Príznaky streptokokovej peritonitídy – Diagnóza akútnej brušnej dutiny

Streptokoková peritonitída je výsledkom sekundárneho poškodenia peritonea u osoby ktorý je už istý čas v stave systémovej septickej infekcie. U takýchto pacientov sa pozorujú klinické prejavy svedčiace o ďalšom zapojení pobrušnice do hnisavého procesu. Najčastejšie podobný septický stav pacientov s metastatickou streptokokovou porážkou pobrušnice má zdroj quinsies, erysipelatózne procesy, chrípku. Preto ako diagnostický charakter je veľmi dôležité zaznamenať takú kombináciu, keď ten či onen komplex javov svedčiacich o nejakom podráždení pobrušnice nasleduje po len odloženej chlopni alebo nádche v hrudníku; u žien si pozornosť zaslúži najmä kombinácia s menštruačným obdobím. V tomto smere majú veľkú hodnotu anamnestické indikácie najochorenejších a sú často dôležitejšie ako záver objektívneho výskumu laryngológa, ktorý nie je naklonený niekedy rozpoznať výrazné zmeny na mandliach. Mnohokrát sme sa museli pri otváraní mŕtvych na kryptogénnu peritonitídu presvedčiť, že aj napriek negatívnemu záveru laryngológa, indikácia najochorejších na nedávnej peritonitíde bola správna. Opatrne je potrebné liečiť aj kombináciu objavených príznakov podráždenia pobrušnice až po práve odloženú chrípku.
Rozpoznať kryptogénnu peritonitídu je ťažké, pretože bežné najnápadnejšie príznaky peritonitídy — bolesť brucha, paréza čriev a zvracanie — u takýchto pacientov ustupujú na pozadí.
Pri rozvoji hematogénnej streptokokovej peritonitídy nie vždy na začiatku ochorenia dochádza k bolesti brucha. Ak sa napriek tomu objavia hneď na začiatku, potom často rýchlo zmiznú a znova sa objavia, sú neostro vyjadrené. Môžu byť druhoradé pri sťažnostiach pacientov a niekedy takmer neupozorňujú na seba ani pacienta, ani lekára. U niektorých pacientov v ďalšom priebehu ochorenia je niekedy možné dostať inštrukcie o bolestiach brucha, ktoré ich mali na začiatku ochorenia.
Namiesto bolestivého symptómu sa ochorenie streptokokovej peritonitídy začína rýchlym vývoj celkového vážneho stavu pacienta. Od samého začiatku choroby vysoký nárast teploty, často meningeálne javy, Kernigov príznak, skoré extrémne zvýšenie a labilita pulzu, bledosť a zároveň tichá kožná vrstva človeka (škvrny), frustrácia periférnej cirkulácie vo forme studeného prasknutia kefiek a nôh, zvýšenie dychu, niekedy sú pozorované skoré prejavy frustrácie vedomia (útlak, vzrušenie). Charakteristická je veľmi vysoká leukocytóza. Veľmi často sa tieto javy od samého začiatku choroby kombinujú s ponosou. Zvracanie je pozorované menej neustále ako ponosa.
Fenomén parézy čriev, taký dôležitý a predchodca symptómu pri rozpoznaní bežnej peritonitídy, tu dlho neprichádza. Pacienti s kryptogénnou peritonitídou umierajú v priemere pomalšie ako pacienti s peritonitídou po perforovanom žalúdočnom vrede, perforačnom apendicitíde a im podobným príčinám; javy parézy čriev sa u nich vyvíjajú neskoro a v prvých 2 — 4 dňoch chýbajú. Väčšina takýchto pacientov má ostrý kontrast medzi vážnym celkovým stavom a málo vyjadrenými javmi zo žalúdka.
Avšak v počiatočnom štádiu vývoja streptokokovej peritonitídy, súdiac podľa anamnézy našich pacientov, sa javy z tzv. žalúdok sú k dispozícii, ale sú trochu zvláštne, zamaskované inými príznakmi celkového septického stavu pacienta; javy zo žalúdka u týchto pacientov si nevenujú pozornosť, mali by sa nájsť, ale nie len konštatovať, ako u pacientov s obvyklou hnisavou peritonitídou.
Nie je jasný príznak Shchetkin — Blyumberg a svalové napätie (čiastočná alebo difúzna) brušná stena; najmä tu je potrebné zdôrazniť, že na rozdiel od bežných peritonitíd je hodnota symptómu Shchetkin — Blyumberg u pacientov so streptokokovou peritonitídou menšia ako hodnota ťažko počuteľného, ​​ale vždy dostupného čiastočného alebo difúzneho svalového napätia.
Praktická hodnota takéhoto znaku ako chorobnosť pobrušnice pri výskume cez konečník je ešte menej vyjadrená. Pri týchto oslabených a veľmi intoxikovaných pacientoch je výskum cez konečník zvyčajne mimoriadne bolestivý a zaťažujúci a pri rektálnom výskume zatienia reakciu pobrušnice. Naopak, svalové napätie je vždy k dispozícii, ale je vyjadrené slabšie a je potrebné ho nájsť jemným pohmatom. Hrubý pohmat vždy stushevyvat obraz svalového napätia; u pacientov s hematogénnou streptokokovou peritonitídou je táto okolnosť obzvlášť dôležitá.
Perkusie žalúdka ku koncu prvých dní od prepuknutia choroby už môžu vykazovať existenciu voľného exsudátu v jeho dutine.
Kombinácia týchto klinické javy k prudkým zmenám pulzu, veľmi vysokej leukocytóze a nakoniec pri streptokokémii je rozpoznanie streptokokovej peritonitídy už rozumné, pravdepodobné. Táto pravdepodobnosť sa ešte viac podporuje vtedy, keď sa ochorenie včas zhoduje s výskytom chrípky alebo béčka v tomto okrese alebo keď je možné dostať poučenie o nedávno prevezenom pacientovi, chrípke, erysipelatóznom zápale, streptodermii a pod.
Pozornosť si zaslúži nasledujúci prípad.
Pacient, 27 rokov, preniesol so 16 dňami 24./XII. 1936 g erysipelatózny zápal pravej holene. S 25 na 28/XII — uspokojivý stav. 28.12. sa zrazu objavila horúčka, bolesť hlavy a teplota stúpla na 39,6°. K večeru celkový vážny stav, bolesti celého žalúdka, vracanie a hnačka. Do nemocnice ho privezú večer 29. XII. Vzhľadom na dominanciu chorobnosti v oblasti pravých úponov a frustráciu mesačne presúva na gynekologické oddelenie. 31/12 teplota 39,4 °. Pulz 130 — 140, nerovnomerný. Zvracanie pokračuje. Žalúdok je nafúknutý a všetko je bolestivé. Leukocytóza — 20 000. Úroda krvi spôsobila rast streptokoka.
Pacient je stiahnutý na kliniku. Pri urgentnej operácii bola zistená difúzna purulentná kryptogénna peritonitída. Zdá sa, že hyperemický je ostrejší ako iné telesá, bolo odstránené pravé potrubie. Operácia je ukončená tamponádou. Úroda hnisu spôsobila rast streptokoka. Pacient sa uzdravil.
Rozpoznať hematogénnu streptokokovú peritonitídu je síce ťažké, ale má množstvo základných znakov, najmä charakteristických v ich kombinácii, ale nie jeden po druhom. Avšak stratifikácia takých javov, ako sú príznaky všeobecnej intoxikácie, hnačky, javy z nervového systému a poruchy dýchania, dáva na klinike streptokokovej peritonitídy veľa dôvodov na časté diagnostické chyby, ktoré sú ťažké na následky. Z 35 privezených pacientov sme naraz rozlíšili zápal pobrušnice len u 19 pacientov; v 15 rokoch bola najprv stanovená nesprávna diagnóza a operácia bola vykonaná neskoro; u jedného chorého nebola diagnóza stanovená vôbec.

• Hematogénna streptokoková peritonitída - Diagnóza akútnej brušnej dutiny
• Diferenciálna diagnostika streptokokovej peritonitídy - Diagnóza akútnej brušnej dutiny