PH gástrico intramucoso es estable durante el ajuste de la presión positiva al final de la espiración para mejorar la oxigenación de dificultad respiratoria aguda syndrome

pH gástrico intramucoso es estable durante el ajuste de la presión positiva al final de la espiración para mejorar la oxigenación en el síndrome de distrés respiratorio agudo
Resumen Antecedentes

óptima presión positiva al final de la espiración (PEEP) es un componente importante de la ventilación mecánica adecuada en la lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). En el presente estudio se evaluó el efecto sobre el pH gástrico intramucoso de aumentos graduales en el nivel de PEEP (es decir, la PEEP titulación) para mejorar la oxigenación en el SDRA. Diecisiete pacientes consecutivos con SDRA, según la definición de criterios de consenso, se incluyeron en este estudio clínico, prospectivo. Todos los pacientes eran hemodinámicamente estable, y no estaban recibiendo vasopresores. A partir de un nivel inicial de 5 cm de H 2O, PEEP se ajustó a 2 cm de H 2O incrementos hasta que la tensión parcial de oxígeno arterial era de 300 mm Hg o mayor, la presión máxima de la vía aérea fue de 45 cm de H 2O o mayor, o la media la presión sanguínea arterial se redujo en 20% o más del valor de línea de base. PEEP óptima se definió como el nivel de PEEP que consigue la mejor oxigenación. La PEEP máximo fue el nivel más alto alcanzado PEEP durante la titulación en cada paciente.
Resultados
mucosa gástrica pH se midió mediante tonometría gástrica en todos los niveles de PEEP. La técnica de termodilución se utilizó para la medición de índice cardíaco. Mucosa gástrica pH fue similar al inicio del estudio y en los niveles de PEEP óptimas, pero se redujo ligeramente a la máxima PEEP. El índice cardíaco y el flujo de oxígeno se mantuvieron estables en todos los niveles de PEEP.
Conclusión
titulación incremental de PEEP basado en la mejora de la oxigenación no disminuye la perfusión intramucoso gástrica cuando el gasto cardíaco se mantuvo en los pacientes con SDRA.
Palabras clave
lesión pulmonar aguda aguda síndrome de dificultad respiratoria de ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración esplácnica perfusión Introducción
la presión positiva al final de la espiración (PEEP) es un componente importante del tratamiento ventilatorio de la lesión pulmonar aguda (LPA) y el síndrome de dificultad respiratoria aguda ( SDRA). PEEP mejora la oxigenación mediante la redistribución del fluido alveolar y restaura la capacidad residual funcional al mantener los alvéolos abiertos. Sin embargo, PEEP puede ser perjudicial, ya que puede, en particular a altos niveles, disminuir el gasto cardíaco al disminuir el retorno venoso como resultado de la disminución de la diferencia de presión entre las venas sistémicas y aurícula derecha [1], y, en consecuencia, puede dar lugar a una hipoperfusión de vital órganos. En última instancia, a pesar de mejorar el contenido de oxígeno arterial, la PEEP puede disminuir el aporte de oxígeno a varios órganos, entre los que el lecho vascular esplácnico parece estar particularmente en riesgo debido a sus características de predisposición y la influencia de la PEEP sobre la distribución del flujo sanguíneo regional.
Mantenimiento de el flujo sanguíneo esplácnico es importante porque hipoperfusión esplácnica puede jugar un papel crítico en la patogénesis del síndrome de disfunción multiorgánica [2, 3]. La ventilación mecánica se ha sugerido para potenciar los efectos adversos de la enfermedad crítica subyacente en la vasculatura esplácnica y contribuir al desarrollo del síndrome de disfunción multiorgánica, sobre todo cuando se emplean estrategias ventilatorias 'perjudiciales' que producen los volúmenes pulmonares altos de gama inspiratoria [3]. Los estudios experimentales sugieren que la ventilación mecánica con considerablemente altos niveles de PEEP puede conducir a la hipoperfusión esplácnica y marcada reducción en el flujo sanguíneo hepático [4-6]. Además, PEEP puede disminuir el flujo sanguíneo esplácnico en pacientes sin enfermedad pulmonar subyacente [7, 8]. La mayor evidencia disponible sobre los efectos de la PEEP de estudios en animales se ha extrapolado a los seres humanos en base a la suposición de que los efectos de la ventilación mecánica en los seres humanos y los animales son similares. Sin embargo, un estudio reciente llevado a cabo en los seres humanos exploró el efecto de la PEEP en pacientes con LPA [9] y no encontró un efecto consistente sobre el flujo sanguíneo esplácnico.
Debido a las dificultades asociadas con la medición de las curvas de presión-volumen, la titulación incrementales de la PEEP en un intento de encontrar la "mejor" PEEP, basado en la mejora de la oxigenación, es una práctica común en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica. Sin embargo, se desconoce si esta estrategia tiene un efecto adverso sobre la perfusión esplácnica. El objetivo del presente estudio fue investigar el impacto de la titulación PEEP (basado en la mejora de la oxigenación) en perfusión de la mucosa gástrica en pacientes con SDRA, tal como se evaluó mediante la medición de la mucosa gástrica pH (pH i). Método
los pacientes
Francia el protocolo de estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética del hospital de la Universidad de Estambul. escrito el consentimiento informado se obtuvo de cada paciente o el paciente de los familiares. Nosotros de forma consecutiva en 17 pacientes con SDRA ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos multidisciplinar del Hospital Universitario de Estambul. Los criterios de elegibilidad fueron un diagnóstico del SDRA (basado en un informe de consenso [10]), la edad mayor de 18 años y la presión arterial media (MAP) superior a 60 mmHg con ningún apoyo hemodinámico. Todos los pacientes se matricularon en las primeras 24 horas tras el diagnóstico de SDRA. Los pacientes con disfunción cardiaca conocida o enfermedad hepática preexistente, no se incluyeron en el ensayo.
Protocolo
Todos los pacientes fueron ventilados mediante un respirador Servo 300 de Siemens (Siemens elema, Uppsala, Suecia), utilizando el control de volumen de presión regulada de modo con un volumen corriente de 8 a 10 ml /kg (basado en el peso corporal ideal), la frecuencia de 12 respiraciones /min, la fracción de oxígeno inspirado de 1,0, y de inspiración: espiración relación de 1: 2. Los pacientes fueron sedados con midazolam (Dormicum; Hoffmann La Roche, Basilea, Suiza) a 4 mg /hora y paralizados con 0,1 mg /kg de vecuronio (Norcuron; Organon, Oss, Países Bajos) Infusión durante el estudio. Además de emplear un catéter en la arteria radial para la medición de la presión arterial, un catéter de arteria pulmonar (laboratorios Abbot, North Chicago, IL, EE.UU.) se colocó en todos los pacientes para la monitorización hemodinámica. Ningún paciente recibió ninguna intervención terapéutica para mejorar la hemodinámica (es decir, líquido de reanimación o infusión de catecolaminas) durante todo el estudio.
Línea de base PEEP (PEEP línea de base) se fijó en 5 cm de H 2O y se valora en 2 cm de H 2O incrementos hasta que la tensión parcial de oxígeno arterial (PaO 2) alcanzado por lo menos 300 mmHg, la presión de pico de las vías respiratorias fue de 45 cmH 2O o mayor, o MAP se redujo en 20% o más del valor de línea de base. Criterios para inflado excesivo de pulmón (y por lo tanto para la interrupción de una mayor titulación de PEEP) fueron la reducción de PaO 2 de 10% o más y un aumento de la tensión arterial de dióxido de carbono de 10% o más. PEEP óptima (PEEP opt) se definió como la PEEP que logró la mejor oxigenación, mientras que el máximo de PEEP (PEEP max) fue el mayor nivel de PEEP alcanzado durante la titulación en cada paciente.
Una sonda nasogástrica ( catéter TRIP; División Tonometrics, Instrumentarium Corp., Helsinki, Finlandia) se introduce en el estómago para medir el pH i. La correcta colocación del catéter viaje fue confirmada por radiografía. La nutrición enteral fue retenido durante todo el estudio, y todos los pacientes recibieron ranitidina 50 mg por vía intravenosa. Con el fin de permitir el equilibrio, pH i se midió 45 min después de la inyección de 2,5 ml de solución salina isotónica en el balón semipermeable del catéter TRIP. la presión parcial de dióxido de carbono en solución salina y el nivel de bicarbonato en la sangre arterial se midieron simultáneamente usando un analizador de gases en sangre (ABL-500; Radiometer, Copenhague, Dinamarca) inmediatamente después del muestreo [11] y fueron corregidas para el tiempo de equilibrio [12]. El pH i se calculó utilizando la ecuación de Henderson-Hassel-bach.
Todas las medidas, incluyendo respiratoria, los parámetros hemodinámicos, arterial y de gases en sangre venosa mixta de análisis, y el pH gástrico i, se tomaron al inicio del estudio y después de la ventilación durante 45 minutos a cada nivel de PEEP. los parámetros hemodinámicos fueron supervisados ​​continuamente utilizando un monitor Horizonte XL (Mennen Medical Inc., Nueva York, NY, EE.UU.). El gasto cardíaco se midió por triplicado por termodilución técnica utilizando 10 ml de solución salina a temperatura ambiente. El índice cardíaco, fracción de cortocircuito, el aporte de oxígeno (DO 2) y el consumo de oxígeno se calcularon al inicio del estudio y en todos los niveles de PEEP. El análisis estadístico
Apareado análisis de varianza pruebas se utilizaron para analizar las diferencias entre las mediciones. P Hotel < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Todos los valores se presentan como media ± desviación estándar.
Resultados
Un total de 17 pacientes fueron incluidos en el presente estudio (11 hombres y 6 mujeres). Las características de los pacientes individuales se muestran en la Tabla 1. La edad media de la población estudiada fue de 47,2 ± 19,8, la media Fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud II fue de 19,7 ± 3,5, y la puntuación secuencial fallo media fue 6,3 ± 1.8. Mediante la titulación PEEP, hemos sido capaces de alcanzar una media de PEEP opt de 10,4 ± 3,9 cm de H 2O y una PEEP máximo de 13,3 ± 2,9 cm de H 2O (P = 0,0001
). El valor más alto PEEP aplicada fue de 17 cm de H 2O. estática cumplimiento mejoró ligeramente en PEEP opt, pero esto no alcanzó significación estadística (p = 0,84
; Tabla 2). Los cambios en las vías respiratorias pico y media en la vía aérea presiones en PEEP línea de base, la PEEP opt y PEEP max fueron estadísticamente significativas (P Hotel < 0,001; Tabla 2). Razones para parar la titulación de PEEP fueron la reducción de PaO 2 (de 20% a 40%; n = 6
), reducción de la MAP (del 25% al ​​60%; n = 4
), una adecuada oxigenación (PaO 2350-450 mmHg; n
= 4) y la presión de pico excesiva ariway superior (n = 3
) .Tabla 1 Características de los 17 pacientes estudiados
El paciente número
diagnóstico al ingreso
Edad (años) guía empresas Sexo
APACHE II
SOFA puntuación
insuficiencia orgánica
adicional
1 | traumatismo múltiple
74
M
15 página 5
R, N
2 coma hepático
26
F
23
10
R, H, N, L página 3
isquemia cerebral
70
M
22 página 6
H, N
4 de sepsis
55
M
21 página 6
H, L página 5
La hemorragia intracraneal
58
M
15 página 7
H, N página 6
La pancreatitis aguda
50
M
23 página 9
R, H, L página 7
múltiple traumatismo
24 M
página 19 página 6
R, H página 8
La neumonía
18
F página 12 página 5
R página 9
sepsis postoperatoria
28
F
21 página 7
R, H, N, L
10
La pancreatitis aguda
74
M
23 página 7
R, H, L página 11
tétanos
62
M
22
4 de R, H
12
Pneumonia
62
M
21
3
H
13
Bronchopneumonia
37
F
16
4
R,
14
Multiple traumatismo
40
M
21 página 5
R, H
15
escoliosis postoperatorio página 19
F
24 página 7
R, H, L
16
fístula aortoduodenal
69
M
17 página 6
R, H, L
17
sepsis intraabdominal
37
F
20 página 7
R, H, L
APACHE, fisiología aguda y crónica Evaluación de la Salud; F, hembra; H, del sistema hematológico; L, sistema hepático; M, de sexo masculino; N, sistema neurológico; R, el sistema renal; SOFA, secuencial fallo de evaluación de órganos.
Tabla 2 Parámetros medidos durante el ajuste de la presión positiva al final de la espiración
Parámetro
PEEPbaseline

PEEPopt
PEEPmax
P
valor
PEEP (cm H2O): perfil 5
10,4 ± 3,9 13,3 ± 2,9

0,0001
Ppico (cm H2O)
27,2 ± 5
31,5 ± 6,2 35 ± 5

0,0001
Pmedia (cm H2O)
11,4 ± 1,9 15,9 ±
4.9
19,3 ± 2,8
0,0001
PaO2 (mmHg)
136,6 ± 48,7 ± 86,1
231
226 ± 99,8
0,001
PaCO2 (mmHg)
38,4 ± 7,02 ± 7,63
37
37,4 ± 8,19 0,70

pHi
7,31 ± 0,13 7,32 ± 0,12

7,30 ± 0,12 0,84

P ( ta) CO2 (mmHg)
3,74 ± 8,31 5,27 ± 5,49

7,42 ± 7,39 0,353

CI (l /min por m2)
4,03 ± 1,47 3,72 ±
1.4
3,62 ± 1,21 0,79
&Co (l /min)
7,02 ± 2,46 6,61 ± 2,41

6,5 ± 2,15 0,13
y mapa (mmHg)
89 ± 17,7 88,4 ± 15,3

83 ± 15,9
0,49
CVP (mm Hg) página 13 ± 2,9 12 ± 3,4

11,5 ± 2,8 0,45

PCWP (mm Hg)
15 ± 3.3 12.7 ± 3.07

12,5 ± 3,1
0,10
DO2 (ml /min por m2)
689 ± 232,9 659,9
± 221,7 638,5 ± 197,4

0,14
VO2 (ml /min por m2)
244,2 ± 73,4
233 ± 42.08
251,2 ± 49,7
0,84
Qs /Qt (%)
34.41 ± 6.23 ± 9.18 23.1

27,4 ± 6,65 0,03

O2ext (%)
21.88 ± 4.65 27.03 ± 3.22

28.51 ± 8,53 0,57

CST (ml /cm H2O)
32,3 ± 9,7
33 ± 8,35 32,9 ± 8,5

0,84
CI, el índice cardíaco; CO, el gasto cardíaco; Cst, el cumplimiento estática; CVP, la presión venosa central; DO2, el aporte de oxígeno; MAP, la presión arterial media; O2ext, la relación de extracción de oxígeno; PaO2, parcial arterial tensión de oxígeno; PCWP, la presión capilar pulmonar; PEEP, presión positiva al final de la espiración; Phi, la mucosa gástrica pH; Pmedia, presión media de la vía aérea; P (t-a) de CO2, la brecha entre el tejido parcial y la tensión arterial de dióxido de carbono; P pico, pico de presión de la vía aérea; Qs /Qt, fracción de cortocircuito; VO2, el consumo de oxígeno.
Aunque PEEP mejorado significativamente fracción de cortocircuito y, en consecuencia PaO 2, su mayor efecto sobre el gasto cardíaco condujo a una reducción en la DO 2 tanto en PEEP opt y PEEP max. Sin embargo, ninguno de los cambios en los parámetros hemodinámicos, incluidos los de la presión venosa central, presión de oclusión de la arteria pulmonar, gasto cardíaco, índice cardíaco y la DO 2, alcanzó significación estadística (Tabla 2 y Fig. 1). PaO 2 valores se mantuvo estable en cada nivel de PEEP. La media de pH i era 7,31 ± 0,13 al inicio y 7,32 ± 0,12 en el PEEP opt; se redujo a 7,29 ± 0,12 en el PEEP max, pero esta reducción no fue estadísticamente significativa (p = 0,84
). Similar a pH i, las alteraciones en la brecha entre el tejido parcial y la tensión arterial de dióxido de carbono (P (t-a) de CO 2) no fueron significativas (p = 0,353
). Figura 1 El gasto cardíaco cambios en la línea base con presión positiva al final de la espiración (PEEPbaseline; 5 cm de H2O)., PEEPopt y PEEPmax
Aunque el aumento de PEEP no tuvo impacto en el grupo en su conjunto, los cambios de pH i y P (TA) CO 2 durante el ajuste de la PEEP difirió entre los pacientes individuales (Tabla 3). El pH i disminuyó en ocho pacientes (47%), aumentó en cinco (29,4%) y se mantuvo sin cambios en cuatro (23,5%) a la PEEP opt en comparación con PEEP línea de base. El pH i en el PEEP max fue menor en 12 (70,6%) y más alto en cinco (29,4%) de los pacientes en comparación con los valores basales. El P (TA) CO 2 valores aumentó en nueve (52,3%) pacientes en el PEEP opt y en 10 (58,3%) pacientes en el PEEP max en comparación con PEEP línea de base (Tabla 3). Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en P (TA) CO 2 valores entre PEEP línea de base, la PEEP opt y PEEP max (P = 0,353
; Tabla 2 ). Curiosamente, DO 2 en aquellos pacientes que presentaban un aumento de pHi no aumentó. Más bien, DO 2 en estos pacientes también se redujo (aunque esto no fue estadísticamente significativo) en PEEP opt y PEEP máximo, en un grado similar al de los pacientes que presentaron una disminución en el pH i.Table 3 niveles de presión positiva al final de la espiración alcanzado y los correspondientes niveles de pH de la mucosa gástrica, y el tejido parcial y de carbono arterial brecha de la tensión de dióxido



pHi
P (ta) CO2
número de pacientes

PEEPopt (cm H2O) guía empresas PEEPmax (cm H2O)
En PEEPbaseline
En PEEPopt
En PEEPmax
En PEEPbaseline
En PEEPopt
En PEEPmax

1
7
9
7.46
7.4
7.4
-1.7
-1
-3.5
2
13
15
7.45
7.43
7.33
-1.7
6.7
17.5
3
17
17
7.26
7.28
7.28
3
-2
-2
4
5
15
7.19
7.19
7.16
10.2
8
13
5
7
11
7.45
7.37
7.32
-3.4
3.4
11
6
15
15
7.23
7.05
7.05
-0.7
11.6
12.6
7
7
15
7.24
7.26
7.23
1.5
0.9
16.1
8
9
13
7.18
7.18
7.24
11.2
14
10.8
9
17
17
7.45
7.44
7.44
-1
10
5
10
15
17
7.15
7.23
7.2
4.6
10.5
13.2
11
11
15
7.45
7.42
7.29
-4.7
5
8.9
12
13
15
7.50
7.43
7.46
-0.3
8
-3.6
13
13
13
7.27
7.46
7.46
-3.5
1
7.3
14
5
9
7.36
7.36
7.27
3.4
3.8
7.4
15
7
9
7.38
7.37
7.37
2.1
13
16
16
5
13
7.14
7.14
7.08
7
-3.8
-2.6
17
9
9
7.15
7.46
7.46
26.6
0.5
-1
La presión positiva al final de la espiración (PEEP) al inicio del estudio fue de 5 cm de H2O. Phi, la mucosa gástrica pH; P (ta) de CO2, la brecha entre el tejido parcial y la tensión arterial de dióxido de carbono.
Discusión
Los resultados del presente estudio indican que los aumentos incrementales en la PEEP no tengan un impacto sobre la perfusión esplácnica, según la evaluación de la tonometría gástrica, cuando cardiaca de salida (y por lo tanto NO 2) se mantienen.
en animales, la PEEP disminuye la perfusión hepatosplanchnic de una manera dependiente de la dosis, con un efecto limitado en los niveles de PEEP de menos de 10 cm de H 2O [2, 4 , 5]. Las alteraciones en el flujo sanguíneo esplácnico atribuido a PEEP se producen en paralelo a los del gasto cardíaco y en consecuencia, se pueden invertir con la restauración de la presión arterial [4, 13]. A pesar de la evidencia experimental, las preocupaciones sobre los efectos de la PEEP sobre la perfusión esplácnica siguen siendo teóricas debido a que grandes estudios en humanos son escasos. Del mismo modo, en los seres humanos sin LPA o SDRA, PEEP reduce la oxigenación esplácnica y esto va acompañado por la disminución en el gasto cardiaco, aunque sin cambios en los niveles de lactato [14]. Recientemente, Kiefer et al [9] informó de ningún cambio en la perfusión esplácnica cuando PEEP se tituló en la parte lineal de la curva de presión-volumen en pacientes con ALI [9].
Los resultados presentados aquí, que demuestran una falta de impacto sobre el flujo sanguíneo esplácnico cuando PEEP no se acompaña de disminución del gasto cardíaco, corroboran los procedentes de estudios en animales [4, 13] y del estudio humano reciente realizado por Kiefer y compañeros de trabajo [9]. La falta de cambio en el pH i en el PEEP opt (11 cm H 2O) está de acuerdo con nuestra actual comprensión de que la PEEP a 10 cm de H 2O tiene un efecto limitado sobre el flujo sanguíneo esplácnico. Por otra parte, la presencia de SDRA limita el impacto relativo de aumento de la presión torácica sobre el sistema cardiovascular.
Tal vez más importante, estas observaciones son válidas para una amplia gama de niveles de PEEP, de 5 cm de H 2O hasta un máximo de 17 cmH 2O. Atribuimos la falta de cambios significativos en el gasto cardíaco y la DO 2 en los pacientes a condición de volumen adecuado y la precarga. hipovolemia relativa parece ser la explicación más probable para las reducciones en el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo esplácnico observado en estudios con animales. pH gástrico i, y en consecuencia el flujo sanguíneo esplácnico, se mantuvo estable en PEEP opt y PEEP máximo cuando el gasto cardíaco y DO2 se mantuvieron relativamente sin cambios. Preservación del flujo sanguíneo esplácnico en PEEP opt y PEEP max se atribuyó a un aumento de la proporción de extracción de oxígeno que era suficiente para compensar la pequeña gota, insignificante en el gasto cardíaco y la DO 2 que se produjo durante la PEEP titulación [15].
también cabe destacar que puede haber variaciones individuales en el pH i en respuesta a la PEEP. A pesar de las diferencias en el pH i de respuesta entre los individuos no pueden explicarse sobre la base de los cambios en la DO 2, que pueden atribuirse a diferencias en el impacto relativo de enfermedad grave subyacente sobre la perfusión esplácnica y las variaciones en la respuesta vascular esplácnico (es decir, la gravedad y /o duración de la vasoconstricción, la relación de extracción) a pequeños cambios en la DO 2 entre los individuos.
Debido a las preocupaciones sobre la fiabilidad de pH i para evaluar la perfusión de la mucosa, también se calculó el P (ta) CO 2, ya que se ha propuesto para ser un parámetro mejor que pH i [16]. El pH I Nivel veces puede ser engañosa, sobre todo en situaciones en las que los niveles de tejido y bicarbonato arterial gástricos no son iguales. Además, a diferencia de pH i, que puede cambiar con el grado de ventilación alveolar, P (TA) CO 2 sigue siendo un parámetro fiable debido a que ambos componentes (es decir parcial arterial y la tensión de dióxido de carbono de tejido) son Del mismo modo la influencia de los cambios en la ventilación alveolar, a menos que se asocian con alteraciones en el gasto cardíaco [17]. En el presente estudio, los cambios en P (t-a) de CO 2 no fueron estadísticamente significativas y se correlacionó con los cambios en el pH i. En consecuencia, hemos utilizado los valores de pHi en nuestra discusión, porque creemos que el pH i refleja de forma fiable el pH del tejido precisa en pacientes.
Nuestros resultados corroboran los del único otro estudio que evaluó el impacto de la PEEP sobre la perfusión esplácnica en los pacientes con ALI. Similar a Kiefer et al [9], encontramos ningún cambio, ya sea en el pH I o P (t-a) de CO 2 durante el ajuste de la PEEP. Sin embargo, hay varias diferencias entre dos estudios. Considerando Kiefer y sus colegas utilizaron las curvas de presión-volumen para la titulación PEEP, que titula PEEP sobre la base de la mejora en la oxigenación, que es un método comúnmente utilizado en la práctica clínica debido a la determinación de las curvas de presión-volumen a veces puede ser engorroso. Por otra parte, el presente estudio era más grande y que incluyó a pacientes con enfermedad más grave (relación de la fracción inspirada de oxígeno a presión arterial de oxígeno 2: 139, en el presente estudio frente a 168 en el realizado por Kiefer y compañeros de trabajo).
Sin embargo, el Este estudio tiene varias limitaciones. La primera y quizás la más importante limitación del estudio es la valoración liberal de la PEEP con el fin de determinar su impacto sobre el pH i, como se describe en el Método (véase más arriba). Reconocemos que en la práctica clínica del día a día, algunos de los pacientes no se habría logrado con tal titulación agresiva de PEEP y por lo tanto no habría recibido los niveles de PEEP alcanzado en el estudio, lo que hace las implicaciones clínicas de estas observaciones bastante limitado. En segundo lugar, no se midió directamente la perfusión esplácnica, pero evaluadas de forma indirecta mediante el control de pH i mediante tonometría gástrica. Aunque el valor diagnóstico de la tonometría gástrica ha sido cuestionada debido a algunos problemas metodológicos, creemos que reducen al mínimo la mayor parte de estas limitaciones y hemos mejorado la reproducibilidad de las mediciones mediante el análisis inmediato de muestras, el uso de H 2 bloqueadores [18] y la falta de la nutrición enteral [19], lo que hace posible el uso de pH gástrico i para evaluar la perfusión esplácnica. En tercer lugar, la PEEP opt en el estudio (aproximadamente 11 cm de H 2O) fue inferior a los niveles reportados en otros estudios con SDRA [20]. volumen corriente más alta (10 ml /kg) que conduce a significar una mayor presión de las vías respiratorias, los criterios de terminación utilizados en nuestro estudio, y las diferencias en la técnica de valoración (basada en la oxigenación frente a la curva de presión-volumen) puede dar cuenta de esta diferencia. Por último, pH i se midió después de los pacientes habían estado expuestos a diferentes niveles de PEEP para una corta duración. Aunque la aplicación a corto plazo de alta PEEP no cambió significativamente el pH i, es concebible que las duraciones más largas o un mayor número de pacientes se han llevado a reducciones más prominentes y diferencias estadísticamente significativas.
Colectivamente, los presentes resultados indican que la determinación de la PEEP opt por titulación de la PEEP basado en la mejora de la oxigenación es una estrategia segura, sin menoscabo de la perfusión de la mucosa gástrica, cuando se conserva el gasto cardíaco. Mantenimiento del gasto cardíaco durante la ventilación mecánica con una alta PEEP puede ser adecuada para prevenir sus efectos no deseados en los órganos en la vasculatura esplácnica. No obstante, la posibilidad de que la PEEP puede alterar la perfusión esplácnica cuando se aplica a niveles altos y de mayor duración no puede excluirse por completo.
Mensaje clave

aumento incremental de la PEEP para identificar el valor óptimo no afecta esplácnica perfusión según la evaluación de la tonometría gástrica
abreviaciones
ALI: lesión pulmonar aguda

SDRA: dificultad respiratoria aguda
El síndrome
DO: el aporte de oxígeno
MAPA: Read presión arterial media
Pao:
tensión parcial de oxígeno arterial
CO:
brecha entre el tejido parcial y la tensión arterial de dióxido de carbono
PEEP :
presión positiva al final de la espiración
pH:. mucosa gástrica
pH

Declaraciones
Conflicto de intereses Ninguno declarado
.

• Efectos de la presión espiratoria final positiva sobre la perfusión de la mucosa gástrica en el síndrome de distrés respiratorio agudo
• La influencia de la infusión de N-acetil-L-cisteína en los niveles de citoquinas y gástrica pH intramucoso durante la sepsis severa