Sangramento intraperitoneal espontâneo - Diagnóstico de abdome agudo

Em 2.000 pacientes que passaram por 13 anos (1925 — 1938) através da segunda clínica cirúrgica do instituto estatal de melhoria de médicos em Leningrado com uma síndrome de "abdome agudo", o sangramento intraperitoneal espontâneo foi observado em 42 casos que faz 2,1%.
Assim, muitas vezes com risco de vida , uma forma de doença não é uma raridade exclusiva, e seu conhecimento pelo médico assistente deve ser considerado obrigatório.

ETIOLOGIA e PATOGENIA

A ruptura de qualquer corpo ou vaso separado é a pedra angular de cada sangramento intraperitoneal espontâneo. O processo patológico que leva à redução aguda da elasticidade de tecido é a razão de uma fenda. O corpo que perdeu a elasticidade ou um navio não pode resistir às vezes à modificação da pressão intraperitonealny, insignificante e habitual para um organismo e interrompe-se como supervisão de demonstração, em tosse, espirro, no transbordamento de um estômago, em uma defecação e assim por diante. Mesmo casos em que a ruptura patologicamente do corpo alterado veio de uma simples mudança postural de um corpo durante um sonho foram observados. br /> Grupo transicional, como se a ponte obrigatória, entre hemorragias intraperitoneais espontâneas e as rupturas do corpo modificado que vem sob influência ou tensão habitual em um levantamento de peso ou sob a influência de violência externa insignificante, em qualquer caso longe do conceito reconhecido sobre uma lesão como isto é traumático (os danos fechados ou hipodérmicos de corpos de barriga):palpação de uma parede abdominal, exame vaginal, coito, etc.
BD Dobychin descreveu o paciente operado com NN Samarin acerca da ruptura de um fígado sifilítico que chegou a um aumento de peso em 30 kg. M. M. V e to e r mencionam um caso da hemorragia intraperitoneal no paciente que recebeu uma ruptura patologicamente do baço modificado na palpação de um estômago pelo médico assistente. Observamos 2 pacientes com sangramento intraperitoneal da fenda na gravidez de tubo que veio após o exame vaginal (a pesquisa foi feita pelo ginecologista).
Casos semelhantes geralmente também pertencem ao grupo de sangramentos espontâneos como, repetimos, as causas eficientes uma ruptura do corpo não tinha caráter da ferida expressa.
Em caráter e localização de uma fonte de hemorragia intraperitoneal espontânea o doutor prático mais muitas vezes deve encontrar a gravidez extra uterina quebrada. Entre os nossos 42 pacientes a violação de uma gravidez extra uterina observou-se em 28 casos. A prevalência numérica semelhante também observa-se por outros autores. No entanto na solução de uma pergunta de uma fonte da hemorragia intraperitoneal em mulheres vale a pena lembrar-se também de outros, as doenças que mais raramente se encontram. O reconhecimento incorreto de uma gravidez extra uterina como também mostra a nossa supervisão, não é uma raridade absoluta.
O paciente, 27 anos, veio ao hospital de Mechnikov de 29/1 1935 com os fenômenos da hemorragia intraperitoneal. Durante 6 dias antes do recibo expôs-se à interrupção artificial da gravidez de 10 semanas. Depois que o paciente comeu cogumelos, sentiu as dores agudas que se seguiram vomitando em um estômago.
Na pesquisa:palidez aguda; pulso filiforme; o estômago dinamita-se, macio, mas agudamente doloroso em uma palpação.
Exame vaginal:o útero é pequeno, a faringe está fechada, não há alocações. A possibilidade de uma raspagem de um útero na gravidez extra uterina não reconhecível suspeita-se, e a hemorragia explicou-se com a violação do último.
Em um chrevosecheniya em uma cavidade abdominal muito sangue líquido revela-se; os anexos de um útero não se modificam. Na auditoria de outros corpos a ruptura de um baço encontra-se.
O grupo que segue na frequência da supervisão faz-se por pacientes com um apopleksiya de um ovário e com bleedings de uma ruptura de um ootecoma.
O terceiro em sangramentos de número em rupturas espontâneas de um baço permanece imóvel.
Além disso, é necessário mencionar uma possibilidade de tais fontes da hemorragia intraperitoneal espontânea que descrições se espalham por unidades em departamentos da casuística da prensa médica periódica. Para aqueles, indubitavelmente, o caso descrito por B. D. Dobychin — uma ruptura espontânea de um fígado sifilítico tem de transportar-se. A mesma raridade é a supervisão de I. N. Zalevsky:seu paciente teve uma hemorragia de uma ruptura de aneurism embolichesky de um ramo de uma artéria bryzheechny. Um dos nossos pacientes teve uma hemorragia espontânea grave na espessura de um bryzheyka de um pequeno intestino que causou uma ruptura de uma cobertura serosa e se transformou na hemorragia intraperitoneal. Exclusivamente raramente não hemorragia fatal reconhecível descrita por A. Ya. Ravitska ocorre no paciente da destruição de uma parede da artéria bryzheechny envolvida em um pacote dos nós de linfa bryzheechny afetados com tuberculose.
São como se raros e são até únicos houve supervisão dada aqui, é necessário lembrar-se para evitar erros no reconhecimento e tratamento.

ANAMNESE

As mulheres da idade não climatérica devem perguntar-se cuidadosamente sobre o caráter de períodos, especialmente durante 2 últimos — 3 meses, concentrando a atenção na violação da sua frequência, um atraso, escassez, etc.
Na grande maioria de casos de uma gravidez extra uterina é possível encontrar instruções de pacientes na frustração mensalmente recentemente. Contudo é necessário lembrar-se de que a existência correta a tempo e períodos, normais no caráter, não exclui completamente uma possibilidade de uma gravidez extrauterina.
Na literatura há instruções sobre o fato de que em 25% de casos de uma gravidez extrauterina a gravidez de períodos pode ser normal.
Nas instruções de pacientes em períodos normais em casos duvidosos é necessário aprofundar persistentemente uma questão da vida sexual e uma possibilidade da gravidez, e às vezes não é necessário contar também com a negação repetida da sua oportunidade.
A relação especialmente cuidadosa merece-se por instruções de certos pacientes no aborto artificial (operacional) como na circunstância que exclui uma gravidez extrauterina.
Sabemos a supervisão feita no hospital de Mechnikov em 1934. No paciente, 27 anos, para o 3o dia depois do aborto artificial, o médico assistente - o ginecologista no momento do fenômeno "abdômen agudo" não pensou na possibilidade de um extr gravidez uterina e, finalmente, o cirurgião estabeleceu a violação de uma gravidez extrauterina, como se confirmou na mesa de operação.
Em outros casos em que a gravidez extrauterina é excluída por sexo, idade ou já realizada por levantamento e pesquisa é necessário descobrir caráter, as doenças pospostas, principalmente infecções (malária, tifo, doenças sépticas) que irão ajudam a supor uma possibilidade de modificações e, por isso, uma ruptura de um baço. Em 2 dos nossos 3 pacientes a ruptura espontânea de um baço precedeu-se por uma doença séptica longa. Em pacientes da identificação de idade promovida dos momentos que influenciam navios acerca da redução da sua elasticidade como isto pode dar alguma ajuda no reconhecimento:abuso de nicotina, álcool, existência no passado de sífilis etc.
Reclamações. O sinal mais constante que acompanha o início do sangramento intraperitoneal espontâneo é a dor. V. B. Faynberg encontrou este sinal em 94% dos casos. Em nós de 42 pacientes em 40 na anamnésia a dor observou-se; em 2 pacientes em vista da sua condição extremamente séria a anamnésia não se construiu.
Na maioria dos casos a dor acontece súbita, aguda, intolerável. Só em pacientes únicos em que a hemorragia é insignificante no começo e se desenvolve gradualmente, a dor é menos aguda e não tão claramente se exprime (pacientes com gradualmente acontecendo empurrando para fora do ovo fetal no momento do aborto de tubo; os nossos pacientes com rupturas dos baços sépticos que foram processo purulento gradualmente desmoronando).
A localização de dores bastante muitas vezes indica um acordo de ponto sangrento. Na maioria dos casos as violações de uma gravidez extra uterina da dor observaram-se na parte mais baixa de um estômago, às vezes com a prevalência clara no partido de anexos tocados de um útero.
A mesma localização de dores observa-se em um ovário apopleksiya, na maioria dos casos diferente de dores na gravidez extra uterina só pela mais pequena intensidade.
Em rupturas espontâneas de um baço da dor surgem no podreberye esquerdo mais muitas vezes. K. M. Lyadsky em 2 casos de 3 observou tal acordo de dores primárias em pacientes. Na nossa supervisão, também em 2 pacientes da 3a dor se observaram no hipocôndrio esquerdo. No outro, as formas mais raras da localização sangrenta intraperitoneal espontânea de dores acontecem várias, vindo ao corpo de localização quebrado na integridade ou um navio , mas devido a uma raridade destas formas (uma ruptura de um fígado sifilítico, aneurisms sifilíticos e outros de navios bryzheechny, etc.) a dor e a sua localização normalmente ajudam o reconhecimento correto um pouco.
Em alguns casos a irradiação de dores (na presença de outros dados) pode facilitar o reconhecimento de sangramento intraperitoneal. MM V e er recomenda "um sintoma humeral"
Elekera que se descreve antes por NI Bereznegovsky e que se compõe na emergência da dor em áreas de superfícies avançadas de músculos deltoid em pacientes com intraperitoneal bleedings.
Vamos dar exemplos em material da segunda clínica cirúrgica de GIDUV.
No paciente, 35 anos, os períodos foram tarde durante 2 meses. Sentiu repentinamente dor no fundo de um estômago. A dor dá ao ombro direito, Temperatura 34,4 °. Está pálido. Pulso 124. Pressão arterial máxima de 80 mm.
Em um chrevosecheniya um grande montante de sangue líquido encontra-se em uma cavidade abdominal e a ruptura do tubo fallopiyevy esquerdo (grávida) encontra-se.
Paciente, 36 anos; períodos de 1,5 meses são detidos. De repente houve dores no fundo de um estômago. As dores dão a ambos os ombros. Temperatura 36 °. Palidez geral aguda. Pulso 96, enchimento fraco. Pressão arterial máxima de 70 mm.
Em um chrevosecheniya resultou que a cavidade abdominal é sangue líquido cheio; foi encontrado um aborto de tubo do lado esquerdo.
Em ambos os casos dados o quadro clínico bastante de alívio permitiu distinguir a violação de uma gravidez extrauterina e hemorragia intraperitoneal antes da operação, e não podemos dizer de nenhum modo que não esteja disponível "um sintoma humeral", o diagnóstico não seria feito. Contudo temos de testemunhar que este sinal consideravelmente suplementado com o número de presença de pontos de referência nos quais o reconhecimento da hemorragia intraperitoneal nos pacientes mencionados e por isso, parece-nos se construiu, é necessário lembrar-se de "um sintoma humeral".
Em conjunto com dores ou diretamente depois deles a maioria de pacientes observa a sensação de fraqueza, fraqueza, vertigem, "piscando" em olhos, e em alguns casos apontam até um fraco (às vezes repetindo várias vezes). As instruções sobre as desordens semelhantes da saúde geral, no grau diferente expresso nos nossos pacientes observaram-se em 21 casos, e em 7 deles na anamnésia houve instruções sobre um fraco. Assim, tem-se a impressão de que este sinal tão característico das perdas sanguíneas em geral, possui menor constância em casos de sangramento intraperitoneal espontâneo, do que um sintoma de dor, e na ausência de sangramento não é possível não só excluí-lo, mas até mesmo considerar o último insignificante. Especialmente enganosa pode ser uma ausência. um sinal de fraqueza, desmaio em casos em que o sangramento não acontece abundante ao mesmo tempo e, ao contrário, desenvolvendo-se imperceptivelmente, possui constância e duração. Em tais pacientes da perda de sangue bastante muitas vezes acontecem enormes, e o estado geral permanece por enquanto é enganoso seguro que pode não só diminuir a velocidade do reconhecimento correto, mas tornar-se e diretamente perigoso para o paciente.
O paciente, 39 anos, com uma ruptura de um baço séptico dentro de 2 dias observou a dor que se acumula na área de subcolher, mas não testou desmaio ou desmaia, e em um chrevosecheniya em uma cavidade abdominal encontrou aproximadamente 2 l de sangue líquido . Aqui, bem como em outros casos semelhantes, provavelmente, a adaptabilidade bastante resistente de um organismo à perda de sangue que se acumula lentamente realizou-se (hospital de Lenin, 1937). O vômito observa-se raramente e é um sinal atípico:com a sua avaliação é necessário ter muito cuidado. Para instruções de bleedings intraperitoneal de pacientes em alguns casos em uma diarreia, em outros — no acelerado a urinação também é incomum.
Depois da hospitalização a parte de pacientes continua queixando-se de dores de barriga com certa localização (irritação local de um peritônio o sangue que flui). Outros pacientes trazidos em um hospital depois (ou tendo hemorragia mais intensa), observe a distribuição de dores em todo o estômago. Tanto aqueles como para outros às vezes têm instruções sobre a irradiação de dores ("um sintoma humeral"). No terceiro, tendo grandes perdas de sangue na hora da hospitalização, a terminação de dores observa-se que pode explicar-se com a opressão geral de percepções da dessalinização. A exceção faz-se por certos pacientes em que a terminação de dores se explicou pela terminação temporária da hemorragia (no momento do aborto de tubo que acontece gradualmente, na obstrução do lugar de uma ruptura do corpo um coágulo) que, contudo, se confirmou mais de uma vez na mesa de operação. A maioria de pacientes continua a queixar-se da sensação de fraqueza, desmaio, vertigem, "piscando" nos olhos, etc. Em parte observam-se sede de pacientes consideravelmente exangue e um calafrio.
Dependendo da localização de um ponto de sangramento ou do montante do sangue derramado também os sinais da irritação de um diafragma na forma de dificuldade de respiração, fortificação de dores em uma respiração, tosse, etc. podem observar-se. Estas queixas em conjunto com outros sinais podem indicar às vezes hemorragia de uma ruptura de um fígado ou um baço.

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