Je súbežná splenektómia prospešné pre dlhodobé prežitie pacientov s karcinómom žalúdka podstupujúcich liečebný gastrektómii? Jeden-inštitúcie štúdie

Je súbežná splenektómia prospešné pre dlhodobé prežitie pacientov s karcinómom žalúdka podstupujúcich liečebný gastrektómii? Jeden-inštitúcia štúdie
Liečebné resekcii abstraktné
pozadia
je liekom voľby u rakoviny žalúdka, ale nie je jasné, či gastrektómia by mala zahŕňať aj splenektómiu. Retrospektívne sme analyzovali dlhodobé prežitie u pacientov v našej nemocnici, ktorí podstúpili gastrektómii navyše splenektómiu (G + S) alebo gastrektómii samotný (GA) pre rakovinu žalúdka.
Metódy
Identifikovali sme 214 pacientov, ktorí podstúpili operáciu s liečivým zámerom medzi 1980 a 2003. Z nich 100 podstúpil G + S a 114 podstúpil GA. Primárnym cieľom bolo 5-ročné celkové prežívanie (OS).
Výsledky
Median follow-up bol 18 mesiacov u pacientov, ktorí podstúpili G + S a 26,5 mesiacov u pacientov, ktorí podstúpili G-A. Miera OS 5-rok bol významne vyšší u pacientov, ktorí podstúpili GA (33,8%; 95% CI 24,2-43,4%) ako u tých, ktorí podstúpili G + S (28,8%; 95% CI 19,6-38,0%) (log-rank test, P
= 0,013).
závery
splenektómia nemá prospech pacientov, ktorí podstúpili gastrektómii pre rakovinu žalúdka. Rutinné splenektómia by malo byť zrušená pre pacientov podstupujúcich radikálnu resekcii pre rakoviny žalúdka.
Kľúčové
Karcinóm žalúdka splenektómia Survival pozadí
rakoviny žalúdka zostáva najčastejšou príčinou úmrtí súvisiacich s rakovinou po celom svete, so zlou prognózou pacienta a nedostatok adekvátnych liečebných metód. Aj keď chirurgická resekcia je primárna metóda liečby rakoviny žalúdka, rozsiahlejšia operácia je sprevádzaná väčšie nebezpečenstvo chorobnosti a úmrtnosti v súvislosti s chirurgickým [1]. Úmrtnosť u pacientov, ktorí podstúpili chirurgický zákrok gastrektómii v západných krajinách, často viac ako 5%, a môže byť až 16% [2], aj keď je rýchlosť v japonských pacientov bola označená ako je menšia ako 2% [3]. Okrem toho, účinnosť súbežné splenektómiu zostáva nejasný. Ako sa naše porozumenie úlohe sleziny v imunologickej obrany tela a v prevencii sepsy zvýšila hodnota bežné odstránenie sleziny, en bloc
s žalúdkom, v priebehu zvyšku, potenciálne kuratívny resekcia u karcinómu žalúdka bola prehodnotená.
V tejto štúdii sme retrospektívne analyzovali dlhodobé údaje o prežitie pacientov, ktorí podstúpili gastrektómii, s alebo bez splenektómie, u rakoviny žalúdka u jednej inštitúcie. Zistili sme, že operatívne komplikácií boli významne vyššie u pacientov podstupujúcich splenektómiu, a to nieslo žiadnu výhodu pacientom, ktorí už podstúpili gastrektómii. V dôsledku toho sa domnievame, jeho rutinné využitie v radikálnej resekcii rakoviny žalúdka by sa malo upustiť.
Metódy
Pacienti
Identifikovali sme 214 pacientov s histologicky potvrdené rakovinu žalúdka, ktorí prekonali radikálne operácie v pričlenené nemocnice v Číne Medical University v rokoch 1980 až 2003, pacienti boli zaradení do štúdie, ak: 1) sa histologicky potvrdené rakovinu žalúdka; 2) podstúpila liečebný zákrok; 3) mal kompletné lekárske záznamy k dispozícii; a 4) nikdy nedostala neoadjuvantnej terapie. Počet pacientov v každej dobe stanovenia diagnózy a počet liečených každým chirurgom bola zhruba rovnaká.
Všetci pacienti boli sledovaní poštou alebo telefonického dopytovania, a konečný follow-up bol v decembri roku 2008. Klinické, chirurgické a patologické nálezy v čase chirurgického zákroku a pri každej kontrole boli zhromaždené a zaznamenané v databáze.
schválenie Etika
protokol štúdie bol schválený etickou komisiou Číny lekárskej univerzity. [Pacienti podpísali informovaný súhlas na prevádzku a tak ďalej routinly, nepotrebujeme ďalšie súhlas k tejto štúdii o nič viac].
Chirurgických zákrokoch a klasifikácie nádorov žalúdka
Všetky operácie boli vykonané na pridružená nemocnice First čínske lekárskej univerzity. Chirurgické postupy a patologické hodnotenia boli štandardizované podľa japonskej klasifikácie karcinómu žalúdka [4]. Všetci pacienti podstúpili štandardnú úplné alebo distálnej sub-total gastrektómii, v závislosti na lokalite a makroskopické vzhľad primárneho nádoru.
Koncové body a nadväzujúce
Primárnym cieľom bolo 5-ročné celkové prežívanie (OS) rýchlosť. OS sa počíta odo dňa operáciu až do okamihu smrti alebo konečné follow-up kontaktu. Pacienti zostávajúce nažive ku dňu konečnej sledovania boli cenzurované v tomto bode. Pacienti boli sledovaní po každých 6 mesiacov počas prvých 5 rokov po operácii, a potom každých 12 mesiacov.
Štatistických analýz
OS bola analyzovaná vo všetkých oprávnených pacientov. Krivky prežitia boli stanovené metódou Kaplan-Meier, a v porovnaní s tým, log-rank testu. Potenciálne prognostické faktory boli vložené do regresie modelu Cox. Pre jednorozmerných analýzach, prognostické faktory záujmu a liečené skupiny boli považované za kovariátov v regresie modelu Cox. Podskupiny boli analyzované v tomto modeli pre vyhodnotenie interakcie medzi liečbou a podskupiny. Všetky P
-hodnoty bol obojstranný, s P Hotel < 0.05 považuje za významný. Všetky štatistické analýzy boli vykonané pomocou softwaru SPSS (verzia 16.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Výsledky
Z celkového počtu 214 pacientov, ktorí podstúpili gastrektómii pre rakovinu žalúdka od roku 1980 do roku 2003, 100 pacientov (medián veku 59 rokov) podstúpilo gastrektómii navyše splenektómiu (G + S), zatiaľ čo zvyšných 114 (medián veku 55,5 rokov), podstúpil gastrektómii sám (GA). Všetci pacienti boli sledovaní po dobu najmenej 5 rokov, až do 19. decembra 2008.
základných demografických a klinické charakteristiky oboch skupín boli podobné (tabuľka 1). Z celkového počtu 214 chorých, 13 (6,1%) malo skoré rakoviny žalúdka (EGC) obmedzený na submukóze alebo sliznicu. Všetci pacienti podstúpili kuratívny resekcii. Celková gastrektómia bola vykonaná v 60 zo 100 (60%) pacientov, ktorí podstúpili G + S, a v 68 z 114 (60%), ktorí podstúpili G-A. Komplikácie boli častejšie (P
= 0,005) v skupine G + S než v gastrektómia samostatnú skupinu (tabuľka 1, tabuľka 2). Celkom 26 pacientov, 12% v každej skupine, ďalej dostávalo chemoterapiu po surgery.The medián nadväzujúce trvania bola 18 mesiacov v skupine G + S a 26,5 mesiacov v skupine G-skupine. Do konca sledovania, 87 zo 100 pacientov (87%), ktorí podstúpili G + S a 83 114 (73%), ktorí podstúpili G-A zomrel. Kaplan-Meierovej analýzy operačného systému v týchto dvoch skupinách ukázala významný rozdiel medzi skupinami (obrázok 1). Miery OS 5-ročnej bolo 33,8% (95% CI 24,2-43,4%) v skupine GA a 28,8% (95% CI 19,6-38,0%) v skupine G + S (p = 0,013 podľa log-rank testu ) .Table 1 Charakteristika pacientov podstupujúcich gastrektómii s a bez splenektómie (n = 214) so ​​systémom
Charakteristická
G + s (n = 100)
GA (n = 114)
P-hodnoty
vek, roky
0,836
≤ 55
32 (32)
38 (33) Hotel > 55
68 (68)
76 (67)
Sex
0.190
Men
82 (82)
85 (75)
Ženy
18 ( 18)
29 (25)
veľkosti nádoru cm
, 0,393
≤ 4
23 (23)
27 (24)
5 až 6
26 ( 26)
21 (18) Hotel > 6
51 (51)
66 (58)
patologických štádiom nádoru
0,600
T1
5 (9)
8 (9)
T2
28 (49)
45 (53)
T3
16 (28)
26 (31)
T4
8 (14)
6 (7)
patologická uzlový stupeň
0,153
N0
10 (15)
24 (28)
N1
20 (31)
29 (34)
N2
23 (35)
23 (27)
N3
12 (19)
9 (11)
TNM štádia
0,355
IA
2 (2)
5 (4)
IB
19 (19)
23 (20)
II
18 (18)
30 (26)
IIIA
29 (29)
31 (27)
IIIB
14 (14)
14 (12)
IV
18 (18)
11 (10)
Gross typ (Borrman)
0,154
Aj Sims 3 (3)
2 (2)
II
20 (20)
12 (11)
III
59 (60)
66 (61)
IV
17 (17)
29 (27)
Typ gastrektómii
0,958
Celkom
60 (60 )
68 (60)
Sub-total
40 (40)
46 (40)
Komplikácie
24 (24)
11 (10)
0,005 c
Podporná liečba
12 (12)
14 (12)
0,903
Skratky
: G + S
gastrektómia a splenektómie, GA
gastrektómia sám, TMN
tumor, uzol, metastázy.
adata sú uvedené ako n (%).
cSignificant.
Tabuľka 2 komplikácie u pacientov podstupujúcich gastrektómii s a bez splenektómie (n = 214), a
komplikácie
G + S (n = 100)
GA (n = 114)
obštrukcie čreva
1 (1) Sims 3 (3)
Pneumónia
1 (1)
1 (1)
brušné absces
7 (7)
2 (2)
anastomózy úniku
7 (7)
0 (0)
ďalších strojov 8 (8)
5 (4)
Skratky
:. G + S
gastrektómia a splenektómie, GA
gastrektómia sám
ADATA sú uvedené ako n (%).
Graf 1 Kaplan-Meierovej analýzy celkového prežívania (OS) u pacientov podstupujúcich gastrektómii navyše splenektómiu a pacientov podstupujúcich gastrektómii sám. Miery OS 5-ročné v týchto dvoch skupinách bol 28,8% (95% CI 19,6-38,0%) a 33,8% (95% CI 24,2-43,4%) (p = 0,013
podľa log-rank test) .
pomer rizika (HR) úmrtia bol 1,456 (95% CI 1,076 až 1.970; P
= 0,015) v G + s vzhľadom k skupine GA (tabuľka 3). Po očistení o deviatich základných premenných (vek, pohlavie, veľkosť nádoru, typ Borrmann, T stage, štádium lymfatické uzliny, TNM štádiu, komplikácie a typ gastrektómii) s využitím regresnej analýzy Cox, HR bola 1,777 (95% CI 1,137 až 2.777 P
= 0,012) (tabuľka 3). Ako sa dalo očakávať, multivariačný analýza ukázala, že Borrmann typ IV a pokročilých štádiách TNM boli významne spojené so zlou prežitie (Tabuľka 3) .Table 3 HR pre úmrtia v populácii intention-to-treat (n = 214)
Jednorozmerná analýzy
Multiviariačnou analýzy
HR (95% CI)
P a
HR (95% CI)
P b
Age rokov
0,251 0,242
≤ 55
1 (ref)
1 (ref) Hotel > 55
1,212 (0,872 až 1,685)
0,251
1,427 (0,823 až 2.476)
0,242
Sex
0,444 0,473
Ženy
1 (ref)
1 (Ref)
mužov
veľkosti 0,867 (0,600 až 1,251)
0,444
0,756 (0,430 až 1,328)
0,473
nádor, cm
0,000
0,172
≤ 4
1 (Ref)
1 (Ref)
5 až 6
1.492 (0,932 až 2,390)
0,096
1,562 (0,763 až 3.199)
0,222 Hotel > 6
2,058 (1,368 až 3.097)
0,001
1.808 (0,928 až 3.522)
0,082
patologických štádiom nádoru
0,000 0,698
T1
1 ( Ref)
1 (ref)
T2
4,134 (2,968 až 5.756)
0,000
1,484 (0,828 až 2.658)
0,184
T3
6,508 (4,643 pre 9,121)
0,000
1,120 (0,409 až 3.066)
0,826
T4
9,231 (5,752 - 14,813)
0,000
1,763 (0,149 až 3.906)
0,745
Patologická uzlový stupeň
0,000 0,413
N0
1 (Ref)
1 (Ref)
N1
2,253 (1,912 - 2,654)
0,000
1,201 (0,764 až 1.888)
0,426
N2
4,128 (3,390 až 5.027)
0,000
1,348 (0,586 až 3.100)
0,482
N3
8,215 ( 6,301 až 10.711)
0,000
1,722 (0,515 až 5.756)
0,377
TNM štádium
0.000
0.016c
IA
1 (ref)
1 (Ref)
IB
2,402 (1.611 až 3.580)
0,000 2,778
(1.504 až 5.132)
0.001c
II
4,589 (3,148 až 6.690)
0,000
5,461 (2,049 až 14.559)
0.001c
IIIA
8.334 (5.708 až 12.168)
0,000
10,403 (2.567 do 42.162)
0.001c
IIIB
11,148 (7,406 až 16.782)
0,000
13,570 (2,182 až 84.410)
0.005c
IV
18.123 (9.654 až 28.184)
0.000
27.360 (3.028 až 47.256)
0.003c
hrubý typ (Borrmann)
0,001
0.034c
Aj
1 (ref)
0,984
1 (Ref)
II
0,989 (0,343 až 2.853)
3.316 (0,727 až 15.120)
0,122
III
1.337 (0,491 až 3.645)
0,570
3.358 (0,894 až 12.611)
0,073
IV
2.561 (1.909 až 7.210)
0,025 4,584
(1.201 do 17.499)
0.026c
Typ gastrektómii
0,463 0,297

Celkom
1 (Ref)
1 (Ref)
Sub-total
0,891 (0,654 až 1,213)
0,463
1.139 (0,722 až 1.796)
0,297
Prevádzka
0,015
0.012c
bez splenektómie
1 (Ref)
1 (Ref)
S splenektómia
1,456 (1.076 až 1.970)
0,015
1.777 (1.137 až 2.777)
0.012c
Komplikácie
0,887 0,173
Nie
1 (Ref)
1 (Zn)
Áno
0,992 (0,894 až 1.101)
0,887
0,502 (0,254 až 1,193)
0,173
Skratky
:. HR pomer rizika
, ref referencie kategórii
aDerived zo skúšok HR pre prognostických faktorov u jednorozmerné modeli upravených typu chirurgického zákroku v Cox proporcionálne nebezpečnosť modelu.
bCox-regresnej analýzy, riadenie pre prognostické faktory sú uvedené v nasledujúcej tabuľke.
cSignificant.
GA bolo významne výhodnejšie ako G + s u mužov a u pacientov s veľkosti nádoru > 6 cm, typ nádorov Borrmann III, alebo tí, ktorí podstúpili SUBT-otáľa gastrektómii (tabuľka 4). Preto by som nedoporučoval rutinné splenektómiu u pacientov s karcinómom žalúdka, ktorí vyžadujú sub-total gastrektómii, ak nádor leží v blízkosti alebo priamo napadne splenickou hilum. Naše výsledky ukazujú, že splenektómia by nemali byť zahrnuté v liečbe pacientov so žalúdočnými vytvrditelného cancer.Table 4 Testy heterogenity liečebného účinku podľa záznamov o klinicko charakteristiky pacientov, ktorí podstúpili gastrektómii s a bez splenektómie
podskupine

G + S, pacienti /celkový počet pacientov, n
GA, pacienti /celkový počet pacientov, n
HR (95% CI)
P-VALUE mld

Úmrtie
87/100
83/114
1,456 (1,076 až 1.970)
vek, roky
≤ 55
dvadsať šesť tridsať dvětina
25/38
1,559 (0,897 až 2.709)
0,116 Hotel > 55
šesťdesiat jedna šesťdesiat osmina
58/76
1,377 (0,960 až 1.974)
0,082
Sex
Ženy
17/18
20/29
1,527 (0,797 až 2.926)
0,201
Pánske
70/82 63/85
1,433 (1,018 až 2.018)
0.039c
veľkosti nádoru, cm
≤ 4
16/23 15/27
1,606 (0,778 až 3.314)
0,200
5-6
23/26 18/21
1,135 (0,604 do 2.134)
0,694 Hotel > 6
štyridsať osem päťdesiat jednotin
50/66
1,606 (1,079 až 2.391)
0.019c
patologické štádium nádoru
T1
5/5
7/8
3,458 (0,790 až 15.144)
0,100
T2
dvadsať jedna dvadsať osminy
30/45
1,478 (0,840 až 2.598)
0,175
T3
14 /16
19/26
0,871 (0,426 až 1.781)
0,706
T4
7/8 4/6
1.803 (0,521 až 6.238)
0,352
Patologická uzlový stupeň
N0
7/10
15/24
1.800 (0,707 až 4.586)
0,218
N1
16/20
19/29
1,373 (0,704 až 2.678)
0,353
N2
21/23 19/23
1.221 (0,648 až 2.300)
0,537
N3
11 /12
7/9
0,969 (0,345 až 2.722)
0,952
TNM štádiu
IA
2/2 5/5
2,783 (0,386 - 20,066 )
0,310
IB
16/19 14/23
1,433 (0,694 až 2.961)
0,331
II
15/18 21/30

1,875 (0,955 až 3.681)
0,068
IIIA
23/29
dvadsať dva tridsať jedenin
1,027 (0,567 až 1,860)
0,930
IIIB
13 /14
13/14
0,800 (0,359 až 1,783)
0,585
IV
18/18
8/11
1.649 (0,706 až 3.850)
0,248
Gross typ (Borrmann)
Aj
2/3 2/2
1.405 (0.125 do 15.838)
0,783
II
18/20
7/12
1,908 (0,790 až 4.609)
0,151
III
50/59 46/66
1,536 (1,028 až 2.296)
0.036c
IV
16/17
23/29
1,623 (0,847 až 3.111)
0,145
Typ gastrektómii
Celkom
53/60 50/68
1,317 (0,893 až 1.942)
0,165
Sub-total
34/40 33/46
1,700 (1,032 až 2.803)
0.037c
Skratky
: G + S
gastrektómia a splenektómie, GA
gastrektómia sám, pomer HR nebezpečenstvo
TNM
nádoru, uzla metastáz
Ahr >. 1 ukazuje, že GA bol lepší, vzhľadom k tomu, HR < 1 znamená, že G + s bol lepší
BPO P
-hodnoty sú určené pre HRS pre úmrtia v každej skupine (G + s alebo GA), s 95% intervalom
cConsidered výrazne lepšie výsledky pre G + .. S.
Diskusia
slezina je orgán, ktorý chráni hostiteľa proti infekcii a možno aj proti nádorovým mikrometastáz a znalosti o svojich imunitných funkcií sa výrazne zvýšil v posledných rokoch. Aj keď lymfatické uzliny v hiluma sleziny môže byť ovplyvnená nádorov žalúdka, slezina sám je len zriedka ovplyvnená. Naše retrospektívnu Porovnanie ukázalo, že OS bol významne vyšší a komplikácií u pacientov podstupujúcich G-A ako u tých, ktorí podstupujú G + S pre kuratívnu resekcia karcinómu žalúdka výrazne nižšia.
Rozsiahlejšie operácia je spojená so zvýšeným rizikom operatívneho morbidity a mortality. Zistili sme, že odstránenie sleziny v priebehu roka resekcia pre karcinómu žalúdka výrazne vzrástol operatívny morbiditu v porovnaní so zachovaním sleziny (24% oproti 10%; p
menšie ako 0,05). Zvýšená chorobnosť po splenektómiu môže vzhľadom k vyššiemu výskytu infekčných komplikácií po gastrektómia. Úmrtnosť v západných krajinách u pacientov podstupujúcich gastrektómii často vyššie ako 5% a môže dosahovať až 16% [2]. Tak, G + S by nemala byť považovaná za štandardnú liečebný chirurgický zákrok u pacientov s rakovinou žalúdka, ak sa zistí, že prídavok splenektómiu významne pomôcť pacientom znížením operatívne morbiditu a mortalitu alebo zlepšenie dlhodobé prežitie. V súčasnej štúdii, nebol zistený žiadny dôkaz, že odstránenie sleziny neviedla k žiadnemu nárastu miery OS päť rokov po potenciálne kuratívny resekcii. Zistili sme, že sadzby OS 5-ročnej boli 28,8% u pacientov liečených G + S a 33,8% u pacientov liečených G-a, podobne ako v predchádzajúcich zistení [4-7]. Splenektómia bolo tiež preukázané, že negatívne ovplyvňujú prežitie, a okrem toho, zvýšenie doby hospitalizácie a pravdepodobnosť úmrtia [8-10].
Okrem rozsahu operácie, operatívne zručnosti a skúsenosti chirurga (s ) a pracovné vyťaženie prípadov sú tiež dôležité faktory pre prežitie [11, 12]. Mnoho štúdie preukázali vzťah medzi počtom prípadov ošetrených v nemocnici a výsledky liečby rakoviny [12-17]. Okrem toho, rovnomernosť spracovanie je tiež dôležité. Naša štúdia bola vykonaná v nemocnici, ktorá vykonáva veľký objem pitvy pre rakovinu žalúdka, s nízkou mierou morbidity a mortality. Všetky zúčastnené chirurgovia boli z rovnakého oddelenia, čo minimalizuje rozdiely v jednotlivých prevádzkových zručnosti a riadenie, a vyrovnáva porovnanie medzi oboma skupinami bez predpätia z zručnosti jednotlivých lekárov.
Vzhľadom k tomu, GA je spojená s nižšou úmrtnosť a zodpovedajúce PS keď sa vykonáva vo vybraných inštitúciách s dostatočnou chirurgických skúseností a osvedčených pooperačné, odporúčame, aby väčšina pacientov s vytvrditelným rakovinou žalúdka by malo byť vykonané celkové alebo čiastkové totálnej gastrektómii v kombinácii s radikálnou lymfadenektómia, druh operácie kompatibilný so zachovaním sleziny.
závery
splenektómia nemá prospech pacientov, ktorí podstúpili radikálnu resekcii pre rakoviny žalúdka, a nemala by byť vykonaná.
deklarácia
Poďakovanie
Táto práca bola podporená čiastočne China National Foundation prírodných vied (81102029 a 81172047 ).
Autori ďalej len "pôvodné predložený súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodnej predložených súborov pre obrázky. 12957_2013_1911_MOESM1_ESM.tif autorov pôvodný súbor na obrázku 1. Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.
Autori príspevkov
HZ a H-MX mal originálny nápad a navrhol štúdium. YR a C-GL boli zúčastnené chirurgovia, a oni preskúmala chirurgické správy a prispel nadväzujúce dáta. D-YP vykonať štatistické analýzy, analyzoval dáta a upravovať papier. C-GL dohliadal na priebeh procesu a upravovať papier. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Výskyt a rizikové faktory pre pooperačnú syndróm gastroparézy po laparoskopickej a otvorenej radikálnej gastrectomy
• Žalúdočné supernatant karcinóm spôsobuje apoptózu a fibrózu v peritoneálnej tkanív a vedie priaznivého prostredia pre peritoneálnej metastázy, in vitro a in vivo