Príznaky akútneho ochorenia ženských generatívnych orgánov – Diagnóza akútneho brucha

Celkový stav . Pri pelviperitonitoch obmedzených na hranice malej panvy zostáva celkový stav pacientov spravidla dobrý, napriek silným bolestiam a vysokej teplote. Pacienti ochotne dovolia zbierať anamnézu, trpezlivo sa venovať objektívnemu výskumu, diskutovať o otázke očakávanej operácie, jedným slovom, psychika pacienta nie je utláčaná v takej ostrej miere, ako sa to pozoruje pri perforovaných peritonitídach vredu alebo iného pôvodu. Aj pri prechode zápalu pobrušnice mimo hranice malej panvy je celkový klinický stav skôr menej ťažký ako pri peritonitíde gastrointestinálneho pôvodu.
Objektívne znaky celkového stavu — vonkajšie, jazyk, teplota, pulz , dych — majú aj niektoré črty, charakteristické pre gynekologické zápaly pobrušnice.
Koža na tvári je začervenaná a pripomína, najmä pri vysokej teplote, pleť pri zápale pľúc. Slizničné pery — normálna farba.
Jazyk sa spravidla tiež neprekrýva, na rozdiel od chorôb tráviaceho traktu, najmä z väzenia na apendicitídu.
Dôvody rozlišovania hmotnosti celkového klinického stavu spočívajú zrejme v individuálnej reaktivite pacientov (vek, predchádzajúce ochorenia, saturácia vitamínmi) a tiež v rôznej virulencii mikróbov. Pri perforácii čriev, najmä výhonku, spolu s ďalšími aeróbnymi a zriedkavejšie anaeróbnymi baktériami je hlavným mikróbom kolibacil s veľkou virulenciou vo vzťahu k pobrušnici, zatiaľ čo pri gynekologickej peritonitíde vznikajúcej v dôsledku výronu hnisu vo voľnom brušnej dutiny z fajky, pyogénnym aktivátorom, je pomerne častý gonokok, voči ktorému je pobrušnica odolnejšia.
Výnimku v hmotnosti celkového klinického stavu predstavujú streptokokové peritonitídy po gynekologických operáciách, po pôrode a po potratoch, najmä umelých. Podľa štatistických údajov sú z aktivátorov streptokok a gonokok na prvom mieste ďalej Bact. coli, Ebertov bacil, anaeróbne baktérie atď.
Teplota u pacientov s akútnym pelveoperitonigom je zvyčajne zvýšená; môže dosiahnuť 40 ° a po ňom nasleduje horúčka. Teplota má nielen diagnostickú hodnotu, ale je dôležitá aj pre hodnotenie dynamiky procesu a slúži ako indikátor jeho intenzity. Náhle zvýšenie teploty spolu s rozložením tuhosti brušnej steny nahor a zosilnením bolestí naznačuje prechod zápalu pobrušnice za hranice malej panvy. Nedostatok zvýšenia teploty alebo jej mierne zvýšenie na začiatku ochorenia pri výrazných lokálnych príznakoch z pravej polovice žalúdka a prednej brušnej steny (ostrá palpatorná citlivosť a svalové napätie) hovorí skôr pre akútnu apendicitídu a proti pelviperitonitíde.
Pri obmedzenom pulze pelviperitonitov je spravidla menej ako 100 úderov za minútu, tiež dobrá náplň. Zvýšenie pulzu na 120 úderov a zníženie jeho naplnenia, t.j. pokles krvného tlaku, znak alebo prechod zápalu pobrušnice za hranice malej panvy, alebo už od začiatku poukazujú na septický charakter zápalu pobrušnice pri streptokokovej infekcii. Zvýšenie pulzu je vyššie ako 100 úderov od samého začiatku ochorenia pri absencii fenoménu všeobecnej peritonitídy, ale v prítomnosti obmedzených peritoneálnych javov v pravej dolnej polovici žalúdka takmer spoľahlivo indikuje apendicitídu.
Dych pri obmedzených pelviperitonitoch zvyčajne nie je porušený; pri vysokej teplote sa to trochu zrýchli. Dôležitým bodom pre diagnostiku je definícia účasti brušnej steny na dýchacích pohyboch. Pri obmedzení zápalového procesu s výlučne malou panvou nie je porušená účasť brušnej steny na dýchacích pohyboch. Len hlboký brušný dych môže vyvolať pocit bolesti v dolných častiach žalúdka. Pri zápalovom procese pobrušnice dolnej polovice žalúdka sa dýchacích pohybov zúčastňuje iba horná polovica brušnej steny a je možné len plytké dýchanie žalúdka, keď sa pre silnejúcu bolesť zastaví pokus o hlboký nádych. Pri peritonitíde appendikulárneho pôvodu sa spravidla pozoruje hneď od začiatku účasť na dýchacích pohyboch len hornej polovice žalúdka.
Možno preniesť na celkové príznaky peritonitíd genitálneho pôvodu tiež javy z tráviaceho traktu, konkrétne vracanie a hnačka ako počiatočné príznaky. Zvracanie a nevoľnosť sa pri tejto forme „akútneho brucha“ stretávajú oveľa menej ako pri akútnej deštruktívnej apendicitíde. Ponosa, ktoré poukazujú na už prechod zápalu do viscerálneho pobrušnice čriev, ktoré sú v malej panve, v dôsledku čoho dochádza k zosilneniu črevného vermikulárneho pohybu a tekutého kresla, sú pomerne často pozorované. Vznik neustálej eruktácie a štikútania je spojený s rozvojom už progredujúcej difúznej peritonitídy, ktorá siaha z malej panvy na celé pobrušnice. Tieto príznaky zvyčajne nepatria k skorým príznakom a nie sú zastúpené špecifické pre peritonitídu genitálneho pôvodu.
Fenomény z brušnej steny patria k lokálnym príznakom a príznakom z panvových tiel. Bolesti, nezávislé aj spôsobené výskumom, sú na prvom mieste.
Bolesti. Začiatok ochorenia je spravidla charakterizovaný náhlymi bolesťami v dolnej polovici žalúdka, pričom bolesti môžu byť lokalizované na celom dne žalúdka alebo len v pravej alebo ľavej polovici. Nie tak zriedka sa bolesti vyvíjajú nie náhle a vyvíjajú sa postupne. Podľa N. N. Samarina sa bolesť u 64 % pacientok s gynekologickou peritonitídou objavila náhle a u 36 % sa vyvinula postupne. V 50% bolesti vykonávané ďalej konštantný, a v 44% skhvatkoobrazny charakter. V polovici prípadov sa vyskytli aj sťažnosti na charakteristiku gynekologickej peritonitídy ožarovanie bolestí v páse, v bokoch, vo veľkých zapuzdrených perách, v konečníku a močovom mechúre. Ďalej len polovica pacientov sa sťažuje na bolesti v dolnej časti žalúdka, druhá polovica sa sťažuje na rôzne usporiadanie bolestí.
Je prirodzené, že k chirurgovi sa najčastejšie dostávajú bolesti s lokalizáciou vpravo. V tejto súvislosti je potrebné poznamenať, že jednostranná lokalizácia bolesti nesvedčí proti potrubnému procesu vo všeobecnosti a dokonca ani proti bilaterálnemu potrubnému procesu. Pri analýze subjektívnych pocitov ako dôležitá inštrukcia v diferenciálno-diagnostickom vzťahu slúži vznik počiatočnej bolesti v antikardiu a jej distribúcia po celom žalúdku alebo s preferenčnou lokalizáciou v pravej oblasti ilea. Podobný vývoj bolesti tam, kde prebieha (Volkovičov symptóm), je charakteristický pre akútnu apendicitídu a umožňuje vylúčiť pelviperitonitídu. U nás sa ukázal dojem, že pri diferenciálnej diagnostike medzi akútnou apendicitídou a adnexitami je možné použiť tento znak v prípade jeho existencie. Nedostatok tohto bolestivého symptómu však vôbec nemôže vylúčiť existenciu apendicitídy.
Ak sa prudko dostavia silné bolesti v pravej polovici žalúdka súčasne s príznakmi zápalového podráždenia pobrušnice (vysoká teplota, zrýchlený pulz, napätie brušnej steny, zvracanie, oneskorenie stolička a plyny), potom potvrdí diagnózu akútnej apendicitídy, najmä ak lokalizácia bolesti zodpovedá anatomickému usporiadaniu slepého čreva. V súvislostiach všeobecného charakteru bolestí pri peritonitíde potrubného pôvodu je potrebné ešte raz zdôrazniť charakteristické momenty:po prvé, bolesti pri tomto ochorení sa napriek intenzite na duševnom stave pacientov na rozdiel od perforačných silne neodrážajú. peritonitída iného pôvodu (žalúdočný vred, apendicitída); v druhom prípade bolesti rýchlo ustanú už pri jednoduchom odpočinku. Napokon bolesti v dolných častiach žalúdka, po ktorých nasleduje ožarovanie v páse, môžu slúžiť ako návod na zápalový proces v malej panve. Charakteristické je aj ožarovanie bolestí v bedrovom kĺbe, ktoré pri posúdení ťažkostí pacienta umožňuje podozrenie na ochorenie príveskov v mnohých prípadoch.
Chorobnosť brušnej steny pri palpácii. Chorobnosť brušnej steny pri palpácii sa môže rozšíriť aj na celé dno žalúdka alebo len na pravú alebo ľavú ileálnu oblasť a unilateralita nemusí nutne svedčiť o unilateralite procesu alebo vylučuje obojstranný zápalový proces potrubia. Pri adnexitoch je mäkký žalúdok definovaný palpáciou brušnej steny, bolestivý je bližšie k pupartovým snopom. Ak je už zapojený do zápalového procesu a pobrušnica je vyššie ako hranice malej panvy, potom je k dispozícii, že môžu byť klinické príznaky a tento stav. Šchetkinov príznak — Blyumberg, ktorý je vo všeobecnosti symptómom zápalu pobrušnice, môže mať význam.
Pri gynekologickej peritonitíde sa pozitívny symptóm Shchetkina — Blyumberg zistil u 75 % pacientov (NN S a námorníci).
Ak sa palpatorná citlivosť zosilní z oblasti "apendikulárnej zóny" zhora nadol - do pupartového zväzku, potom táto okolnosť naznačuje genitálny zdroj zápalu; ak sa naopak palpatorná citlivosť zosilňuje od pupartového snopu až po líniu spájajúcu pupok so spina iliaca anterior superior vyššie, svedčí to o apendicitíde. Veľmi charakteristickým príznakom akútnej adnexitídy je palpatorná citlivosť priamo nad symfýzou.
Hyperestézia brušnej steny. Šírka a neistota zóny kožnej hyperestézie nemôže byť použitá na diferenciálnu diagnostiku medzi adnexitmi a akútnou apendicitídou, pretože neexistuje možnosť striktne rozlíšiť zóny kožnej hyperestézie vzťahujúce sa na jednotlivé telá. V súvislosti s citlivosťou na bicie nástroje (Razdolského fenomén) je potrebné poznamenať, že tento príznak nie vždy
je možné použiť v akútnych prípadoch na diferenciálnu diagnózu. Pozitívnu hodnotu javu Razdolského, a to jeho lokalizáciu v „apendikulárnej“ alebo „ovariálnej“ zóne, treba posudzovať len v súvislosti s celkovým klinickým obrazom ochorenia.
Podľa NN Samarin je pozitívny symptóm Razdolského lokalizované v "ovariálnej" zóne bolo uvedené len u 22 % pacientok s gynekologickou peritonitídou.
Napätie brušnej steny . Ak zápalový proces z príveskov maternice neprešiel do pobrušnice malej panvy alebo sa obmedzil len na pobrušnicu panvy, bez toho, aby vyšiel z hraníc anonymnej línie, potom môže napätie brušnej steny úplne chýbať. Súčasne je definovaná iba palpatorná citlivosť v dolných častiach žalúdka. Napätie brušnej steny zistené pri palpácii v dolných častiach žalúdka naznačuje distribúciu zápalového procesu na pobrušnici mimo hraníc malej panvy.
Táto viac či menej vyjadrená tuhosť brušnej steny môže rovnomerne zabrať dno žalúdka, začínajúce nad ohanbia a oba pupartové snopy naraz; niekedy je rigidita zreteľnejšie definovaná viac vpravo alebo vľavo od priemernej čiary.
Preferenčné napätie pravej ruky brušnej steny môže byť dôvodom nesprávnej diagnózy akútnej apendicitídy. Unilateralita napätia brušnej steny však nie vždy svedčí proti bilaterálnemu potrubnému výbežku — môže poukázať na výraznejší zápalový proces v príveskoch na strane napätia brušnej steny.
Štúdium tohto symptómu rigidity u gynekologických pacientok (NN Samarin) ukazuje frekvenciu a jeho lokalizáciu u 100 pacientov. Súčasne bola tuhosť na celom žalúdku zaznamenaná u 7 %, na dne žalúdka — v 38 %, v pravej ileálnej oblasti — v 20 %, v ľavej ileálnej oblasti — v 2 %; v 33 % tuhosť chýbala.
Pri progredujúcej gynekologickej peritonitíde sa napätie brušnej steny vyjasní a na začiatku sa rozšíri do všetkých spodných častí a potom do hornej polovice brušnej steny. Ako príklad môže poslúžiť nasledujúci prípad.
Pacientka, 45 rokov, prišla s diagnózou akútny zápal slepého čreva, bol tam návod a na zápal panvy. Bolelo ráno. V celom žalúdku sa objavili veľmi silné bolesti, ktoré prinútili pacienta ísť spať. Niekoľkokrát bolo zvracanie, neustále nevoľnosť. Počas niekoľkých hodín sa bolesť začala presnejšie lokalizovať v dolnej polovici žalúdka od priemernej čiary v strede a vpravo. Podobné ataky v anamnéze neboli zaznamenané. Mesačné začalo od 14, do 7 dní, veľa. Dva normálne pôrody. Posledný mesačník sa skončil pred 3 dňami. Umelé alebo prirodzené potraty neboli. Čo sa týka ženských chorôb, nikdy sa to neliečilo.
Pred mesačným stalo bielidlom bez zápachu. Sťažnosť na bolesti celého žalúdka, viac vpravo a pod.
Objektívne. Žalúdok je nafúknutý a v spodnej časti je o niečo viac. Brušná stena sa podieľa na dýchaní povrchovo, horná polovica. Pokus o hlbší nádych za účasti celej brušnej steny spôsobuje zosilnenie bolesti. Všeobecné neostré napätie celej steny žalúdka. Ostrejšie napätie nižšie napravo od priemernej čiary. Shchetkin príznaky — Blyumberg a Rovzinga ostro pozitívne. Jazyk je mokrý, je položený. Pulz 120, uspokojivé plnenie. Teplota 37,8 °. Moč — norma. Leukocytóza — 20 000. Prieskum a záver gynekológa:"obdobie sa skončilo 22/1 (3 dni pred ochorením). Maternica je hustá aj v antefleksiya, je stiahnutá trochu kzada a doprava , pohyblivosť je mierne obmedzená, ľavý oblúk je sploštený, prívesky nie sú zvýšené. Krvavé pridelenie pri výskume nie je odhalené“. Chirurg rozlíšil progredujúcu peritonitídu pre zápal príveskov. Gynekológ sa prikláňal skôr k diagnóze zápal pobrušnice pre akútny zápal slepého čreva.
27/1 operácií pod éterizáciou — dolná stredná laparotómia:celková difúzna peritonitída; črevné slučky sú nafúknuté, hyperemické; hnisavé filmy, serózne a hnisavé, miestami hnisavý exsudát; výhonok je mierne zapálený, ale nelíši sa od ostatných čriev; pravá rúrka je ostro rozšírená a naplnená hnisom, okolo jej bočného konca sú čerstvé spojenia; ľavé potrubie je hyperemické. Vykoná sa resekcia pravej rúry a drenáž malej panvy cez ranu na bruchu. Pacient sa uzdravil.
Znak napätia brušnej steny, ktorý sa postupne hromadí pri kontaktnom prechode hnisavého zápalu z potrubia do pobrušnice pri niektorých zriedkavejších formách gynekologických peritonitíd sa objavuje už od začiatku ochorenia vo forme prudké napätie celej brušnej steny. Pozoruje sa, keď hnis, ktorý praskol zo zdroja hnisavého zápalu, náhle prúdi do voľnej brušnej dutiny. Podobný jav sa vyskytuje pri perforácii a ruptúrach piosalpinkov, pri pretrhnutí panvových abscesov a pri pretrhnutí abscesov žltého telieska. V týchto prípadoch dochádza extrémne rýchlo k zvýšeniu napätia brušnej steny nahor a na horných partiách zo spodných častí žalúdka. Hneď po začiatku choroby stuhne žalúdok nižšie ako pupok a po ňom je stuhnutý aj celý žalúdok. Na stanovenie diagnózy progredujúcej peritonitídy je už dostatočne rýchly vznik tohto príznaku.
Prípady prasknutia abscesov žltého telieska vaječníka síce patria k zriedkavým, ale v praxi sa môžu stretnúť chirurg.
Podľa literatúry nie sú abscesy žltého telesa výlučne nezvyčajným výskytom. Prelomenie takéhoto abscesu hrozí pri postupujúcej difúznej peritonitíde, ktorú je možné zlikvidovať len čo najskoršou exstirpáciou postihnutého vaječníka. Získanie objektívnych údajov z príveskov maternice je mimoriadne ťažké, pretože prípustný rektálny výskum v týchto prípadoch nemôže vždy nájsť zvýšený vaječník.
Údaje získané pri výskume cez vagínu a cez konečník majú veľký význam pre diagnostiku zápalov pobrušnice potrubného pôvodu. Aj pri absencii sťažností na ženské choroby nie je potrebné ignorovať prieskum vonkajších pohlavných orgánov, steny vagíny a krčka maternice pomocou zrkadiel. Prekrvenie sliznice, prítomnosť krvavých alebo hnisavých výtokov a ich bakteriologické vyšetrenie môžu niekedy, pri absencii subjektívnych pocitov, rozhodujúcim spôsobom napomôcť k správnej diagnóze.
Ak sú pri vaginálnom výskume definované bielidlo resp. krvavé alokácie, zvýšené bolestivé prívesky, bolestivá pohyblivosť maternice, infiltrácia parametrií, protrúzia oblúkov alebo ich sploštenie, potom je ľahké stanoviť diagnózu. Je ťažké použiť údaje z gynekologického výskumu na diagnostiku, keď neexistujú jasné patologické príznaky z genitálií. Ako ukazuje klinika, palpácia a metrotopia, ako aj palpácia príveskov, môžu byť bezbolestné pri neostro zapálenom potrubí a pri panvovej peritonitíde. maternica pomocou dvoch prstov; ak sú tieto pohyby bolestivé, znamená to ochorenie generatívnych orgánov. V roku 1925 I. A. Promptov na základe dozoru navrhol použiť na diferenciálnu diagnostiku medzi akútnou apendicitídou a zápalmi vnútorných ženských pohlavných orgánov chorobnosť maternice pri jej vzdialení sa prstom vniknutým do konečníka alebo do pošvy. Pri zápale príveskov podobná metrtopia zdola nahor dáva pocit bolesti v dôsledku tlaku na nervy hnevu zápalového procesu vnútorných generatívnych orgánov. Pozitívny symptóm Promptov sa však nie vždy podarí zistiť u pacientok so zápalovými ochoreniami príveskov a nedostatočná morbidita maternice neumožňuje vylúčiť existenciu podobného ochorenia v skorých štádiách.
MM V a er správne poznamenáva, že negatívne údaje z vaginálneho výskumu nevylučujú ochorenie pohlavných orgánov. Dôležitým pozitívnym znakom v prospech gynekologickej peritonitídy je chorobnosť panvovej peritonitídy pri jej kontrole.
Tento príznak je jedným z prekurzorových symptómov gynekologickej peritonitídy. Môže byť pozitívna a bez chorobnosti pri palpácii maternice a jej príveskov.
Na Zelkhayme pri rektálnom výskume je možné nájsť jeden diferenciálne diagnostický znak, ktorý naznačuje existenciu zápalu červa- tvarovaný výhonok na rozdiel od akútnej pravostrannej salpingitídy, menovite zhrubnutie, napätie a chorobnosť pravého sakrouterinného zväzku naznačujú apendicitídu. Hodnota tohto znaku je však pre chirurga znižovaná tým, že na výnimku zmeny tohto snopu v závislosti od ochorenia vnútorných pohlavných orgánov musí urobiť výskum skúsený odborný gynekológ. M. I. Teverovsky (gynekológ) potvrdzuje hodnotu tohto znaku.
Zo samostatných diferenciálnych a diagnostických symptómov vo vzťahu k akútnej apendicitíde niektorí autori uvádzajú ešte Ferretiho symptóm. Tento príznak spočíva v tom, že pri údere kladivom na obe spinae iliacae anterior superior., pri zápale genitálií je zvuk počuť identicky na oboch stranách, zatiaľ čo pri apendicitíde sa zvuk na pravej strane skracuje a znižuje ako na ľavej. Opakovanou kontrolou tohto príznaku u našich pacientov sme však nemohli potvrdiť jeho diagnostickú hodnotu, keďže hodnotenie počutého bicieho zvuku nebolo možné vykonať dostatočne jednoznačne a okrem toho bol tento zvuk subjektívne vnímaný rôznymi osobami u toho istého pacienta absolútne. rôzne.

• Anamnéza akútne ochorenia ženských pohlavných orgánov - Diagnostika akútneho brucha
• Laboratórna diagnostika akútnych ochorení ženských generatívnych orgánov - diagnostika akútneho brucha