Spontaanit intraperitoneaaliset verenvuodot - Akuutin vatsan diagnoosi

2000 potilaalla, jotka läpäisivät 13 lentoa (1925–1938) Leningradin valtion lääkäreiden parantamisinstituutin toisen kirurgisen klinikan kautta "akuutin vatsan oireyhtymästä", spontaani intraperitoneaalinen verenvuoto havaittiin 42 tapauksessa, mikä tekee 2,1 %.
Tämä, usein henkeä uhkaava sairauden muoto ei siis ole mikään harvinainen, ja siihen tutustuminen hoitavalle lääkärille on katsottava pakolliseksi.

ETIOLOGIA ja PATOGEENIA

Mikä tahansa kehon tai erillisen suonen repeämä on jokaisen spontaanin intraperitoneaalisen verenvuodon kulmakivi. Patologinen prosessi, joka johtaa kankaan kimmoisuuden voimakkaaseen heikkenemiseen, on syy aukkoon. Joustavuuden menettänyt keho tai suoni ei voi toisinaan vastustaa vatsaontelonsisäisen paineen muutosta, joka on merkityksetöntä ja elimistölle tavanomaista, ja katkeaa valvonnassa yskimisen, aivastelun, vatsan ylivuodon, ulostamisen ja niin edelleen. Myös tapauksia, joissa muuttuneen kehon patologinen repeämä johtui yksinkertaisesta kehon asennon muutoksesta unen aikana, havaittiin.
Vamman puuttuminen syy-momenttina antoi myös mahdollisuuden kutsua samankaltaisia ​​vatsaontelonsisäisiä verenvuotoja spontaaneiksi.
Siirtymäryhmä, ikään kuin sitova silta spontaanien vatsaontelonsisäisten verenvuotojen ja muuttuneen kehon repeämien välillä, jotka tulevat vaikutuksen tai tavanomaisen jännityksen alaisena painonnousussa tai merkityksettömän ulkoisen väkivallan vaikutuksesta, joka tapauksessa kaukana tunnustetusta käsitteestä vamma sellaisenaan traumaattinen (vatsan kehon suljetut tai hypodermiset vauriot):vatsan seinämän tunnustelu, emättimen tutkimus, yhdyntä jne.
BD Dobychin kuvaili NN Samarinilla leikattua potilasta syfiliittisen maksan repeämän vuoksi jonka paino nousi 30 kg. M. M. V ja to e r mainitsevat tapauksen intraperitoneaalisesta verenvuodosta potilaalla, joka sai patologisesti muuttuneen pernan repeämän hoitavan lääkärin vatsan tunnustelussa. Havaitsimme 2 potilasta, joilla oli vatsaontelonsisäistä verenvuotoa aukosta putkiraskauden aikana, joka tuli emättimen tarkastuksen jälkeen (tutkimuksen teki gynekologi).
Samanlaiset tapaukset kuuluvat yleensä myös spontaanin verenvuodon ryhmään, koska toistamme, että tehokkaat syyt aiheuttavat ruumiinrepeämmällä ei ollut ilmeisen vamman luonnetta.
Spontaanien vatsaontelonsisäisen verenvuodon lähteen luonteen ja sijainnin osalta käytännön lääkärin tulisi tavata katkennut kohdunulkoinen raskaus useammin. 42 potilaamme joukossa havaittiin kohdunulkoisen raskauden häiriöitä 28 tapauksessa. Myös muut kirjoittajat ovat havainneet samanlaisen numeerisen dominanssin. Kuitenkin naisten vatsaontelonsisäisen verenvuodon lähdettä koskevaa kysymystä ratkaistaessa kannattaa muistaa myös muut, harvemmin esiintyvät sairaudet. Kohdunulkoisen raskauden väärä tunnistaminen, kuten myös valvontamme osoittavat, ei ole ehdoton harvinaisuus.
Potilas, 27 vuotta, tuli Mechnikovin sairaalaan 29.1.1935 vatsaontelonsisäisen verenvuodon ilmentymänä. 6 päivää ennen vastaanottamista altistui keinotekoiselle 10 viikon raskauden keskeytykselle. Kun potilas oli syönyt sieniä, hän tunsi terävät kivut, joita seurasi vatsan oksentelu.
Tutkimuksessa:terävä kalpeus; lankamainen pulssi; vatsa on räjähtänyt, pehmeä, mutta jyrkästi kivulias tunnustelussa.
Emättimen tutkimus:kohtu on pieni, nielu on suljettu, ei ole allokaatioita. Kohdun raapimisen mahdollisuutta epäillään tunnistamattomassa kohdunulkoisessa raskaudessa, ja verenvuotoa selitettiin viimeksi mainitun häiriöllä.
Vatsaonteloon tehdyssä chrevosecheniyassa paljastuu paljon nestemäistä verta; kohdun lisäkkeet eivät muutu. Muiden elinten tarkastuksessa todetaan pernan repeämä.
Valvontatiheyttä seuraavan ryhmän muodostavat potilaat, joilla on munasarjojen apopleksia ja ootekooman repeämän vuodot.
Kolmannen pernan spontaanin repeämän aiheuttamat verenvuodot seisovat paikallaan.
Lisäksi on mainittava mahdollisuus sellaisiin spontaanin vatsaontelonsisäisen verenvuodon lähteisiin, joiden kuvaukset ovat hajallaan lääketieteellisen aikakauslehdistön kasuistiikan osastojen yksiköissä. Heille epäilemättä B. D. Dobychinin kuvaama tapaus - syfiliittisen maksan spontaani repeämä on kannettava. Sama harvinaisuus on I. N. Zalevskyn valvonta:hänen potilaalla oli verenvuoto suoliliepeen valtimon haaran embolisen aneurisman repeämästä. Yhdellä potilaistamme oli vakava spontaani verenvuoto ohutsuolen suoliliepeen paksuudelta, joka aiheutti seroosin kannen repeämän ja muuttui vatsaontelonsisäiseksi verenvuodoksi. Yksinomaan harvoin ei tunnistettavissa kuolemaan johtava verenvuoto, jonka on kuvannut A. Ya. Ravitska esiintyy potilaalla suoliliepeen valtimon seinämän tuhoutumisesta, joka liittyy tuberkuloosiin sairastuneiden suoliliepeen imusolmukkeiden pakettiin.
Ovat ikään kuin harvinaisia ​​ja ovat jopa yksittäisiä, täällä on annettu valvontaa, on syytä muistaa jotta vältytään virheiltä tunnustamisessa ja hoidossa.

ANAMNEESI

Naisista, jotka eivät ole ilmasto-iässä, tulee kysyä tarkasti kuukautisten luonnetta, erityisesti viimeisten 2–3 kuukauden ajalta, kiinnittäen huomiota kuukautisten tiheyteen, viivästymiseen, niukkuuteen jne.
Suurimmassa osassa kohdunulkoisen raskauden tapauksista on mahdollista vastata potilaiden turhautumisohjeisiin kuukausittain viime aikoina. On kuitenkin muistettava, että ajallisesti oikea olemassaolo, luonteeltaan normaali, ei täysin sulje pois kohdunulkoisen raskauden mahdollisuutta.
Kirjallisuudessa on ohjeita siitä, että 25 %:ssa kohdunulkoisen raskauden tapauksista kuukautisten raskaus voi olla normaali.
Potilaiden ohjeiden mukaan normaali kuukautiset epäilyttävissä tapauksissa on tarpeen syventää jatkuvasti kysymystä seksielämästä ja raskauden mahdollisuudesta, eikä toisinaan tarvitse varautua myös toistuvaan kieltoon sen mahdollisuudesta.
Erityisen huolellisen suhteen ansaitsevat tiettyjen potilaiden ohjeet keinotekoisesta (operatiivisesta) abortista sekä kohdunulkoisen raskauden poissulkemisesta.
Tiedämme Mechnikovin sairaalassa vuonna tehdyn valvonnan. 1934. Potilaalla, 27 vuotta, kolmantena päivänä keinotekoisen abortin jälkeen hoitava lääkäri - gynekologi "akuutin vatsan" ilmaantumisen yhteydessä ei ajatellut mahdollisuutta ulostuloon. rauterine raskaus, ja lopulta kirurgi totesi kohdunulkoisen raskauden häiriön, kuten leikkauspöydästä vahvistettiin.
Muissa tapauksissa, joissa kohdunulkoinen raskaus on poissuljettu sukupuolen, iän tai jo kyselyn ja tutkimuksen perusteella, on selvitettävä luonne, viivästyneet sairaudet, pääasiassa infektiot (malaria, lavantauti, septiset sairaudet), jotka auttaa olettamaan muutosten mahdollisuutta ja siten pernan repeämää. Kahdella kolmesta potilaastamme pernan spontaania repeämää edelsi pitkä septinen sairaus. Ikääntyneillä potilailla verisuonten kimmoisuuden alentamiseen vaikuttavien hetkien tunnistaminen, mikä voi auttaa tunnistamisessa:nikotiinin väärinkäyttö, alkoholi, kupan menneisyys jne.
Valitukset. Vakituisin merkki spontaanin intraperitoneaalisen verenvuodon alkamisesta on kipu. V. B. Faynberg löysi tämän merkin 94 prosentissa tapauksista. Meillä 42 potilaalla 40-vuotiaalla anamneesissa havaittiin kipua; kahdella potilaalla heidän äärimmäisen vakavan tilansa vuoksi anamneesia ei rakennettu.
Useimmissa tapauksissa kipu on äkillistä, akuuttia, sietämätöntä. Vain yksittäisillä potilailla, joilla verenvuoto on alussa merkityksetöntä ja kehittyy vähitellen, kipu on vähemmän akuuttia eikä ilmene niin selvästi (potilaat, joilla sikiön munasolu työntyy vähitellen ulos putken abortin yhteydessä; potilaamme, joilla on septisten pernan repeämiä, jotka olivat vähitellen romahtava märkivä prosessi).
Kipujen paikallistaminen viittaa melko usein verenvuotopistejärjestelyyn. Useimmissa tapauksissa kohdunulkoisen raskauden kipuhäiriöitä havaittiin vatsan alaosassa, toisinaan selvästi dominoivalla kohdun vahingoittuneiden lisäosien puolella.
Sama kivun lokalisaatio havaitaan munasarjojen apopleksiassa, useimmissa tapauksissa eroaa kohdunulkoisen raskauden kivuista vain pienemmällä intensiteetillä.
Pernan spontaaneissa repeämissä kipua esiintyy useammin vasemmassa hypokondriumissa. K. M. Lyadsky kahdessa tapauksessa kolmesta havaitsi tällaisen primaaristen kipujen järjestelyn potilailla. Valvonnassamme myös 2 potilaalla 3. potilaasta havaittiin kipua vasemmassa hypokondriumissa.
Muissa harvinaisemmissa spontaanin vatsaontelonsisäisen verenvuodon muodoissa kipujen lokalisaatiota tapahtuu vaihtelevasti, paikalleen eheyteen tai suonen rikkoutuessa. , mutta näiden muotojen harvinaisuuden vuoksi (syfiliittisen maksan repeämä, syfiliittiset ja muut suoliliepeen verisuonten aneurismit jne.) kipu ja sen sijainti auttavat yleensä hieman oikeaa tunnistamista.
Joissain tapauksissa kivun säteilytys (muiden tietojen läsnä ollessa) voi helpottaa vatsaontelonsisäisen verenvuodon tunnistamista. MM V ja to er suosittelevat "olkaluun oiretta"
Elekera, jonka NI Bereznegovsky on aiemmin kuvannut ja joka koostuu kivuista hartialihasten etupintojen alueilla potilailla, joilla on intraperitoneaalisia verenvuotoja.
Annetaan esimerkkejä. GIDUV:n toisen kirurgisen klinikan materiaalista.
Potilaalla, 35 vuotta, kuukautiset olivat myöhässä 2 kuukautta. Tuntui yhtäkkiä kipua vatsan pohjassa. Kipu antaa oikeaan olkapäähän, lämpötila 34,4 °. Se on vaalea. Pulssi 124. Maksimiverenpaine 80 mm.
Krevosecheniassa vatsaontelosta löydetään suuri määrä nestemäistä verta ja vasemman munanjohtimen (raskaana olevan) putken repeämä.
Potilas, 36 vuotta; 1,5 kuukautta vangittuina. Yhtäkkiä vatsan pohjassa oli kipuja. Kivut antavat molemmille hartioille. Lämpötila 36°. Terävä yleinen kalpeus. Pulssi 96, heikko täyttö. Maksimiverenpaine 70 mm.
Krevosecheniassa kävi ilmi, että vatsaontelo on täyttä nestemäistä verta; vasemman puolen putken abortti löytyy.
Molemmissa tapauksissa melko helpottunut kliininen kuva mahdollisti erottelemaan kohdunulkoisen raskauden häiriön ja vatsaontelonsisäisen verenvuodon ennen leikkausta, emmekä voi millään tavalla sanoa, etteikö kyseessä olisi "olkaluun oire", diagnoosi ei olisi tehty. Meidän on kuitenkin todistettava, että tätä merkkiä on huomattavasti täydennetty viitepisteiden määrällä, joiden perusteella vatsaontelonsisäinen verenvuodon tunnistaminen mainituilla potilailla ja siksi mielestämme rakennettiin, on syytä muistaa "olkaluun oire".
Yhdessä kipujen kanssa tai heti niiden jälkeen useimmat potilaat havaitsevat heikkouden tunnetta, pyörtymistä, huimausta, "vilkkumista" silmissä ja joissain tapauksissa viittaa jopa pyörtymiseen (joskus toistuu useita kertoja). Ohjeita vastaavista yleisterveyden häiriöistä, eriasteisesti ilmaistuina potilaillamme, havaittiin 21 tapauksessa, joista 7:ssä anamneesissa oli ohjeita pyörtymisestä. Siten syntyy vaikutelma, että tällä verenvuodolle yleensä niin tyypillisellä merkillä on pienempi pysyvyys spontaanin vatsaontelonsisäisen verenvuodon yhteydessä kuin kivun oireena, ja poissaollessa verenvuotoa ei voida paitsi sulkea pois, myös ottaa huomioon. viimeinen merkityksetön. Erityisen petollinen voi olla poissaolo. heikkouden merkki, pyörtyminen tapauksissa, joissa verenvuotoa ei tapahdu kerralla runsaasti, ja päinvastoin, se kehittyy huomaamattomasti, sillä on pysyvyyttä ja kestoa. Tällaisilla potilailla esiintyy usein suuria verenvuotoa, ja yleinen tila säilyy toistaiseksi petollisen turvallisena, joka ei voi vain hidastaa oikeaa tunnistamista, vaan myös tulla potilaalle suoraan vaaralliseksi.
39-vuotias potilas, jolla oli septisen pernan repeämä 2 vuorokauden sisällä, havaitsi sydänkohtaukseen kertyvän kivun, mutta ei testannut pyörtymistä eikä pyörtymistä, ja vatsaontelossa tehdyssä chrevosecheniyassa havaittiin noin 2 litraa nestemäistä verta. . Täällä, kuten myös muissa vastaavissa tapauksissa, tapahtui luultavasti organismin melko vastustuskykyinen sopeutumiskyky hitaasti kertyvään verenhukkaan (Leninin sairaala, 1937).
Oksentelua havaitaan harvoin ja se on epätyypillinen merkki:sen arvioinnissa on oltava erittäin varovainen.
Vatsaontelonsisäisten verenvuotojen osalta potilaiden ohjeet joissain tapauksissa ripuliin, toisissa - kiihtyneisiin Virtsaaminen on myös epätyypillistä.
Sairaalahoidon jälkeen osa potilaista valittaa edelleen vatsakipuja, joilla on tietty sijainti (paikallinen vatsakalvon ärsytys veren virtaamisesta). Muut potilaat, jotka tuotiin myöhemmin sairaalaan (tai joilla on voimakkaampi verenvuoto), huomioi kivun jakautuminen koko vatsaan. Sekä niillä että toisilla on joskus ohjeita kivun säteilyttämisestä ("olkaluun oire"). Kolmannella, jolla on suuria verenhukkaa sairaalahoitoon mennessä, havaitaan kivun loppuminen, joka voidaan selittää suolanpoiston aiheuttamien havaintojen yleisellä tukahduttamisella. Poikkeuksen tekevät tietyt potilaat, joilla kivun loppuminen selittyy tilapäisellä verenvuodon päättymisellä (asteittain tapahtuva abortti, kehon repeämäpaikan tukkeutuminen), joka kuitenkin varmistui useammin kuin kerran. leikkauspöydällä. Suurin osa potilaista valittaa edelleen heikkouden tunnetta, pyörtymistä, huimausta, "vilkkumista" silmissä jne.
Osassa potilaista havaitaan huomattavasti verettömiä janoa ja vilunväristyksiä.
Vuotopisteen sijainnista riippuen. tai virtaavan veren määrästä voidaan havaita myös pallean ärsytyksen merkkejä hengitysvaikeuksien, hengityskipujen voimistumisen, yskän jne. muodossa. Nämä vaivat yhdessä muiden oireiden kanssa voivat joskus viitata maksan tai pernan repeämästä johtuvaan verenvuotoon.

• Streptokokkiperitoniitin erotusdiagnoosi - Akuutin vatsan diagnoosi
• Spontaanien vatsaontelonsisäisten verenvuotojen diagnoosi - Akuutin vatsan diagnoosi