pH gastrico intramucoso è stabile durante la titolazione di pressione positiva di fine espirazione per migliorare l'ossigenazione nella sindrome da distress respiratorio acuto

pH gastrico intramucoso è stabile durante la titolazione di pressione positiva di fine espirazione per migliorare l'ossigenazione nella sindrome da distress respiratorio acuto
Abstract
sfondo
ottimale pressione positiva di fine espirazione (PEEP) è una componente importante di un'adeguata ventilazione meccanica in danno polmonare acuto e sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Nel presente studio abbiamo testato l'effetto sul gastrica intramucoso pH degli aumenti incrementali a livello di PEEP (cioè PEEP titolazione) per migliorare l'ossigenazione in ARDS. Diciassette pazienti consecutivi con ARDS, secondo i criteri di consenso, sono stati inclusi in questa clinica, studio prospettico. Tutti i pazienti erano emodinamicamente stabili, e non stavano ricevendo vasopressori. Da un livello iniziale di 5 cm H 2O, PEEP è stato titolato al 2 cm H 2O incrementi fino a quando la tensione parziale dell'ossigeno arterioso era di 300 mmHg o superiore, la pressione delle vie aeree picco è stato di 45 cm H 2O o superiore, o media pressione arteriosa è diminuita del 20% o più del valore basale. PEEP ottimale è stata definita come il livello di PEEP che ha raggiunto il migliore ossigenazione. La PEEP massima è stato il livello PEEP più alto raggiunto durante la titolazione in ciascun paziente.
Risultati
mucosa gastrica pH è stata misurata utilizzando la tonometria gastrica a tutti i livelli di PEEP. La tecnica termodiluizione è stata utilizzata per la misurazione dell'indice cardiaco. pH della mucosa gastrica è stata simile al basale e ai livelli ottimali PEEP, ma è stato leggermente ridotto al massimo PEEP. indice cardiaco e la consegna di ossigeno è rimasto stabile a tutti i livelli di PEEP.
Conclusione
titolazione incrementale della PEEP sulla base di miglioramento dell'ossigenazione non diminuisce gastrico perfusione intramucoso quando la gittata cardiaca è conservato nei pazienti con ARDS.
parole chiave
danno polmonare acuto acuta sindrome da distress respiratorio ventilazione meccanica pressione positiva di fine espirazione splancnica perfusione Introduzione
positiva pressione di fine espirazione (PEEP) è una componente importante della gestione ventilatoria di danno polmonare acuto (ALI) e la sindrome da distress respiratorio acuto ( ARDS). PEEP migliora l'ossigenazione ridistribuendo il fluido alveolare e ripristina la capacità funzionale residua, mantenendo gli alveoli aperti. Tuttavia, PEEP può essere dannoso perché può, in particolare a livelli elevati, diminuire la gittata cardiaca diminuendo il ritorno venoso come risultato di gradiente di pressione diminuita tra le vene sistemiche e atrio destro [1], e quindi può portare a ipoperfusione di vitale organi. In definitiva, nonostante il miglioramento contenuto di ossigeno arterioso, PEEP può diminuire l'apporto di ossigeno ai vari organi, tra cui il letto vascolare splancnico sembra essere particolarmente a rischio a causa delle sue caratteristiche predisponenti e l'influenza della PEEP sulla distribuzione del flusso ematico regionale.
Manutenzione il flusso di sangue splancnico è importante perché ipoperfusione splancnica può giocare un ruolo fondamentale nella patogenesi della sindrome multiorgano erettile [2, 3]. La ventilazione meccanica è stato suggerito di potenziare gli effetti negativi della malattia critica di fondo sul sistema vascolare splanchnic e contribuire allo sviluppo di sindrome da disfunzione multiorgano, in particolare quando le strategie ventilatorie 'nocivi' che producono volumi polmonari di fascia alta-inspiratorio sono impiegati [3]. Studi sperimentali hanno suggerito che la ventilazione meccanica con considerevolmente alti livelli di PEEP può portare a ipoperfusione splancnica e marcata riduzione del flusso sanguigno epatica [4-6]. Inoltre, PEEP può diminuire il flusso di sangue splancnico nei pazienti senza malattia polmonare di base [7, 8]. Più elementi disponibili circa gli effetti della PEEP da studi su animali è stato estrapolato agli esseri umani basati sul presupposto che gli effetti della ventilazione meccanica su esseri umani e animali sono simili. Tuttavia, uno studio recente condotto nell'uomo esplorato l'effetto di PEEP in pazienti con ALI [9] e non ha trovato un effetto costante sul flusso ematico splancnico.
Causa delle difficoltà legate alla misura delle curve pressione-volume, titolazione incrementale di PEEP nel tentativo di trovare la PEEP 'migliore', basato sul miglioramento dell'ossigenazione, è prassi comune nel trattamento dell'insufficienza respiratoria ipossiemica. Tuttavia, non si sa se questa strategia ha un effetto negativo sulla perfusione splancnica. Lo scopo di questo studio è stato quello di studiare l'impatto di PEEP di titolazione (sulla base di miglioramento dell'ossigenazione) sulla gastrica perfusione della mucosa in pazienti con ARDS, valutata mediante misurazione del pH della mucosa gastrica (pH i).
Metodo
pazienti
il protocollo di studio è stato approvato dal Comitato Etico istituzionale di Istanbul University Hospital. Consenso informato scritto è stato ottenuto da ciascun paziente o il paziente del parente più prossimo. Abbiamo consecutivamente arruolati 17 pazienti con ARDS ricoverati al reparto di terapia intensiva multidisciplinare a Istanbul University Hospital. I criteri di ammissibilità sono stati una diagnosi di ARDS (sulla base di un rapporto di consenso [10]), l'età più di 18 anni e la pressione arteriosa media (MAP) maggiore di 60 mmHg senza supporto emodinamico. Tutti i pazienti sono stati arruolati entro le prime 24 ore dopo la diagnosi di ARDS. I pazienti con disfunzione cardiaca nota o pre-esistente malattia del fegato non sono stati inclusi nello studio.
Protocollo
Tutti i pazienti sono stati ventilati utilizzando un Servo 300 Siemens ventilatore (Siemens Elema, Uppsala, Svezia) mediante il controllo del volume della pressione regolata modalità con un volume corrente di 8-10 ml /kg (in base al peso corporeo ideale), la frequenza di 12 respiri /min, frazione di ossigeno inspirato di 1,0, e inspiratorio: rapporto espiratorio di 1: 2. I pazienti sono stati sedati con midazolam (Dormicum; Hoffmann La Roche, Basilea, Svizzera) a 4 mg /ora e paralizzati con 0,1 mg /kg vecuronio (Norcuron, Organon, Oss, Paesi Bassi) l'infusione nel corso dello studio. Oltre ad impiegare un catetere radiale arteriosa per la misurazione della pressione sanguigna, un catetere arterioso polmonare (laboratori Abbot, North Chicago, IL, USA) è stato posto in tutti i pazienti per il monitoraggio emodinamico. Nessun paziente ha ricevuto alcun intervento terapeutico per migliorare l'emodinamica (es fluido rianimazione o catecolamine infusione) durante lo studio.
Baseline PEEP (PEEP basale) è stato fissato a 5 cm H 2O e titolato al 2 cm H 2O incrementi fino la tensione parziale dell'ossigeno arterioso (PaO 2) ha raggiunto almeno 300 mmHg, pressione delle vie aeree picco è stato di 45 cm H 2O o maggiore, o MAP sceso del 20% o più rispetto al valore basale. Criteri per gonfiaggio eccessivo del polmone (e quindi per la sospensione di un'ulteriore titolazione PEEP) erano riduzione PaO 2 del 10% o più e un aumento della tensione arteriosa di anidride carbonica del 10% o più. PEEP ottimale (PEEP opt) è stata definita come la PEEP che ha ottenuto il miglior ossigenazione, mentre il massimo PEEP (PEEP max) è stato il più alto livello di PEEP raggiunto durante la titolazione in ciascun paziente.
Un catetere nasogastrico ( TRIP catetere; Divisione Tonometrics, Instrumentarium Corp., Helsinki, Finlandia) è stato inserito nello stomaco per misurare il pH i. Posizionamento corretto del catetere viaggio è stato confermata dalla radiografia. nutrizione enterale è stato trattenuto nel corso dello studio, e tutti i pazienti hanno ricevuto la ranitidina 50 mg per via endovenosa. Per consentire di equilibramento, pH i è stata misurata 45 min dopo l'iniezione di 2,5 ml di soluzione salina isotonica nel palloncino semipermeabile del catetere TRIP. pressione parziale di anidride carbonica in soluzione salina e livello di bicarbonato nel sangue arterioso sono stati misurati simultaneamente utilizzando un analizzatore di gas ematici (ABL-500; Radiometer, Copenhagen, Danimarca) immediatamente dopo il campionamento [11] e sono stati corretti per il tempo di equilibrio [12]. Il pH i è stato calcolato utilizzando l'equazione di Henderson-Hassel-bach.
Tutte le misure, tra cui respiratoria, parametri emodinamici, arterioso e gas del sangue venoso misto analisi, e il pH gastrico i, sono state adottate al basale e a seguito di ventilazione per 45 minuti ad ogni livello di PEEP. parametri emodinamici sono stati monitorati in continuo utilizzando un monitor Horizon XL (Mennen Medical Inc., New York, NY, USA). La gittata cardiaca è stata misurata in triplicato per termodiluizione tecnica utilizzando 10 ml di soluzione salina a temperatura ambiente. indice cardiaco, frazione di shunt, l'apporto di ossigeno (DO 2) e il consumo di ossigeno sono stati calcolati al basale ea tutti i livelli di PEEP. L'analisi statistica
appaiati analisi della varianza test sono stati utilizzati per analizzare le differenze tra le misurazioni. P
< 0.05 è stato considerato statisticamente significativo. Tutti i valori sono presentati come media ± la deviazione standard.
Risultati
Un totale di 17 pazienti sono stati arruolati in questo studio (11 maschi e 6 femmine). Le caratteristiche dei singoli pazienti sono riportate nella Tabella 1. L'età media della popolazione in studio era 47,2 ± 19,8, la media acuta e cronica Fisiologia punteggio Health Evaluation II era 19,7 ± 3,5, e il punteggio medio della sequenziale Organ Failure Assessment era 6.3 ± 1.8. Titolando PEEP, siamo stati in grado di raggiungere una media PEEP opt di 10.4 ± 3.9 cm H 2O e una PEEP max di 13,3 ± 2,9 cm H 2O (P
= 0,0001). Il valore più alto PEEP applicata era 17 cm H 2O. la conformità statica migliorata leggermente PEEP opt, ma questo non ha raggiunto la significatività statistica (P = 0,84
; Tabella 2). Le variazioni di vie aeree di punta e dire pressioni delle vie aeree a PEEP basale, PEEP opt e PEEP max sono risultate statisticamente significative (P
< 0,001; Tabella 2). Motivi per fermare la titolazione PEEP erano riduzione PaO 2 (dal 20% al 40%; n
= 6), riduzione MAP (dal 25% al ​​60%; n
= 4), un'adeguata ossigenazione (PaO 2350-450 mmHg; n =
4) e l'eccessivo picco di pressione ariway superiore (n
= 3) .table 1 Caratteristiche dei 17 pazienti studiati
numero del paziente
diagnosi al momento del ricovero
Età (anni)
Sex
APACHE II punteggio
SOFA punteggio
Ulteriori insufficienza d'organo
1
traumi multipli
74
m 15
5
R, N 2
coma epatico
26
F
23 10
R, H, N, L 3
ischemia cerebrale
70
m 22
6
H, N 4
Sepsi
55
m 21
6
H, L
5
emorragia intracranica
58
m 15 7
H, N
6
pancreatite acuta
50

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