Spontaniniai intraperitoniniai kraujavimai – ūminio pilvo diagnozė

2000 pacientų, išlaikiusių 13 skrydžių (1925–1938 m.) per Valstybinio gydytojų tobulinimosi instituto antrąją chirurgijos kliniką Leningrade, turinčiame „ūmaus pilvo“ sindromą, 42 atvejais buvo pastebėtas spontaninis intraperitoninis kraujavimas, kuris sudaro 2,1%.
Taigi šis, dažnai pavojingas gyvybei. , ligos forma nėra išskirtinė retenybė, todėl supažindinimas su ja gydančiam gydytojui turėtų būti laikomas privalomu.

ETIOLOGIJA IR PATOGENIJA

Bet kurio kūno ar atskiro kraujagyslės plyšimas yra kiekvieno spontaninio intraperitoninio kraujavimo akmuo. Patologinis procesas, dėl kurio smarkiai sumažėja audinio elastingumas, yra atotrūkio priežastis. Kūnas, praradęs elastingumą ar kraujagyslė, kartais negali atsispirti nereikšmingam ir įprastam organizmui intraperitoninio slėgio pokyčiui ir nutrūksta stebint, kosint, čiaudint, persipildžius skrandžiui, tuštinantis ir pan. Pastebėti net atvejai, kai patologiškai pakitusio kūno plyšimas atsirado dėl paprasto kūno padėties pasikeitimo sapno metu.
Sužalojimo, kaip priežastinio momento, nebuvimas taip pat leido spontaniškais vadinti panašios kilmės intraperitoninius kraujavimus.
Pereinamoji grupė, tarsi jungiamasis tiltas tarp spontaniškų intraperitoninių kraujavimų ir pakitusio kūno plyšimų, patekusių į įtaką ar įprastą įtampą kylant svoriui ar veikiant nereikšmingam išoriniam smurtui, bet kuriuo atveju toli gražu nepripažinta koncepcija apie sužalojimas kaip trauminis (uždaryti arba po oda pilvo kūno pažeidimai):pilvo sienelės apčiuopa, makšties apžiūra, lytinis aktas ir kt.
BD Dobychinas aprašė pacientą, operuotą NN Samarinu dėl sifilinės kepenų plyšimo. kurių svoris padidėjo 30 kg. M. M. V ir prie e r mini intraperitoninio kraujavimo atvejį pacientei, kuriai, gydančiam gydytojui palpuojant skrandį, patologiškai plyšo pakitusios blužnies. Stebėjome 2 pacientes, kurioms po makšties apžiūros (tyrimą atliko gydytojas ginekologas) kraujuojantis intraperitoninis kraujavimas iš tarpo vamzdžio metu.
Panašūs atvejai dažniausiai taip pat priklauso spontaninių kraujavimų grupei, nes, kartojame, veiksmingos priežastys sukelia kūno plyšimas neturėjo ryškios traumos pobūdžio.
Dėl savaiminio intraperitoninio kraujavimo šaltinio pobūdžio ir lokalizacijos praktinis gydytojas turėtų dažniau susitikti su nutrūkusiu negimdiniu nėštumu. Iš mūsų 42 pacientų negimdinio nėštumo sutrikimas nustatytas 28 atvejais. Panašų skaitinį dominavimą pastebi ir kiti autoriai. Tačiau sprendžiant klausimą dėl intraperitoninio kraujavimo moterims šaltinio, verta prisiminti ir apie kitas ligas, kurios yra retesnės. Neteisingas negimdinio nėštumo atpažinimas, kaip rodo ir mūsų priežiūra, nėra absoliuti retenybė.
Pacientė, 27 metų, pateko į Mechnikovo ligoninę 1935 01 29 su intraperitoninio kraujavimo reiškiniais. Per 6 dienas iki gavimo buvo dirbtinai nutrauktas 10 savaičių nėštumas. Po to, kai pacientė suvalgė grybų, ji pajuto aštrius skausmus, po kurių prasidėjo vėmimas skrandyje.
Apklausos metu:aštrus blyškumas; siūliškas impulsas; skrandis išpūstas, minkštas, bet palpuojant smarkiai skausmingas.
Makšties apžiūra:gimda maža, ryklė uždaryta, išskyrų nėra. Įtariama gimdos subraižymo galimybė esant neatpažįstamam negimdiniam nėštumui, o kraujavimas buvo paaiškintas paskutiniojo sutrikimu.
Chrevošechenijoje pilvo ertmėje atskleidžiama daug skysto kraujo; gimdos priedai nepakitę. Kitų organų audito metu nustatomas blužnies plyšimas.
Pagal priežiūros dažnumą seka pacientų, sergančių kiaušidės apopleksija ir kraujavimais dėl ootekomos plyšimo, grupė.
Trečia pagal skaičių kraujavimų esant savaiminiams blužnies plyšimams stovi vietoje.
Be to, būtina paminėti ir tokių spontaninio intraperitoninio kraujavimo šaltinių galimybę, kurių aprašymus išbarsto periodinės medicinos spaudos kazuistikos skyriuose esantys padaliniai. Tiems, be jokios abejonės, B. D. Dobychino aprašytas atvejis - tenka neštis savaiminį sifilinės kepenų plyšimą. Tokia pat retenybė yra ir I. N. Zalevskio priežiūra:jo pacientei kraujavo po mezenterinės arterijos šakos embolinės aneurizmos plyšimo. Vienam iš mūsų pacientų buvo sunkus spontaniškas kraujavimas plonosios žarnos mezenterijos storyje, dėl kurio plyšo serozinis dangalas ir peraugo į intraperitoninį kraujavimą. Išskirtinai retai neatpažįstamas mirtinas kraujavimas, aprašytas A. Ya. Ravitska atsiranda pacientui sunaikinus mezenterinės arterijos sienelę, įtrauktą į tuberkuliozės pažeistų mezenterinių limfmazgių paketą.
Tarsi retai ir net pavieniai, čia buvo atliekama priežiūra, būtina atsiminti. kad būtų išvengta atpažinimo ir gydymo klaidų.

ANAMNESĖ

Neklimakterinio amžiaus moterų reikėtų atidžiai klausti apie mėnesinių pobūdį, ypač paskutinius 2–3 mėnesius, atkreipiant dėmesį į jų dažnio sutrikimą, vėlavimą, trūkumą ir pan.
Daugeliu negimdinio nėštumo atvejų pastaruoju metu kas mėnesį galima įvykdyti pacientų nurodymus dėl nusivylimo. Tačiau reikia atsiminti, kad egzistavimas teisingas laiku ir periodais, normalus savo pobūdžiu visiškai neatmeta negimdinio nėštumo galimybės.
Literatūroje yra nurodymų, kad 25% negimdinio nėštumo atvejų. menstruacijų nėštumas gali būti normalus.
Pacientams nurodžius apie normalias mėnesines abejotinais atvejais būtina nuolat gilintis į seksualinio gyvenimo ir nėštumo galimybės klausimą, o kartais nereikia skaičiuoti ir kartotinio neigimo Ypatingo atidaus santykio nusipelno kai kurių pacientų nurodymai dėl dirbtinio (operacinio) aborto, taip pat dėl ​​aplinkybės, neįtraukiančios negimdinio nėštumo.
Žinome apie priežiūrą, atliktą Mechnikovo ligoninėje m. 1934 m. Pacientei, 27 m., 3 dieną po dirbtinio aborto, gydantis gydytojas - ginekologas, atsiradus "ūmaus pilvo" reiškiniams, nepagalvojo apie ekstra galimybę. gimdos nėštumas, ir galiausiai chirurgas nustatė negimdinio nėštumo sutrikimą, kaip buvo patvirtinta ant operacinio stalo.
Kitais atvejais, kai negimdinis nėštumas yra atmestas pagal lytį, amžių arba jau atliktas apklausomis ir tyrimais, būtina išsiaiškinti pobūdį, atidėtas ligas, daugiausia infekcijas (maliarija, šiltinė, septinės ligos), kurios padeda manyti, kad gali atsirasti pokyčių, taigi ir blužnies plyšimo. 2 iš 3 pacientų prieš spontanišką blužnies plyšimą buvo ilga septinė liga. Vyresnio amžiaus pacientams kraujagysles įtakojančių momentų nustatymas, susijęs su jų elastingumo sumažėjimu, gali padėti atpažinti:piktnaudžiavimas nikotinu, alkoholiu, sifilio buvimas praeityje ir kt.
Skundai. Pats pastoviausias požymis, lydintis spontaninio intraperitoninio kraujavimo pradžią, yra skausmas. V. B. Faynbergas šį ženklą aptiko 94 proc. Pas mus iš 42 pacientų 40 metų anamnezėje buvo pastebėtas skausmas; 2 ligoniams dėl itin sunkios būklės anamnezė nebuvo sudaryta.
Daugeliu atvejų skausmas būna staigus, ūmus, netoleruojamas. Tik pavieniams pacientams, kuriems kraujavimas iš pradžių yra nežymus ir vystosi palaipsniui, skausmas yra ne toks ūmus ir ne taip aiškiai išreikštas (pacientai, kurių vaisiaus kiaušinėlis palaipsniui išstumiamas aborto metu; mūsų pacientai, kuriems plyšta sepsinė blužnis, kuri buvo palaipsniui griūvantis pūlingas procesas).
Skausmų lokalizacija gana dažnai rodo kraujavimo taško išsidėstymą. Daugeliu atvejų skausmo negimdinio nėštumo sutrikimai buvo pastebėti apatinėje skrandžio dalyje, kartais aiškiai dominuojant paveiktų gimdos priedų pusėje.
Ta pati skausmo lokalizacija stebima ir esant kiaušidžių apopleksijai, daugeliu atvejų nuo negimdinio nėštumo skausmų skiriasi tik mažesniu intensyvumu.
Esant savaiminiams blužnies plyšimams, skausmas dažniau atsiranda kairiajame hipochondrijoje. K. M. Lyadskis 2 atvejais iš 3 pastebėjo tokį pirminių skausmų išdėstymą pacientams. Mūsų prižiūrint, taip pat 2 pacientams iš 3-iojo buvo pastebėti skausmai kairiajame hipochondrijoje.
Kitose, retesnėse spontaninio intraperitoninio kraujavimo formose skausmų lokalizacija būna įvairi, į vietą atkeliauja kūno vientisumo ar kraujagyslės lūžimas. , tačiau dėl šių formų retumo (sifilinės kepenų plyšimas, sifilinės ir kitos mezenterinių kraujagyslių aneurizmos ir kt.) skausmas ir jo lokalizacija dažniausiai šiek tiek padeda teisingai atpažinti.
Kai kuriais atvejais skausmų švitinimas. (esant kitiems duomenims) gali palengvinti intraperitoninio kraujavimo atpažinimą. MM V ir er rekomenduoja „žastikaulio simptomą“
Elekera, kurią anksčiau aprašė NI Bereznegovsky, pasireiškiantis skausmu priekinių deltinių raumenų paviršių srityse pacientams, sergantiems intraperitoniniu kraujavimu.
Pateiksime pavyzdžių. antrosios GIDUV chirurgijos klinikos medžiaga.
35 metų pacientui mėnesinės vėlavo 2 mėnesius. Staiga pajuto skausmą pilvo apačioje. Skauda dešinį petį, temperatūra 34,4°. Jis blyškus. Pulsas 124. Maksimalus kraujospūdis 80 mm.
Chrevošechenijoje pilvo ertmėje randamas didelis skysto kraujo kiekis ir kairiojo kiaušintakio (nėščiosios) vamzdžio plyšimas.
Pacientas, 36 metai; suimti 1,5 mėn. Staiga atsirado skausmai pilvo apačioje. Skausmai apima abu pečius. Temperatūra 36°. Aštrus bendras blyškumas. Pulsas 96, silpnas užpildymas. Maksimalus kraujospūdis 70 mm.
Chrevošechenijoje paaiškėjo, kad pilvo ertmėje pilna skysto kraujo; randamas abortas iš kairės pusės vamzdžio.
Abiem atvejais gana palengvėjęs klinikinis vaizdas leido atskirti negimdinio nėštumo sutrikimą ir intraperitoninį kraujavimą prieš operaciją, ir niekaip negalime pasakyti, ar tai nėra „žastikaulio simptomas“, diagnozė nebūtų nustatyta. pagamintas. Tačiau tenka liudyti, kad šis požymis gerokai papildytas atskaitos taškų skaičiumi, kuriais remiantis buvo atpažįstamas minėtų pacientų intraperitoninis kraujavimas ir todėl, mūsų nuomone, buvo sukonstruotas, būtina prisiminti „žastikaulio simptomą“.
Kartu su skausmais arba iškart po jų dauguma pacientų pastebi silpnumo jausmą, apalpimą, galvos svaigimą, „blyksėjimą“ akyse, o kai kuriais atvejais net nurodo apalpimą (kartais kartojasi kelis kartus). Nurodymai dėl panašių bendros sveikatos sutrikimų, skirtingais laipsniais išreikšti mūsų pacientams, buvo pastebėti 21 atveju, iš jų 7 anamnezėje buvo nurodymai dėl sinkopės. Taigi susidaro įspūdis, kad šis požymis, taip būdingas kraujo netekimui apskritai, turi mažesnį pastovumą spontaninio intraperitoninio kraujavimo atveju nei skausmo simptomas, o nesant kraujavimo negalima ne tik atmesti, bet net atsižvelgti. paskutinis nereikšmingas. Ypač apgaulingas gali būti nebuvimas. silpnumo požymis, alpimas tais atvejais, kai kraujavimas neatsiranda gausiai iš karto, o, priešingai, nepastebimai vystosi, turi pastovumą ir trukmę. Tokiems pacientams dažnai būna didžiulis kraujo netekimas, o bendra būklė kol kas išlieka apgaulinga sauga, galinti ne tik sulėtinti teisingą atpažinimą, bet ir tapti ir tiesiogiai pavojinga pacientui.
39 metų pacientė, kuriai per 2 dienas plyšo sepsinė blužnis, pastebėjo besikaupiantį skausmą antikardo srityje, tačiau neištyrė nei alpimo, nei apalpimo, o atliekant chrevošecheniją pilvo ertmėje rasta apie 2 l skysto kraujo. . Čia, kaip ir kitais panašiais atvejais, ko gero, įvyko gana atsparus organizmo prisitaikymas prie lėtai besikaupiančio kraujo netekimo (Lenino ligoninė, 1937).
Vėmimas pastebimas retai ir yra nebūdingas požymis:jį vertinant reikia būti labai atsargiems.
Dėl kraujavimo į pilvaplėvės ertmę ligonių nurodymai vienais atvejais viduriuoti, kitais – dėl pagreitėjusio kraujavimo. šlapinimasis taip pat nebūdingas.
Po hospitalizacijos dalis pacientų ir toliau skundžiasi tam tikros lokalizacijos pilvo skausmais (vietinis pilvaplėvės dirginimas, tekantis kraujas). Kiti pacientai, atvežti į ligoninę vėliau (ar intensyviau kraujuojantys), pastebi skausmų pasiskirstymą visame skrandyje. Ir tiems, ir kitiems kartais yra nurodymų dėl skausmo švitinimo ("žastikaulio simptomas"). Trečiuoju atveju, esant dideliam kraujo netekimui iki hospitalizavimo, skausmai baigiasi, o tai paaiškinama bendru gėlinimo pojūčių slopinimu. Išimtį daro kai kurie pacientai, kuriems skausmų pasibaigimas buvo paaiškinamas laikinu kraujavimo nutraukimu (pamažu vykstant vamzdžio abortui, užsikimšus kūno plyšimo vietai), kuris buvo patvirtintas ne vieną kartą. ant operacinio stalo. Dauguma pacientų ir toliau skundžiasi silpnumo jausmu, alpimu, galvos svaigimu, „mirksėjimu“ akyse ir pan.
Dalis pacientų pastebimas gerokai bekraujiškas troškulys ir šaltkrėtis.
Priklausomai nuo kraujavimo vietos lokalizacijos. arba nuo pratekančio kraujo kiekio taip pat galima pastebėti diafragmos dirginimo požymius – pasunkėjusį kvėpavimą, stiprėjantį kvėpavimą, kosulį ir kt. Šie skundai kartu su kitais požymiais kartais gali rodyti kraujavimą dėl kepenų ar blužnies plyšimo.

• Diferencinė streptokokinio peritonito diagnostika – ūminio pilvo diagnozė
• Objektyvus savaiminio intraperitoninio kraujavimo tyrimas – ūminio pilvo diagnozė