Las hemorragias intraperitoneales espontáneas - el Diagnóstico del abdomen agudo

Sobre 2000 enfermos que han pasado por 13 años (1925 — 1938) a través de la segunda clínica quirúrgica del instituto Estatal de mejoramiento de médicos en Leningrado con un síndrome de "abdomen agudo", se observaba hemorragia espontánea intraperitoneal en 42 casos que compone 2,1%.
Así esto, a menudo amenazante para la vida , una forma de una enfermedad no es una rareza exclusiva, y el conocimiento de ella para el médico tratante debe considerarse obligatorio.

ETIOLOGÍA y PATOGENIA

La rotura de cualquier órgano o vaso separado es la piedra angular de todo sangrado intraperitoneal espontáneo. La causa de la ruptura es el proceso patalógico que lleva a la reducción aguda de la elasticidad de la tela. El cuerpo, que ha perdido la elasticidad o el vaso, no puede resistir a veces el cambio de la presión intraperitoneal, insignificante y regular para el organismo, y se rompe como la observación de la manifestación, a la tos, el estornudo, al rebosamiento del estómago, a la defecación y así sucesivamente. Incluso se observaron casos en los que la ruptura patológica del cuerpo alterado procedía de un simple cambio postural de un cuerpo durante un sueño.
La ausencia de una lesión como momento causal también permitía llamar espontáneas a las hemorragias intraperitoneales de similar origen.
Grupo de transición, como si fuera el puente de unión, entre las hemorragias intraperitoneales espontáneas y las rupturas del cuerpo cambiado bajo la influencia o la tensión habitual en un levantamiento de peso o bajo la influencia de una violencia externa insignificante, en cualquier caso lejos del concepto reconocido sobre una lesión como traumática (los daños cerrados o hipodérmicos de los cuerpos del vientre):palpación de una pared abdominal, examen vaginal, coito, etc.
BD Dobychin describió al paciente operado con NN Samarin a propósito de la ruptura de un hígado sifilítico que llegó a un aumento de peso en 30 kg. M. M. V y to e r menciona el caso de la hemorragia intraperitoneal al enfermo, que ha recibido la ruptura patalógicamente del bazo cambiado a la palpación del estómago por el médico de cabecera. Observamos 2 pacientes con sangrado intraperitoneal por la brecha en el embarazo por pipa que se produjo después del examen vaginal (la investigación fue realizada por el ginecólogo). la ruptura del cuerpo no tenía el carácter de la lesión expresada.
Por el carácter y la localización de la fuente de la hemorragia espontánea intraperitoneal el médico práctico debe encontrarse más a menudo con el embarazo roto extrauterino. Entre nuestros 42 pacientes la infracción del embarazo extrauterino se observaba en 28 casos. Otros autores notan una dominancia numérica similar. Con todo eso a la decisión de la pregunta de la fuente de la hemorragia intraperitoneal a las mujeres tiene que recordar también sobre otras, las enfermedades, que se encuentran más raramente. El reconocimiento erróneo del embarazo extrauterino, como muestran nuestras observaciones, no es la rareza absoluta.
La enferma, de 27 años, ha obrado en el hospital Mechnikov el 29/1 1935 con los fenómenos de la hemorragia intraperitoneal. En los 6 días anteriores a la recepción se expuso a la interrupción artificial del embarazo de 10 semanas. Después de que la enferma comió las setas, sintió los dolores agudos que se acompañaban del vómito en el estómago.
Al examen:palidez aguda; pulso filiforme; el vientre es hinchado, suave, pero bruscamente doloroso a la palpación.
Examen vaginal:el útero es pequeño, la faringe está cerrada, no hay asignaciones. Se sospecha la posibilidad del raspado matki al embarazo no reconocible extrauterino, y la hemorragia se explicaba por la infracción de último.
A chrevosecheniya en la cavidad abdominal se revela mucha sangre líquida; los apéndices matki no son cambiados. A la revisión de otros órganos es descubierta la ruptura del bazo.
El grupo que sigue por la frecuencia de la observación es compuesto por los pacientes con la apoplejía del ovario y con las hemorragias de la ruptura del ootecoma.
El tercero por el número de las hemorragias a las rupturas espontáneas del bazo se detienen.
En lo sucesivo, es necesario mencionar la posibilidad de tales fuentes de la hemorragia espontánea intraperitoneal, que descripciones se dispersan por unidades en los departamentos de la casuística de la prensa médica periódica. A aquellos, sin duda, debe llevarse el caso descrito por B. D. Dobychin — la ruptura espontánea del hígado sifilítico. La misma rareza es la supervisión de I. N. Zalevsky:su paciente tuvo una hemorragia por ruptura de aneurisma embólico de una rama de una arteria mesentérica. Uno de nuestros pacientes tuvo una fuerte hemorragia espontánea en el espesor del mesenterio del intestino delgado que provocó la ruptura de una cubierta serosa y se convirtió en hemorragia intraperitoneal. Exclusivamente raramente hemorragia fatal no reconocible descrita por A. Ya. Ravitska se encuentra al enfermo de la destrucción de la pared de la arteria mesentérica, atraído por el paquete de los ganglios linfáticos mesentéricos, sorprendidos por la tuberculosis.
Son como si raros y hasta solo había una observación dada aquí, es necesario recordar para evitar errores en el reconocimiento y tratamiento.

ANAMNÉSIS

A las mujeres de la edad no climatérica debe escrupulosamente preguntar por el carácter de la menstruación, especialmente en los últimos 2—3 meses, centrando la atención en la infracción de su frecuencia, la demora, la escasez etc.
En la mayoría aplastante de los casos del embarazo extrauterino es posible últimamente encontrar mensualmente las instrucciones de los enfermos sobre los desajustes. Debe recordar sin embargo que la presencia correcta por el tiempo y la menstruación, normal por el carácter, no excluye por completo la posibilidad del embarazo extrauterino.
En la literatura hay unas instrucciones sobre lo que en 25 % de los casos del embarazo extrauterino el embarazo de la menstruación puede ser normal.
Según las instrucciones de los pacientes sobre la menstruación normal en los casos dudosos es necesario obstinadamente profundizar la pregunta de la vida sexual y la posibilidad del embarazo, ya veces no es necesario contar también con la negación repetida de su oportunidad.
La relación especialmente escrupulosa merecen las instrucciones de ciertas pacientes sobre el aborto artificial (operativo) así como sobre la circunstancia que excluye el embarazo extrauterino.
Conocemos la supervisión hecha en el hospital de Mechnikov en 1934. A la paciente, 27 años, para el 3 día después del aborto artificial, el médico tratante - el ginecólogo a los fenómenos que han venido del "abdomen agudo" no pensó en la posibilidad de la extr. embarazo uterino y, finalmente, el cirujano estableció la perturbación de un embarazo extrauterino, como se confirmó en la mesa de operaciones.
En otros casos en los que el embarazo extrauterino es excluido por sexo, edad o ya realizado por encuesta e investigación, es necesario averiguar el carácter, las enfermedades aplazadas, principalmente infecciones (malaria, tifus, enfermedades sépticas) que ayudan a suponer una posibilidad de cambios y, por lo tanto, una ruptura de un bazo. A 2 de nuestros 3 enfermos la ruptura espontánea del bazo precedía la enfermedad larga séptica. A los pacientes de la edad avanzada la identificación de los momentos que influyen sobre los vasos a propósito de la baja de su elasticidad, puesto que esto puede prestar alguna ayuda en el reconocimiento:el abuso de la nicotina, el alcohol, la presencia en pasado de la sífilis etc.
Las quejas. El signo más constante que acompaña al comienzo del sangrado intraperitoneal espontáneo es el dolor. V. B. Faynberg encontró este signo en el 94% de los casos. A nosotros de 42 enfermos a 40 en la anamnesia se notaba el dolor; a 2 enfermos en vista de su estado extraordinariamente pesado no era construida la anamnesia.
En la mayoría de los casos el dolor es súbito, agudo, intolerable. Solamente a los enfermos singulares, cerca de que la hemorragia es insignificante al principio y se desarrolla poco a poco, el dolor es menos agudo y no se expresa tan claramente (los enfermos con la expulsión progresiva del óvulo fetal al aborto pipa; nuestros enfermos con las rupturas sépticas del bazo, que eran proceso purulento que colapsa gradualmente).
La localización de los dolores indica con frecuencia una disposición del punto sangrante. En la mayoría de los casos las infracciones del embarazo extrauterino del dolor se notaban en la parte inferior del vientre, a veces con el predominio claro a la parte de los apéndices sorprendidos del útero.
La misma localización de los dolores se observa a la apoplejía del ovario, se distinguen en la mayoría de los casos de los dolores al embarazo extrauterino solamente por la intensidad menor.
A las rupturas espontáneas del bazo surgen más a menudo los dolores en la zona subcostal izquierda. K. M. Lyadsky en 2 casos de 3 notaba tal disposición de los dolores primarios a los enfermos. Por nuestra observación, también a 2 enfermos de 3 se notaban los dolores en la zona subcostal izquierda.
A otras formas más raras de la hemorragia espontánea intraperitoneal la localización de los dolores es distinto, obrando en el lugar del cuerpo violado en la integridad o el vaso , pero a consecuencia de la rareza de estas formas (la ruptura del hígado sifilítico, otros aneurismas sifilíticos y de los vasos mesentéricos etc.) el dolor y su localización ayudan poco habitualmente al reconocimiento correcto.
En algunos casos la irradiación de los dolores (en presencia de otros datos) puede facilitar el reconocimiento del sangrado intraperitoneal. MM V y er recomiendan "el síntoma humeral"
Elekera, antes descrito NIBereznegovsky y que consiste en la aparición del dolor en las esferas de las superficies delanteras de los músculos deltoides a los enfermos con las hemorragias intraperitoneales.
Daremos los ejemplos sobre el material de la segunda clínica GIDUV quirúrgica.
A la enferma, 35 años, las menstruaciones se retrasaban a lo largo de 2 meses. De repente sintió dolor en el fondo del estómago. El dolor da en el hombro derecho, Temperatura 34,4 °. es pálido Pulso 124. Presión arterial máxima de 80 mm.
A chrevosecheniya es descubierta una gran cantidad de sangre líquida en la cavidad abdominal y es descubierta la ruptura del tubo izquierdo falopievoy (embarazado).
Paciente, 36 años; períodos de 1,5 meses son detenidos. De repente hubo dolores en el fondo del estómago. Los dolores dan a ambos hombros. Temperatura 36°. Palidez general aguda. Pulso 96, llenado débil. Presión arterial máxima de 70 mm.
A chrevosecheniya resultó que la cavidad abdominal está llena de sangre líquida; Se encuentra un aborto de tubería del lado izquierdo.
En los dos casos dados el cuadro clínico relativamente de alivio permitía distinguir la infracción del embarazo extrauterino y la hemorragia intraperitoneal antes de la operación, y no podemos de ningún modo decir que ser no hay "el síntoma humeral", el diagnóstico no sería hecho. Sin embargo debemos testimoniar que este indicio completaba considerablemente la presencia de una serie de los puntos de referencia, sobre que era construido el reconocimiento de la hemorragia intraperitoneal a los enfermos mencionados y por eso, nos parece, es necesario recordar «el síntoma humeral».
Junto con los dolores o directamente después de ellos la mayoría de los pacientes nota la sensación de la debilidad, el desmayo, el vértigo, "la centella" en los ojos, y en algunos casos apuntan hasta al síncope (a veces repitiendo algunas veces). En 21 casos se notaban las instrucciones de las infracciones semejantes del estado general de salud, en el grado diferente expresado a nuestros enfermos, ya 7 de ellos en la anamnesia había unas instrucciones sobre el síncope. Así, da la impresión que este indicio tan característico para las pérdidas de sangre en general, posee la constancia menor en los casos de la hemorragia espontánea intraperitoneal, que el síntoma del dolor, y por la ausencia de la hemorragia no es posible no sólo excluirlo, sino hasta considerar el último insignificante. Especialmente engañosa puede ser una ausencia. el indicio de la debilidad, el desmayo en los casos en que la hemorragia no pasa abundante en seguida, y, al contrario, desarrollándose imperceptiblemente, posee la constancia y la duración. A tales pacientes las pérdidas de sangre pasan con frecuencia enorme, y el estado general se queda por el momento engañoso seguro que puede no sólo retardar el reconocimiento correcto, sino hacerse y directamente peligroso para el paciente.
El enfermo, 39 años, con la ruptura del bazo séptico durante 2 días notaba el dolor que aumenta en el epicardio, pero no probaba ni el desmayo, ni los desmayos, ya chrevosechenii en la cavidad abdominal ha descubierto cerca de 2 l de la sangre líquida . Aquí, tanto como en otros casos semejantes, probablemente, tenía lugar la adaptabilidad bastante resistente del organismo a la pérdida de sangre que crece despacio (el hospital de Lenin, 1937).
El vómito se nota raramente y es el indicio atípico:con su apreciación debe ser muy escrupuloso.
Para las hemorragias intraperitoneales las instrucciones de los pacientes en algunos casos por la diarrea, en otros — por acelerado la evacuación urinaria son atípicos.
Después de la hospitalización la parte de los enfermos sigue quejándose de los dolores en el vientre con una cierta localización (la irritación local del peritoneo por la sangre que fluye). Otros enfermos llevados al hospital más tarde (o que tienen una hemorragia más intensa), notan la distribución de los dolores en todo el vientre. A aquellos ya otros tienen a veces las instrucciones de la irradiación de los dolores ("el síntoma humeral"). En tercero, teniendo las pérdidas de sangre grandes al tiempo de la hospitalización, se nota el cese de los dolores que se puede explicar por la opresión general de las percepciones de la desalinización. La excepción es hecha por algunos enfermos, a que el cese de los dolores se explicaba por el cese temporal de la hemorragia (a que pasa poco a poco por el tubo-aborto, a la obstrucción del lugar de la ruptura del cuerpo por el coágulo) que, sin embargo, se confirmaba más de una vez en la mesa de operaciones. La mayoría de los pacientes continúa quejándose de la sensación de la debilidad, el desmayo, el vértigo, el "parpadeo" en los ojos etc.
En parte los pacientes considerablemente exangües se notan la sed y el escalofrío.
Depende de la localización del punto que sangra o de la cantidad de la sangre derramada pueden observarse también los indicios de la irritación del diafragma en forma de la dificultad de la respiración, el reforzamiento de los dolores a la respiración, la tos etc. Estas quejas, junto con otros signos, a veces pueden indicar sangrado por una ruptura del hígado o el bazo.

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