Spontane intraperitoneale blødninger - Diagnose av akutt abdomen

På 2000 pasienter som passerte for 13 flyginger (1925 — 1938) gjennom den andre kirurgiske klinikken til Statens institutt for forbedring av leger i Leningrad med et syndrom av "akutt abdomen", ble spontan intraperitoneal blødning observert i 42 tilfeller som utgjør 2,1%.
Dermed er dette ofte livstruende , en form for sykdom er ikke en eksklusiv sjeldenhet, og kjennskap til den for den behandlende legen bør anses som obligatorisk.

ETIOLOGI og PATOGENI

Rupturen av en hvilken som helst kropp eller separat kar er hjørnesteinen i hver spontan intraperitoneal blødning. Den patologiske prosessen som fører til kraftig reduksjon av elastisiteten til stoffet er årsaken til et gap. Kroppen som mistet elastisiteten eller et kar kan noen ganger ikke motstå endring av intraperitonealt trykk, ubetydelig og vanlig for en organisme, og brytes av som oppsyn, ved hoste, nysing, ved overløp av mage, ved avføring og så videre. Til og med tilfeller der rupturen patolologisk av den endrede kroppen kom fra en enkel postural endring av en kropp under en drøm, ble observert.
Fravær av en skade som årsaksmoment tillot også å kalle intraperitoneale blødninger av lignende opphav spontane.
Overgangsgruppe, som om bindingsbroen, mellom spontane intraperitoneale blødninger og rupturene av den endrede kroppen kommer under påvirkning eller vanlige spenninger ved en vektøkning eller under påvirkning av ubetydelig ytre vold, i alle fall langt fra anerkjent begrep om en skade som er traumatisk (lukkede eller hypodermiske skader av magekropper):palpasjon av en bukvegg, vaginal undersøkelse, samleie, etc.
BD Dobychin beskrev pasienten operert med NN Samarin angående ruptur av en syfilitisk lever som kom på en vektøkning på 30 kg. M. M. V og til e r nevner et tilfelle av intraperitoneal blødning hos pasienten som fikk ruptur patolologisk av den endrede milten ved palpasjon av en mage av behandlende lege. Vi observerte 2 pasienter med intraperitoneal blødning fra gapet ved rørgraviditet som kom etter vaginal undersøkelse (forskning ble utført av gynekologen).
Lignende tilfeller tilhører vanligvis også gruppen av spontane blødninger, da vi gjentar de effektive årsakene som forårsaker et brudd på kroppen hadde ingen karakter av den uttrykte skaden.
På karakter og lokalisering av en kilde til spontan intraperitoneal blødning bør den praktiske legen møte den ødelagte ekstrauterine graviditeten oftere. Blant våre 42 pasienter ble det observert forstyrrelse av en ekstrauterin graviditet i 28 tilfeller. Lignende numerisk dominans noteres også av andre forfattere. Likevel ved løsningen av et spørsmål om en kilde til intraperitoneal blødning hos kvinner er det verdt å huske også om andre, sykdommene som sjeldnere er funnet. Feil anerkjennelse av en ekstrauterin graviditet som viser også vår tilsyn, er ikke en absolutt sjeldenhet.
Pasienten, 27 år, kom til sykehuset i Mechnikov den 29/1 1935 med fenomenene intraperitoneal blødning. I 6 dager før mottak ble utsatt for kunstig avbrudd av 10-ukers graviditet. Etter at pasienten spiste sopp, kjente hun de skarpe smertene som ble fulgt av oppkast i magen.
Ved undersøkelse:skarp blekhet; trådlignende puls; magen er blåst opp, myk, men kraftig smertefull ved en palpasjon.
Vaginal undersøkelse:livmoren er liten, svelget er lukket, det er ingen tildelinger. Muligheten for utskraping av en livmor ved ikke gjenkjennelig ekstrauterin graviditet er mistenkt, og blødning ble forklart med forstyrrelse av den siste.
Ved en chrevosecheniya i en bukhule avsløres mye flytende blod; vedheng av en livmor endres ikke. Ved revisjon av andre organer oppdages brudd på milten.
Gruppen som følger på frekvensen av tilsyn er laget av pasienter med en apopleksi av en eggstokk og med blødninger av en ruptur av et othecoma.
Den tredje på antall blødninger ved spontane rupturer av en milt står stille.
Videre er det nødvendig å nevne en mulighet for slike kilder til spontan intraperitoneal blødning, hvilke beskrivelser er spredt av enheter i avdelinger for kasuistikk i den periodiske medisinske pressen. Til dem, utvilsomt, tilfellet beskrevet av B. D. Dobychin - en spontan ruptur av en syfilitisk lever må bæres. Den samme sjeldenheten er I. N. Zalevskys tilsyn:hans pasient hadde en blødning fra et brudd på embolisk aneurisme i en gren av en mesenterial arterie. En av våre pasienter hadde en alvorlig spontan blødning i tykkelsen av et mesenterium i en tynntarm som forårsaket et brudd på et serøst dekke og ble til intraperitoneal blødning. Eksklusivt sjelden ikke gjenkjennelig dødelig blødning beskrevet av A. Ya. Ravitska oppstår hos pasienten fra ødeleggelse av en vegg av mesenterial arterien involvert i en pakke av mesenteriske lymfeknuter påvirket av tuberkulose.
Er som om sjeldne og er til og med singel det var tilsyn gitt her, er det nødvendig å huske dem for å unngå feil i anerkjennelse og behandling.

ANAMNESE

Kvinner uten klimaalder bør spørres nøye om menstruasjonens karakter, spesielt for de siste 2-3 månedene, med fokus på forstyrrelse av frekvensen, forsinkelser, knapphet osv.
I de aller fleste tilfeller av en ekstrauterin graviditet er det mulig å møte instruksjoner fra pasienter om frustrasjon månedlig nylig. Det er imidlertid nødvendig å huske at eksistens korrekt på tid og perioder, normalt på karakter, ikke utelukker fullstendig muligheten for en ekstrauterin graviditet.
I litteraturen er det instruksjoner om det faktum at i 25 % av tilfellene av en ekstrauterin graviditet. graviditet av menstruasjoner kan være normalt.
Etter instruksjoner fra pasienter om normal menstruasjon i tvilsomme tilfeller er det nødvendig å utdype et vedvarende spørsmål om sexliv og en mulighet for graviditet, og noen ganger er det ikke nødvendig å regne også med gjentatt fornektelse av dens mulighet.
Spesielt forsiktig forhold fortjener instruksjoner fra visse pasienter om kunstig (operativ) abort som om omstendighetene som ekskluderer en ekstrauterin graviditet.
Vi kjenner til tilsynet som ble utført på sykehuset i Mechnikov i 1934. Hos pasienten, 27 år, for den 3. dagen etter kunstig abort, tenkte ikke behandlende lege - gynekologen ved de kommende fenomenene "akutt abdomen" på en mulighet for en ekstr. livmorgraviditet, og til slutt konstaterte kirurgen forstyrrelse av en ekstrauterin graviditet, som ble bekreftet på operasjonsbordet.
I andre tilfeller der den ekstrauterine graviditeten er utelukket av kjønn, alder eller utført allerede ved undersøkelse og forskning er det nødvendig å finne ut karakter, utsatte sykdommer, hovedsakelig infeksjoner (malaria, tyfus, septiske sykdommer) som vil bidra til å anta en mulighet for endringer og derfor et brudd på milten. Hos 2 av våre 3 pasienter ble den spontane rupturen av en milt innledet av en lang septisk sykdom. Hos pasienter i høy alder identifisering av øyeblikkene som påvirker karene angående reduksjon av elastisiteten deres, da det kan hjelpe til med å gjenkjenne:misbruk av nikotin, alkohol, tidligere eksistens av syfilis osv.
Klager. Det mest konstante tegnet som følger med begynnelsen av spontan intraperitoneal blødning er smerte. V. B. Faynberg fant dette tegnet i 94 % av tilfellene. Hos oss fra 42 pasienter på 40 i anamnese ble det notert smerte; hos 2 pasienter på grunn av deres ekstremt alvorlige tilstand ble ikke anamnesen bygget.
I de fleste tilfeller oppstår smerte plutselig, akutt, utålelig. Bare hos enkeltpasienter hvor blødningen er ubetydelig i begynnelsen og utvikler seg gradvis, er smerten mindre akutt og ikke så tydelig uttrykt (pasienter som gradvis skyver ut av fosteregg ved pipeabort; våre pasienter med rupturer av septisk milt som ble gradvis kollapsende purulent prosess).
Lokalisering av smerter indikerer ganske ofte et blødningspunktarrangement. I de fleste tilfeller ble forstyrrelser av en ekstrauterin graviditet av smerte observert i den nedre delen av magen, noen ganger med klar dominans på parten av berørte vedheng av en livmor.
Den samme lokaliseringen av smerter observeres ved en ovarieapopleksi, i de fleste tilfeller forskjellig fra smerter ved en ekstrauterin graviditet bare ved mindre intensitet.
Ved spontane rupturer av en milt av smerte oppstår oftere i venstre hypokondrium. K. M. Lyadsky i 2 tilfeller fra 3 bemerket slik arrangement av primære smerter hos pasienter. På vår veiledning, også hos 2 pasienter fra 3. smerte ble notert i venstre hypokondrium.
På andre, mer sjeldne former for spontan intraperitoneal blødning lokalisering av smerter skjer forskjellige, kommer til stedet kroppen ødelagt i integriteten eller et kar , men på grunn av en sjeldenhet av disse formene (ruptur av en syfilitisk lever, syfilitiske og andre aneurismer i mesenteriske kar, etc.) hjelper smerte og lokalisering vanligvis litt til den riktige gjenkjennelsen.
I noen tilfeller bestråling av smerter (i nærvær av andre data) kan lette gjenkjennelsen av intraperitoneal blødning. MM V og til er anbefaler "et humeralt symptom"
Elekera som tidligere er beskrevet av NI Bereznegovsky og består i fremkomst av smerte i områder av frontflatene av deltamuskler hos pasienter med intraperitoneale blødninger.
La oss gi eksempler. på materiale fra den andre kirurgiske klinikken til GIDUV.
Hos pasienten, 35 år, var mensen forsinket i 2 måneder. Følte plutselig smerter nederst i magen. Smerte gir til høyre skulder, Temperatur 34,4°. Den er blek. Puls 124. Maksimalt blodtrykk på 80 mm.
Ved en chrevosecheniya blir det funnet en stor mengde flytende blod i en bukhule og brudd på venstre fallopiyevy (gravid) rør er funnet.
Pasient, 36 år; perioder i 1,5 måneder er varetektsfengslet. Plutselig kom det smerter nederst i magen. Smerter gir til begge skuldre. Temperatur 36 °. Kraftig generell blekhet. Puls 96, svak fylling. Maksimalt blodtrykk på 70 mm.
På en chrevosecheniya viste det seg at bukhulen er fullt flytende blod; rørabort på venstre side er funnet.
I begge gitte tilfeller snarere lindring klinisk bilde tillatt å skille forstyrrelse av en ekstrauterin graviditet og intraperitoneal blødning før operasjon, og vi kan ikke på noen måte si at det ikke er tilgjengelig "et humerus symptom", vil diagnosen ikke være laget. Imidlertid må vi vitne om at dette tegnet ble betydelig supplert med tilstedeværelsen av antall referansepunkter på hvilke gjenkjennelse av intraperitoneal blødning hos de nevnte pasientene og derfor, det ser ut til at vi ble konstruert, er det nødvendig å huske "et humerussymptom".
Sammen med smerter eller rett etter dem merker de fleste pasienter følelse av svakhet, besvimelse, svimmelhet, "blinker" i øynene, og peker i noen tilfeller til og med på en synkope (noen ganger gjentatt flere ganger). Instruksjoner om lignende forstyrrelser av generell helse, i ulik grad uttrykt hos våre pasienter, ble notert i 21 tilfeller, og ved 7 av dem i anamnesen var det instruksjoner om en synkope. Dermed gjøres inntrykk av at dette tegn som er så karakteristisk for blodtap generelt, har mindre konstanthet i tilfeller av spontan intraperitoneal blødning, enn et symptom på smerte, og ved fravær er blødning ikke bare mulig å utelukke det, men til og med vurdere den siste ubetydelige. Spesielt villedende kan være et fravær. et tegn på svakhet, besvimelse i tilfeller der blødning ikke skjer rikelig på en gang, og tvert imot, utvikler seg umerkelig, har konstanthet og varighet. Hos slike pasienter av blodtap ganske ofte skje enorme, og den generelle tilstanden forblir for tiden er villedende trygg som ikke bare kan bremse den riktige gjenkjennelsen, men å bli og direkte farlig for pasienten.
Pasienten, 39 år, med et brudd på en septisk milt innen 2 dager bemerket den påløpende smerten i et anticardium, men testet verken besvimelse eller besvimelse, og ved en chrevosecheniya i en bukhule fant den ca. 2 l flytende blod . Her, så vel som i andre lignende tilfeller, fant det sannsynligvis en ganske motstandsdyktig tilpasningsevne for en organisme til langsomt påløpende blodtap (sykehuset i Lenin, 1937).
Oppkast observeres sjelden og er et ukarakteristisk tegn:med vurderingen er det nødvendig å være veldig forsiktig.
For intraperitoneale blødninger instruksjoner fra pasienter i noen tilfeller på diaré, i andre - på fremskyndet vannlating er også ukarakteristisk.
Etter sykehusinnleggelse fortsetter den delen av pasientene å klage over magesmerter med en viss lokalisering (lokal irritasjon av bukhinnen og blodstrømmen). Andre pasienter som ble brakt inn på sykehus senere (eller har mer intensiv blødning), noter fordeling av smerter på hele magen. Både de og for andre har noen ganger instruksjoner om bestråling av smerter ("et humerussymptom"). Ved den tredje, med store blodtap på tidspunktet for sykehusinnleggelse, noteres avslutningen av smertene som kan forklares med den generelle undertrykkelsen av oppfatninger fra avsalting. Unntaket er gjort av visse pasienter hvor smerteavbruddet ble forklart av den midlertidige avslutningen av blødning (ved gradvis skjende rørabort, ved obstruksjon av stedet for et brudd på kroppen en blodpropp) som imidlertid ble bekreftet mer enn én gang på operasjonsbordet. De fleste pasienter fortsetter å klage over følelse av svakhet, besvimelse, svimmelhet, "blinking" i øynene osv.
Til dels er det betydelig blodløse pasienter som er tørste og frysninger.
Avhengig av lokalisering av et blødningspunkt eller fra mengden av det strømmede blodet kan også observeres tegn på irritasjon av en membran i form av pustevansker, forsterkning av smerter ved åndedrag, hoste osv. Disse plagene sammen med andre tegn kan noen ganger indikere blødning fra en lever- eller miltruptur.

• Differensialdiagnose av streptokokkperitonitt - Diagnose av akutt abdomen
• Objektiv undersøkelse av spontane intraperitoneale blødninger - Diagnose av akutt abdomen