Gástrica pH intramucoso é estável durante a titulação da pressão expiratória final positiva para melhorar a oxigenação na síndrome do desconforto respiratório agudo

Gástrica pH intramucoso é estável durante a titulação da pressão expiratória final positiva para melhorar a oxigenação na síndrome do desconforto respiratório agudo da arte abstracta
Fundo
Optimal pressão positiva ao final da expiração (PEEP) é um componente importante da ventilação mecânica adequada em lesão pulmonar aguda e síndrome de angústia respiratória aguda (SDRA). No presente estudo testou o efeito do pH intramucoso gástrico de aumentos incrementais no nível de PEEP (isto é PEEP titulação) para melhorar a oxigenação na SDRA. Dezessete pacientes consecutivos com ARDS, conforme definido por critérios de consenso, foram incluídos neste estudo clínico, prospectivo. Todos os pacientes estavam hemodinamicamente estáveis, e não estavam recebendo vasopressores. A partir de um nível inicial de 5 cmH 2O, PEEP foi titulada em 2 cmH 2O incrementos até que a tensão parcial de oxigênio arterial foi de 300 mmHg ou superior, a pressão das vias aéreas pico foi de 45 cmH 2O ou superior, ou média a pressão de sangue arterial diminuiu em 20% ou mais do valor da linha de base. PEEP óptima foi definida como o nível de PEEP que obteve o melhor oxigenação. O PEEP máxima foi o mais alto nível de PEEP alcançado durante a titulação em cada paciente.
Resultados
gástrico mucosa pH foi medido utilizando tonometria gástrica em todos os níveis de PEEP. A técnica de termodiluição foi utilizado para a medição do índice cardíaco. Gástrica pH da mucosa foi semelhante no início e aos níveis de PEEP ideal, mas foi ligeiramente reduzida no máximo PEEP. O índice cardíaco e entrega de oxigênio permaneceram estáveis ​​em todos os níveis de PEEP.
Conclusão
titulação incremental de PEEP baseada na melhora da oxigenação não diminui perfusão intramucoso gástrico quando o débito cardíaco é preservada em pacientes com SARA.
Palavras-chave
lesão pulmonar aguda aguda síndrome do desconforto respiratório ventilação mecânica com pressão expiratória final positiva splanchnic perfusão Introdução
pressão positiva ao final da expiração (PEEP) é um componente importante da gestão ventilatório de lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome da angústia respiratória aguda ( SDRA). PEEP melhora a oxigenação através da redistribuição do fluido alveolar e restaura a capacidade residual funcional, mantendo os alvéolos abertos. No entanto, a PEEP pode ser prejudicial, pois pode, particularmente em níveis elevados, diminui o débito cardíaco por diminuir o retorno venoso, como resultado do gradiente de pressão diminuída entre as veias sistémicas e átrio direito [1], e, por conseguinte, pode levar a hipoperfusão do vital órgãos. Em última análise, apesar de melhorar o conteúdo de oxigênio arterial, PEEP pode diminuir a oferta de oxigênio para vários órgãos, entre os quais o leito vascular esplâncnico parece ser particularmente em risco devido às suas características predisponentes ea influência da PEEP sobre a distribuição do fluxo sanguíneo regional.
Manutenção de fluxo sanguíneo esplânenico é importante porque hipoperfusão esplânenico pode desempenhar um papel crítico na patogénese de síndroma de múltiplos órgãos disfunção [2, 3]. A ventilação mecânica tem sido sugerido para potenciar os efeitos adversos da doença crítica subjacente na vasculatura esplâncnica e contribuir para o desenvolvimento da síndrome de disfunção de múltiplos órgãos, particularmente quando estratégias ventilatórias 'prejudiciais' que produzem volumes pulmonares elevados ao final da inspiração são empregados [3]. Estudos experimentais sugeriram que a ventilação mecânica com consideravelmente elevados níveis de PEEP pode levar a hipoperfusão esplânenico e marcada redução no fluxo sanguíneo hepático [4-6]. Além disso, PEEP pode diminuir o fluxo sanguíneo esplâncnico em pacientes sem doença pulmonar subjacente [7, 8]. A maioria das evidências disponíveis sobre os efeitos da PEEP de estudos com animais tem sido extrapolados para os humanos com base na suposição de que os efeitos da ventilação mecânica em seres humanos e animais são semelhantes. No entanto, um estudo recente realizado em humanos explorado o efeito da PEEP em pacientes com ALI [9] e não encontrou um efeito consistente sobre o fluxo sanguíneo esplâncnico.
Devido às dificuldades associadas com a medição das curvas de pressão-volume, a titulação incrementais de PEEP em uma tentativa de encontrar o "melhor" PEEP, com base na melhora da oxigenação, é prática comum no tratamento da insuficiência respiratória hypoxaemic. No entanto, não se sabe se esta estratégia tem um efeito adverso sobre a perfusão esplâncnica. O objetivo do presente estudo foi investigar o impacto da PEEP (com base na melhora da oxigenação) sobre a perfusão da mucosa gástrica em pacientes com SARA, avaliada pela medição do pH da mucosa gástrica (pH i).
Método
pacientes
o protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional do Hospital Universitário de Istambul. consentimento informado por escrito foi obtido de cada paciente ou o paciente do parente mais próximo. Foram selecionados consecutivamente 17 pacientes com SARA internados na unidade de terapia intensiva multidisciplinar do Hospital da Universidade de Istambul. Os critérios de elegibilidade foram o diagnóstico de SDRA (com base em um relatório de consenso [10]), idade superior a 18 anos e pressão arterial média (MAP) superior a 60 mmHg sem suporte hemodinâmico. Todos os pacientes foram incluídos dentro das primeiras 24 horas após o diagnóstico da SDRA. Os doentes com disfunção cardíaca conhecida ou doença hepática preexistente, não foram incluídos no estudo.
Protocolo
Todos os pacientes foram ventilados utilizando um Servo 300 Siemens ventilador (Siemens Elema, Uppsala, Suécia), utilizando o controle de volume regulado por pressão modo com um volume corrente de 8-10 ml /kg (com base no peso ideal), a frequência de 12 respirações /min, fração inspirada de oxigênio de 1,0, e inspiratório: razão expiração de 1: 2. Os pacientes foram sedados com midazolam (Dormicum; Hoffmann LaRoche, Basel, Suíça), a 4 mg /hora e paralisado com 0,1 mg /kg de vecurónio (Norcuron; Organon, Oss, Holanda) a infusão durante o estudo. Além de empregar um cateter arterial radial para medição da tensão arterial, um catéter de artéria pulmonar (Laboratórios Abbot, North Chicago, IL, EUA) foi colocado em todos os doentes para monitorização hemodinâmica. Nenhum paciente recebeu qualquer intervenção terapêutica para melhorar a hemodinâmica (ou seja fluido reanimação ou infusão de catecolaminas) ao longo do estudo.
Base PEEP (PEEP linha de base) foi fixado em 5 cmH 2O e titulada em 2 cmH 2O incrementos até que a tensão parcial de oxigênio arterial (PaO 2) atingiu pelo menos 300 mmHg, pressão de pico das vias aéreas foi de 45 cmH 2O ou superior, ou MAP diminuiu 20% ou mais do valor basal. Critérios para o sobre-enchimento do pulmão (e, por conseguinte, para a suspensão de mais de titulação de PEEP) foram a redução da PaO 2 de 10% ou mais e um aumento na tensão arterial de dióxido de carbono de 10% ou mais. PEEP ideal (PEEP opt) foi definida como a PEEP que alcançou o melhor oxigenação, enquanto PEEP máxima (PEEP max) foi o maior nível de PEEP alcançado durante a titulação em cada paciente.
Uma sonda nasogástrica ( TRIP cateter; Tonometrics Division, Instrumentarium Corp., Helsínquia, Finlândia) foi inserido no estômago para medir pH i. posicionamento correto do cateter TRIP foi confirmado pela radiografia. nutrição enteral foi retido ao longo do estudo, e todos os pacientes receberam ranitidina 50 mg por via intravenosa. A fim de permitir o equilíbrio, a pH i foi medido 45 minutos depois da injecção de 2,5 ml de solução salina dentro do balão do cateter semipermeável viagem. pressão parcial de dióxido de carbono em solução salina e nível de bicarbonato no sangue arterial foram medidas simultaneamente utilizando um analisador de gases no sangue (ABL-500; Radiometer, Copenhagen, Dinamarca) imediatamente após a amostragem [11] e foram corrigidos para o tempo de equilíbrio [12]. O pH i foi calculada usando a equação de Henderson-Hassel-Bach.
Todas as medidas, incluindo respiratório, parâmetros hemodinâmicos, arterial e gás sangue venoso misto analisa e pH gástrico i, foram tomadas no início do estudo e seguinte ventilação durante 45 minutos a cada nível de PEEP. Os parâmetros hemodinâmicos foram monitorizadas continuamente utilizando um monitor Horizon XL (Mennen Medical Inc., Nova Iorque, NY, EUA). O débito cardíaco foi medido em triplicado por termodiluição técnica usando 10 ml de solução salina à temperatura ambiente. O índice cardíaco, a fração de shunt, o fornecimento de oxigênio (DO 2) eo consumo de oxigênio foram calculados no início e em todos os níveis de PEEP. A análise estatística
Emparelhado análise dos testes de variância foram usados ​​para analisar as diferenças entre as medições. P Art < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todos os valores são apresentados como média desvio ± padrão.

Resultados Um total de 17 pacientes foram incluídos no presente estudo (11 homens e 6 mulheres). As características dos pacientes individuais são apresentados na Tabela 1. A idade média da população do estudo foi de 47,2 ± 19,8, a média aguda Fisiologia e pontuação Chronic Health Evaluation II foi de 19,7 ± 3,5, ea pontuação Organ Failure Assessment média Sequential foi de 6,3 ± 1.8. Titulando PEEP, fomos capazes de alcançar uma média PEEP opt de 10,4 ± 3,9 cmH 2O e uma PEEP max de 13,3 ± 2,9 cmH 2O (P
= 0,0001). O valor mais alto PEEP aplicada foi de 17 cmH 2O. complacência estática melhorou ligeiramente em PEEP opt, mas isso não alcançou significância estatística (P
= 0,84; Tabela 2). Mudanças no pico das vias aéreas e média pressões das vias aéreas na PEEP linha de base, PEEP opt e PEEP max foi estatisticamente significativa (P Art < 0,001; Tabela 2). Razões para parar a titulação de PEEP foram a redução da PaO 2 (de 20% a 40%; N =
6), a redução da PAM (a partir de 25% a 60%; N =
4), oxigenação adequada (PaO 2350-450 mmHg; n
= 4) e pressão ariway superior pico excessivo (n
= 3) .table 1 Características dos 17 pacientes estudados
paciente número
diagnóstico na admissão
Idade (anos)
Sex
APACHE II
SOFA marcar
falência de órgãos
adicionais
1

• Efeitos da pressão expiratória final positiva sobre a perfusão da mucosa gástrica na síndrome do desconforto respiratório agudo
• A influência de N-acetil-L-cisteína de infusão em níveis de citocina e o pH gástrico intramucosal durante grave sepsis