Simptomi akutnih bolesti ženskih generativnih organa - Dijagnoza akutnog abdomena

Opće stanje . Kod pelviperitonita ograničenih na granice male zdjelice, opće stanje bolesnika u pravilu ostaje dobro, unatoč jakim bolovima i visokoj temperaturi. Pacijenti rado dopuštaju prikupljanje anamneze, strpljivo izvode objektivna istraživanja, raspravljaju o pitanju očekivane operacije, jednom riječju, mentalitet pacijenta nije tako oštar ugnjetavan kao što se opaža kod perforiranih peritonitisa ulkusa ili drugog podrijetla. Čak i nakon prijelaza upale peritoneuma izvan granica male zdjelice, opće kliničko stanje je manje teško nego kod peritonitisa gastrointestinalnog podrijetla.
Objektivni znakovi općeg stanja - vanjski, jezik, temperatura, puls , dah — također imaju neke značajke, karakteristične za ginekološke peritonitise.
Koža lica je predstavljena crvenilom i podsjeća, osobito pri visokoj temperaturi, na ten kod upale pluća. Sluznice usana - normalne boje.
Jezik, u pravilu, također nije vlažan, za razliku od bolesti probavnog trakta, posebno od zatvora za upalu slijepog crijeva.
Razlozi razlikovanja težine općeg kliničkog stanja očito se sastoji u individualnoj reaktivnosti pacijenata (dob, prethodne bolesti, zasićenost vitaminima), kao i u raznim virulencijama mikroba. Kod perforacije crijeva, posebice izbojka, uz druge aerobne i, rjeđe, anaerobne bakterije, glavni mikrob je colibacillus koji ima veliku virulentnost u odnosu na peritoneum, dok se kod ginekološkog peritonitisa razvija zbog izlijevanja gnoja u slobodnom trbušne šupljine iz cijevi, piogeni aktivator, prilično je česta gonokokka u odnosu na koju je peritoneum otporniji.
Izuzetak u pogledu težine općeg kliničkog stanja predstavljaju streptokokna peritonitisa nakon ginekoloških operacija, nakon poroda i nakon pobačaja, osobito umjetnih. Prema statističkim podacima, od aktivatora streptokoka i gonokoka, dalje Bact su na prvom mjestu. coli, Ebertov bacil, anaerobne bakterije itd.
Temperatura u bolesnika s akutnom pelveoperitonigom obično je povišena; može doseći 40° i biti praćeno groznicom. Temperatura nema samo dijagnostičku vrijednost, već je važna i za ocjenu dinamike procesa i služi kao pokazatelj njegova intenziteta. Nagli porast temperature zajedno s distribucijom rigidnosti trbušne stijenke prema gore i jačanjem boli ukazuje na prijelaz peritonitisa izvan granica male zdjelice. Nedostatak porasta temperature ili njezin blagi porast na početku bolesti u prisutnosti izraženih lokalnih simptoma iz desne polovice želuca i prednje trbušne stijenke (oštra palpatorna osjetljivost i mišićna napetost) govorit će prije za akutni upalu slijepog crijeva i protiv pelviperitonitisa.
Kod ograničenih pelviperitonita puls je u pravilu manji od 100 otkucaja u minuti također dobrog punjenja. Pojačanje pulsa na 120 udaraca i smanjenje njegovog punjenja, odnosno pad krvnog tlaka, oznaka ili prijelaz peritonitisa izvan granica male zdjelice, ili od samog početka ukazuju na septički karakter peritonitisa zbog streptokokne infekcije. Porast pulsa veći je od 100 udaraca od samog početka bolesti u odsutnosti fenomena općeg peritonitisa, ali u prisustvu ograničenih peritonealnih pojava u desnoj donjoj polovici želuca gotovo pouzdano ukazuje na upalu slijepog crijeva.
Dah kod ograničenih pelviperitonita obično nije prekinut; na visokoj temperaturi se malo ubrzava. Važna točka za dijagnozu je određivanje sudjelovanja trbušne stijenke u respiratornim pokretima. Kod ograničenja upalnog procesa s isključivo malom zdjelicom sudjelovanje trbušne stijenke u respiratornim pokretima nije prekinuto. Samo duboki trbušni dah može dati osjećaj boli u donjim dijelovima trbuha. Prilikom uključivanja u upalni proces peritoneuma donje polovice želuca samo gornja polovica trbušne stijenke sudjeluje u respiratornim pokretima, a moguće je samo plitko disanje trbuha jer pokušaji dubokog daha prestaju zbog pojačane boli. Kod peritonitisa apendikularnog podrijetla, u pravilu se od samog početka opaža sudjelovanje u respiratornim pokretima samo gornje polovice želuca.
Moguće je prenijeti na opće simptome peritonitisa genitalnog porijekla. također i pojave iz probavnog trakta, odnosno povraćanje i proljev kao početni znakovi. Povraćanje i mučnina kod ovog oblika "akutnog abdomena" susreću se mnogo manje nego kod akutnog destruktivnog upala slijepog crijeva. Ponosa koji ukazuju na već prijelaz upale na visceralni peritoneum crijeva koji se nalaze u maloj zdjelici, zbog čega se vrlo često opaža jačanje crijevnog vermikularnog pokreta i tekućine. Pojava stalne eruktacije i štucanja povezana je s razvojem već napredujućeg difuznog peritonitisa koji se proteže iz male zdjelice na cijeli peritoneum. Ovi znakovi obično ne pripadaju ranim simptomima i nisu specifični za peritonitis genitalnog porijekla.
Pojave s trbušne stijenke pripadaju lokalnim simptomima i znakovima iz zdjeličnih tijela. Na prvom mjestu su bolovi, neovisni i uzrokovani istraživanjem.
Bolovi. Početak bolesti je, u pravilu, karakteriziran naglom pojavom bolova u donjoj polovici trbuha, a bolovi mogu biti lokalizirani na cijelom dnu trbuha ili samo u desnoj ili lijevoj polovici. Ne tako rijetko se bolovi razvijaju ne iznenada, već se razvijaju postupno. Prema N. N. Samarinu, u 64% pacijenata s ginekološkim peritonitisom bol se pojavila iznenada, a kod 36% se razvijala postupno. U 50% boli nosi dalje konstantan, au 44% shvatkoobrazny karakter. Također u polovici slučajeva bilo je pritužbi na karakteristiku ginekološkog peritonitisa zračenje bolova u struku, u kukovima, u velikim pudentalnim usnama, u rektumu i mokraćnom mjehuru. Nadalje, samo polovica pacijenata žali se na bolove u dnu trbuha, druga polovica se žali na različit raspored bolova.
Prirodno je da se kirurgu najčešće javljaju pacijenti s desnom lokalizacijom boli. S tim u vezi treba napomenuti da unilateralna lokalizacija boli ne svjedoči protiv cijevnog procesa općenito, pa čak ni ne protiv obostranog cijevnog procesa. U analizi subjektivnih osjećaja kao važna uputa u diferencijalno-dijagnostičkom odnosu služi nastanak početne boli u antikardiju i distribucija zatim niz cijeli želudac ili s preferencijalnom lokalizacijom u desnom ilealnom području. Sličan razvoj boli gdje se odvija (Volkovichov simptom), karakterističan je za akutni upalu slijepog crijeva i omogućuje isključivanje pelviperitonitisa. Kod nas se ispostavilo da je u diferencijalnoj dijagnozi između akutnog upala slijepog crijeva i adneksita moguće koristiti ovaj znak u slučaju njegovog postojanja. Nedostatak ovog bolnog simptoma, međutim, uopće ne može isključiti postojanje upala slijepog crijeva.
Ako se naglo pojave jaki bolovi u desnoj polovici želuca, istovremeno postoje znakovi upalne iritacije peritoneuma (visoka temperatura, ubrzan puls, napetost trbušne stijenke, povraćanje, kašnjenje stolice i plinova), tada potvrđuje dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva, osobito ako lokalizacija boli odgovara anatomskom rasporedu cekuma. U odnosima općeg karaktera bolova kod peritonitisa cijevnog porijekla potrebno je još jednom naglasiti karakteristične momente:prvo, bolovi kod ove bolesti, unatoč intenzitetu, ne odražavaju se snažno na psihičko stanje bolesnika, za razliku od perforativnih. peritonitis drugog podrijetla (čir na želucu, upala slijepog crijeva); u drugom, bolovi brzo prestaju već u jednostavnom mirovanju. Konačno, bolovi u donjim dijelovima želuca praćeni zračenjem u struku mogu poslužiti kao uputa za upalni proces u maloj zdjelici. Karakteristično je i zračenje boli u kuku, koje postoji u procjeni pritužbi pacijenta, u mnogim slučajevima može posumnjati na bolest privjesaka.
Morbiditet trbušne stijenke pri palpaciji. Morbiditet trbušne stijenke pri palpaciji također se može proširiti na cijelo dno želuca ili samo na desno ili lijevo ilealno područje, a unilateralnost ne mora nužno svjedočiti o jednostranosti procesa ili isključuje obostrani upalni proces cijevi. U adneksitima mekani želudac je definiran palpacijom trbušne stijenke, bolan je bliže pupartovim snopovima. Ako je u upalni proces već zahvaćen i peritoneum je viši od granica male zdjelice, onda je dostupno može postojati klinički znakovi i ovo stanje. Shchetkinov znak — Blyumberg koji je simptom peritonitisa općenito može biti važan.
Kod ginekološkog peritonitisa pozitivan simptom Shchetkin — Blyumberg pronađen je u 75% pacijenata (NN S i marinci).
Ako se palpatorna osjetljivost pojačava od područja "apendikularne zone" od vrha do dna - do pupartovnog snopa, tada ova okolnost ukazuje na genitalni izvor upale; ako se, naprotiv, palpatorna osjetljivost pojačava od pupartovnog snopa prema gore, do linije koja povezuje pupak sa spinom iliaca anterior superior iznad, onda to svjedoči o upalu slijepog crijeva. Vrlo karakterističan simptom za akutni adneksitis je palpatorna osjetljivost izravno preko simfize.
Hiperestezija trbušne stijenke. Širina i nesigurnost zone hiperestezije kože ne može se koristiti za diferencijalnu dijagnozu između adneksita i akutnog upala slijepog crijeva, jer ne postoji mogućnost strogo razlikovanje zona hiperestezije kože koje se odnose na odvojena tijela. Što se tiče perkusione osjetljivosti (fenomen Razdolskyja), treba napomenuti, jer ovaj simptom nije uvijek
dijagnostička noga moguće koristiti u akutnim slučajevima za diferencijalnu. Pozitivnu vrijednost fenomena Razdolskog, odnosno njegovu lokalizaciju u "apendikularnoj" ili "jajnoj" zoni, treba uzeti u obzir samo u vezi s cjelokupnom kliničkom slikom bolesti.
Prema NN Samarinu, pozitivan simptom Razdolskog lokaliziranog u zoni "jajnika" navedeno je samo kod 22% pacijenata s ginekološkim peritonitisom.
Napetost trbušne stijenke . Ako upalni proces iz privjesaka maternice nije prošao na peritoneum male zdjelice ili je bio ograničen samo na zdjelični peritoneum, bez izlaska iz granica anonimne linije, onda napetost trbušne stijenke može u potpunosti izostati. Istodobno je definirana samo palpatorna osjetljivost u donjim dijelovima želuca. Napetost trbušne stijenke utvrđena palpacijom u donjim dijelovima želuca ukazuje na širenje upalnog procesa na peritoneum izvan granica male zdjelice.
Ova manje ili više izražena krutost trbušne stijenke može ravnomjerno poprimiti sve dno želuca, počevši od pubisa i obje pupartove snopove odjednom; ponekad se rigidnost jasnije definira više udesno ili lijevo od prosječne linije.
Preferencijalna desna napetost trbušne stijenke može dati razlog za pogrešnu dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva. Međutim, unilateralnost napetosti trbušne stijenke ne svjedoči uvijek protiv obostranog procesa cijevi - ona može ukazati na izraženiji upalni proces u privjescima na strani napetosti trbušne stijenke.
Proučavanje ovog simptoma ukočenosti kod ginekoloških pacijenata (NN Samarin) prikazuje učestalost i njegovu lokalizaciju kod 100 pacijenata. U isto vrijeme ukočenost na cijelom želucu zabilježena je u 7%, na dnu želuca - u 38%, u desnom ilealnom području - u 20%, u lijevom ilealnom području - u 2%; u 33% rigidnost je izostala.
Kada napreduje ginekološki peritonitis, napetost trbušne stijenke postaje jasnija i proteže se na sve donje u početku, a zatim i na gornju polovicu trbušne stijenke. Kao primjer može poslužiti sljedeći slučaj.
Bolesnik, 45 godina, stigao je s dijagnozom akutnog upala slijepog crijeva, a bilo je uputa i na pelviperitonitis. Bolelo ujutro. Bilo je vrlo jakih bolova po cijelom trbuhu zbog kojih je bolesnik morao otići u krevet. Nekoliko puta je bilo povraćanja, stalno mučnina. Za nekoliko sati bol se počela preciznije lokalizirati u donjoj polovici trbuha od prosječne linije u sredini i desno. Slični napadi u anamnezi nisu zabilježeni. Mjesečni je počeo od 14, do 7 dana, obilno. Dva normalna poroda. Posljednji mjesečnik je završio prije 3 dana. Umjetni ili prirodni pobačaji nisu bili. Što se tiče ženskih bolesti, to se nikada nije liječilo.
Prije mjesečno se dogodilo izbjeljivač bez mirisa. Žalba na bolove u cijelom trbuhu, više desno i dolje.
Objektivno. Želudac je naduvan, a u donjem dijelu je nešto više. Trbušni zid sudjeluje u dahu površno, gornja polovica. Pokušaj dubljeg disanja uz sudjelovanje svih trbušnih stijenki uzrokuje jačanje boli. Opća neoštra napetost cijele stijenke želuca. Oštrija napetost ispod desno od prosječne linije. Shchetkinovi simptomi — Blyumberg i Rovsinga oštro pozitivni. Jezik je mokar, položen je. Puls 120, zadovoljavajuće punjenje. Temperatura 37,8°. Urin - norma. Leukocitoza - 20 000. Pregled i zaključak ginekologa:"Mjesečnice su završile 22/1 (3 dana prije bolesti). Maternica je gusta iu antefleksiji, malo je zategnuta i desno , pokretljivost je neznatno ograničena, lijevi luk je spljošten, privjesci nisu povećani. Krvavo izdvajanje u istraživanju nije otkriveno". Kirurg je prepoznao napredovanje peritonitisa zbog upale privjesaka. Ginekolog je više bio naklonjen dijagnozi peritonitisa zbog akutnog upala slijepog crijeva.
27/1 operacije pod eterizacijom — donja srednja laparotomija:opći difuzni peritonitis; crijevne petlje su napuhane, hiperemične; gnojni filmovi, serozni i gnojni, mjesta gnojnog eksudata; izbojak je blago upaljen, ali se ne razlikuje od ostalih crijeva; desna cijev je oštro proširena i ispunjena gnojem, svježi spojevi oko bočnog kraja; lijeva cijev je hiperemična. Radi se resekcija desne cijevi i drenaža male zdjelice kroz ranu na trbuhu. Pacijent se oporavio.
Znak napetosti trbušne stijenke koja postupno nastaje kontaktnim prijelazom gnojne upale iz cijevi u peritoneum kod nekih rjeđih oblika ginekoloških peritonitisa javlja se od samog početka bolesti u obliku oštra napetost cijelog trbušnog zida. Uočava se kada gnoj koji je izbio iz izvora gnojne upale iznenada poteče u slobodnu trbušnu šupljinu. Sličan fenomen se javlja kod perforacije i rupture piosalpinks, kod loma zdjeličnih apscesa i kod prijeloma apscesa žutog tijela. U tim slučajevima povećanje napetosti trbušne stijenke prema gore i na gornjim dijelovima dolazi iz donjih dijelova trbuha izuzetno brzo. Odmah nakon početka bolesti rigidni želudac postaje niži od pupka, a nakon toga ukočen je i sav želudac. Već je dovoljno brza pojava ovog znaka za postavljanje dijagnoze progresivnog peritonitisa.
Slučajevi loma apscesa žutog tijela jajnika iako spadaju u rijetke, ali se mogu susresti u praksi kirurg.
Prema literaturi, apscesi žutog tijela nisu isključivo neobična pojava. Prekid takvog apscesa prijeti napredujućim difuznim peritonitisom koji se može likvidirati samo što ranijom ekstirpacijom zahvaćenog jajnika. Izuzetno je teško dobiti objektivne podatke iz privjesaka maternice, jer dopušteno rektalno istraživanje u tim slučajevima ne može uvijek pronaći povećani jajnik.
Podaci dobiveni istraživanjem kroz vaginu i kroz rektum od velike su važnosti za dijagnozu peritonitisa cijevnog podrijetla. Čak i u nedostatku pritužbi na ženske bolesti, nije potrebno zanemariti pregled vanjskih genitalija, zidova vagine i vrata maternice pomoću ogledala. Hiperemija sluznice, prisutnost krvavih ili gnojnih iscjedaka i bakteriološko ispitivanje istih ponekad mogu, u nedostatku subjektivnih osjećaja, na odlučujući način pomoći u ispravnoj dijagnozi.
Ako se pri vaginalnom istraživanju odredi izbjeljivač ili krvave alokacije, povećani bolni dodaci, bolna pokretljivost maternice, infiltracija parametara, izbočenje lukova ili njihovo spljoštenje, tada je lako postaviti dijagnozu. Teško je koristiti podatke ginekološkog istraživanja za dijagnozu kada nema jasnih patoloških znakova iz genitalija. Kao što pokazuje klinika, palpacija i metrektopija, kao i palpacija privjesaka, mogu biti bezbolni kod nenaglo upaljenih cijevi i peritonitisa zdjelice.
Posner (prema MI Rostovtsev) je predložio da se za diferencijalnu dijagnozu napravi pokret klatna maternica pomoću dva prsta; ako su ti pokreti bolni, onda to ukazuje na bolest generativnih organa. Godine 1925. I. A. Promptov na temelju 5 nadzora predložio je za diferencijalnu dijagnozu između akutnog upala slijepog crijeva i upale unutarnjih ženskih generativnih organa morbiditet maternice pri njezinom pomicanju prema gore prstom ušao u rektum ili u vaginu. Kod upale privjesaka slična metrektopija odozdo prema gore daje osjećaj boli zbog pritiska na ljuti upalni proces živaca unutarnjih generativnih organa. Međutim, pozitivan simptom Promptova ne uspijeva se uvijek utvrditi kod pacijenata s upalnim bolestima privjesaka, a nedostatak pobola maternice ne dopušta isključiti postojanje slične bolesti u ranim fazama.
MM V i do er ispravno primjećuje da negativni podaci vaginalnog istraživanja ne isključuju genitalnu bolest. Važan pozitivan znak u korist ginekološkog peritonitisa je morbiditet zdjeličnog peritoneuma pri njegovom pregledu.
Ovaj znak je jedan od prekursornih simptoma ginekološkog peritonitisa. Može biti pozitivan i u nedostatku morbiditeta pri palpaciji maternice i njenih dodataka.
Na Zelkhaymu, rektalnim istraživanjem moguće je pronaći jedan diferencijalno dijagnostički znak koji ukazuje na postojanje upale crva- oblikovani izbojak za razliku od akutnog salpingitisa desne ruke, naime zadebljanje, napetost i morbiditet desnog sakrouterinog snopa ukazuju na upalu slijepog crijeva. Međutim, vrijednost ovog znaka za kirurga je omalovažavana činjenicom da istraživanje mora obaviti iskusni specijalist ginekolog za iznimku promjene ovog snopa ovisno o bolesti unutarnjih generativnih organa. M. I. Teverovsky (ginekolog) potvrđuje vrijednost ovog znaka.
Iz zasebnih diferencijalnih i dijagnostičkih simptoma u odnosu na akutni apendicitis neki autori spominju još Ferretijev simptom. Ovaj simptom je da ako se čekićem udari po obje spinae iliacae anterior superior., kod upale genitalija zvuk se čuje istovjetno s obje strane, dok kod upale slijepog crijeva zvuk s desne strane postaje kraći i niži nego s lijeve. Međutim, višekratno provjeravajući ovaj simptom za naše pacijente, nismo mogli potvrditi njegovu dijagnostičku vrijednost jer se procjena čujnog udara udarnog zvuka nije mogla napraviti s dovoljno određenom, a osim toga, ovaj zvuk su različite osobe subjektivno percipirale kod istog pacijenta apsolutno različito.

• Anamneza akutnih bolesti ženskih generativnih organa - Dijagnoza akutnog abdomena
• Laboratorijska dijagnostika akutnih bolesti ženskih generativnih organa - Dijagnoza akutnog abdomena