Symptômes des maladies aiguës des organes génitaux féminins - Diagnostic de l'abdomen aigu

État général . Aux pelvipéritonites limitées aux limites d'une petite bassine, l'état total des malades, en général, reste bon, malgré de fortes douleurs et une température élevée. Les malades permettent volontiers de recueillir l'anamnèse, portent patiemment l'étude objective, discutent la question de l'opération attendue, en un mot la mentalité du malade n'est pas opprimée à un degré aussi aigu, comme c'est observé aux péritonites perforées de l'ulcère ou d'une autre origine. Même au passage de l'inflammation de la péritoine en dehors des limites de la petite bassine l'état total clinique plutôt moins lourd, qu'aux péritonites de l'origine gastro-intestinale.
Les signes objectifs de l'état total — l'extérieur, la langue, la température, le pouls , haleine — ont aussi certaines particularités caractéristiques des péritonites gynécologiques.
La peau du visage est représentée rougie et rappelle, surtout à haute température, le teint à la pneumonie. Les lèvres muqueuses — la couleur normale.
La langue, en général, humide n'est pas recouverte non plus, à la différence des maladies de l'appareil digestif, en particulier de la prison de l'appendicite.
Les raisons de la distinction du poids de l'état total clinique consistent, apparemment, en la réactivité individuelle des malades (l'âge, les maladies précédentes, la saturation en vitamines), ainsi qu'en une diverse virulence des microbes. À la perforation de l'intestin, en particulier la pousse, à côté d'autres bactéries aérobies et, plus rarement, anaérobies, le microbe principal est le colibacille ayant une grande virulence par rapport au péritoine, tandis qu'à la péritonite gynécologique se développant en conséquence de l'épanchement du pus dans la région libre cavité abdominale d'un tuyau, l'activateur pyogénique est, est assez fréquent gonokokk par rapport auquel le péritoine est plus résistant.
L'exception concernant le poids de l'état clinique total est représentée par les péritonites streptococciques après les opérations gynécologiques, après l'accouchement et après des avortements, surtout artificiels. D'après les données statistiques, des activateurs du streptocoque et du gonokokk, par la suite Bact occupent la première place. coli, bacille d'Ebert, bactéries anaérobies etc.
La température chez les malades avec aigu pelveoperitonig est d'habitude augmentée; elle peut atteindre 40° et être suivie d'une fièvre. La température a non seulement la signification diagnostique, mais est aussi importante pour l'estimation de la dynamique du procès et sert du paramètre de son intensité. L'élévation soudaine de la température avec la diffusion de la raideur du mur abdominal en haut et le renforcement des douleurs indique au passage de la péritonite en dehors des limites de la petite bassine. L'absence de l'augmentation de la température ou sa légère augmentation au début de la maladie en présence des symptômes exprimés locaux de la moitié droite de l'estomac et le mur de devant abdominal (la sensibilité aiguë palpatoire et l'effort musculaire) parleront plutôt pour l'appendicite aiguë et contre une pelvipéritonite.
Au pouls limité des pelvipéritonites, en règle générale, est inférieur à 100 battements par minute également de bon remplissage. L'augmentation du pouls à 120 coups et la réduction de son remplissage, c'est-à-dire la chute de la tension artérielle, la marque ou le passage de la péritonite hors des limites du petit bassin, ou indiquent dès le début le caractère septique de la péritonite à cause d'une infection streptococcique. L'augmentation du pouls est plus haute que 100 coups dès le début de la maladie en l'absence des phénomènes de la péritonite totale, mais en présence des phénomènes limités péritonéaux dans la moitié inférieure droite de l'estomac indique presque avec certitude l'appendicite.
Le souffle aux pelvipéritonites limitées n'est généralement pas interrompu; à haute température, il est un peu accéléré. Un important point pour le diagnostic est la définition de la participation du mur abdominal aux mouvements respiratoires. À la restriction du procès inflammatoire avec exclusivement une petite bassine la participation du mur abdominal aux mouvements respiratoires n'est pas violée. Seule une profonde respiration abdominale peut donner une sensation de douleur dans les services inférieurs de l'estomac. À l'entraînement au procès inflammatoire de la péritoine de la moitié inférieure du ventre seulement la moitié supérieure du mur abdominal participe aux mouvements respiratoires, et seulement la respiration peu profonde du ventre, puisque les tentatives de l'arrêt de la respiration profonde à cause de la douleur se renforçant est possible. À la péritonite de l'origine appendiculaire on observe, en général, dès le début la participation aux mouvements respiratoires seulement de la moitié supérieure de l'estomac.
On peut porter aux symptômes totaux des péritonites de l'origine génitale aussi les phénomènes du canal alimentaire, à savoir le vomissement et la diarrhée comme les signes initiaux. Les vomissements et la nausée à cette forme de "l'abdomen aigu" se rencontrent beaucoup moins, qu'il arrive à l'appendicite aiguë destructive. On observe assez souvent les ponosas, qui indiquent déjà le passage de l'inflammation à la péritoine viscérale des intestins se trouvant dans la petite bassine, en conséquence de quoi apparaissent le renforcement du mouvement intertinal vermiculaire et la chaise liquide. L'apparition des éructations constantes et le hoquet est liée au développement de la péritonite déjà progressant diffuse, s'étendant de la petite bassine sur tout le péritoine. Ces signes n'appartiennent pas d'habitude aux symptômes précoces et ne sont pas représentés spécifiques aux péritonites de l'origine génitale.
Les phénomènes du côté du mur abdominal appartiennent aux symptômes locaux et les signes des organismes pelviens. Les douleurs, à la fois indépendantes, et provoquées à la recherche sont à la première place.
Douleurs. Le début de la maladie se caractérise, en général, par l'apparition soudaine des douleurs dans la moitié inférieure du ventre, et les douleurs peuvent être localisées sur tout le fond du ventre ou seulement dans sa moitié droite ou gauche. Il n'est pas si rare que les douleurs se développent non soudainement, et se développent graduellement. D'après les données de N. N. Samarin, chez 64 % des patients avec une péritonite gynécologique douloureuse est apparue soudainement, et chez 36 % s'est développée graduellement. À 50 % des douleurs portées par la suite constant, et à 44 % le caractère skhvatkoobrazny. Aussi dans la moitié des cas il y avait des plaintes sur la caractéristique de la péritonite gynécologique de l'irradiation des douleurs dans la taille, dans les hanches, dans de grandes lèvres pudentales, dans le rectum et la vessie. Ensuite seulement la moitié des malades se plaint des douleurs au fond du ventre, l'autre moitié se plaint de la diverse disposition des douleurs. À cet égard, il convient de noter que la localisation unilatérale de la douleur ne témoigne pas contre le processus de tuyau en général et même pas contre le processus de tuyau bilatéral. À l'analyse des sensations subjectives, l'importante instruction sous la relation différentielle-diagnostique sert l'apparition de la douleur initiale dans l'anticocarde et ensuite sa diffusion en bas de tout l'estomac ou avec la localisation préférentielle dans l'iléon droit. Le développement semblable des douleurs, où il a lieu (le symptôme de Volkovitch), est caractéristique de l'appendicite aiguë et permet d'exclure la pelvipéritonite. Chez nous il s'est trouvé l'impression qu'au diagnostic différentiel entre l'appendicite aiguë et les annexes on peut utiliser ce signe en cas de sa présence. L'absence de ce symptôme douloureux, cependant, ne peut pas du tout exclure la présence de l'appendicite.
Si à brusquement arrivent de fortes douleurs dans la moitié droite du ventre il y a simultanément des signes de l'irritation inflammatoire de la péritoine (une température élevée, le pouls accéléré, l'effort du mur abdominal, le vomissement, le retard de la la chaise et les gaz), alors cela confirme le diagnostic de l'appendicite aiguë, particulièrement, si la localisation de la douleur correspond à la disposition anatomique du caecum. Sous les relations du caractère total des douleurs aux péritonites de l'origine de la pipe il faut encore une fois souligner les moments caractéristiques :premièrement, les douleurs à cette maladie, malgré l'intensité, ne se reflètent pas fortement dans l'état mental des malades, à la différence de perforatov péritonites d'une autre origine (ulcère de l'estomac, appendicite); à - la seconde, les douleurs cessent assez vite déjà au repos simple. Enfin, les douleurs dans les services inférieurs du ventre, accompagnées par l'irradiation dans la taille, peuvent servir de l'instruction sur le procès inflammatoire dans la petite bassine. Est aussi caractéristique l'irradiation des douleurs dans la hanche, la présence de qui à l'estimation des plaintes du malade permet de soupçonner la maladie des appendices de plusieurs cas.
La morbidité du mur abdominal à la palpation. La maladiveté du mur abdominal à la palpation peut aussi s'étendre à tout le fond de l'estomac ou seulement vers droit ou un gauche ile, et l'unilatéralité ne témoigne pas nécessairement de l'unilatéralité du procès ou exclut le procès bilatéral inflammatoire tubulaire. Aux annexes le ventre mou est défini par la palpation du mur abdominal, douloureux est plus proche vers pupartovy les liasses. Si dans le procès inflammatoire il est entraîné déjà et le péritoine est plus haut que les limites de la petite bassine, il se trouve il peut y avoir des signes cliniques et cet état. Le signe de Chchetkin — Blyumberg, qui est le symptôme de la péritonite en général, peut avoir une importance.
À la péritonite gynécologique le symptôme positif de Chchetkin — Blyumberg était découvert chez 75 % des patients (NN S et marines).
Si la sensibilité palpatoire s'amplifie du domaine de "la zone appendiculaire" de haut en bas — jusqu'à la liasse poupartovy, alors cette circonstance indique à la source génitale de l'inflammation; si, au contraire, la sensibilité palpatornye se renforce d'une liasse pupartovy en haut, jusqu'à la ligne reliant le nombril à spina iliaca antérieur supérieur en haut, elle témoigne de l'appendicite. Le symptôme très caractéristique pour l'annexite aiguë est la sensibilité palpatoire directement sur la symphyse.
L'hyperesthésie du mur abdominal. La largeur et l'incertitude de la zone de l'hyperesthésie cutanée ne peuvent pas être utilisées pour le diagnostic différentiel entre les annexes et l'appendicite aiguë, puisqu'il n'y a pas de possibilité rigoureusement de différencier les zones de l'hyperesthésie cutanée se rapportant aux organismes séparés. En ce qui concerne la sensibilité à la percussion (phénomène de Razdolsky), il convient de noter que ce symptôme n'est pas toujours
le diagnostic de la jambe peut être utilisé dans les cas aigus pour le différentiel. La signification positive du phénomène de Razdolsky, à savoir sa localisation dans la zone "appendiculaire" ou "ovarienne", doit être considérée seulement en rapport avec le tableau total clinique de la maladie.
Selon NNSamarin, le symptôme positif de Razdolsky localisé dans la zone "ovarienne" était déclaré seulement près de 22 % des malades avec la péritonite gynécologique.
L'effort du mur abdominal . Si le procès inflammatoire des appendices de l'utérus n'a pas passé au péritoine de la petite bassine ou s'est limité seulement au péritoine pelvien, sans sortir des limites de la ligne anonyme, l'effort du mur abdominal, peut manquer complètement. De plus on définit seulement la sensibilité palpatornye dans les services inférieurs de l'estomac. L'effort du mur abdominal défini à la palpation dans les services inférieurs de l'estomac indique à la diffusion du procès inflammatoire sur la péritoine en dehors des limites de la petite bassine.
Cette rigidité plus ou moins exprimée du mur abdominal peut prendre uniformément tout le fond de l'estomac, commençant sur le pubis et les deux liasse pupartovy à la fois; parfois la raideur est définie plus distinctement plus à droite ou à gauche d'une moyenne ligne.
L'effort principal droit du mur abdominal peut donner la raison au diagnostic erroné de l'appendicite aiguë. Cependant l'unilatéralité de l'effort du mur abdominal ne témoigne pas toujours contre le procès bilatéral du tuyau — elle peut indiquer au procès plus exprimé inflammatoire dans les appendices sur la partie de l'effort du mur abdominal.
L'étude de ce symptôme de la raideur chez les malades gynécologiques (NN Samarin) montre la fréquence et sa localisation chez 100 patients. De plus la raideur sur tout l'estomac s'enregistrait à 7 %, au fond de l'estomac — à 38 %, dans l'iléon droit — à 20 %, dans l'iléon gauche — à 2 %; à 33 % la raideur manquait.
À la progression de la péritonite gynécologique l'effort du mur abdominal se précise et se répand au départ jusqu'à tout inférieur, mais puis et jusqu'à la moitié supérieure du mur abdominal. Le cas suivant peut servir d'exemple.
Le patient, 45 ans, est arrivé avec le diagnostic d'une appendicite aiguë, et il y avait des instructions et sur une pelvipéritonite. Mal le matin. Il y avait des douleurs très fortes sur tout le ventre, qui obligeaient le malade à se mettre au lit. Plusieurs fois il y avait des vomissements, constamment des nausées. Dans quelques heures la douleur a commencé à se localiser plus nettement dans la moitié inférieure du ventre d'une moyenne ligne au milieu et à droite. Des attaques similaires dans l'anamnèse n'étaient pas notées. Mensuel a commencé depuis 14, jusqu'à 7 jours, abondant. Deux accouchements normaux. Le dernier mois s'est terminé il y a 3 jours. Les avortements artificiels ou naturels ne l'étaient pas. Concernant les maladies féminines il n'a jamais été traité.
Avant l'eau de Javel mensuelle inodore. La plainte contre les douleurs selon tout le ventre, c'est plus à droite et en bas.
Objectivement. L'estomac est enflé, et il est un peu plus dans la partie inférieure. Le mur abdominal participe superficiellement à la respiration, la moitié supérieure. La tentative de la respiration plus profonde avec la participation de tout le mur abdominal provoque le renforcement de la douleur. L'effort total non aigu de tout le mur de l'estomac. Tension plus nette en bas à droite de la moyenne ligne. Les symptômes de Shchetkin — Blyumberg et Rovzinga fortement positifs. La langue est mouillée, elle est couchée. Pouls 120, remplissage satisfaisant. Température 37,8°. Urine — norme. La leucocytose — 20 000. L'enquête et la conclusion du gynécologue :"les menstrues s'achevaient 22/1 (dans 3 jours avant la maladie). L'utérus est dense aussi à antefleksiya, est serré un peu kzada et à droite , la mobilité est un peu limitée, un gauche arc est aplati, les appendices ne sont pas augmentés. La mise en relief sanglante à l'étude n'est pas révélée". Le chirurgien a distingué la péritonite progressant à cause d'une inflammation des appendices. Le gynécologue penchait plus pour le diagnostic de péritonite à cause d'une appendicite aiguë.
27/1 opérations sous éthérisation — la laparotomie médiane inférieure :péritonite généralisée diffuse ; les anses intestinales sont gonflées, hyperémiques; pellicules purulentes, séreuses et purulentes, place l'exsudat purulent; la pousse est légèrement enflammée, mais ne diffère pas des autres intestins; le tuyau droit est fortement élargi et rempli de pus, de nouvelles unions autour de son extrémité latérale; le tuyau gauche est hyperémique. On produit la résection du tuyau droit et le drainage de la petite bassine dans la plaie abdominale. Le patient a récupéré.
Le signe de l'effort du mur abdominal s'accroissant graduellement au passage de contact de l'inflammation purulente du tuyau à la péritoine dans certaines formes plus rares des péritonites gynécologiques, apparaît dès le début de la maladie en forme de l'effort rude de tout le mur abdominal. C'est observé quand le pus qui s'est détaché de la source de l'inflammation purulente ruisselle soudain dans la cavité abdominale libre. Le phénomène semblable se passe à la perforation et les ruptures piosalpinks, à la rupture des abcès pelviens et aux ruptures des abcès du corps jaune. Dans ces cas l'augmentation de l'effort du mur abdominal en haut et sur les services supérieurs vient extrêmement vite des services inférieurs de l'estomac. À la fois après le début de la maladie rigide l'estomac devient plus bas que le nombril et après cela il y a aussi rigide tout l'estomac. L'apparition déjà assez rapide de ce signe pour l'établissement du diagnostic de la péritonite progressant.
Les cas de la rupture des abcès du corps jaune de l'ovaire, bien qu'appartiennent à rare, mais peuvent se rencontrer dans la pratique de la chirurgien.
Selon la littérature, les abcès d'un corps jaune ne sont pas des événements exclusivement inhabituels. La rupture d'un tel abcès menace par la péritonite progressant diffuse, qui peut être liquidée seulement par l'extirpation la plus précoce de l'ovaire atteint. Obtenir des données objectives des appendices d'un utérus extrêmement difficile, car l'étude rectale admissible dans ces cas ne peut pas toujours découvrir l'ovaire augmenté.
Les données reçues à l'étude dans le vagin et dans le rectum sont d'une grande importance pour le diagnostic des péritonites de l'origine canalaire. Même en l'absence des plaintes contre les maladies féminines il ne faut pas ignorer la visite des organes génitaux externes, les murs du vagin et le col de la matrice avec l'aide des miroirs. L'hyperémie d'une muqueuse, la présence d'écoulements sanguinolents ou purulents et la recherche bactériologique de ceux-ci peuvent parfois, en l'absence de sensations subjectives, de manière décisive aider au diagnostic correct.
Si à la recherche vaginale sont définis l'eau de Javel ou les mises en relief sanglantes, l'augmentation des appendices douloureux, la mobilité douloureuse de l'utérus, l'infiltration des paramètres, la saillie des arcs ou leur aplatissement, il est facile de poser le diagnostic. Il est difficile d'utiliser les données de l'étude gynécologique pour le diagnostic lorsqu'il n'y a pas de signes clairs pathologiques des organes génitaux. Comme le montre la clinique, la palpation et la métroctopie, ainsi que la palpation des appendices, peuvent être indolores aux tubes peu enflammés et à la péritonite pelvienne. un utérus au moyen de deux doigts; si ces mouvements sont douloureux, cela indique une maladie des organes génitaux. En 1925 I. A. Promptov sur la base de 5 observations a proposé d'utiliser pour le diagnostic différentiel entre l'appendicite aiguë et les inflammations des organes génitaux internes féminins la morbidité de l'utérus à son éloignement du doigt introduit dans le rectum ou dans le vagin. À l'inflammation des appendices la métroctopie semblable d'en bas en haut donne une sensation de douleur en conséquence de la pression sur les nerfs du processus inflammatoire en colère des organes génitaux internes. Cependant le symptôme positif de Promptov ne réussit pas toujours à s'établir chez les malades avec les maladies inflammatoires des appendices, et l'absence de la maladiveté de l'utérus ne permet pas d'exclure la présence de la maladie semblable dans les stades précoces.
MM V et er note correctement que les données négatives de l'étude vaginale n'excluent pas la maladie génitale. Un important signe positif en faveur de la péritonite gynécologique est la morbidité du péritoine pelvien à son examen.
Ce signe est un des symptômes précurseurs de la péritonite gynécologique. Il peut être positif et en l'absence de morbidité à la palpation de l'utérus et de ses appendices.
Sur Zelkhaym, à l'étude rectale on peut découvrir un caractère différentiel diagnostique indiquant la présence d'une inflammation d'un ver- en forme de pousse contrairement à une salpingite aiguë droite, à savoir un épaississement, une tension et une morbidité du faisceau sacrouterin droit indiquent une appendicite. Cependant la valeur de ce signe est diminuée pour le chirurgien par ce que la recherche doit être faite par le gynécologue expérimenté spécialisé pour l'exception du changement de cette liasse en fonction de la maladie des organes génitaux internes. M. I. Teverovsky (gynécologue) confirme la valeur de ce signe.
Des symptômes séparés différentiels et diagnostiques par rapport à l'appendicite aiguë certains auteurs mentionnent encore le symptôme de Ferreti. Ce symptôme consiste en ce que si percuter le marteau sur les deux épines iliaques antéro-supérieures, à l'inflammation génitale on entend le son identique des deux côtés, tandis qu'à l'appendicite le son du côté droit devient plus court et plus bas, qu'à gauche. Cependant, en vérifiant à plusieurs reprises ce symptôme chez nos patients, nous n'avons pas pu confirmer sa valeur diagnostique car l'évaluation du son de percussion entendu ne pouvait pas être faite avec une précision suffisante, et, de plus, ce son était perçu subjectivement par différentes personnes chez le même patient absolument diversement.

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