Спонтанные внутрибрюшинные кровотечения - Диагностика острого живота

На 2000 больных, прошедших за 13 лет (1925—1938 гг.) через вторую хирургическую клинику Государственного института усовершенствования врачей в Ленинграде с синдромом «острого живота» самопроизвольное внутрибрюшинное кровотечение наблюдалось в 42 случаях, что составляет 2,1%.
При этом это, часто угрожающее жизни , форма заболевания не является исключительной редкостью, и знакомство с ней для лечащего врача следует считать обязательным.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основе каждого спонтанного внутрибрюшинного кровотечения лежит разрыв какого-либо органа или отдельного сосуда. Причиной разрыва является патологический процесс, приводящий к резкому уменьшению эластичности ткани. Потерявший эластичность орган или сосуд не могут иногда сопротивляться незначительному и обычному для организма изменению внутрибрюшинного давления и разрываются, как показывают наблюдения, при кашле, чихании, при переполнении желудка, при дефекации и пр. Наблюдались даже случаи, когда разрыв патологически измененного органа происходил от простой смены позы тела во время сна.
Отсутствие травмы как причинного момента также позволяло называть внутрибрюшинные кровотечения подобного происхождения спонтанными.
br /> Переходная группа, как бы связующий мостик, между спонтанными внутрибрюшинными кровотечениями и разрывами измененного органа, наступающими под влиянием или обычным напряжением при поднятии тяжести или под влиянием незначительного внешнего насилия, во всяком случае далекая от общепризнанного понятия о травмы как таковые (закрытые или подкожные повреждения брюшных органов):пальпация брюшной стенки, влагалищное исследование, половой акт и др.
Б. Д. Добычин описал больную, оперированную Н. Н. Самариным по поводу разрыва сифилитической печени который наступил при поднятии веса в 30 кг. М. М. В и к е р упоминает о случае внутрибрюшинного кровотечения у больного, получившего разрыв патологически измененной селезенки при пальпации живота лечащим врачом. Нами наблюдались 2 пациентки с внутрибрюшинным кровотечением из разрыва при трубной беременности, наступившим после влагалищного исследования (исследование производил гинеколог).
Подобные случаи обычно относятся и к группе спонтанных кровотечений, поскольку, повторяем, действенные причины, вызывающие разрыв органа не носил характера выраженной травмы.
По характеру и локализации источника спонтанного внутрибрюшинного кровотечения практическому врачу чаще приходится встречаться с прервавшейся внематочной беременностью. Среди наших 42 больных нарушение внематочной беременности наблюдалось в 28 случаях. Подобное численное преобладание отмечают и другие авторы. Тем не менее при решении вопроса об источнике внутрибрюшинного кровотечения у женщин следует помнить и о других, более редко встречающихся заболеваниях. Неправильное распознавание внематочной беременности, как показывают и наши наблюдения, не является абсолютной редкостью.
Больная, 27 лет, поступила в больницу им. Мечникова 29/1 1935 г. с явлениями внутрибрюшинного кровотечения. За 6 дней до поступления подвергалась искусственному прерыванию 10-недельной беременности. После того, как больная съела грибы, она почувствовала резкие боли, сопровождавшиеся рвотой в желудке.
При осмотре:резкая бледность; нитевидный пульс; живот вздут, мягкий, но резко болезненный при пальпации.
Влагалищное исследование:матка мала, зев закрыт, выделений нет. Заподозрена возможность выскабливания матки при нераспознаваемой внематочной беременности, и кровотечение объяснили нарушением последней.
При чревосечении в брюшной полости обнаружено много жидкой крови; придатки матки не изменены. При ревизии других органов обнаружен разрыв селезенки.
Следующую по частоте наблюдения группу составляют больные с апоплексией яичника и с кровотечениями из разрыва кисты яичника.
Третью по числу замирают кровотечения при спонтанных разрывах селезенки.
Далее, следует упомянуть о возможности таких источников спонтанного внутрибрюшинного кровотечения, описания которых разбросаны по отделам казуистики периодической медицинской печати. К таковым, несомненно, следует отнести описанный Б. Д. Добычиным случай — самопроизвольный разрыв сифилитической печени. Такой же редкостью является наблюдение И. Н. Залевского:у его больного возникло кровотечение из разрыва эмболической аневризмы ветви брыжеечной артерии. У одного из наших больных возникло сильное спонтанное кровотечение в толщу брыжейки тонкой кишки, вызвавшее разрыв серозной оболочки и перешедшее во внутрибрюшинное кровотечение. Исключительно редко нераспознаваемые фатальные кровотечения, описанные А.Я. Равицка возникает у больного с деструкцией стенки брыжеечной артерии, втянутой в пакет пораженных туберкулезом брыжеечных лимфатических узлов.
Как бы редки и даже единичны приведенные здесь наблюдения, следует помнить их, чтобы избежать ошибок в распознавании и обработке.

АНАМНЕЗ

Женщин неклимактерического возраста следует тщательно расспрашивать о характере менструаций, особенно за последние 2—3 месяца, акцентируя внимание на нарушении их частоты, задержке, скудости и т.п.
В подавляющем большинстве случаев внематочной беременности в последнее время можно встретить указания больных на расстройства месячных. Однако следует помнить, что наличие правильных по времени и нормальных по характеру менструаций не исключает полностью возможности внематочной беременности.
В литературе имеются указания на то, что в 25% случаев внематочной беременность менструаций может быть нормальной.
При указании больных на нормальные менструации в сомнительных случаях следует настойчиво углублять вопрос о половой жизни и возможности беременности, а иногда не следует считаться и с повторным отрицанием его возможности.
Особого бережного отношения заслуживают указания отдельных больных на искусственный (операционный) аборт как на обстоятельство, исключающее внематочную беременность.
Нам известны наблюдения, сделанные в больнице Мечникова в 1934. У больной, 27 лет, на 3-й день после искусственного аборта лечащий врач-гинеколог при наступивших явлениях «острого живота» не подумал о возможности экстракции. маточной беременности, и, наконец, хирург установил нарушение внематочной беременности, что и было подтверждено на операционном столе.
В других случаях, когда внематочная беременность исключена по полу, возрасту или проведена уже путем осмотра и исследования, необходимо выяснить характер, перенесенные заболевания, преимущественно инфекции (малярия, сыпной тиф, септические заболевания), что помогают предположить возможность переломов и, следовательно, разрыва селезенки. У 2 из 3 наших больных самопроизвольному разрыву селезенки предшествовало длительное септическое заболевание. Некоторую помощь в распознавании у больных пожилого возраста может оказать выявление моментов, влияющих на сосуды по поводу снижения их эластичности, как то:злоупотребление никотином, алкоголем, наличие в прошлом сифилиса и т. д. Жалобы. Наиболее постоянным признаком, сопровождающим начало спонтанного внутрибрюшинного кровотечения, является боль. В. Б. Файнберг нашел этот признак в 94% случаев. У нас из 42 больных у 40 в анамнезе отмечалась боль; у 2 больных ввиду их крайне тяжелого состояния анамнез не был собран.
В большинстве случаев боль бывает внезапной, острой, нестерпимой. Только у единичных больных, у которых кровотечение вначале незначительно и развивается постепенно, боль менее остра и не столь отчетливо выражена (больные с постепенно происходящим выталкиванием плодного яйца при трубном аборте; наши больные с разрывами септических селезенок, постепенно разрушающийся гнойный процесс).
Локализация болей нередко указывает на расположение источника кровотечения. В большинстве случаев при нарушениях внематочной беременности боли отмечались в нижней части живота, иногда с отчетливым преобладанием на стороне пораженных придатков матки.
Такая же локализация болей наблюдается при апоплексии яичника, в большинстве случаев отличается от болей при внематочной беременности лишь меньшей интенсивностью.
При спонтанных разрывах селезенки боли чаще возникают в левом подреберье. К. М. Лядский в 2 случаях из 3 отмечал такое расположение первичных болей у больных. По нашим наблюдениям, также у 2 больных из 3-й боли отмечались в левом подреберье.
При других, более редких формах спонтанного внутрибрюшинного кровотечения локализация болей бывает различной, приходящей к месту разорванного в целости органа или сосуда. , но в силу редкости этих форм (разрыв сифилитической печени, сифилитическая и другие аневризмы мезентериальных сосудов и др.) боль и ее локализация обычно мало помогают правильному распознаванию.
В ряде случаев иррадиация болей (при наличии других данных) может облегчить распознавание внутрибрюшинного кровотечения. М. М. В и к ер рекомендует «плечевой симптом»
Элекера, ранее описанный Н. И. Березнеговским и заключающийся в появлении болей в областях передних поверхностей дельтовидных мышц у больных с внутрибрюшинными кровотечениями.
Приведем примеры. на материале второй хирургической клиники ГИДУВ.
У больной, 35 лет, менструация задержалась на 2 мес. Внезапно почувствовал боль внизу живота. Боль отдает в правое плечо. Температура 34,4°. Оно бледное. Пульс 124. Максимальное АД 80 мм.
При чревосечении обнаружено большое количество жидкой крови в брюшной полости и обнаружен разрыв левой фаллопиевой (беременной) трубы.
Больной, 36 лет; сроки на 1,5 месяца задержаны. Внезапно появились боли внизу живота. Боли отдают в оба плеча. Температура 36°. Резкая общая бледность. Пульс 96, слабого наполнения. Максимальное артериальное давление 70 мм.
При чревосечении оказалось, что брюшная полость заполнена жидкой кровью; обнаружен левосторонний аборт трубы.
В обоих приведенных случаях достаточно рельефная клиническая картина позволила распознать нарушение внематочной беременности и внутрибрюшинное кровотечение до операции, и мы никак не можем сказать, что, не будь налицо «плечевого симптома», диагноз не был бы поставлен. сделал. Однако мы должны свидетельствовать, что этот признак значительно дополнялся наличием ряда ориентиров, на которых строилось распознавание внутрибрюшинного кровотечения у упомянутых больных, и поэтому, как нам кажется, следует помнить о «плечевом симптоме».
Вместе с болями или непосредственно после них большинство больных отмечают чувство слабости, дурноту, головокружение, «мелькание» в глазах, а в ряде случаев указывают даже на обморок (иногда повторяющийся несколько раз). Указания на аналогичные расстройства общего самочувствия, в разной степени выраженные у наших больных, были отмечены в 21 случае, причем у 7 из них в анамнезе имелись указания на обмороки. Таким образом, создается впечатление, что этот признак, столь характерный для кровопотерь вообще, обладает меньшим постоянством в случаях спонтанного внутрибрюшинного кровотечения, чем симптом боли, и при отсутствии кровотечения его нельзя не только исключить, но даже учесть. последнее незначительное. Особенно обманчивым может быть отсутствие. признак слабости, дурноты в тех случаях, когда кровотечение сразу не бывает обильным, а, наоборот, развиваясь незаметно, обладает постоянством и длительностью. У таких больных кровопотери нередко бывают огромными, а общее состояние до поры до времени остается обманчиво благополучным, что может не только затормозить правильное распознавание, но стать и непосредственно опасным для больного.
Больной, 39 лет, с септическим разрывом селезенки в течение 2 дней отмечал нарастающую боль в подложечной области, но не испытывал ни дурноты, ни обмороков, а при чревосечении в брюшной полости у него было обнаружено около 2 л жидкой крови. . Здесь, как и в других подобных случаях, возможно, имела место довольно стойкая приспособляемость организма к медленно нарастающей кровопотере (больница им. Ленина, 1937 г.).
Рвота отмечается редко и является нехарактерным признаком:при ее оценке нужно быть очень осторожным.
При внутрибрюшинных кровотечениях указание больных в одних случаях на понос, в других — на учащенное мочеиспускание также нехарактерны.
После госпитализации часть больных продолжает жаловаться на боли в животе с определенной локализацией (местное раздражение брюшины изливающейся кровью). Другие больные, доставленные в стационар позже (или имеющие более интенсивное кровотечение), отмечают распространение болей по всему животу. И у тех, и у других иногда имеются указания на иррадиацию болей («плечевой симптом»). У третьих, имеющих большие кровопотери к моменту госпитализации, отмечается прекращение болей, что можно объяснить общим угнетением восприятий от опреснения. Исключение составляют отдельные больные, у которых прекращение болей объясняли временным прекращением кровотечения (при постепенно наступающем трубном аборте, при закупорке места разрыва органа тромбом), что, однако, подтверждалось не раз на операционном столе. Большинство больных продолжает жаловаться на чувство слабости, дурноту, головокружение, «мелькание» в глазах и др.
У части значительно обескровленных больных отмечаются жажда и озноб.
В зависимости от локализации источника кровотечения или от количества излившейся крови могут наблюдаться также признаки раздражения диафрагмы в виде затруднения дыхания, усиления болей при вдохе, кашля и др. Эти жалобы вместе с другими признаками иногда могут указывать на кровотечение из-за разрыва печени или селезенки.

• Дифференциальная диагностика стрептококкового перитонита - Диагностика острого живота
• Объективное исследование спонтанных внутрибрюшинных кровотечений - Диагностика острого живота