientky s intraperitoneálnym krvácaním z medzery pri potrubnej gravidite, ktoré prišlo po vaginálnom vyšetrení (výskum robil gynekológ).
Podobné prípady zvyčajne patria aj do skupiny spontánnych krvácaní ako, opakujeme, účinné príčiny spôsobujúce ruptúra ​​tela nemala charakter vyjadreného poranenia.
O charaktere a lokalizácii zdroja spontánneho intraperitoneálneho krvácania by sa mal praktický lekár stretávať s prerušenou mimomaternicovou graviditou častejšie. Medzi našimi 42 pacientkami bola porucha mimomaternicového tehotenstva pozorovaná v 28 prípadoch. Podobnú početnú prevahu zaznamenávajú aj iní autori. Pri riešení otázky zdroja intraperitoneálneho krvácania u žien však stojí za to pamätať aj na iné, zriedkavejšie sa vyskytujúce ochorenia. Nesprávne rozpoznanie mimomaternicového tehotenstva, ako ukazuje aj náš dozor, nie je absolútnou raritou.
Pacientka, 27 rokov, prišla do nemocnice Mečnikov 29.1.1935 s fenoménom intraperitoneálneho krvácania. 6 dní pred prijatím bola vystavená umelému prerušeniu 10-týždňovej gravidity. Po tom, čo pacientka zjedla huby, pocítila ostré bolesti, po ktorých nasledovalo vracanie do žalúdka.
Pri prieskume:ostrá bledosť; vláknitý pulz; žalúdok je nafúknutý, mäkký, ale pri palpácii prudko bolestivý.
Vaginálne vyšetrenie:maternica je malá, hltan je uzavretý, nie sú žiadne alokácie. Existuje podozrenie na možnosť škrabania maternice pri nerozoznateľnom mimomaternicovom tehotenstve a krvácanie bolo vysvetlené narušením posledného.
Na chrevosecheniya v brušnej dutine sa odhalí veľa tekutej krvi; prívesky maternice sa nemenia. Pri audite iných tiel sa zistí prasknutie sleziny.
Skupinu podľa frekvencie dohľadu tvoria pacientky s apoplexiou vaječníka a s krvácaním pri ruptúre ootekómu.
Tretiu o počte krvácaní pri spontánnych ruptúrach sleziny stoja na mieste.
Ďalej je potrebné spomenúť možnosť takých zdrojov spontánneho intraperitoneálneho krvácania, ktorých popisy sú roztrúsené po oddeleniach na oddeleniach kazuistiky periodickej lekárskej tlače. K tým nepochybne patrí prípad, ktorý opísal B. D. Dobychin – spontánne prasknutie syfilitickej pečene. Rovnakou raritou je dohľad I. N. Zalevského:jeho pacient krvácal z prasknutia embolickej aneuryzmy vetvy mezenterickej tepny. Jeden z našich pacientov mal závažné spontánne krvácanie v hrúbke mezentéria tenkého čreva, ktoré spôsobilo ruptúru serózneho krytu a prešlo do intraperitoneálneho krvácania. Výlučne zriedkavo nerozoznateľné smrteľné krvácanie opísané A. Ya. Ravitska vzniká u pacienta deštrukciou steny mezenterickej tepny, ktorá je súčasťou balíka mezenterických lymfatických uzlín postihnutých tuberkulózou.
Sú akoby vzácne a sú dokonca osamotené, bol tu vykonávaný dohľad, je potrebné pripomenúť aby sa vyhli chybám pri rozpoznávaní a liečbe.

ANAMNÉZA

Žien v mimo klimakterickom veku by sa malo dôkladne spýtať na charakter menštruácií, najmä za posledné 2 – 3 mesiace, pričom treba zamerať pozornosť na narušenie ich frekvencie, oneskorenie, nedostatok atď.
Vo veľkej väčšine prípadov mimomaternicovej gravidity je možné v poslednom čase stretnúť s inštrukciami pacientok o frustrácii každý mesiac. Je však potrebné pamätať na to, že existencia v správnom čase a periódach, charakterovo normálna, nevylučuje úplne možnosť mimomaternicového tehotenstva.
V literatúre sú návody na to, že v 25 % prípadov mimomaternicové menštruačné tehotenstvo môže byť normálne.
Pri pokynoch pacientok na normálnu menštruáciu je v pochybných prípadoch potrebné neustále prehlbovať otázku sexuálneho života a možnosti otehotnenia a niekedy netreba rátať ani s opakovaným popieraním svojej príležitosti.
Zvlášť opatrný vzťah si zaslúži poučenie niektorých pacientok o umelom (operačnom) potrate ako o okolnostiach vylučujúcich mimomaternicové tehotenstvo.
Poznáme dozor v nemocnici Mečnikov v r. 1934. U pacientky, 27 rokov, už 3. deň po umelom potrate, ošetrujúci lekár - gynekológ pri nástupe fenoménu "akútneho brucha" nepomyslel na možnosť extr. auterinné tehotenstvo a nakoniec chirurg zistil poruchu mimomaternicového tehotenstva, ako bolo potvrdené na operačnom stole.
V ostatných prípadoch, v ktorých je mimomaternicová gravidita vylúčená pohlavím, vekom alebo vykonaná už prieskumom a výskumom, je potrebné zistiť charakter, odložené ochorenia, najmä infekcie (malária, týfus, septické ochorenia), ktoré budú pomáhajú predpokladať možnosť zmien a tým aj prasknutia sleziny. U 2 z našich 3 pacientov spontánnemu prasknutiu sleziny predchádzalo dlhé septické ochorenie. U pacientov v pokročilom veku identifikácia momentov ovplyvňujúcich cievy pri znižovaní ich elasticity môže pomôcť pri rozpoznaní:zneužívanie nikotínu, alkoholu, syfilis v minulosti atď.
Sťažnosti. Najstálejším znakom sprevádzajúcim začiatok spontánneho intraperitoneálneho krvácania je bolesť. V. B. Faynberg našiel tento znak v 94 % prípadov. U nás od 42 pacientov vo veku 40 rokov bola v anamnéze zaznamenaná bolesť; u 2 pacientov vzhľadom na ich mimoriadne závažný stav nebola zostavená anamnéza.
Vo väčšine prípadov je bolesť náhla, akútna, neznesiteľná. Len u jednotlivých pacientok, u ktorých je krvácanie zo začiatku nevýrazné a rozvíja sa postupne, je bolesť menej akútna a neprejavuje sa tak zreteľne (pacientky s postupným vytláčaním fetálneho vajíčka pri potrubnom potrate; naši pacienti s ruptúrami septických slezín, ktoré boli postupne kolabujúci hnisavý proces).
Lokalizácia bolestí pomerne často poukazuje na bodové usporiadanie krvácania. Vo väčšine prípadov boli v dolnej časti žalúdka zaznamenané poruchy mimomaternicového tehotenstva, niekedy s jasnou dominanciou na strane postihnutých príveskov maternice.
Rovnaká lokalizácia bolestí sa pozoruje pri apoplexii vaječníkov, vo väčšine prípadov sa od bolestí pri mimomaternicovom tehotenstve líši len menšou intenzitou.
Pri spontánnych prasknutiach sleziny častejšie vznikajú bolesti v ľavom hypochondriu. K. M. Lyadsky v 2 prípadoch z 3 zaznamenal takéto usporiadanie primárnych bolestí u pacientov. Pri našom dozore boli aj u 2 pacientov z 3. bolesti zaznamenané v ľavom hypochondriu.
Pri iných, zriedkavejších formách spontánneho intraperitoneálneho krvácania dochádza k rôzna lokalizácia bolestí, ktoré prichádzajú na miesto narušenia celistvosti tela alebo cievy , ale pre vzácnosť týchto foriem (prasknutie syfilitickej pečene, syfilitické a iné aneurizmy mezenterických ciev a pod.) bolesť a jej lokalizácia zvyčajne trochu napomáha správnemu rozpoznaniu.
V niektorých prípadoch ožarovanie bolestí (v prítomnosti iných údajov) môže uľahčiť rozpoznanie intraperitoneálneho krvácania. MM V a následne odporúča "humerálny symptóm"
Elekera, ktorý už skôr opísal NI Bereznegovsky a ktorý spočíva v objavení sa bolesti v oblastiach predných plôch deltových svalov u pacientov s intraperitoneálnym krvácaním.
Uveďme príklady na materiáli 2. chirurgickej kliniky GIDUV.
U pacienta 35 rokov meškala menštruácia 2 mesiace. Zrazu pocítil bolesť na dne žalúdka. Bolesť dáva do pravého ramena, Teplota 34,4 °. Je bledý. Pulz 124. Maximálny krvný tlak 80 mm.
Pri chrevosecheniya sa v brušnej dutine nachádza veľké množstvo tekutej krvi a je zistená ruptúra ​​ľavej vajcovodnej (tehotnej) trubice.
Pacient, 36 rokov; po dobu 1,5 mesiaca. Zrazu sa objavili bolesti na dne žalúdka. Bolesti spôsobujú obe ramená. Teplota 36 °. Ostrá všeobecná bledosť. Pulz 96, slabá náplň. Maximálny krvný tlak 70 mm.
Na chrevosecheniya sa ukázalo, že brušná dutina je plná tekutej krvi; ľavostranný potrubný potrat je nájdený.
V oboch uvedených prípadoch skôr úľavový klinický obraz umožnil rozlíšiť poruchu mimomaternicového tehotenstva a intraperitoneálne krvácanie pred operáciou a nemôžeme nijako povedať, že ak nie je k dispozícii „humerálny symptóm“, diagnóza by nebola vyrobené. Musíme však dosvedčiť, že tento znak je značne doplnený o prítomnosť počtu referenčných bodov, na ktorých bolo rozoznanie intraperitoneálneho krvácania u spomínaných pacientov postavené, a preto sa nám zdá, že je potrebné pamätať na „humerálny symptóm“.
Spolu s bolesťami alebo bezprostredne po nich väčšina pacientov zaznamenáva pocit slabosti, mdloby, závraty, „blikanie“ v očiach, v niektorých prípadoch až mdloby (niekedy sa viackrát opakujúce). Poučenie o podobných poruchách celkového zdravia, v rôznej miere vyjadrené u našich pacientov, sme zaznamenali v 21 prípadoch a u 7 z nich boli v anamnéze pokyny na synkopu. Vzniká tak dojem, že tento príznak tak charakteristický pre straty krvi vo všeobecnosti, má menšiu stálosť v prípadoch spontánneho intraperitoneálneho krvácania ako symptóm bolesti a pri absencii krvácania ho nie je možné nielen vylúčiť, ale dokonca zvážiť. posledný bezvýznamný. Obzvlášť klamlivá môže byť absencia. príznakom slabosti, mdloby v prípadoch, keď krvácanie nie je veľké naraz, a naopak, vyvíja sa nepostrehnuteľne, má stálosť a trvanie. U takýchto pacientov dochádza pomerne často k obrovským stratám krvi a celkový stav zostáva zatiaľ klamlivo bezpečný, ktorý môže nielen spomaliť správne rozpoznávanie, ale môže sa stať a priamo nebezpečným pre pacienta.
39 ročná pacientka s ruptúrou septickej sleziny do 2 dní zaznamenala narastajúcu bolesť v antikardiu, ale netestovala ani mdloby, ani mdloby a pri chrevosecheniya v brušnej dutine zistila asi 2 l tekutej krvi. . Tu, ako aj v iných podobných prípadoch, pravdepodobne došlo k pomerne odolnej adaptabilite organizmu na pomaly narastajúce straty krvi (Leninova nemocnica, 1937).
Zvracanie je zaznamenané zriedkavo a je necharakteristickým znakom:pri jeho hodnotení je potrebné byť veľmi opatrný.
Pri intraperitoneálnom krvácaní poučenie pacientov v niektorých prípadoch na hnačku, v iných - na zrýchlené pomočovanie je tiež necharakteristické.
Po hospitalizácii sa časť pacientov naďalej sťažuje na bolesti brucha s určitou lokalizáciou (lokálne podráždenie pobrušnice prúdiacej krvi). Iní pacienti privedení do nemocnice neskôr (alebo s intenzívnejším krvácaním), zaznamenali rozloženie bolestí do celého žalúdka. Títo aj ostatní majú niekedy pokyny na ožarovanie bolesti ("humerálny symptóm"). Po tretie, s veľkými stratami krvi v čase hospitalizácie, je zaznamenané ukončenie bolestí, ktoré možno vysvetliť všeobecným útlakom vnemov z odsoľovania. Výnimku tvoria pacienti, u ktorých bolo ukončenie bolestí vysvetlené dočasným ukončením krvácania (pri postupne sa vyskytujúcom potrate potrubia, pri obštrukcii miesta prasknutia tela zrazenina), ktoré sa však viackrát potvrdilo. na operačnom stole. Väčšina pacientov sa naďalej sťažuje na pocit slabosti, mdloby, závraty, "blikanie" v očiach atď.
U pacientov sa čiastočne prejavuje smäd a zimnica.
V závislosti od lokalizácie miesta krvácania alebo z množstva pretekajúcej krvi možno pozorovať aj príznaky podráždenia bránice v podobe sťaženého dýchania, zosilnenia bolestí pri nádychu, kašľa a pod. Tieto ťažkosti spolu s ďalšími príznakmi môžu niekedy naznačovať krvácanie z prasknutia pečene alebo sleziny.

• Diferenciálna diagnostika streptokokovej peritonitídy - Diagnóza akútnej brušnej dutiny
• Objektívny výskum spontánnych intraperitoneálnych krvácaní - Diagnóza akútneho brucha