Симптомы острых заболеваний женских половых органов - Диагностика острого живота

Общее состояние . При пельвиоперитонитах, ограниченных пределами малого таза, общее состояние больных, как правило, остается хорошим, несмотря на сильные боли и высокую температуру. Больные охотно позволяют собрать анамнез, терпеливо проводят объективное исследование, обсуждают вопрос о предполагаемой операции, словом психика больного не угнетается в столь резкой степени, как это наблюдается при перфоративных перитонитах язвенного или другого происхождения. Даже при переходе воспаления брюшины за пределы малого таза общее клиническое состояние сравнительно менее тяжелое, чем при перитонитах желудочно-кишечного происхождения.
Объективные признаки общего состояния — внешний вид, язык, температура, пульс , дыхание — также имеют некоторые черты, характерные для гинекологических перитонитов.
Кожа лица представляется покрасневшей и напоминает, особенно при высокой температуре, цвет лица при пневмонии. Слизистая губ — нормального цвета.
Язык, как правило, влажный и не обложен, в отличие от заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности от острого аппендицита.
Причины различия тяжести общего клинического состояния заключаются, по-видимому, в индивидуальной реактивности больных (возраст, перенесенные заболевания, витаминная насыщенность), а также в различной вирулентности микробов. При перфорации кишечника, в частности отростка, наряду с другими аэробами и, реже, анаэробами, основным микробом является кишечная палочка, обладающая большой вирулентностью по отношению к брюшине, в то время как при гинекологическом перитоните, развивающемся вследствие излияния гноя в свободное брюшную полость из трубы, гноеродным возбудителем, нередко являются гонококки, по отношению к которым брюшина более вынослива.
Исключение по тяжести общего клинического состояния составляют стрептококковые перитониты после гинекологических операций, после родов и после абортов, особенно искусственных. По статистическим данным, из возбудителей стрептококки и гонококки, далее на первом месте стоят Bact. coli, палочка Эберта, анаэробы и т. д.
Температура у больных с острым пельвеоперитонигом обычно повышена; она может достигать 40° и сопровождаться ознобом. Температура имеет не только диагностическое значение, но важна и для оценки динамики процесса и служит показателем его интенсивности. Внезапный подъем температуры вместе с распространением ригидности брюшной стенки вверх и усилением болей указывает на переход перитонита за пределы малого таза. Отсутствие повышения температуры или незначительное ее повышение в начале заболевания при наличии выраженных местных симптомов со стороны правой половины живота и передней брюшной стенки (резкая пальпаторная чувствительность и мышечное напряжение) будут говорить скорее за острый аппендицит и на фоне пельвиперитонита.
При ограниченных пельвиперитонитах пульс, как правило, меньше 100 ударов в минуту и ​​хорошего наполнения. Учащение пульса до 120 ударов и уменьшение его наполнения, т. е. падение кровяного давления, отмечают или переход перитонита за пределы малого таза, или указывают с самого начала на септический характер перитонита на почве стрептококковой инфекции. Учащение пульса выше 100 ударов с самого начала заболевания при отсутствии явлений общего перитонита, но при наличии ограниченных перитонеальных явлений в правой нижней половине живота почти с достоверностью указывает на аппендицит. br /> Дыхание при ограниченных пельвиоперитонитах обычно не нарушено; при высокой температуре несколько ускоряется. Важным моментом для диагностики является определение участия брюшной стенки в дыхательных движениях. При ограничении воспалительного процесса исключительно малым тазом участие брюшной стенки в дыхательных движениях не нарушается. Только глубокое брюшное дыхание может дать ощущение боли в нижних отделах живота. При вовлечении в воспалительный процесс брюшины нижней половины живота в дыхательных движениях участвует только верхняя половина брюшной стенки, и возможно лишь поверхностное дыхание животом, так как попытки глубокого вдоха прекращаются из-за усиливающейся боли. При перитоните аппендикулярного генеза, как правило, с самого начала наблюдается участие в дыхательных движениях только верхней половины живота. К общим симптомам перитонитов генитального происхождения можно отнести также явления со стороны желудочно-кишечного тракта, а именно рвота и понос, как начальные признаки. Рвота и тошнота при этой форме «острого живота» встречаются значительно реже, чем это бывает при остром деструктивном аппендиците. Нередко наблюдаются поносы, которые указывают уже на переход воспаления на висцеральную брюшину кишок, находящихся в малом тазу, вследствие чего появляются усиление перистальтики кишечника и жидкий стул. Возникновение постоянной отрыжки и икоты связано с развитием уже прогрессирующего разлитого перитонита, распространяющегося из малого таза на всю брюшину. Эти признаки обычно не относятся к ранним симптомам и не представляются специфичными для перитонитов генитального происхождения.
К местным симптомам и признакам со стороны тазовых органов относятся явления со стороны брюшной стенки. На первом месте стоят боли, как самостоятельные, так и вызванные при исследовании.
Боли. Начало заболевания, как правило, характеризуется внезапным появлением болей в нижней половине живота, причем боли могут локализоваться по всему низу живота или только в правой или левой его половине. Не так редко боли появляются не внезапно, а развиваются постепенно. По данным Н. Н. Самарина, у 64% больных гинекологическим перитонитом боли появлялись внезапно, а у 36% развивались постепенно. У 50% боли в дальнейшем носят постоянный, а у 44% схваткообразный характер. Также в половине случаев были жалобы на характерные для гинекологического перитонита иррадиации болей в поясницу, в бедра, в большие половые губы, в прямую кишку и мочевой пузырь. В дальнейшем только половина больных жалуется на боли внизу живота, другая половина жалуется на различное расположение болей.
Естественно, что к хирургу чаще всего попадают больные с правосторонней локализацией болей. В связи с этим следует отметить, что односторонняя локализация боли не свидетельствует против трубного процесса вообще и даже не против двустороннего трубного процесса. При анализе субъективных ощущений важным указанием в дифференциально-диагностическом отношении служит появление начальной боли в подложечной области и распространение ее затем по всему животу или с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. Подобное развитие болей там, где это имеет место (симптом Волковича), характерно для острого аппендицита и позволяет исключить пельвиоперитонит. У нас сложилось впечатление, что при дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и аднекситами можно использовать этот признак в случае его наличия. Отсутствие этого болезненного симптома, однако, никоим образом не может исключить наличие аппендицита.
Если при резко наступивших сильных болях в правой половине живота одновременно появляются признаки воспалительного раздражения брюшины (высокая температура, учащенный пульс, напряжение брюшной стенки, рвота, задержка стул и газы), то это подтверждает диагноз острого аппендицита, особенно, если локализация боли соответствует анатомическому расположению слепой кишки. В отношении общего характера болей при перитонитах трубного генеза следует еще раз подчеркнуть характерные моменты:во-первых, боли при этом заболевании, несмотря на свою интенсивность, не сильно отражаются на психическом состоянии больных, в отличие от перфоративных перитониты другого происхождения (язва желудка, аппендицит); во-вторых, боли достаточно быстро прекращаются уже при простом покое. Наконец, боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся иррадиацией в поясницу, могут служить указанием на воспалительный процесс в малом тазу. Характерна также иррадиация болей в бедро, наличие которых при оценке жалоб больного позволяет во многих случаях заподозрить заболевание придатков.
Болезненность брюшной стенки при пальпации. Болезненность брюшной стенки при пальпации также может распространяться на все дно живота или только на правую или левую подвздошную область, причем односторонность не обязательно свидетельствует об односторонности процесса или исключает двусторонний трубный воспалительный процесс. При аднекситах мягкий живот определяется пальпацией брюшной стенки, болезненный ближе к пупартовым связкам. Если в воспалительный процесс вовлекается уже и брюшина выше пределов малого таза, то налицо могут быть клинические признаки и этого состояния. Симптом Щеткина — Блюмберга, который в целом является симптомом перитонита, может иметь значение.
При гинекологическом перитоните положительный симптом Щеткина — Блюмберга обнаружен у 75% больных (Н. Н. С и морской пехоты).
Если пальпаторная чувствительность усиливается из области «аппендикулярной зоны» книзу — к пупартовой связке, то это обстоятельство указывает на генитальный источник воспаления; если, наоборот, пальпаторная чувствительность усиливается от пупартовой связки вверх, к линии, соединяющей пупок с spina iliaca anterior superior, то это свидетельствует об аппендиците. Очень характерным признаком острого аднексита является пальпаторная чувствительность непосредственно над симфизом.
Гиперестезия брюшной стенки. Ширину и неопределенность зоны кожной гиперестезии нельзя использовать для дифференциальной диагностики между аднекситами и острым аппендицитом, так как нет возможности строго разграничить зоны кожной гиперестезии, относящиеся к отдельным органам. Относительно перкуторной чувствительности (феномен Раздольского) следует отметить, что этот симптом не всегда
можно в острых случаях использовать для дифференциальной диагностики ножки диагноза. Положительное значение феномена Раздольского, а именно локализацию его в «аппендикулярной» или «яичниковой» зоне, следует рассматривать только в связи с общей клинической картиной заболевания.
По мнению Н.Н. Самарина, положительный симптом Раздольского с локализацией в «яичниковой» зоне констатировали только у 22% больных гинекологическим перитонитом.
Напряжение брюшной стенки . Если воспалительный процесс с придатков матки не перешел на брюшину малого таза или ограничился только тазовой брюшиной, не выходя за пределы безымянной линии, то напряжение брюшной стенки может отсутствовать полностью. При этом определяется только пальпаторная чувствительность в нижних отделах живота. Напряжение брюшной стенки, определяемое при пальпации в нижних отделах живота, указывает на распространение воспалительного процесса на брюшину за пределы малого таза.
Эта более или менее выраженная ригидность брюшной стенки может равномерно принять все низ живота, начинающийся сразу над лобком и обеими пупартовыми связками; иногда ригидность более отчетливо определяется правее или левее от средней линии.
Преимущественное правостороннее напряжение брюшной стенки может дать повод к ошибочному диагнозу острого аппендицита. Однако односторонность напряжения брюшной стенки не всегда свидетельствует против двустороннего трубного процесса — она может указывать на более выраженный воспалительный процесс в придатках на стороне напряжения брюшной стенки.
Изучение этого симптома ригидности у гинекологических больных (Н. Н. Самарин) показана частота и его локализация у 100 больных. При этом ригидность по всему животу отмечалась в 7%, внизу живота — в 38%, в правой подвздошной области — в 20%, в левой подвздошной области — в 2%; у 33% ригидность отсутствовала.
При прогрессировании гинекологического перитонита напряжение брюшной стенки становится более отчетливым и распространяется вначале на всю нижнюю, а затем и на верхнюю половину брюшной стенки. Примером может служить следующий случай.
Больной, 45 лет, поступил с диагнозом острого аппендицита, имелись указания и на пельвиоперитонит. Заболело утром. Появились очень сильные боли по всему животу, вынудившие больного лечь в постель. Несколько раз была рвота, постоянно тошнота. Через несколько часов боли стали более четко локализоваться в нижней половине живота от средней линии посередине и вправо. Подобных приступов в анамнезе не отмечалось. Месячные начались с 14, до 7 дней, обильные. Двое нормальных родов. Последние месячные закончились 3 дня назад. Искусственных или естественных абортов не было. По поводу женских болезней никогда не лечилась.
Перед месячными случались хлорки без запаха. Жалобы на боли по всему животу, больше справа и внизу.
Объективно. Живот вздут, несколько больше в нижней части. Брюшная стенка участвует в дыхании поверхностно, верхней половиной. Попытка более глубокого вдоха с участием всей брюшной стенки вызывает усиление боли. Общее нерезкое напряжение всей стенки желудка. Более резкое напряжение внизу справа от средней линии. Симптомы Щеткина — Блюмберга и Ровзинга резко положительные. Язык влажный, обложен. Пульс 120, удовлетворительного наполнения. Температура 37,8°. Моча — норма. Лейкоцитоз — 20 000. Осмотр и заключение гинеколога:«Месячные закончились 22/1 (за 3 дня до заболевания). Матка плотная и в антефлексии, подтянута несколько кзади и вправо , подвижность незначительно ограничена, левый свод уплощен, придатки не увеличены. Кровянистых выделений при исследовании не выявлено». Хирург распознал прогрессирующий перитонит на почве воспаления придатков. Гинеколог больше склонялся к диагнозу перитонита на почве острого аппендицита.
27/1 операций под наркозом — нижняя срединная лапаротомия:распространенный разлитой перитонит; петли кишечника вздуты, гиперемированы; гнойные пленки, серозные и гнойные, местами гнойный экссудат; отросток слегка воспален, но ничем не отличается от других кишок; правая труба резко расширена и заполнена гноем, вокруг ее латерального конца свежие сращения; левая труба гиперемирована. Произведена резекция правой трубы и дренирование малого таза через брюшную рану. Пациент выздоровел.
Признак напряжения брюшной стенки, постепенно нарастающий при контактном переходе гнойного воспаления с трубы на брюшину, при некоторых более редких формах гинекологических перитонитов появляется с самого начала заболевания в виде резкое напряжение всей брюшной стенки. Наблюдается, когда гной, оторвавшийся от очага гнойного воспаления, внезапно изливается в свободную брюшную полость. Аналогичное явление встречается при прободении и разрывах пиосальпинксов, при прорывах тазовых абсцессов и при прорывах абсцессов желтого тела. В этих случаях нарастание напряжения брюшной стенки вверх и на верхние отделы из нижних отделов живота происходит чрезвычайно быстро. Сразу после начала заболевания ригидный живот становится ниже пупка, а вслед за этим становится ригидным и весь живот. Быстрого появления этого признака уже достаточно для установления диагноза прогрессирующего перитонита.
Случаи прорыва абсцессов желтого тела яичника хотя и относятся к редким, но могут встречаться в практике хирург.
По данным литературы, абсцессы желтого тела не являются исключительно редким явлением. Прорыв такого абсцесса грозит прогрессирующим разлитым перитонитом, ликвидировать который можно только путем максимально ранней экстирпации пораженного яичника. Получить объективные данные с придатков матки крайне сложно, так как допустимым ректальным исследованием в этих случаях не всегда можно обнаружить увеличенный яичник.
Данные, полученные при исследовании через влагалище и через прямую кишку, имеют большое значение для диагностики перитонитов трубного происхождения. Даже при отсутствии жалоб на женские заболевания не следует игнорировать осмотр наружных половых органов, стенок влагалища и шейки матки с помощью зеркал. Гиперемия слизистой оболочки, наличие кровянистых или гнойных выделений и бактериологическое исследование таковых могут иногда, при отсутствии субъективных ощущений, решающим образом помочь правильному диагнозу.
Если при влагалищном исследовании определяются бели или кровянистые выделения, увеличенные болезненные придатки, болезненная подвижность матки, инфильтрация параметриев, выпячивание сводов или их уплощение, тогда легко поставить диагноз. Данные гинекологического исследования трудно использовать для диагностики, когда нет явных патологических признаков со стороны гениталий. Как показывает клиника, пальпация и метрэктопия, как и пальпация придатков, могут быть безболезненными при нерезко воспаленных трубах и при тазовом перитоните.
Познер (по М.И. матку с помощью двух пальцев; если эти движения болезненны, то это указывает на заболевание половых органов. В 1925 г. И. А. Промптов на основании 5 наблюдений предложил использовать для дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и воспалениями внутренних женских половых органов болезненность матки при ее отодвигании вверх пальцем, введенным в прямую кишку или во влагалище. При воспалении придатков подобная метрэктопия снизу вверх дает ощущение боли вследствие давления на раздраженные воспалительным процессом нервы внутренних половых органов. Однако положительный симптом Промптова не всегда удается установить у больных с воспалительными заболеваниями придатков, а отсутствие болезненности матки не позволяет исключить наличие подобного заболевания в ранних стадиях.
М. М. В и к ер правильно отмечает, что отрицательные данные вагинального исследования не исключают генитального заболевания. Важным положительным признаком в пользу гинекологического перитонита является болезненность тазовой брюшины при ее осмотре.
Этот признак является одним из ранних признаков гинекологического перитонита. Он может быть положительным и при отсутствии болезненности при пальпации матки и ее придатков.
По Зелхайму, при ректальном исследовании можно найти один дифференциально-диагностический признак, указывающий на наличие воспаления гельминтоза. форменный отросток в отличие от острого правостороннего сальпингита, а именно утолщение, напряжение и болезненность правой крестцово-маточной связки указывают на аппендицит. Однако значение этого признака принижается для хирурга тем, что исследование должно производиться опытным специалистом-гинекологом для исключения изменения этой связки в зависимости от заболевания внутренних половых органов. М. И. Теверовский (гинеколог) подтверждает значение этого признака.
Из отдельных дифференциально-диагностических признаков по отношению к острому аппендициту некоторые авторы упоминают еще симптом Феррети. Этот симптом заключается в том, что если перкутировать молоточком по обеим spinae iliacae anterior superior., при воспалении половых органов звук выслушивается одинаковым с обеих сторон, в то время как при аппендиците звук с правой стороны становится короче и ниже, чем с левой. Однако, неоднократно проверяя этот симптом у наших больных, мы не смогли подтвердить его диагностическое значение, так как оценка выслушиваемого перкуторного звука не могла быть произведена с достаточной определенностью, и, кроме того, этот звук субъективно воспринимался разными лицами у одного и того же больного абсолютно по-разному.

• Анамнез острых заболеваний женских половых органов - Диагностика острого живота
• Лабораторная диагностика острых заболеваний женских половых органов - Диагностика острого живота