Sanguinamenti intraperitoneali spontanei - Diagnosi di addome acuto

Su 2000 pazienti che sono passati per 13 anni (1925 — 1938) attraverso la seconda clinica chirurgica dell'istituto statale di miglioramento di dottori a Leningrado con una sindrome di «addome affilato», il sanguinamento intraperitoneale spontaneo è stato osservato in 42 casi che fa il 2,1%.
Così questo, spesso pericoloso per la vita , una forma di una malattia non è una rarità esclusiva e la sua conoscenza da parte del medico curante dovrebbe essere considerata obbligatoria.

EZIOLOGIA e PATOGENIA

La rottura di qualsiasi corpo o vaso separato è la pietra angolare di ogni sanguinamento intraperitoneale spontaneo. Il processo patologico che conduce a riduzione affilata di elasticità di tessuto è la ragione di uno spazio vuoto. Il corpo che ha perso l'elasticità o una nave non può resistere qualche volta a cambiamento di pressione intraperitonealny, insignificante e solita per un organismo, e è interrotto come supervisione di esposizione, a tosse, starnuti, a traboccamento di uno stomaco, a defecazione e così via. Sono stati osservati anche casi in cui la rottura patologica del corpo modificato proveniva da un semplice cambiamento posturale di un corpo durante un sogno.
L'assenza di una lesione come momento causale permetteva anche di chiamare spontanee sanguinamenti intraperitoneali di analoga origine.
Gruppo di transizione, come se fosse il ponte vincolante, tra sanguinamenti intraperitoneali spontanei e le rotture del corpo cambiato che viene sotto l'influenza o la tensione abituale all'atto di un aumento di peso o sotto l'influenza di una violenza esterna insignificante, comunque lontano dal concetto riconosciuto di una lesione in quanto traumatica (i danni chiusi o ipodermici di corpi di pancia):palpazione di una parete addominale, esame vaginale, coito, ecc.
BD Dobychin ha descritto la paziente operata con NN Samarin riguardo alla rottura di un fegato sifilitico che è arrivato a un aumento di peso in 30 kg. M. M. V e to er menzionano un caso di sanguinamento intraperitonealny al paziente che ha ricevuto una rottura patologicamente della milza cambiata all'atto di palpazione di uno stomaco dal medico generico essente presente. Abbiamo osservato 2 pazienti con emorragia intraperitoneale dalla fessura alla gravidanza della pipe che è venuta dopo l'esame vaginale (la ricerca è stata fatta dal ginecologo).
Casi simili di solito appartengono anche al gruppo di sanguinamenti spontanei come, ripetiamo, le cause efficienti che causano una rottura di corpo non ebbe carattere del trauma espresso.
Su carattere e localizzazione di una fonte di sanguinamento intraperitonealny spontaneo il dottore pratico deve incontrare più spesso la gravidanza extrauterina rotta. Tra i nostri 42 pazienti la violazione di una gravidanza extrauterina è stata osservata in 28 casi. La dominanza numerica simile è annotata anche da altri autori. Tuttavia alla soluzione di una domanda di una fonte di sanguinamento intraperitonealny a donne vale ricordare anche su altri, le malattie che più di rado sono trovate. Il riconoscimento sbagliato di una gravidanza extrauterina come mostra anche la nostra supervisione, non è una rarità assoluta.
Il paziente, 27 anni, venne all'ospedale di Mechnikov del 29/1 1935 con i fenomeni di sanguinamento intraperitonealny. In 6 giorni prima del ricevimento è stata esposta all'interruzione artificiale della gravidanza di 10 settimane. Dopo che il paziente ha mangiato funghi, ha sentito i dolori affilati che sono stati seguiti da vomito in uno stomaco.
A indagine:pallore acuto; polso filiforme; lo stomaco è gonfiato, morbido, ma bruscamente doloroso all'atto di una palpazione.
Esame vaginale:l'utero è piccolo, la faringe è chiusa, non ci sono allocazioni. La possibilità di una raschiatura di un utero all'atto di gravidanza extrauterina non riconoscibile è sospettata, e il sanguinamento è stato spiegato con violazione dell'ultimo.
A un chrevosecheniya in una cavità addominale molto sangue liquido è rivelato; le appendici di un utero non sono cambiate. All'atto di revisione di altri corpi si trova la rottura di una milza.
Il gruppo che segue sulla frequenza di supervisione è fatto da pazienti con un apoplessia di un'ovaia e con sanguinamenti di una rottura di un oothecoma.
Il terzo su sanguinamenti di numero a rotture spontanee di una milza si ferma.
Più lontano, è necessario menzionare una possibilità di tali fonti di sanguinamento intraperitonealny spontaneo quali descrizioni sono sparse da unità in reparti di casistica della stampa medica periodica. A quelli, senza dubbio, il caso descritto da B. D. Dobychin — una rottura spontanea di un fegato sifilitico deve essere portato. La stessa rarità è la supervisione di I. N. Zalevsky:il suo paziente ha avuto un'emorragia da una rottura di aneurisma embolico di un ramo di un'arteria bryzheechny. Uno dei nostri pazienti ha avuto un'emorragia spontanea grave in spessore di un bryzheyka di un intestino tenue che ha causato una rottura di una copertura sierosa e si è trasformata in sanguinamento intraperitonealny. Esclusivamente di rado non riconoscibile sanguinamento fatale descritto da A. Ya. Ravitska succede al paziente da distruzione di una parete dell'arteria bryzheechny coinvolta in un pacco dei linfonodi bryzheechny intaccati da tubercolosi.
Sono come se rari e sono perfino soli là è stata la supervisione data qui, è necessario ricordare per evitare errori nel riconoscimento e nel trattamento.

ANAMNESI

Le donne di non un'età climaterica devono esser interrogate accuratamente su carattere di periodi, particolarmente durante gli ultimi 2 — 3 mesi, concentrando l'attenzione su violazione della loro frequenza, un ritardo, una scarsità, eccetera.
Nella stragrande maggioranza di casi di una gravidanza extrauterina è possibile incontrare istruzioni per pazienti su frustrazione mensilmente recentemente. Comunque è necessario ricordare che l'esistenza corretta su tempo e periodi, normale su carattere, non esclude completamente una possibilità di una gravidanza extrauterina.
In letteratura ci sono istruzioni sul fatto che nel 25% di casi di un extrauterino la gravidanza di periodi può essere normale.
A istruzioni di pazienti su periodi normali in casi dubbi è necessario approfondire costantemente una questione di vita sessuale e una possibilità di gravidanza, e qualche volta non è necessario fare i conti anche con rifiuto ripetuto della sua opportunità.
La relazione particolarmente attenta è meritata da istruzioni di pazienti certi su aborto (in funzione) artificiale come sulla circostanza che esclude una gravidanza extrauterina.
Sappiamo la supervisione fatta in ospedale di Mechnikov in 1934. Al paziente, 27 anni, per il 3o giorno dopo l'aborto artificiale, il medico curante - il ginecologo al venire fenomeni di "addome acuto" non pensava a una possibilità di un extr gravidanza uterina e, alla fine, il chirurgo ha stabilito la violazione di una gravidanza extrauterina, come è stato confermato sul tavolo operatorio.
Negli altri casi in cui la gravidanza extrauterina è esclusa da un sesso, età o condotta già da indagine e ricerca è necessario scoprire il carattere, le malattie posposte, principalmente infezioni (malaria, tifo, malattie settiche) che saranno aiutano ad assumere una possibilità di cambiamenti e, quindi, una rottura di una milza. A 2 dei nostri 3 pazienti la rottura spontanea di una milza è stata preceduta da una malattia settica lunga. A pazienti di identificazione di età avanzata dei momenti che influenzano navi riguardo all'abbassamento della loro elasticità siccome questo può dare un po' di aiuto in riconoscimento:abuso di nicotina, alcool, esistenza nel passato di sifilide ecc.
Reclami. Il segno più costante che accompagna l'inizio del sanguinamento intraperitoneale spontaneo è il dolore. V. B. Faynberg ha riscontrato questo segno nel 94% dei casi. A noi da 42 pazienti a 40 nell'anamnesi il dolore è stato annotato; a 2 pazienti alla vista della loro condizione estremamente seria l'anamnesi non è stata costruita.
In la maggior parte casi il dolore avviene improvviso, affilato, intollerabile. Solo a pazienti soli a chi il sanguinamento è insignificante all'inizio e si sviluppa gradualmente, il dolore è meno affilato e non così chiaramente è espresso (i pazienti con l'espulsione graduale di un uovo fetale all'atto di un aborto di tubo; i nostri pazienti con rotture delle milze settiche che erano processo purulento gradualmente collassante).
La localizzazione di dolori abbastanza spesso indica un accordo di punto sanguinante. In la maggior parte casi le violazioni di una gravidanza extrauterina di dolore sono state annotate nella parte più bassa di uno stomaco, qualche volta con predominanza chiara sul partito di appendici intaccate di un utero.
La stessa localizzazione di dolori è osservata a un'ovaia apoplessia, in la maggior parte casi diverso da dolori a una gravidanza extrauterina solo da più piccola intensità.
A rotture spontanee di una milza di dolore si alzano più spesso in podreberye sinistro. K. M. Lyadsky in 2 casi da 3 ha annotato un tal accordo di dolori primari a pazienti. Sulla nostra supervisione, anche a 2 pazienti dal 3o dolore sono stati annotati in podreberye sinistro.
Ad altre, forme più rare di localizzazione sanguinante intraperitonealny spontanea di dolori avviene varia, venendo al corpo di posizione rotto nell'integrità o una nave , ma a causa di una rarità di queste forme (una rottura di un fegato sifilitico, sifilitico e altri aneurismi di vasi bryzheechny, ecc.) il dolore e la sua localizzazione di solito aiutano un po' il riconoscimento corretto.
In alcuni casi l'irradiazione di dolori (in presenza di altri dati) può facilitare il riconoscimento del sanguinamento intraperitoneale. MM V ea er raccomandano «un sintomo humeral»
Elekera che è ancora prima descritto da NI Bereznegovsky e consistente in apparizione di dolore in aree di superfici in avanti di muscoli deltoidi a pazienti con sanguinamenti intraperitonealny.
Diamo esempi su materiale della seconda clinica chirurgica di GIDUV.
Al paziente, 35 anni, i periodi furono in ritardo durante 2 mesi. Sentì improvvisamente un dolore in fondo allo stomaco. Dolore dà alla spalla destra, Temperatura 34,4°. È pallido. Polso 124. Pressione sanguigna massima di 80 mm.
A un chrevosecheniya una grande quantità di sangue liquido è trovata in una cavità addominale e la rottura del tubo fallopiyevy (incinta) sinistro è trovata.
Paziente, 36 anni; periodi di 1,5 mesi sono detenuti. Improvvisamente ci sono stati dolori nel fondo di uno stomaco. I dolori danno a entrambe le spalle. Temperatura 36°. Pallore generale acuto. Polso 96, riempimento debole. Pressione sanguigna massima di 70 mm.
A un chrevosecheniya si è scoperto che la cavità addominale è il sangue liquido pieno; è stato trovato un aborto del tubo sinistro.
In entrambi i casi dati il ​​quadro clinico piuttosto di sollievo ha permesso di distinguere la violazione di una gravidanza extrauterina e un sanguinamento intraperitoneale prima di operazione, e non possiamo dire in alcun modo che non sia disponibile «un sintomo humeral», la diagnosi non sarebbe fatto. Comunque dobbiamo testimoniare che questo segno considerevolmente completato con la presenza numero di punti di riferimento su cui il riconoscimento di sanguinamento intraperitoneale ai pazienti menzionati e perciò, ci sembra costruito, è necessario ricordare «un sintomo humeral».
Insieme con dolori o direttamente dopo loro la maggior parte di pazienti annota il sentimento di debolezza, svenimento, capogiro, «lampeggio» in occhi, e in alcuni casi indicano perfino a una sincope (qualche volta ripetendosi parecchie volte). Le istruzioni sui disordini simili di salute generale, in grado diverso espresso ai nostri pazienti sono state annotate in 21 casi, ea 7 di loro nell'anamnesi ci sono state istruzioni su una sincope. Si ha così l'impressione che questo segno così caratteristico delle perdite ematiche in genere, abbia una costanza minore nei casi di sanguinamento intraperitoneale spontaneo, rispetto a un sintomo di dolore, e in assenza di sanguinamento non sia possibile non solo escluderlo, ma anche considerare l'ultimo insignificante. Particolarmente ingannevole può essere un'assenza. un segno di debolezza, svenimento nei casi in cui il sanguinamento non avviene in abbondanza subito, e, anzi, sviluppandosi impercettibilmente, possiede costanza e durata. A tali pazienti di perdita di sangue abbastanza spesso avviene enorme, e lo stato generale rimane per il momento è al sicuro ingannevole che può non solo rallentare il riconoscimento corretto, ma diventare e direttamente pericoloso per il paziente.
Il paziente, 39 anni, con una rottura di una milza settica tra 2 giorni ha annotato il dolore accumulante in subkardial, ma non ha provato né la debolezza, né i sveni, ea un chrevosecheniya in una cavità addominale ha trovato circa 2 l di sangue liquido . Qui, così come in altri casi simili, probabilmente, ebbe luogo l'adattabilità abbastanza resistente di un organismo a perdita di sangue che si accumulava lentamente (l'ospedale di Lenin, 1937).
Il vomito è annotato di rado ed è un segno insolito:con la sua valutazione è necessario essere molto attenti.
Per istruzioni emorragiche intraperitoneali di pazienti in alcuni casi su una diarrea, in altri — sull'accelerato la minzione è anche insolita.
Dopo il ricovero in ospedale la parte di pazienti continua a lamentarsi di mal di pancia con una localizzazione certa (l'irritazione locale di un peritoneo il flusso di sangue). Altri pazienti portati in un ospedale più tardi (o avendo il sanguinamento più intenso), annotano la distribuzione di dolori su tutto lo stomaco. Sia quelli che per altri qualche volta hanno istruzioni sull'irradiazione di dolori ("un sintomo humeral"). Al terzo, avendo grosse perdite di sangue al momento del ricovero, si nota la cessazione dei dolori che può essere spiegata con l'oppressione generale delle percezioni da dissalazione. L'eccezione è fatta da pazienti certi a chi la fine di dolori è stata spiegata dalla fine provvisoria di sanguinamento (all'atto di aborto di tubo gradualmente avvenuto, a ostacolo del posto di una rottura di un coagulo) che, comunque, è stato confermato più di una volta sul tavolo operatorio. La maggior parte di pazienti continua a lamentarsi di sentimento di debolezza, svenimento, capogiro, «lampeggio» in occhi, eccetera.
In parte sono annotati pazienti considerevolmente esangue e la sete e un brivido.
Secondo localizzazione di un punto sanguinante o da quantità del sangue in streaming possono esser osservati anche segni d'irritazione di un diaframma nella forma di difficoltà di respiro, rinforzo di dolori all'atto di un respiro, una tosse, eccetera. Questi disturbi insieme ad altri segni possono talvolta indicare un'emorragia da una rottura di un fegato o di una milza.

• Diagnosi differenziale di peritonite streptococcica - Diagnosi di addome acuto
• Ricerca obiettiva di sanguinamenti intraperitoneali spontanei - Diagnosi di addome acuto