Žalúdočné intramucosal pH je stabilná počas titer pozitívneho end-expiračnej tlak na zlepšenie okysličenia v akútnej respiračnej tiesne syndrome

žalúdočné intramucosal pH je stabilná počas titer pozitívneho end-expiračnej tlak na zlepšenie okysličenia v syndróm akútnej respiračnej tiesne
abstraktné
pozadia
Optimálny pozitívny end-expiračnú tlak (PEEP) je dôležitou zložkou potrebnou mechanickú ventiláciu u akútneho poranenia pľúc a syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS). V tejto štúdii sme testovali účinok na žalúdočné intramucosal pH postupné zvýšenie úrovne PEEP (tj. PEEP titrácia) na zlepšenie okysličenia v ARDS. Sedemnásť po sebe idúcich pacientov s ARDS, ako je definované podľa kritérií konsenzu, boli zahrnuté do tejto klinickej prospektívnej štúdii. Všetci pacienti boli hemodynamicky stabilný, a neboli príjem vazopresory. Z počiatočnej úrovne 5 CMH 2O, PEEP bol titrovaný na 2 ÚVN 2O záťaži, až kým sa čiastočná napätie arteriálnej kyslíkové 300 mm Hg alebo vyšší, špičkový tlak v dýchacích cestách bolo 45 ÚVN 2O alebo vyšší, alebo stredná arteriálny krvný tlak sa znížil o viac ako 20% z východiskovej hodnoty. Optimálna PEEP bola definovaná ako úroveň PEEP, ktorá dosiahla najlepšie okysličenie. Maximálna PEEP bol najvyšší PEEP úroveň dosiahnutá počas titrácie u každého pacienta.
Výsledky
žalúdočnej sliznice pH bola meraná pomocou žalúdočnej tonometria na všetkých úrovniach PEEP. Termodiluční technika bola použitá pre meranie srdcového indexu. Žalúdočnej sliznice pH bola podobná na začiatku a na optimálnej úrovni PEEP, ale bola mierne znížená na maximálnu PEEP. Srdcové index a dodávka kyslíka zostala stabilná na všetkých úrovniach PEEP.
Záver
Incremental titrácie PEEP na základe zlepšenie okysličenia neznižuje žalúdočné intramucosal prekrvenie, keď je srdcový výdaj zachovalé u pacientov s ARDS.
Kľúčové slová
akútne poškodenie pľúc syndróm akútnej respiračnej tiesne umelá pľúcna ventilácia pozitívnym end-expiračnú tlak splanchnickej perfúznej Úvod
pozitívny end-expiračnú tlak (PEEP) je dôležitou zložkou ventilačný liečbu akútnej poranenia pľúc (ALI) a syndróm akútnej respiračnej tiesne ( ARDS). PEEP zlepšuje okysličovanie prerozdelením alveolárna tekutina a obnovuje funkčné zostatkovej kapacity tým, že drží pľúcnych mechúrikov otvorené. Avšak, PEEP môže byť škodlivá, pretože to môže, najmä na vysokej úrovni, znižovať srdcový výdaj znížením žilový návrat v dôsledku zmenšenej tlakového spádu medzi systémových žíl a pravej predsiene [1], a v dôsledku toho môže dôjsť k hypoperfúzie životne dôležitých orgánov. V konečnom dôsledku to aj napriek zlepšeniu arteriálnej obsah kyslíka, PEEP môže znížiť dodávku kyslíka do rôznych orgánov, z ktorých splanchnickej cievne riečisko sa zdá byť obzvlášť ohrozené v dôsledku svojich vlastností predispozičných a vplyv PEEP na regionálnej distribúcie prietoku krvi.
Údržba splanchnickej prietok krvi je dôležitá, pretože splanchnickej hypoperfúzie môže hrať kľúčovú úlohu v patogenéze syndrómu multiorgánového dysfunkcie [2, 3]. Mechanické vetranie bolo navrhnuté, aby zosilňovať nepriaznivé účinky podkladového kritickým ochorením na splanchnic cievneho zásobenia a prispieť k rozvoju multiorgánového syndrómu dysfunkcie, zvlášť keď "škodlivé" ventilačné stratégie, ktoré produkujú high-end-inšpiračné pľúcne objemy sú zamestnaní [3]. Experimentálne štúdie naznačujú, že mechanické vetranie s výrazne vysokými úrovňami PEEP môže viesť k splanchnických hypoperfúzie a výrazné zníženie prietoku krvi pečeňou [4-6]. Okrem toho môže dôjsť k zníženiu PEEP útrob prietok krvi u pacientov bez základného ochorenia pľúc [7, 8]. Väčšina dostupné dôkazy týkajúce sa vplyvu PEEP zo štúdií na zvieratách bola extrapolovať na základe predpokladu, že účinky umelej pľúcnej ventilácie na ľuďoch a zvieratách sú podobné ľudí. Avšak, nedávna štúdia na ľuďoch skúmali vplyv PEEP u pacientov s ALI [9] a nenašiel konzistentné účinok na splanchnic prietok krvi.
Vzhľadom k problémom spojeným s meraním objemového krivky, kumulatívne titráciou PEEP v snahe nájsť "najlepšie" Peep založený na zlepšenie okysličenia, je bežnou praxou v riadení hypoxaemic respiračného zlyhania. Je však známe, či táto stratégia má nepriaznivý vplyv na splanchnic perfúzie. Cieľom tejto štúdie bolo zistiť vplyv PEEP titrácie (na základe zlepšenie okysličenia) na žalúdočnej sliznice prekrvenie u pacientov s ARDS, ako sa zistilo meraním žalúdočnej sliznice pH (pH i).
Metóda
pacientov
protokol štúdie bol schválený etickou komisiou Institutional Istanbule fakultnej nemocnice. Písomný informovaný súhlas bol získaný od každého pacienta alebo pacientovho najbližšieho príbuzného. Máme za sebou zapísané 17 pacientov s ARDS hospitalizovaných na multidisciplinárnom jednotke intenzívnej starostlivosti na istanbulskom fakultnej nemocnice. Kritériá pre spôsobilosť bola diagnóza ARDS (na základe správy o konsenze [10]), vek nad 18 rokov a stredný arteriálny tlak (MAP) vyšší ako 60 mm Hg bez hemodynamickou podporu. Všetci pacienti boli zaradení počas prvých 24 hodín po stanovení diagnózy ARDS. Pacienti so známou srdcová dysfunkcia alebo pre-existujúce ochorením pečene neboli zahrnuté do štúdie.
Protokolu
Všetci pacienti boli napojení pomocou Servo 300 Siemens ventilátor (Siemens elom, Uppsala, Švédsko) pomocou ovládania hlasitosti tlak regulovaný režim s dychového objemu 8-10 ml /kg (vztiahnuté na ideálnej telesnej hmotnosti), frekvenciu 12 dychov /min, frakcia vdychovaného kyslíka 1,0 a inšpiračné: pomer výdychové 1: 2. Pacienti boli sedatívami s midazolamom (Dormicum; Hoffmann LaRoche, Basel, Švajčiarsko) pri 4 mg /hod a ochrnul s 0,1 mg /kg vekurónia (Norcuron; Organon, Oss, Holandsko) infúziu v priebehu štúdie. Okrem toho používajú radiálne arteriálnej katéter na meranie krvného tlaku, katéter pľúcnej tepny (Abbot Labs, North Chicago, IL, USA) sa umiestni do všetkých pacientov na hemodynamické monitorovanie. Žiadni pacienti nedostali žiadnu terapeutickú intervenciu s cieľom zlepšiť hemodynamiku (tj tekutina resuscitácia alebo katecholamín infúzie) po celú dobu štúdie.
Baseline PEEP (PEEP základná) bola stanovená na 5 CMH 2O a titrovaná na 2 ÚVN 2O prírastky do čiastočného napätia arteriálnej kyslíkové (pAO 2) dosiahla aspoň 300 mm Hg, špičkový tlak v dýchacích cestách bolo 45 ÚVN 2O alebo vyšší, alebo MAP klesla o viac ako 20% zo základnej hodnoty. Kritériá pre nadmerné inflácie pľúc (a teda pre prerušenie ďalšieho titráciu PEEP) bolo zníženie v pao 2 z 10% alebo viac a zvýšenie arteriálnej ťahu oxidu uhličitého o 10% alebo viac. Optimálna PEEP (PEEP opt) bola definovaná ako PEEP, že sa dosiahol najlepší okysličovanie, pričom maximálna PEEP (PEEP max) bola najvyššia úroveň PEEP dosiahnuté počas titrácie dávky u každého pacienta.
Nasogastrickou katéter ( TRIP katéter, Tonometrics Division, Instrumentarium Corp., Helsinki, Fínsko) bol vložený do žalúdka na meranie pH i. Správne umiestnenie TRIP katétra bola potvrdená rádiografiu. Enterálna výživa bola zadržaná v priebehu celej štúdie a dostávali všetci pacienti ranitidínu 50 mg intravenózne. Aby bolo možné pre dosiahnutie rovnovážneho stavu, pH i sa meria 45 minút po injekcii 2,5 ml fyziologického roztoku do semipermeabilnou balóna TRIP katétra. Parciálny tlak oxidu uhličitého v roztoku chloridu sodného a hydrouhličitanu úrovni v arteriálnej krvi sa merali súčasne pomocou analyzátora krvných plynov (ABL-500, Radiometer, Copenhagen, Denmark), ihneď po odobratí vzoriek [11] a boli korigované na dobu rovnovážnou [12]. Hodnota pH som počítala s použitím Henderson-Hassel-Bach rovnicu.
Všetky merania, vrátane respiračných, hemodynamických parametroch, arteriálne a zmiešané venóznej krvi analyzátory plynu a žalúdočné pH i, boli nadobudnuté pri začatí, nasledujúce ventiláciu po dobu 45 minút na každej úrovni PEEP. Hemodynamické parametre boli kontinuálne monitorované pomocou monitora Horizon XL (Mennen Medical Inc., New York, NY, USA). Srdcový výdaj bol meraný v troch vyhotoveniach podľa termodiluční technikou za použitia 10 ml fyziologického roztoku pri izbovej teplote. Srdcové index, skrat frakcie, prísun kyslíka (DO 2) a spotreba kyslíka boli vypočítané na začiatku a na všetkých úrovniach PEEP.
Štatistická analýza
Spárovaná analýzy variance testov boli použité k analýze rozdielov medzi meraniami. P Hotel < 0,05 bola považovaná za štatisticky významnú. Všetky hodnoty sú uvedené ako priemer ± SD.
Výsledky
celkom 17 pacientov bolo zaradených do tejto štúdie (11 mužských a 6 žien). Charakteristiky jednotlivých pacientov sú uvedené v tabuľke 1. Priemerný vek populácie v štúdii bol 47,2 ± 19,8, priemer Akútne fyziológie a chronické zdravotné ohodnotenie II polčas 19,7 ± 3,5 a priemerná sekvenčné skóre Posúdenie zlyhanie orgánov bola 6,3 ± 1.8. Titráciou PEEP, sme boli schopní dosiahnuť priemerné PEEP opt 10,4 ± 3,9 CMH 2O a PEEP max 13,3 ± 2,9 CMH 2O (P
= 0,0001). Hodnota najvyššej PEEP aplikovaný bolo 17 ÚVN 2O. Statická súlad sa mierne zlepšila na PEEP opt, ale nedosiahol štatistickú významnosť (P
= 0,84; tabuľka 2). Zmeny v špičkovom dýchacích ciest a stredný tlak dýchacích ciest pri PEEP baseline, PEEP opt a PEEP max boli štatisticky významné (P Hotel < 0,001; tabuľka 2). Dôvody pre zastavenie titráciu PEEP bolo zníženie PAO 2 (od 20% do 40%, n = 6
), zníženie MAP (od 25% do 60%, n =
4), prívod kyslíka (pAO 2350 - 450 mmHg; n
= 4) a nadmerné vrchol hornej tlak ariway (n =
3) .Table 1 Charakteristika 17 sledovaných pacientov
Pacient číslo
Diagnóza pri prijatí
vek (roky)
Sex
APACHE II skóre
SOFA skóre
Dodatočné zlyhanie orgánov
1
polytrauma
74
M
15
5
R, N
2
Pečeňová kóma
26
F
23
10
R, H, N, L Sims 3
Mozgová ischémia
70
M
22
6
H, N
4.
sepsa
55
M
21
6
H, L
5
vnútrolebečné krvácanie
58
m
15
7
H, N
6
akútna pankreatitída
50
m
23
9
R, H, L
7
polytrauma
24
M
19
6
R, H
8
pneumónia
18
F
12
5
R
9
pooperačnej sepsy
28
F
21
7
R, H, N, L
10
akútna pankreatitída
74
M
23
7
R, H, L
11
Tetanus
62
M
22
4
R, H
12
Pneumonia
62
M
21
3
H
13
Bronchopneumonia
37
F
16
4
R,
14
Multiple Trauma
40
M
21
5
R, H
15
pooperačné skoliózy
19
F
24
7
R, H, L
16
Aortoduodenal fistula
69
M
17
6
R, H, L
17
vnútrobrušných sepsa
37
F
20
7
R, H, L
Apache, akútne fyziológie a chronické zdravotné ohodnotenie; F, samice; H, hematologické systém; L, pečeňové systém; M, samec; N, neurologický systém; R, obličková systém; SOFA, sekvenčné posudzovanie zlyhanie orgánov.
Tabuľka 2 Parametre merané počas titer pozitívneho end-exspiračného tlaku
Parameter
PEEPbaseline

PEEPopt
PEEPmax
P
hodnota
PEEP (cmH2O)
5
10,4 ± 3,9
13,3 ± 2,9
0.0001
PPEAK (cm H2O)
27,2 ± 5
31,5 ± 6,2
35 ± 5
0,0001
Pmean (cm H2O)
11,4 ± 1,9
15,9 ± 4,9
19,3 ± 2,8
0,0001
PaO2 (mmHg)
136,6 ± 48,7
231 ± 86,1
226 ± 99,8
0,001
PaCO2 (mmHg)
38,4 ± 7,02
37 ± 7,63
37,4 ± 8,19
0,70
Phi
7,31 ± 0,13
7,32 ± 0,12
7,30 ± 0,12
0,84
P ( ta) CO2 (mmHg)
3.74 ± 8,31
5,27 ± 5,49
7,42 ± 7,39
0,353
CI (l /min na m2)
4,03 ± 1,47
3,72 ± 1,4
3,62 ± 1,21
0,79
CO (l /min)
7,02 ± 2,46
6,61 ± 2,41
6,5 ± 2,15
0,13
MAP (mmHg)
89 ± 17,7
88,4 ± 15,3
83 ± 15,9
0,49
CVP (mmHg)
13 ± 2,9
12 ± 3,4
11,5 ± 2,8
0.45
PCWP (mmHg)
15 ± 3,3
12,7 ± 3,07
12,5 ± 3,1
0,10
DO2 (ml /min na m2)
689 ± 232,9 659,9
± 221,7
638,5 ± 197,4
0,14
VO2 (ml /min na m2)
244,2 ± 73,4
233 ± 42,08
251,2 ± 49,7
0,84
Qs /Qt (%)
34,41 ± 6,23
23,1 ± 9,18
27,4 ± 6,65
0,03
O2ext (%)
21,88 ± 4,65
27,03 ± 3,22
28,51 ± 8,53
0,57
CST (ml /cmH2O)
32,3 ± 9,7
33 ± 8,35
32,9 ± 8,5
0,84
CI, srdcový index; CO, srdcový výdaj; CST, statické dodržiavanie; CVP, centrálny venózny tlak; DO2, dodávka kyslíka; MAP, stredný arteriálny tlak; O2ext, extrakčné pomer kyslíka; PaO2, parciálny arteriálny tlak kyslíka; PCWP, pľúcny kapilárny tlak v zaklinení; PEEP, pozitívne end-expiračnú tlak; Phi, žalúdočnej sliznice pH; Pmean, stredný tlak v dýchacích cestách; P (t-a) CO 2, medzera medzi čiastočným tkanív a napätie arteriálnej oxidu uhličitého; Ppeak, špičkový tlak v dýchacích cestách; Qs /Qt, skrat frakcia; VO2, spotreba kyslíka.
Hoci PEEP výrazne zlepšila derivačné frakciu, a v dôsledku toho Pao 2, jeho väčší účinok na srdcový výdaj viedlo k zníženiu DO 2 a to ako na PEEP opt a PEEP max. Avšak, žiadny z zmien v hemodynamických parametroch, vrátane tých, ktoré v centrálnej žilovej tlak, pľúcnej arteriálnej oklúzny tlak, srdcový výdaj, srdcový index a DO 2, dosiahnuté štatistickej významnosti (tabuľka 2 a obr. 1). PAO 2 hodnoty zostali stabilné na každej úrovni PEEP. Priemerná hodnota pH som bol 7,31 ± 0,13 na začiatku a 7,32 ± 0,12 pri PEEP opt; sa znížila na 7,29 ± 0,12 pri PEEP max, ale toto zníženie nebol štatisticky významný (p = 0,84
). Podobne ako pri pH i, zmeny v medzere medzi čiastočným tkanív a napätie arteriálnej oxidu uhličitého (P (t-a) CO 2) neboli štatisticky významné (P = 0,353
). Obrázok 1 srdcového výdaja Zmeny v základnom pretlaku end-expiračnú (PEEPbaseline 5 cm H2O)., PEEPopt a PEEPmax
Hoci zvýšenie PEEP nemala žiadny vplyv na skupinu ako celok, zmeny v pH I a P (ta) CO 2 počas PEEP titrácie sa líšil medzi jednotlivými pacientmi (tabuľka 3). Hodnota pH i znížila u ôsmich pacientov (47%), sa zvýšila v piatich (29,4%), a to v nezmenenej forme štyri (23,5%) pri PEEP opt v porovnaní s PEEP základnej línie. Hodnota pH aj na PEEP max bola nižšia u 12 (70,6%) a vyššie v piatich (29,4%) pacientov v porovnaní s východiskovými hodnotami. P (ta) CO 2 hodnoty zvýšili v deviatich (52,3%) pacientov pri PEEP opt a 10 (58,3%) pacientov pri PEEP max v porovnaní s PEEP baseline (tabuľka 3). Avšak, tam neboli žiadne štatisticky významné rozdiely v P (ta) CO 2 hodnoty medzi Peep baseline, PEEP opt a PEEP max (P
= 0,353; Tabuľka 2 ). Je zaujímavé, že DO 2 u tých pacientov, ktorí vykazovali vzostup v Phi nemala zvyšovať. Skôr DO 2 u týchto pacientov tiež znížil (hoci toto nebolo štatisticky významné) na PEEP opt a PEEP max do istej miery podobný ako u pacientov, ktorí vykazovali pokles pH i.Table tri úrovne pozitívneho end-exspiračného tlaku dosiahnutého a zodpovedajúcich úrovniach žalúdočnej sliznice pH a čiastočné tkaniva a arteriálne oxidu medzerou napínacie uhličitý



Phi
P (tá) CO2
číslo pacienta

PEEPopt (cm H2O)
PEEPmax (cm H2O)
Na PEEPbaseline
Na PEEPopt
Na PEEPmax
Na PEEPbaseline
V PEEPopt
At PEEPmax

1
7
9
7.46
7.4
7.4
-1.7
-1
-3.5
2
13
15
7.45
7.43
7.33
-1.7
6.7
17.5
3
17
17
7.26
7.28
7.28
3
-2
-2
4
5
15
7.19
7.19
7.16
10.2
8
13
5
7
11
7.45
7.37
7.32
-3.4
3.4
11
6
15
15
7.23
7.05
7.05
-0.7
11.6
12.6
7
7
15
7.24
7.26
7.23
1.5
0.9
16.1
8
9
13
7.18
7.18
7.24
11.2
14
10.8
9
17
17
7.45
7.44
7.44
-1
10
5
10
15
17
7.15
7.23
7.2
4.6
10.5
13.2
11
11
15
7.45
7.42
7.29
-4.7
5
8.9
12
13
15
7.50
7.43
7.46
-0.3
8
-3.6
13
13
13
7.27
7.46
7.46
-3.5
1
7.3
14
5
9
7.36
7.36
7.27
3.4
3.8
7.4
15
7
9
7.38
7.37
7.37
2.1
13
16
16
5
13
7.14
7.14
7.08
7
-3.8
-2.6
17
9
9
7.15
7.46
7.46
26.6
0.5
-1
Pretlak end-expiračnú (PEEP) na začiatku štúdie bolo 5 cm H2O. Phi, žalúdočnej sliznice pH; P (tá) CO2, medzera medzi čiastočným tkanív a napätie arteriálnej oxidu uhličitého.
Diskusia
Výsledky tejto štúdie ukazujú, že prírastkové zvýšenie PEEP nemajú vplyv na zažívaciu prekrvenie, ako bolo hodnotené žalúdočné tonometricky, keď srdcové výstup (a v dôsledku toho dO 2) sú zachované.
u zvierat, PEEP zníži hepatosplanchnic prekrvenie v spôsobom závislým od dávky, s obmedzeným účinkom na úrovni PEEP menej ako 10 CMH 2O [2, 4 , 5]. Zmeny v prietoku krvi splanchnic pridelený PEEP dochádza súbežne s tými, srdcového výdaja a v dôsledku toho môže byť obrátený s obnovenie krvného tlaku [4, 13]. Cez experimentálny dôkaz, obavy ohľadom účinkov PEEP na splanchnic prekrvenie platilo iba teoreticky, pretože veľké štúdie u ľudí chýba. Rovnako tak u ľudí bez ALI alebo ARDS, PEEP zníži útrob okysličenie a je sprevádzané znížením srdcového výkonu, aj keď bez zmeny hladiny laktátu [14]. V poslednej dobe, Kiefer et al [9] hlásené žiadne zmeny v zažívaciu perfúzie, kedy sa PEEP titrovaný na lineárnej časti krivky tlak-objem u pacientov s ALI [9].
Výsledky sú tu uvedené, ktoré preukazujú nedostatok vplyvu na zažívaciu prietoku krvi, keď sa PEEP nie je sprevádzaná zníženou srdcový výdaj, potvrdzujú tie zo štúdií na zvieratách [4, 13] a z nedávnej ľudskej štúdie uskutočnenej Kiefer a spolupracovníci [9]. Nedostatok zmeny v pH Aj pri PEEP opt (11 ÚVN 2O) je v súlade s našou súčasnej tým, že PEEP na 10 CMH 2O má len obmedzený vplyv na splanchnic prietok krvi. Okrem toho, prítomnosť ARDS obmedzený relatívny vplyv zvýšenej hrudnej tlaku na kardiovaskulárny systém.
Možno ešte dôležitejšie, tieto pozorovania boli platné pre širokú škálu úrovní PEEP, od 5 CMH 2O, aby tak vysoké ako 17 ÚVN 2O. pripisoval Máme nedostatok významných zmien srdcového výdaja a robiť 2 u pacientov dostatočná stavu hlasitosti a predpätím. Relatívna hypovolémia sa javí ako najpravdepodobnejšia vysvetlenie pre zníženie srdcového výdaja a splanchnickej prietoku krvi pozorované v štúdiách na zvieratách. Žalúdočné pH i, a v dôsledku toho splanchnickej prietok krvi, zostali stabilné na úrovni PEEP opt a PEEP max pri srdcový výdaj a DO2 zostal relatívne nezmenený. Zachovanie splanchnic prietoku krvi pri PEEP opt a PEEP max bol pripočítaný k zvýšeniu pomeru extrakcie kyslíka, ktorá bola dostatočná na kompenzáciu malého, bezvýznamného poklesu srdcového výdaja a robiť 2, ku ktorému došlo počas PEEP titrácia [15].
je tiež pozoruhodné, že môžu existovať individuálne rozdiely v pH aj v reakcii na PEEP. Hoci rozdiely v pH i odozvy medzi jednotlivcami nemôžu vysvetlená na základe zmien v DO 2, môžu byť pripisovaná rozdielom v relatívnom dopade základného kritického stavu na splanchnic prekrvenie a rozdiely v splanchnickej vaskulárnej odpovede (tj závažnosť a /alebo trvanie vazokonstrikcia, extrakčné pomer) k malým zmenám v dO 2 medzi jednotlivcami.
Vzhľadom na obavy ohľadom spoľahlivosti pH aj pre posudzovanie slizničnej prekrvenie, sme tiež vypočítať P (ta) CO 2, pretože to bolo navrhnuté, že je lepší ako parameter pH i [16]. Hodnota pH aj úroveň môže byť niekedy zavádzajúce, a to najmä v situáciách, kedy tkanivo a arteriálne hydrogénuhličitan hladiny žalúdočné nie sú rovnaké. Okrem toho, na rozdiel od pH i, ktorý môže meniť so stupňom alveolárnej ventilácii, P (ta) CO 2 zostáva spoľahlivým parametrom, pretože obe zložky (tj parciálne arteriálna a tkanivá oxid napätia uhličitý) sú podobne ovplyvnená zmenami v alveolárnej ventilácie, pokiaľ nie sú spojené so zmenami v srdcový výdaj [17]. V tejto štúdii, zmeny v P (t-a) CO 2 neboli štatisticky významné a koreláciu so zmenami v pH i. V dôsledku toho sme použili hodnoty Phi v našej diskusii, pretože sme presvedčení, že pH aj spoľahlivo odráža presné hodnoty pH tkaniva u pacientov.
Naše výsledky potvrdzujú tie z jedinej ďalšej štúdii, ktorá hodnotila vplyv PEEP na splanchnic prekrvenie u pacientov s Ali. Podobne ako Kiefer a jeho kolegovia [9], zistili sme žiadnu zmenu buď v pH I alebo P (t-a) CO 2 počas PEEP titráciou. Avšak, tam bolo niekoľko rozdielov medzi dvoma štúdiami. Vzhľadom k tomu, Kiefer a kolegovia použili objemového krivky PEEP titráciu, sme sa titruje PEEP na základe zlepšenia oxygenácia, čo je bežne používaná metóda v klinickej praxi, pretože stanovenie objemového krivky môže byť niekedy ťažkopádne. Okrem toho táto štúdia bola väčšia a my sme boli zaradení pacienti s ťažším ochorením (pomer frakčný vdychovaného kyslíka PAO 2: 139 v tejto štúdii oproti 168 v tom, že vykonala Kiefer a spolupracovníci).
Avšak, Táto štúdia má niekoľko obmedzení. Prvý a možno najdôležitejšie obmedzenie štúdie je liberálny titrácia PEEP s cieľom určiť jeho vplyv na hodnotu pH i, ako je opísané v metóde (pozri vyššie). Sme si vedomí, že v deň-to-dennej klinickej praxi, niektorí pacienti by nebola riadená s takým agresívnym titráciu PEEP, a preto by nemal prijal úrovne PEEP dosiahnutej v štúdii, čím klinické dôsledky týchto pozorovaní dosť obmedzené. Po druhé, sme nemali priamo merať útrob prekrvenie ale hodnotená ju nepriamo sledovaním pH aj pomocou žalúdočnej tonometria. Aj keď je diagnostická hodnota žalúdočné tonometria bola spochybnená, pretože niektoré metodologické problémy, veríme, že minimalizuje väčšina z týchto obmedzení a zlepšila reprodukovateľnosť nášho merania okamžitým analýzy vzoriek, použitie H 2-blokátory [18] a nedostatok enterálnej výživy [19], poskytovať to možné použiť žalúdočné pH aj vyhodnotiť útrob prekrvenie. Po tretie, PEEP opt v štúdii (približne 11 ÚVN 2O) bola nižšia ako hladiny pozorovaných iných ARDS štúdie [20]. Vyšší dychový objem (10 ml /kg), čo vedie k vyššej strednej tlak v dýchacích cestách, kritériá ukončení pracovného použité v našej štúdii, a rozdiely v titračnej techniky (na základe okysličenie proti tlak-objem krivka) môže prispievať k tomuto rozdielu. A konečne, pH i bola meraná po pacienti boli vystavení rôznym úrovniam PEEP na krátku dobu. Hoci krátkodobé aplikácie vysokého PEEP významne nezmenilo pH i, je možné, že dlhšie trvanie alebo vyššie počty pacientov by viedli k výraznejšie zníženie a štatisticky významné rozdiely.
Dohromady súčasné poznatky naznačujú že stanovenie PEEP opt titráciou PEEP založeného na zlepšenie okysličenia je bezpečná stratégie, so žiadnym postihnutím v žalúdočnej sliznice prekrvenie, keď je srdcový výdaj zachovalé. Udržiavanie srdcového výdaja v priebehu mechanickej ventilácie s vysokou PEEP môžu byť adekvátna, aby sa zabránilo jeho nežiaduce účinky na orgány v splanchnic cievach. Avšak je možné, že môžu meniť PEEP útrob prekrvenie, ak je aplikovaný na vysokých úrovniach, a pre dlhšie trvanie nemôže byť úplne vylúčená.
Kľúčové oznámení

inkrementálny zvýšenie PEEP určiť optimálnu hodnotu nemá vplyv na splanchnickej perfúzie zhodnotené žalúdočné tonometricky
Skratky
ALI:
akútne poškodenie pľúc
ARDS:
akútnej respiračnej tiesne syndróm
DO:
prísun kyslíka
MAP:
stredný arteriálny tlak
Pao:
čiastočné napätie arteriálnej kyslíkové
CO:
medzera medzi čiastočným tkanív a napätie arteriálnej oxidu uhličitého
PEEP :
pozitívny end-expiračnú tlak
pH :.
žalúdočnej sliznice pH
vyhlásenie
protichodnými záujmami
Žiadny vyhlásený .

• Účinky pretlaku end-expiračnej na žalúdočnej sliznice perfúzie v syndróm akútnej respiračnej tiesne
• Vplyv N-acetyl-L-cysteín infúzie hladiny cytokínov a žalúdka intramucosal pH pri ťažkej sepse