Симптомы стрептококкового перитонита - Диагностика острого живота

Стрептококковый перитонит возникает в результате вторичного поражения брюшины у человека кто уже определенное время находится в состоянии системной септической инфекции. Вследствие этого у таких больных наблюдаются клинические проявления, свидетельствующие о дополнительном вовлечении брюшины в нагноительный процесс. Чаще всего подобное септическое состояние больных с метастатическим стрептококковым поражением брюшины имеет своим источником ангины, рожистые процессы, грипп. Поэтому в качестве диагностического признака очень важно отметить такое сочетание, когда за только что перенесенной ангиной или насморком следует тот или иной комплекс явлений, свидетельствующих о некотором раздражении брюшины; у женщин особенно заслуживает внимания сочетание с менструальным периодом. Большое значение в этом отношении приобретают анамнестические показания наиболее больных и нередко являются более важными, чем заключение объективного исследования ларинголога, не склонного иногда признавать значительные изменения в миндалинах. Нам много раз приходилось на вскрытии умерших от криптогенного перитонита убеждаться в том, что, несмотря на отрицательное заключение ларинголога, показания наиболее больных на недавнюю ангину были правильными. Также настороженно следует относиться к сочетанию появившихся симптомов раздражения брюшины с только что перенесенным гриппом.
Распознавание криптогенного перитонита затруднено, поскольку обычные наиболее заметные симптомы перитонита — боль в животе, парез кишечника и рвота — у таких больных отступают на задний план.
При развитии гематогенного стрептококкового перитонита боли в животе не всегда бывают в начале заболевания. Если все же они появляются в самом начале, то часто быстро исчезают, а появляясь вновь, бывают нерезко выражены. Они могут иметь второстепенное значение в жалобах больных и иногда почти не обращать на себя внимания ни больного, ни врача. У некоторых больных в последующем течении болезни иногда удается получить некоторые указания на боли в животе, которые были у них в начале заболевания.
Вместо болевого симптома заболевание стрептококковым перитонитом начинается с быстрого развитие общего тяжелого состояния больного. С самого начала болезни высокий подъем температуры, нередко менингеальные явления, симптом Кернига, раннее резкое учащение и лабильность пульса, бледность и одновременно цианотичность кожных покровов лица (прыщи), расстройство периферического кровообращения в виде похолодания кистей и стоп, наблюдается учащение дыхания, иногда ранние проявления расстройства сознания (угнетение, возбуждение). Характерен очень высокий лейкоцитоз. Очень часто эти явления с самого начала болезни сочетаются с поносами. Рвота наблюдается менее постоянно, чем поносы.
Явления пареза кишечника, столь важный и ранний симптом при распознавании обычного перитонита, здесь долго не наступают. Больные криптогенным перитонитом в среднем погибают медленнее, чем больные перитонитом после перфоративной язвы желудка, перфоративного аппендицита и им подобных причин; явления пареза кишечника развиваются у них поздно, и в первые 2—4 дня они отсутствуют. У большинства таких больных имеется резкий контраст между тяжелым общим состоянием и мало выраженными явлениями со стороны желудка.
Однако и в начальной стадии развития стрептококкового перитонита, судя по историям болезни наших больных, явления со стороны желудок имеются, но они несколько своеобразны, замаскированы другими признаками общесептического состояния больного; явления со стороны желудка у этих больных не обращают на себя внимания, их надо обнаружить, а не просто констатировать, как у больных с обычным гнойным перитонитом.
Неясный симптом Щеткина — Блюмберга и мышечное напряжение (частичная или диффузная) брюшной стенки; здесь особо следует подчеркнуть, что, в отличие от обычных перитонитов, величина симптома Щеткина — Блюмберга у больных стрептококковым перитонитом меньше, чем величина трудно выслушиваемого, но всегда имеющегося парциального или диффузного мышечного напряжения.
Еще менее выражено практическое значение такого признака, как болезненность брюшины при исследовании через прямую кишку. У этих ослабленных и очень интоксицированных больных обычно исследование через прямую кишку чрезвычайно болезненно и обременительно, и это оттеняет реакцию брюшины при ректальном исследовании. Наоборот, мышечное напряжение всегда имеется, но выражено оно слабее и его необходимо обнаружить нежной пальпацией. Грубая пальпация всегда стушевывает картину мышечного напряжения; у больных гематогенным стрептококковым перитонитом это обстоятельство имеет особое значение.
Перкуссия желудка уже к концу первых дней от начала болезни может показать наличие в его полости свободного экссудата.
Сочетание этих клинических явлений с резкими изменениями пульса, очень высоким лейкоцитозом и, наконец, со стрептококкемией делает распознавание стрептококкового перитонита уже обоснованным, вероятным. Эта вероятность еще более подтверждается, когда заболевание совпадает по времени со вспышкой гриппа или ангины в данной местности или когда удается получить указание на недавно перенесенную больным ангину, грипп, рожистое воспаление, стрептодермию и др.
/> Заслуживает внимания следующий случай.
Больной, 27 лет, перенес с 16 лет 24/XII 1936 г. рожистое воспаление правой голени. С 25 по 28/XII — состояние удовлетворительное. 28/12 внезапно появились озноб, головная боль, температура поднялась до 39,6°. К вечеру общее тяжелое состояние, боли по всему животу, рвота и понос. В больницу доставлена ​​вечером 29/XII. Ввиду преобладания болезненности в области правых придатков и расстройства месячных переведена в гинекологическое отделение. 31/12 температура 39,4°. Пульс 130—140, неравномерный. Продолжается рвота. Живот вздут и все болит. Лейкоцитоз — 20 000. Посевы крови дали рост стрептококка.
Больной выведен в клинику. При экстренной операции обнаружен разлитой гнойный криптогенный перитонит. Кажущаяся гиперемированной резче других органов правая труба была удалена. Операция закончена тампонадой. Посевы гноя дали рост стрептококка. Пациент выздоровел.
Таким образом, распознавание гематогенного стрептококкового перитонита хотя и затруднено, но имеет ряд основных признаков, особенно характерных в их сочетании, а не поодиночке. Но все же наслоение таких явлений, как симптомы общей интоксикации, понос, явления со стороны нервной системы и расстройство дыхания дают в клинике стрептококкового перитонита немало причин к частым тяжелым по своим последствиям диагностическим ошибкам. Из 35 доставленных к нам больных мы сразу распознали перитонит только у 19 больных; в 15 лет сначала был поставлен неверный диагноз, и операция им была произведена с запозданием; ни у одного больного диагноз вообще не был поставлен.

• Гематогенный стрептококковый перитонит - Диагностика острого живота
• Дифференциальная диагностика стрептококкового перитонита - Диагностика острого живота