Streptokokkiperäisen peritoniitin oireet – Akuutin vatsan diagnoosi

Streptokokki-peritoniitti johtuu henkilön vatsakalvon toissijaisesta vaurioitumisesta joka on jo tietyn ajan systeemisen septisen infektion tilassa. Tällaisilla potilailla havaitaan kliinisiä ilmenemismuotoja, jotka viittaavat vatsakalvon lisäosaan märkivässä prosessissa. Useimmiten samankaltainen septinen tila potilailla, joilla on metastaattinen streptokokkivaurio vatsakalvossa, on lähteenä quinsies, erysipelatous prosessit, flunssa. Siksi diagnostisena luonteena on erittäin tärkeää huomata tällainen yhdistelmä, kun tämä tai tuo ilmiöiden kompleksi, joka kertoo jostain vatsakalvon ärsytyksestä, seuraa juuri lykättyä kynsistä tai flunssaa rinnassa; naisilla erityisesti kuukautisten yhdistäminen ansaitsee huomion. Tässä suhteessa sairaimpien anamnestiset indikaatiot saavat suuren arvon ja ovat melko usein tärkeämpiä kuin objektiivisen tutkimuksen johtopäätös, jonka laryngologi ei toisinaan taipuvainen tunnistamaan merkittäviä muutoksia manteleissa. Jouduimme monta kertaa vakuuttumaan kryptogeenisesta vatsakalvotulehduksesta kuolleita avattaessa, että kurkunpäälääkärin kielteisestä päätelmästä huolimatta viimeisimmän quinsyn sairaimman osoitus oli oikea. Myös vatsakalvon ärsytyksen ilmenevien oireiden yhdistelmää on hoidettava varovasti vain lykättyyn flunssaan.
Kryptogeenisen peritoniitin tunnistaminen on vaikeaa, koska vatsakalvontulehduksen tavanomaiset huomattavimmat oireet - vatsakipu, suolen pareesi ja oksentelu — sellaisilla potilailla väistyy taustalla.
Hematogeenisen streptokokkiperäisen peritoniitin kehittyessä vatsakipu ei aina tapahdu taudin alussa. Jos ne kuitenkin ilmestyvät heti alussa, katoavat usein nopeasti, ja uudelleen ilmestyminen ilmaistaan ​​epäterävästi. Niillä voi olla toissijainen merkitys potilaiden valituksissa, eivätkä ne toisinaan juuri kiinnitä potilaan tai lääkärin huomiota itseensä. Joillakin potilailla sairauden myöhemmissä kuluissa on joskus mahdollista saada ohjeita vatsakivuista, jotka olivat heillä taudin alussa.
Kivuliaan oireen sijaan streptokokkiperitoniitin sairaus alkaa nopeasti potilaan yleisen vakavan tilan kehittyminen. Sairauden alusta alkaen korkea lämpötilan nousu, melko usein aivokalvon ilmiöt, Kernigin merkki, varhainen äärimmäinen pulssin lisääntyminen ja labiilisuus, kalpeus ja samanaikaisesti ihmisen ihon häiriöt (täplät), ääreisverenkierron turhautuminen harjojen ja jalkojen kylmänä, hengitys lisääntyy, joskus havaitaan tajunnan turhautumisen varhaisia ​​ilmentymiä (sortoa, jännitystä). Erittäin korkea leukosytoosi on ominaista. Hyvin usein nämä ilmiöt sairauden alusta lähtien yhdistetään ponosaan. Oksentelua havaitaan harvemmin kuin ponosaa.
Suoliston pareesi-ilmiöitä, niin tärkeitä ja ennakkooireita tavanomaisen vatsakalvontulehduksen tunnistamisessa, täällä ei tule pitkään aikaan. Kryptogeenistä peritoniittia sairastavat potilaat kuolevat keskimäärin hitaammin kuin vatsakalvontulehduspotilaat rei'itetyn mahahaavan, perforatiivisen umpilisäkkeen ja heille vastaavien syiden seurauksena; suoliston pareesi-ilmiöt kehittyvät niissä myöhään, ja ensimmäisten 2-4 päivän aikana ne ovat poissa. Suurimmalla osalla tällaisista potilaista on jyrkkä kontrasti vakavan yleistilan ja hieman ilmenneiden mahalaukun ilmiöiden välillä.
Kuitenkin ja streptokokkiperäisen peritoniitin alkuvaiheessa, potilaidemme tapaushistorian perusteella, ilmiöt vatsa on saatavilla, mutta ne ovat hieman omituisia, ja ne peittyvät muilla potilaan yleisen septisen tilan oireilla; maha-ilmiöt näillä potilailla eivät kiinnitä huomiota itseensä, ne pitäisi löytää, mutta ei vain todeta, kuinka potilailla, joilla on tavallinen märkivä vatsakalvotulehdus.
Shchetkin - Blyumbergin ja lihasjännityksen oireet eivät ole selvät. (osittainen tai diffuusio) vatsan seinämä; Tässä on erityisesti korostettava, että toisin kuin tavallisissa vatsakalvontulehduksissa, Shchetkin-Blyumbergin oireen arvo streptokokki-peritoniittipotilailla on pienempi kuin vaikeasti kuultavan, mutta aina saatavilla olevan osittaisen tai diffuusiolihasjännityksen arvo.
Sellaisen merkin, kuten vatsakalvon sairastuvuuden, käytännön arvo peräsuolen kautta tehtävässä tutkimuksessa on vielä vähemmän ilmaistu. Näillä heikentyneellä ja erittäin inksitsirovannyilla potilailla peräsuolen kautta tehtävä tutkimus on yleensä erittäin tuskallista ja raskasta, ja se varjostaa vatsakalvon reaktiota peräsuolen tutkimuksessa. Päinvastoin, lihasjännitystä on aina saatavilla, mutta se ilmenee heikommin ja se on tarpeen löytää lempeänä tunnusteluna. Karkea tunnustelu aina stushevyvat kuvan lihasjännitystä; potilailla, joilla on hematogeeninen streptokokkiperitoniitti, tämä seikka on erityisen tärkeä.
Vatsan lyömäsoittimet ensimmäisten päivien lopussa sairauden alkamisesta voivat jo osoittaa, että hänen ontelossaan on vapaata eritteitä.
Näiden yhdistelmä. Kliiniset ilmiöt jyrkkään pulssin muutoksiin, erittäin korkeaan leukosytoosiin ja viimein streptokokkemiaan ei tunnista streptokokkiperäisen peritoniitin jo järkevää, todennäköistä. Tätä todennäköisyyttä tukee vieläkin enemmän, kun sairaus osuu ajoissa tämän piirin flunssan tai quinsyn puhkeamiseen tai kun on mahdollista saada opastus äskettäin siirretystä potilaan quinsystä, flunssasta, erysipelaattitulehduksesta, streptodermasta jne.
Seuraava tapaus ansaitsee huomion.
Potilaalle, 27-vuotiaalle, siirrettiin 16-vuotiaana 24.XII 1936 g oikean säären erysipelaattinen tulehdus. 25 28/XII - tyydyttävä kunto. 28/12 yhtäkkiä tuli kuume, päänsärky ja lämpötila nousi 39,6 asteeseen. Iltapäivään mennessä yleinen vakava tila, vatsakipuja, oksentelua ja ripulia. Sairaalaan se tuodaan illalla 29/XII. Ottaen huomioon sairastuvuuden hallitsevan oikeiden lisäkkeiden alueella ja kuukausittaisen turhautumisen se siirretään gynekologian osastolle. 31/12 lämpötila 39,4 °. Pulssi 130-140, epätasainen. Oksentelu etenee. Vatsa on räjähtänyt ja kaikki on kipeää. Leukosytoosi – 20 000. Veriviljelmät saivat aikaan streptokokkien kasvun.
Potilas vedetään klinikalle. Kiireellisessä leikkauksessa todettiin diffuusio märkivä kryptogeeninen peritoniitti. Näyttävä hyperemia on terävämpi kuin muut elimet oikea putki poistettiin. Leikkaus päätetään tamponadilla. Mätäviljelmät synnyttivät streptokokkien kasvua. Potilas toipui.
Siten hematogeenisen streptokokkiperitoniitin tunnistaminen on tosin vaikeaa, mutta siinä on joukko yhdistelmänä erityisen ominaisia ​​perusmerkkejä, mutta ei yksitellen. Mutta kuitenkin sellaisten ilmiöiden kerrostuminen, kuten yleisen myrkytyksen oireet, ripuli, hermoston ilmiöt ja hengityshäiriöt, antavat streptokokkiperitoniitin klinikalla monia syitä toistuviin diagnostisiin virheisiin, jotka ovat vaikeita vaikutuksia. Meille tuoduista 35 potilaasta erotimme peritoniitin kerralla vain 19 potilaalla; klo 15 ensin tehtiin väärä diagnoosi ja leikkaus tehtiin myöhässä; yhden sairaan kohdalla diagnoosia ei tehty ollenkaan.

Samoja merkkejä tulee aina tarkoittaa välttää virhettä toksisen paksusuolentulehduksen diagnosoinnissa. Se, että viimeisten alussa toisin kuin tavallisissa vatsakalvontulehduksissa ei ole vain kaasujen viivästymistä ja tuoli kokoaa yhteen kuvan myrkyllisestä paksusuolentulehduksesta ja streptokokkiperäisestä vatsatulehduksesta, vaan usein esiintyy ponosia, samoin kuin paksusuolentulehduksen yhteydessä.
Tällaisissa tapauksissa on tarpeen ottaa huomioon ulostamisen luonne. Se on erilainen toksisessa paksusuolentulehduksessa ja streptokokkien peritoniitissa. Streptokokki-peritoniitin tapauksissa meitä kiinnostavilla potilailla ei ollut kaasujen ja tuolin viivettä; suurimmalla osalla oli ponosa, mutta toisin kuin paksusuolentulehduksessa, ripulia ei seurannut koliikkikipuja, ja se oli luonteeltaan nestemäistä ulosteiden uloshengitystä peräsuolesta, ilman tenezmiä, ilman kipuja ja joskus jopa ilman haluja pohjassa. Tämä ero auttoi meitä hylkäämään ajatuksen myrkyllisestä paksusuolentulehduksesta streptokokkiperitoniitin hyväksi useammin kuin kerran ja myöhemmin vakuuttumaan tämän johtopäätöksen oikeellisuudesta.
Joskus streptokokki-peritoniittia kohdellaan keuhkokuumeena. Toisaalta sitä edistävät kaikki sairauden alkuvaiheen luonne - yleinen vakava tila, hengityshäiriöt, syanoosi, korkea lämpötila on usein jopa hölynpölyä; toisaalta, ja vatsakivut melko usein tällaisessa kuvassa eivät ole ristiriidassa keuhkokuumeen diagnoosin kanssa, koska vatsakipujen oireyhtymä keuhkokuumeessa on yleinen ja useille keuhkokuumeen muodoille jopa tyypillinen (MM V ja to er) . Siksi streptokokkiperitoniittia sairastavan potilaan sängyssä diagnoosin asettaminen voi helposti mennä väärälle tielle, kohti keuhkokuumetta, ja lääkäriltä vaaditaan suurta valppautta, jotta vastaavaa virhettä ei tehdä.
Nämä auskultaatiot ja lyömäsoittimet rintakehä, kuinka monta leukosytoosikuvaa, leukosyyttien muoto, keuhkojen röntgenanalyysi ja ilmiöiden dynamiikan tunneittainen valvonta ovat erittäin tärkeitä erotusdiagnoosissa, ei niinkään keuhkoista ja vatsaontelosta. Meille on erityisen tarpeellista korostaa, että nämä rintakehän kuuntelut ja lyönnit voivat helposti antaa syyn diagnoosivirheeseen:vatsakalvontulehduksen alussa siihen liittyvät muutokset keuhkoissa voivat ilmaantua erittäin helposti, mutta voivat olla vain vähäisiä, mutta eivät pää. Tärkein erottava piirre on leukosyyttien määrän jyrkkä nousu äärimmäisen korkeisiin lukuihin ja samanaikainen karkea myeloidimuutos niiden kaavassa, joka on tyypillisempi streptokokkiperitoniitille kuin keuhkokuumeen ensimmäisille päiville. Varhainen leukosyyttien siirtyminen on tärkeämpää kuin leukosyyttien kokonaismäärän nousu, jota ei toisinaan voida havaita.
Streptokokkiperitoniitin erotus mahalaukun tai pohjukaissuolen haavan perforaatiosta voi joskus olla vaikeaa. Ei niin kauan sitten meidän piti tehdä samanlainen tunnistusvirhe.
Potilas, 62-vuotias, makasi klinikalla noin vuosi sitten mahahaavan takia syöpää epäiltynä ja kieltäytyi sitten leikkauksesta, tuli tiedekuntakirurgiaan. klinikalla marraskuussa 1949 samoilla ilmiöillä kuin aiemminkin. Klinikalla se altistettiin systemaattiselle tutkimukselle, ja sitten sillä oli ilmeinen influenssainfektio. Muutaman päivän kuluttua sen laantumisesta tehtiin gastroskopia. Joka toinen päivä gastroskopian jälkeen iltaan mennessä lämpötila nousi, ja hän alkoi tuntea melko akuutteja vatsakipuja, pääasiassa oikealla sykkyräsuolen alueella. Hän vietti illan ja yön levottomana. Yöllä oli ripuli 2 kertaa.
Löysimme sen aamulla kriittisessä tilassa:terävät piirteet, kuiva kieli, äänekäs sivuääni, pulssi 120, keskimääräinen täyttö. Lämpötila 37,7 - 38,2 °. Muutoskeuhkoissa ei paljastunut. Vatsasta nähtiin kuva vatsakalvon akuutista ärsytyksestä ja eturauhasen vauriosta epigastrisella alueella. Vatsan seinämä oli jyrkästi mukana, tuskallinen ja voimakas. Vuonna antikardiaalinen jännitys oli "doskovidny". Shchetkinin oire - Blyumberg oli erittäin terävä kaikkialla. Stushevanin maksan tylsyys. Sen mukana tuli taas aikaisin aamulla ripuli ja kaasut lähtivät pois. A leukosytoosi - 12 600; verenkuva:rabdoidi — 5 % segmentoitunut — 75 %, lymfosyytit — 12 %, monosyytit — 8 %, eosinofiilit — 0. Röntgenoskopia ei antanut tarkkaa selvitystä vapaan kaasun läsnäolosta oikeanpuoleisen pallean alla.
Huolimatta siitä, että muut oireet olivat selviä, mahahaavan perforaatiodiagnoosi tehtiin ja kokeneen terapeutin suostumuksella tehdään kiireellinen leikkaus. Siinä emme löytäneet mahahaavan perforaatiota emmekä yleensäkään sen haavaa tai syöpää, akuuttia umpilisäketulehdusta. Vatsaontelossa oli runsaasti mutaista märkivä erite, hajuton kaikkialla, ja suuri määrä makuvirent on märkivä - fibrinous kalvoja. Madon muotoinen verso poistettiin; vatsaonteloon, suolisilmukoiden väliin ja sen muihin paikkoihin syötetään 1 000 000 yksikköä penisilliiniä. Vatsan seinämän haava ommellaan tiukasti kiinni. Massiivinen penisilliinihoito leikkauksen jälkeisellä kaudella. Toipuminen.
Matsaontelosta peräisin olevan eritteen kasvustossa kasvaa hemoliittinen streptokokki.
Antaa esimerkin, kuinka joskus kuva hematogeenisesta streptokokki-peritoniitista on samanlainen kuin kuva mahahaavan akuutista perforaatiosta. Mitä eroavia ja diagnostisia erottavia merkkejä olimme tässä tapauksessa nedouchtena? Meille esitetään, että ne olivat:juuri lykätty flunssa; prosessin asteittainen kehittyminen, kun kivut ennen kuin "rei'itys" kehittyi, alkoi edellisenä päivänä oikeasta sykkyräsuolen ontelosta ja vasta myöhemmin keskittyi lusikka; flatus- ja jopa ripulin kulumisen säilyttäminen; erittäin korkea leukosytoosi ja nopeasti kehittynyt jyrkkä muutos leukosyyttikaavassa; röntgenkuvan epäselvyys. Toisin sanoen kuva infektoimattomasta prosessista edelsi perforaatiota muistuttavan kuvan kehittymistä, mutta ei seurannut sitä. Se oli myös tärkein ero ja diagnostinen ero streptokokkiperäisen peritoniitin ja mahahaavan perforaatiosta.
Pienempää vaikeutta edustaa tietyissä tapauksissa tehtävä erottaa streptokokki-peritoniitti akuutista umpilisäketulehduksesta. Esimerkkinä voi olla seuraava valvonta.
Potilas, 20-vuotias, tuli tiedekunnan leikkausklinikalle koskien vasemman lonkan hematogeenisen osteomyeliitin pahenemista sen periosteaalisen flegmonin ilmiöineen. Se operoitiin. Leikkaus koostui flegmonin paljastamisesta ilman märkivän luuontelon avaamista. Leikkauksen jälkeisenä aikana hidas paraneminen pitkän kuumejakson myötä. 11 päivää leikkauksen jälkeen, kun kaikki lonkkaan leimahtaneen tulehduksen akuutit ilmiöt alkoivat rauhoittua, hän alkoi aamusta lähtien tuntea vähitellen kertyviä kipuja vatsaonteloon, pääasiassa oikean sykkyräsuolen alueelle. Ripulia oli useita kertoja. Lämpötila nousi 37,4 asteeseen. Seuraavana aamuna tila huononi. Kuva akuutista umpilisäkkeestä:kivut oikealla, Shchetkinin oire - Blyumberg, lihasjännitys ileocekaalisella alueella, pahoinvointi. Lämpötila 37,6 °. Pulssi 84-92 lyöntiä minuutissa. leukosytoosi 8400; leukosyyttien kaava:eosinofiilit - 0, vyöhyke - 7% segmentoitunut - 84%, lymfosyytit - 3%, monosyytit - %. Kaikissa näissä ilmiöissä on ripuli, myrkytys. Kaasut lähtevät.
Edellisistä olosuhteista huolimatta; diagnosoidaan akuutti umpilisäkkeen tulehdus ja potilas leikataan kiireellisesti. Toiminnassa kuva muuttui hieman. Se poistetaan. Vatsaontelossa - vatsakalvontulehdus, jossa on hajuton märkivä erite. Perforaatiota tai fokaalisia akuutteja tulehduksellisia muutoksia vatsan elimissä ei havaita. 300 000 yksikköä penisilliiniä syötetään vatsaonteloon. Vatsaontelon haava ommellaan tiukasti kiinni. Massiivinen penisilliinihoito leikkauksen jälkeisellä kaudella. Elpyminen. Viljoissa eritteen kasvua hemolitic streptococcus saatetaan.
Differentiaali- ja diagnostisessa suhteessa tärkeitä oireita oireina, joista voitiin havaita streptokokkiperäisen peritoniitin, mutta ei oletetun umpilisäkkeen tulehduksen olemassaolo, olivat se, että akuutin vatsaontelon sairauden alkamista edelsi vatsaontelon taudin puhkeaminen. märkivä infektio lonkan osteomyeliitin pahenemisen muodossa; peritoneumin ärsytystä seurasi ponosa; leukosytoosi koki liian nopeasti paitsi korkean nousun, myös ilmeisen myeloidisen siirtymän. Nämä hetket olivat tärkeitä akuutista umpilisäkkeen tulehduksesta johtuvan streptokokkiperitoniitin erotusdiagnoosissa.
Joissakin tapauksissa streptokokki-peritoniitin kliininen kuva voi olla hyvin erikoinen, mikä on syytä pitää mielessä, jotta se eroaa muista vatsaontelon sairauksista. erityinen akuutti suoliston vajaatoiminta. Mielenkiintoinen on seuraava ohjaus.
Potilas, 35 v, tuli 2/VI 1947 g klinikalle poliklinikan suuntaan diagnoosilla "akuutti vatsa". Lämpötila 38,1 °. Valitti leikkauskivuista ylävatsan alueella ja vasemmassa hypokondriumissa, pahoinvointia ja tuolin otkhozhdeniyen 2 päivän viivettä ja kaasuja. Kipeä 30/V:yhtäkkiä töissä oli leikkauskipuja määritellyssä vatsan kohdassa. Seuraavaan päivään asti makasin kotona kuumavesipullon kanssa. 31/V valitti poliklinikalla vatsakipuja, mutta työstä ei vapautettu. Tuli töihin, mutta 1/VI tilassa lämpötila paheni, nousi, vatsakivut lisääntyivät. Tuoli ei ollut, kaasut eivät poistuneet. Se joutui sairaalaan.
Anamneesissa - toistuva flunssa; viimeinen flunssan siirto äskettäin.
Potilasta vastaanotettaessa klinikalle todetaan:on kuumeessa - lämpötila 38,1 °. Pulssi 96, keskimääräinen täyttö. Ominaisuudet korostettiin. Tilanne sängyssä pakotettu - oikealla puolella. Sydämen äänet vaimentuvat. Keuhkoissa vesikulaarinen hengitys. Vatsa on epäsymmetrinen.
Vasemmalla hypokondriumissa näkyy epäsäännöllisen muotoinen ulkonema, kivulias tunnustelussa. Sen ääriviivat eivät ole selkeitä lihasjännityksen vuoksi. Oikealla hypokondriumissa on selvästi määritelty paisunut suolen silmukka, joka on huomattavasti peristaltiruyushchy. Sen peristaltiikka vahvistuu vatsan seinämän tunnustelussa. Ajoittain tämä silmukka katoaa, ja sitten ulkonema jää vasempaan hypokondriumiin. Iskussa molempien ulkonemien yli tympaniitti on määritelty; vatsaontelossa ei ole ikään kuin vapaata nestettä. Peräsuolen ampulli on hieman puhallettu, siinä pieni määrä kallaa. Virtsa - normi. Leukosytoosi 4200.
Potilas viedään kiireellisesti leikkauspöydälle oletettavalla diagnoosilla – akuutti strangulyatsionny suolen vajaatoiminta.
2/VI eetteröinnin alaisena toiminnassa ylemmän keskiosan jälkeen paljastettiin, että predlezhat epiploon ja risti paksusuolen, joka on hieman räjäytetty. Eksudaattia vapaassa vatsaontelossa ei todellakaan ilmestynyt. Suolistosilmukat olivat hyperemiaa. Yritettynä laajentaa vatsakalvon osa paljastui, että ohutsuolen epiplooni ja silmukat muodostivat konglomeraatin, joka oli juotettu parietaaliseen vatsakalvoon. Yrittäessään tyhmällä tavalla erottaa epiplooni konglomeraatin suolistosta yllättäen ryntäsi paljon hajutonta mätä. Leikkaus päättyy tamponadilla.
Leikkauksen jälkeinen virta tasainen. Mätäviljelmät synnyttivät streptokokkien kasvua. 16/VI hyvässä kunnossa oleva potilas kirjataan avohoitoon.
Annettu valvonta osoittaa, että hematogeeninen streptokokki-peritoniitti voi joskus ilmaantua vähemmän akuutissa muodossa kuin tavallisesti, ja koska on osoittanut taipumusta pussittuneen paiseen muodostumiseen, se antaa kliinisen kuvan, joka on hyvin samanlainen kuin kuva akuutista suoliston läpäisemättömyydestä. .

• Hematogeeninen streptokokki-peritoniitti - Akuutin vatsan diagnoosi
• Streptokokkiperitoniitin erotusdiagnoosi - Akuutin vatsan diagnoosi