intramuqueux gastrique pH est stable pendant la titration de la pression expiratoire positive pour améliorer l'oxygénation en détresse respiratoire aiguë syndrome

intramuqueux gastrique pH est stable pendant la titration de la pression expiratoire positive pour améliorer l'oxygénation dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë
Résumé de l'arrière-plan
optimal pression expiratoire positive (PEP) est une composante importante de la ventilation mécanique adéquate dans une lésion pulmonaire aiguë et de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Dans la présente étude, nous avons testé l'effet sur intramuqueux pH gastrique des augmentations progressives du niveau de la PEEP (à savoir PEP de titrage) pour améliorer l'oxygénation dans le SDRA. Dix-sept patients consécutifs atteints de SDRA, tel que défini par les critères de consensus, ont été inclus dans cette étude prospective clinique. Tous les patients étaient hémodynamiquement stable, et ne recevaient pas vasopresseurs. D'un niveau initial de 5 cmH 2O, PEEP a été titré à 2 cmH 2O incréments jusqu'à ce que la tension partielle artérielle en oxygène était de 300 mmHg ou plus, la pression des voies aériennes de pointe était de 45 cmH 2O ou plus, ou moyenne la pression sanguine artérielle a diminué de 20% ou plus de la valeur de référence. PEEP optimale a été définie comme étant le niveau de PEEP qui a obtenu la meilleure oxygénation. Le PEP maximum était le niveau de PEEP la plus élevée atteinte pendant la titration chez chaque patient.: Résultats
muqueuse gastrique pH a été mesurée par tonométrie gastrique à tous les niveaux de PEEP. La technique de thermodilution a été utilisé pour la mesure de l'index cardiaque. muqueuse gastrique pH était similaire à la base et à des niveaux de PEP optimales, mais il a été légèrement réduite au PEEP maximale. L'index cardiaque et l'apport d'oxygène est resté stable à tous les niveaux de PEP.
Conclusion
titration incrémental de PEEP basée sur l'amélioration de l'oxygénation ne diminue pas gastrique perfusion intramuqueux lorsque le débit cardiaque est préservée chez les patients atteints de SDRA.
Mots-clés
lésion pulmonaire aiguë syndrome de détresse respiratoire de ventilation mécanique pression expiratoire positive perfusion splanchnique Présentation
pression expiratoire positive (PEP) est un élément important de la prise en charge ventilatoire de lésion pulmonaire aiguë (ALI) et le syndrome de détresse respiratoire aiguë ( SDRA). PEEP améliore l'oxygénation en redistribuant le liquide alvéolaire et restaure la capacité résiduelle fonctionnelle en gardant les alvéoles ouvertes. Cependant, PEEP peut être préjudiciable, car il peut, en particulier à des niveaux élevés, la diminution du débit cardiaque en diminuant le retour veineux à la suite de gradient de pression réduite entre les veines systémiques et oreillette droite [1], et par conséquent, il peut conduire à une hypoperfusion de vital organes. En fin de compte, malgré l'amélioration de la teneur en oxygène artériel, PEEP peut diminuer l'apport d'oxygène aux différents organes, parmi lesquels le lit vasculaire splanchnique semble être particulièrement à risque en raison de ses caractéristiques prédisposants et l'influence de la PEEP sur la distribution du débit sanguin régional. De maintenance des le flux sanguin splanchnique est important parce que hypoperfusion splanchnique peut jouer un rôle critique dans la pathogenèse du syndrome multiviscérale dysfonction [2, 3]. La ventilation mécanique a été suggéré de potentialiser les effets néfastes de la maladie grave sous-jacente sur la vascularisation splanchnique et contribuer au développement du syndrome de dysfonction multiviscérale, en particulier lorsque les stratégies «dommageables» ventilatoires qui produisent des volumes pulmonaires élevées-inspiratoires sont employés [3]. Des études expérimentales ont suggéré que la ventilation mécanique avec des niveaux très élevés de PEEP peut conduire à une hypoperfusion splanchnique et marquées réduction du débit sanguin hépatique [4-6]. En outre, la PEEP peut diminuer le débit sanguin splanchnique chez des patients sans maladie pulmonaire sous-jacente [7, 8]. La plupart des données disponibles concernant les effets de la PEEP provenant d'études animales ont été extrapolées à l'homme fondées sur l'hypothèse que les effets de la ventilation mécanique sur les humains et les animaux sont similaires. Toutefois, une étude récente menée chez l'homme a exploré l'effet de la PEP chez les patients avec ALI [9] et n'a pas trouvé un effet constant sur le débit sanguin splanchnique.
En raison des difficultés liées à la mesure de la courbe pression-volume, titrage incrémental de la PEP dans une tentative de trouver la «meilleure» PEEP, basée sur l'amélioration de l'oxygénation, est une pratique courante dans la gestion de l'insuffisance respiratoire hypoxémique. Cependant, on ne sait pas si cette stratégie a un effet négatif sur la perfusion splanchnique. Le but de la présente étude était d'étudier l'impact de la titration de PEEP (basé sur l'amélioration de l'oxygénation) sur la muqueuse gastrique perfusion chez les patients atteints de SDRA, évaluée par la mesure de la muqueuse gastrique pH (pH i). PROCEDE le protocole d'étude de
patients a été approuvé par le Comité d'éthique institutionnelle de l'hôpital universitaire d'Istanbul. Le consentement éclairé écrit a été obtenu à partir de chaque patient ou le patient plus proche parent. Nous consécutivement recruté 17 patients atteints de SDRA admis à l'unité de soins intensifs multidisciplinaire à l'hôpital universitaire d'Istanbul. Les critères d'éligibilité étaient un diagnostic de SDRA (basé sur un rapport de consensus [10]), un âge supérieur à 18 ans et la pression artérielle moyenne (MAP) supérieure à 60 mmHg sans support hémodynamique. Tous les patients ont été inscrits dans les 24 premières heures qui suivent le diagnostic d'un SDRA. Les patients atteints de dysfonction cardiaque connue ou une maladie préexistante du foie ne sont pas inclus dans le procès.
Tous les patients du Protocole ont été ventilés à l'aide d'un ventilateur Siemens Servo 300 (Siemens Elema, Uppsala, Suède) en utilisant la commande de volume à la pression régulée Mode avec un volume courant de 8 à 10 ml /kg (en fonction du poids corporel idéal), la fréquence de 12 respirations /min, la fraction d'oxygène inspiré de 1,0 et inspiratoire ratio expiratoire de 1: 2. Les patients ont été mis sous sédation avec le midazolam (Dormicum; Hoffmann LaRoche, Bâle, Suisse) à 4 mg /heure et paralysés avec 0,1 mg /kg vécuronium (Norcuron, Organon, Oss, Pays-Bas) perfusion pendant l'étude. En plus d'employer un cathéter artériel radial pour la mesure de la pression artérielle, un cathéter artériel pulmonaire (laboratoires Abbot, North Chicago, IL, USA) a été placé chez tous les patients pour la surveillance hémodynamique. Aucun patient n'a reçu aucune intervention thérapeutique pour améliorer l'hémodynamique (ie fluide de réanimation ou catécholamines perfusion) tout au long de l'étude.
Baseline PEP (PEP de base) a été fixé à 5 cmH 2O et titré à 2 cmH 2O incréments jusqu'à ce que la tension artérielle partielle en oxygène (PaO 2) ont atteint au moins 300 mmHg, pression des voies aériennes de pointe était de 45 cmH 2O ou plus, ou MAP a chuté de 20% ou plus de la valeur de référence. Les critères de surgonflage du poumon (et donc à l'arrêt du titrage supplémentaire de PEEP) ont une réduction de la PaO 2 de 10% ou plus et une augmentation de dioxyde de carbone artériel tension de 10% ou plus. PEEP Optimal (PEEP opt) a été définie comme étant la PEEP qui a réalisé la meilleure oxygénation, tandis que la PEEP maximale (PEEP max) était le plus grand niveau de PEEP atteint pendant la titration chez chaque patient.
Un cathéter nasogastrique ( Catheter TRIP; Division Tonometrics, Instrumentarium Corp., Helsinki, Finlande) a été inséré dans l'estomac pour mesurer le pH i. Le placement correct du cathéter TRIP a été confirmée par radiographie. La nutrition entérale a été retenu tout au long de l'étude, et tous les patients ont reçu ranitidine 50 mg par voie intraveineuse. Afin de permettre une équilibration, pH i a été mesurée 45 minutes après l'injection de 2,5 ml de sérum physiologique isotonique dans le ballonnet semi-perméable du cathéter TRIP. la pression partielle de dioxyde de carbone dans une solution salée et le niveau de bicarbonate dans le sang artériel ont été mesurés simultanément en utilisant un analyseur de gaz du sang (ABL 500, Radiometer, Copenhague, Danemark), immédiatement après le prélèvement [11] et ont été corrigées pour le temps d'équilibration [12]. Le pH i a été calculé en utilisant l'équation de Henderson-Hassel-bach.
Toutes les mesures, y compris des voies respiratoires, des paramètres hémodynamiques, artériels et gaz du sang veineux mêlé analyses, et le pH gastrique i, ont été prises au départ et suivant la ventilation pendant 45 minutes à chaque niveau de PEEP. Les paramètres hémodynamiques ont été surveillés en continu en utilisant un moniteur Horizon XL (Mennen Medical Inc., New York, NY, USA). Le débit cardiaque a été mesurée en triple par thermodilution technique utilisant 10 ml de solution saline à la température ambiante. L'index cardiaque, fraction shunt, l'apport d'oxygène (DO 2) et la consommation d'oxygène ont été calculés au départ et à tous les niveaux de PEP. L'analyse statistique
analyse des tests de variance appariés ont été utilisés pour analyser les différences entre les mesures. P
< 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Résultats de Toutes les valeurs sont présentées sous forme de moyenne ± écart-type.
Un total de 17 patients ont été inclus dans la présente étude (11 hommes et 6 femmes). Les caractéristiques des patients sont présentés dans le tableau 1. L'âge moyen de la population de l'étude était de 47,2 ± 19,8, la moyenne aiguë Physiologie et le score d'évaluation II Santé chronique était de 19,7 ± 3,5, et le Sequential score moyen d'évaluation de l'insuffisance organique était de 6,3 ± 1.8. Par titration PEEP, nous avons été en mesure d'atteindre un PEEP moyenne opt de 10,4 ± 3,9 cmH 2O et PEEP max de 13,3 ± 2,9 cmH 2O (P
= 0,0001). La valeur la plus élevée appliquée PEEP a été de 17 cmH 2O. conformité statique légèrement améliorée au PEEP opt, mais cela n'a pas atteint la signification statistique (P = 0,84
; tableau 2). Les changements dans les voies respiratoires de pointe et moyenne pression des voies aériennes au PEEP de base, PEEP opt et BEEP max étaient statistiquement significatives (P
< 0,001; tableau 2). Les raisons pour arrêter le titrage de la PEEP étaient la réduction de la PaO 2 (de 20% à 40%, n = 6
), la réduction du MAP (entre 25% et 60%; n = 4
), oxygénation adéquate (PaO 2350-450 mmHg; n
= 4) et une pression excessive de ariway supérieure pic (n = 3
) .Table 1 Caractéristiques des 17 patients étudiés
numéro du patient
Diagnostic à l'admission
âge (années)
Sex
score APACHE II
SOFA Score
défaillance d'un organe
supplémentaires
1
74
M
Polytraumatisme
15
5
R, N 2
coma hépatique
26
F
23
10
R, H, N, L 3
ischémie cérébrale
70
M
22
6
H, N 4
55
M Sepsis
21
6
H, L
5
hémorragie intracrânienne
58
M
15
7
H, N
6
50
M
pancréatite aiguë
23
9
R, H, L
7
24
M
Polytraumatisme
19
6
R, H
8
18
F pneumonie
12
5
R
9
28
F
sepsis postopératoires
21
7
R, H, N, L
10
74
M
pancréatite aiguë
23
7
R, H, L
11
tétanos
62
M
22 4
R, H
12
Pneumonia
62
M
21
3
H
13
Bronchopneumonia
37
F
16
4
R,
14
Multiple 40
M trauma
21
5
R, H
15
scoliose postopératoires de 19
F
24
7
R, H, L
16
69
M
fistule Aortoduodenal
17
6
R, H, L
17
sepsis intra-abdominale
37
F
20
7
R, H, L
APACHE, Acute Physiology et évaluation chronique sur la santé; F, femelle; H, le système hématologique; L, le système hépatique; M, de sexe masculin; N, le système neurologique; R système rénal; SOFA, Sequential Évaluation des insuffisances organiques.
Tableau 2 Les paramètres mesurés pendant la titration de la pression expiratoire positive
Paramètre
PEEPbaseline

PEEPopt
PEEPmax
P valeur
PEEP (cmH2O)
5
10,4 ± 3,9
13,3 ± 2,9
0,0001
Pcrête (cmH2O)
27,2 ± 5
31,5 ± 6,2
35 ± 5
0,0001
Pmoy (cmH2O)
11,4 ± 1,9 15,9 ±
4.9
19,3 ± 2,8
0,0001
PaO2 (mmHg)
136,6 ± 48,7
231 ± 86,1
226 ± 99,8
0,001
PaCO2 (mmHg)
38,4 ± 7,02 ± 7,63
37
37,4 ± 8,19
0,70
pHi
7,31 ± 0,13 7,32 ± 0,12

7,30 ± 0,12
0,84
P ( ta) CO2 (mmHg)
3,74 ± 8,31 ± 5,49 5,27

7,42 ± 7,39
0,353
CI (l /min par m2)
4,03 ± 1,47 ± 3,72
1.4
3,62 ± 1,21
0.79
CO (l /min)
7,02 ± 2,46 6,61 ± 2,41

6,5 ± 2,15
0,13
MAP (mmHg)
89 ± 17,7
88,4 ± 15,3
83 ± 15,9
0,49
CVP (mmHg)
13 ± 2,9
12 ± 3,4
11,5 ± 2,8
0,45
GCP (mmHg)
15 ± 3,3
12,7 ± 3,07 12,5 ± 3,1

0,10
DO2 (ml /min par m2)
689 ± 232,9 659,9
± 221,7
638,5 ± 197,4
0,14
VO2 (ml /min par m2)
244,2 ± 73,4
233 ± 42,08
251,2 ± 49,7
0,84
Qs /Qt (%)
34,41 ± 6,23
23,1 ± 9,18
27,4 ± 6,65
0,03
O2ext (%)
21,88 ± 4,65
27.03 ± 3.22
28,51 ± 8,53
0,57
Cst (ml /cmH2O)
32,3 ± 9,7
33 ± 8,35
32,9 ± 8,5
0,84
CI, l'index cardiaque; CO, le débit cardiaque; Cst, compliance statique; CVP, la pression veineuse centrale; DO2, l'apport d'oxygène; MAP, la pression artérielle moyenne; O2ext, taux d'extraction de l'oxygène; PaO2, tension artérielle d'oxygène partielle; GCP, la pression capillaire pulmonaire; PEEP, la pression expiratoire positive; pHi, la muqueuse gastrique pH; Pmoy, la pression moyenne des voies respiratoires; P (t-a) le CO2, l'écart entre le tissu et la tension artérielle partielle du dioxyde de carbone; Pcrête, pression des voies aériennes de pointe; Qs /Qt, fraction shunt; VO2, la consommation d'oxygène.
Bien PEEP significativement améliorée fraction de shunt, et par conséquent PaO 2, son plus grand effet sur le débit cardiaque a conduit à une réduction de la DO 2 fois au PEEP opt et BEEP max. Cependant, aucun des changements dans les paramètres hémodynamiques, y compris ceux de la pression veineuse centrale, pression d'occlusion de l'artère pulmonaire, le débit cardiaque, l'index cardiaque et DO 2, a atteint la signification statistique (tableau 2 et Fig. 1). PaO valeurs 2 est resté stable à chaque niveau de PEEP. Le pH moyen i est de 7,31 ± 0,13 à la base et 7,32 ± 0,12 à PEEP opt; il est tombé à 7,29 ± 0,12 à PEEP max, mais cette réduction n'a pas été statistiquement significative (P = 0,84
). Semblable à pH i, des altérations de l'écart entre le tissu partiel et la tension artérielle de dioxyde de carbone (P (t-a) CO 2) ne sont pas significatives (P = 0,353
). Figure 1 cardiaques variations de la production à base de pression expiratoire positive (PEEPbaseline; 5 cmH2O)., PEEPopt et PEEPmax
Bien que l'augmentation de la PEEP n'a eu aucun impact sur le groupe dans son ensemble, des changements de pH i et P (ta) CO 2 pendant la titration PEEP différait entre les patients (tableau 3). Le pH i a diminué dans huit patients (47%), il a augmenté dans cinq (29,4%) et il est resté inchangé en quatre (23,5%) au PEEP opt par rapport à PEEP de base. Le pH i au PEEP max était plus faible dans 12 (70,6%) et plus élevé en cinq (29,4%) patients par rapport aux valeurs de base. Le P (ta) CO 2 valeurs a augmenté dans neuf (52,3%) patients au PEEP opt et dans 10 (58,3%) patients au PEEP max par rapport à PEEP de base (Tableau 3). Cependant, il n'y avait pas de différences statistiquement significatives dans P (ta) CO 2 valeurs entre PEEP de base, PEEP opt et BEEP max (P = 0,353
; Tableau 2 ). Fait intéressant, DO 2 chez les patients qui présentaient une hausse des pHi n'a pas augmenté. Plutôt, DO 2 chez ces patients a également diminué (bien que ce ne soit pas statistiquement significative) au PEEP opt et BEEP max, à un degré similaire à celui des patients qui présentaient une baisse de pH i.Table 3 niveaux de pression positive expiratoire atteint et les niveaux correspondants de la muqueuse gastrique pH, et le tissu partiel et l'écart de carbone artériel de tension de dioxyde



P phi (ta) CO2
nombre des patients

PEEPopt (cmH2O)
PEEPmax (cmH2O)
A PEEPbaseline
A PEEPopt
A PEEPmax de la
À PEEPbaseline
A PEEPopt
A PEEPmax

1
7
9
7.46
7.4
7.4
-1.7
-1
-3.5
2
13
15
7.45
7.43
7.33
-1.7
6.7
17.5
3
17
17
7.26
7.28
7.28
3
-2
-2
4
5
15
7.19
7.19
7.16
10.2
8
13
5
7
11
7.45
7.37
7.32
-3.4
3.4
11
6
15
15
7.23
7.05
7.05
-0.7
11.6
12.6
7
7
15
7.24
7.26
7.23
1.5
0.9
16.1
8
9
13
7.18
7.18
7.24
11.2
14
10.8
9
17
17
7.45
7.44
7.44
-1
10
5
10
15
17
7.15
7.23
7.2
4.6
10.5
13.2
11
11
15
7.45
7.42
7.29
-4.7
5
8.9
12
13
15
7.50
7.43
7.46
-0.3
8
-3.6
13
13
13
7.27
7.46
7.46
-3.5
1
7.3
14
5
9
7.36
7.36
7.27
3.4
3.8
7.4
15
7
9
7.38
7.37
7.37
2.1
13
16
16
5
13
7.14
7.14
7.08
7
-3.8
-2.6
17
9
9
7.15
7.46
7.46
26.6
0.5
-1
pression expiratoire positive (PEEP) au départ était de 5 cmH2O. pHi, la muqueuse gastrique pH; P (ta) CO2, Rapport
Les résultats de la présente étude écart entre le tissu et la tension artérielle partielle en dioxyde de carbone. Indiquent que des augmentations progressives de PEEP ne pas d'impact sur la perfusion splanchnique, tel qu'évalué par tonométrie gastrique, lorsque cardiaque sortie (et DO par conséquent 2) sont maintenues.
chez les animaux, la PEP diminue la perfusion hépatosplanchnique d'une manière dose-dépendante, avec un effet limité à des niveaux inférieurs à 10 cmH PEEP 2O [2, 4 5]. Les altérations du flux sanguin splanchnique attribué au PEEP se produisent en parallèle à celles du débit cardiaque et par conséquent peuvent être inversées à la restauration de la pression sanguine [4, 13]. En dépit des preuves expérimentales, les préoccupations concernant les effets de la PEEP sur la perfusion splanchnique restent théoriques parce que les grandes études chez l'homme font défaut. De même, chez les humains sans ALI ou SDRA, PEEP réduit l'oxygénation splanchnique et cela est accompagné par une diminution du débit cardiaque, mais avec aucun changement dans les taux de lactate [14]. Récemment, Kiefer et ses collègues [9] ont rapporté aucun changement dans la perfusion splanchnique quand PEEP a été titré sur la partie linéaire de la courbe pression-volume chez les patients avec ALI [9].
Les résultats présentés ici, qui font preuve d'un manque d'impact sur le débit sanguin splanchnique quand PEEP est pas accompagnée par une diminution du débit cardiaque, corroborent ceux d'études animales [4, 13] et de l'étude humaine récente menée par Kiefer et ses collègues [9]. L'absence de changement de pH i au PEEP opt (11 cmH 2O) est en accord avec notre compréhension actuelle que PEEP à 10 cmH 2O a un effet limité sur le débit sanguin splanchnique. En outre, la présence de SDRA limité l'impact relatif de la pression accrue thoracique sur le système cardio-vasculaire.
Peut-être plus important encore, ces observations étaient valables pour un large éventail de niveaux de PEP, de 5 cmH 2O à aussi haut que 17 cmH 2O. Nous attribué l'absence de changements importants dans le débit cardiaque et DO 2 chez les patients à l'état du volume adéquat et précharge. hypovolémie relative semble être l'explication la plus probable pour les réductions du débit cardiaque et le flux sanguin splanchnique observé dans les études animales. pH gastrique i, et le flux sanguin splanchnique par conséquent, est resté stable à PEEP opt et BEEP max lorsque le débit cardiaque et DO2 sont demeurés relativement stables. Conservation du flux sanguin splanchnique au PEEP opt et BEEP max a été attribuée à une augmentation du taux d'extraction de l'oxygène qui a été suffisant pour compenser la petite baisse insignifiante du débit cardiaque et DO 2 qui a eu lieu au cours de la PEEP titration [15].
Il est également intéressant de noter qu'il peut y avoir des variations individuelles de pH i en réponse à PEEP. Bien que les différences de pH i réponse parmi les individus ne peuvent pas expliqué sur la base des changements de DO 2, ils peuvent être attribués à des différences dans l'impact relatif de maladie grave sous-jacente sur la perfusion et les variations de réponse vasculaire splanchnique splanchnique (c. la gravité et /ou la durée de vasoconstriction, taux d'extraction) à de petits changements dans le DO
2 chez les individus. en raison de préoccupations quant à la fiabilité du pH i pour évaluer la perfusion de la muqueuse, nous avons également calculé le P (ta) CO 2 car il a été proposé d'être un meilleur paramètre que pH i [16]. Le pH i niveau peut parfois être trompeur, surtout dans les situations où les concentrations tissulaires et artérielles bicarbonate gastriques ne sont pas égaux. En outre, contrairement à un pH i, qui peut varier avec le degré de ventilation alvéolaire, P (ta) CO 2 reste un paramètre fiable, car les deux composants (c.-à-artérielle partielle et de la tension de dioxyde de carbone de tissu) sont de la même façon influencé par les variations de la ventilation alvéolaire, sauf si elles sont associées à des modifications du débit cardiaque [17]. Dans la présente étude, les changements dans P (t-a) CO 2 ne sont pas statistiquement significatifs et en corrélation avec les changements de pH i. Par conséquent, nous avons utilisé des valeurs phi dans notre discussion parce que nous croyons que le pH i reflète de manière fiable le pH des tissus précis chez les patients.
Nos résultats corroborent ceux de la seule autre étude qui a évalué l'impact de la PEEP sur la perfusion splanchnique chez les patients avec ALI. Semblable à Kiefer et ses collègues [9], nous avons trouvé aucun changement ni dans pH i ou P (t-a) CO 2 pendant PEEP titration. Cependant, il y avait plusieurs différences entre les deux études. Alors que Kiefer et ses collègues ont utilisé des courbes pression-volume pour PEEP titration, nous Titré PEEP sur la base de l'amélioration de l'oxygénation, qui est une méthode couramment utilisée dans la pratique clinique, car la détermination des courbes pression-volume peut parfois être lourd. En outre, la présente étude était plus grande et nous avons inclus des patients atteints d'une maladie plus grave (rapport d'oxygène inspiré fractionnée pour PaO 2: 139 dans la présente étude par rapport à 168 en celle menée par Kiefer et ses collègues).
Cependant, la présente étude a plusieurs limites. La première et peut-être le plus important limitation de l'étude est la titration libérale de la PEP afin de déterminer son impact sur le pH i, comme décrit dans la méthode (voir ci-dessus). Nous reconnaissons que, dans la pratique clinique au jour le jour, certains des patients auraient pas été géré avec un tel titrage agressif de PEEP et ne serait donc pas avoir reçu les niveaux de PEP réalisés dans l'étude, ce qui rend les implications cliniques de ces observations tout à fait limité. Deuxièmement, nous ne mesurons pas directement perfusion splanchnique mais évalué indirectement par le pH de surveillance i par tonométrie gastrique. Bien que la valeur diagnostique de la tonométrie gastrique a été remise en question parce que certains problèmes méthodologiques, nous pensons que nous avons minimisé la plupart de ces limitations et amélioré la reproductibilité de nos mesures par une analyse immédiate des échantillons, l'utilisation de H 2 bloquants [18] et le manque de la nutrition entérale [19], ce qui rend possible l'utilisation d'un pH gastrique i pour la perfusion splanchnique évalue. Troisièmement, PEEP opt dans l'étude (environ 11 cmH 2O) était plus faible que les niveaux signalés dans d'autres études de SDRA [20]. volume courant supérieur (10 ml /kg) conduisant à l'augmentation moyenne pression des voies aériennes, les critères de terminaison utilisés dans notre étude, et les différences dans la technique de titrage (basée sur l'oxygénation par rapport à la courbe pression-volume) peut expliquer cette différence. Enfin, pH i a été mesurée après que les patients avaient été exposés à différents niveaux de PEP pour une courte durée. Bien que l'application à court terme de haute PEEP n'a pas changé de manière significative pH i, il est concevable que des durées plus longues ou un nombre plus élevé de patients auraient conduit à des réductions plus importants et des différences statistiquement significatives.
Collectivement, les résultats actuels indiquent que la détermination de la PEEP opt par titrage de la PEP basée sur l'amélioration de l'oxygénation est une stratégie sûre, sans altération de la perfusion de la muqueuse gastrique, lorsque le débit cardiaque est préservée. Maintenance du débit cardiaque pendant la ventilation mécanique avec PEP élevée peut être suffisante pour éviter les effets indésirables sur les organes de la vascularisation splanchnique. Néanmoins, la possibilité que la PEP peut altérer la perfusion splanchnique quand il est appliqué à des niveaux élevés et pour des durées plus longues ne peut pas être totalement exclue.
Message clé

Augmentation progressive de la PEP pour identifier la valeur optimale n'affecte splanchnique perfusion évaluée par tonométrie gastrique
abréviations
ALI: lésion pulmonaire aiguë

SDRA: détresse respiratoire aiguë
syndrome
DO: livraison d'oxygène
MAP:
pression artérielle moyenne
Pao:
tension partielle artérielle en oxygène
CO:
écart entre le tissu partiel et la tension artérielle de dioxyde de carbone
PEEP :
pression expiratoire positive
pH:. la muqueuse gastrique
pH

Déclarations
intérêts concurrents Aucun déclaré
.

• Effets de la pression expiratoire positive sur la muqueuse gastrique perfusion dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë
• L'influence de la perfusion de N-acétyl-L-cystéine sur les niveaux de cytokines et intramuqueux pH gastrique pendant une septicémie sévère