Morfologicky a imunohistochemicky nediferencovanej žalúdočné neoplázie u pacienta s mnohopočetnými metastatickým malígnym melanómu: Správa o prípad

Morfologicky a imunohistochemicky nediferencovaných žalúdka neoplázie u pacienta s roztrúsenou metastatické malígny melanómy: hláseného prípadu
abstraktné
Úvod
malígneho melanómu je neoplázia, ktorá často zahŕňa tráviaceho traktu (GIT). GIT metastázy sú ťažké diagnostikovať, pretože často opakujú mnoho rokov po liečbe primárnej kožné lézie a tiež prejavujú klinicky v pokročilom štádiu neoplázie. Okrem toho, GIT metastázy sa môžu objaviť v rôznych morfologických formách, a preto imunohistochémia je často užitočné pri rozlišovaní medzi malígneho melanómu a iných malignít.
Case prezentáciu
Opisujeme prípad 60-ročného muža s násobkom metastázujúce melanóm, ktorý prešiel horný endoskopia k objasneniu možného zapojenia žalúdočnej steny s hmotnosťou lokalizované v hornej časti brucha zahŕňajúce pankreas a rôzne lymfatické uzliny, ktorý bol predtým opísaný s počítačovou tomografiou. Klinicky pacient vykázala progresívna strata chuti do jedla, nevoľnosť a zvracanie. Horná endoskopia a histologické vyšetrenie odhalilo žalúdočné umiestnenie nediferencovanej novotvaru s absenciou imunohistochemické charakteristiky prideliť na koži malígny melanóm, ktorý bol odstránený skôr.
Záver
prejednávaný prípad správa ukazuje, že je ťažké diagnostike metastatický melanóm v GIT, a preto sa zdá, stojí za to uvažovať o metastatické malígny melanóm v diferenciálnej diagnostike nediferencovanej neoplázie.
Úvod
melanóm je jedným z najčastejších neoplázií. Výskyt melanómu sa v posledných troch desaťročiach zvýšil; v Spojených štátoch sa odhadovalo, ako 5,7 prípadov na 100.000 ľudí, v roku 1973 a dramaticky zvýšil na 14,3 prípadov na 100.000 ľudí, v roku 1998 [1]. Medzitým, celková miera prežitia sa mierne zlepšila: miera prežitia 5 rokov bol v roku 1970 80,0% a dosiahol 88,8% na konci minulého storočia. To pravdepodobne odráža zvýšený výskyt ochorení, rovnako ako predchádzajúce diagnózu melanómu a lepšie liečebné možnosti vytvorené v priebehu niekoľkých posledných desaťročí [1].
Melanóm pochádza najčastejšie v koži. Iné možné, ale menej časté, primárne miesta sú vnútroočnú, subungueal a slizničné miesta. Po ošetrení primárne lézie, melanóm recidivates asi u jednej tretiny pacientov s takmer každú životne dôležitých orgánov a tkanív. Medzi najčastejšie miesta metastáz sú kože, pľúc a mozgu. Metastázy v gastrointestinálnom trakte (GIT), nie sú vzácne, ale sú menej časté, ako sú vyššie uvedené stránky a zvyčajne sa prejavuje klinicky v pokročilom štádiu neoplázie. Diagnóza vyžaduje starostlivú kontrolu sliznice metastázujúcej detekciu lézií a biopsia a použitie špeciálnych imunohistochemických škvŕn [2].
Celkový medián prežitia u pacientov s metastatickým melanómom je 7,5 mesiaca sa miera prežitia 5 rokov vo výške 6% , Pacienti s metastázami GIT majú medián prežívania 12,5 mesiacov sa miera prežitia 5 rokov o 14%. Prežitie sa týka výlučne troch nezávislých premenných: (i) počiatočné mieste metastáz (p 0,0001); (Ii) interval medzi liečenie primárnej lézie a nástupom metastáz, ochorenia bez interval (DFI) (p = 0,0001); a (iii) stupeň ochorenia predchádzajúceho vzdialených metastáz (p = 0,0001). K dnešnému dňu preferovanou liečbou voľby pre GIT metastáz zostáva chirurgický zákrok. Operácia zlepšuje prežitie výrazne, a to najmä ak je resekcia považovaná za ukončenú po mikroskopické vyšetrenie. Stredná doba prežitia po kompletnej resekcii je 48,9 mesiacov v porovnaní s 5,4 mesiaca po neúplné resekcii [3]. Chirurgia je tiež doporučovaný pre paliatívnu liečbu GIT metastáz, s úľavou symptómov hlásené v rozmedzí 77% až 100% pacientov, v závislosti na mieste a dôvod pre resekcii.
Case prezentáciu
Opisujeme prípad 60-ročný muž s mnohopočetným metastatickým melanómom, ktorý sa predstavil na našej jednotky s vracaním a bol neskôr diagnostikovaný s žalúdočnej neoplázie bez histologické a imunohistochemické charakteristiky prideliť na malígneho melanómu.
prekonal chirurgickou excíziu kožných lézie, lokalizovaný na ľavom sub-pobrežné oblasti. Histologické nálezy navrhli Melanocytový melanómu s splynutých buniek, z tvárnej typu prekročení retikulárne vrstvu zamša (pT4a), z Breslow hrúbka 8,3 mm a úroveň Clark IV. O dva mesiace neskôr pacientka podstúpila axilárny lymfadenektómia so žiadnym histologickým dôkaz metastáz do lymfatických uzlín. Okrem toho, že sa nechá reagovať s šiestimi cyklami chemoterapie s dakarbazín a IL-2. Štyri mesiace po uzavretí chemoterapii, pacient podstúpil celého tela počítačová tomografia (CT) odhaľuje tri lézie s nízkou hustotou na II, III a VIII časť pečene, ktorý zostal nebola vyšetrená. CT vyšetrenie tiež odhalila jeden uzlík (menej ako 1 cm) na apikálnej segmentu pravej pľúca a jeden sub-pleurálna uzla (1 cm) na bazálnej segmente ľavej pľúca, spolu s zosilnenou súvislé pohrudnice. Vzhľadom na tieto zistenia, že pacient podstúpil torakotomie, ale histologické vyšetrenie iba odhalila prítomnosť fibrotické tkaniva.
Priebehu sledovanie, klinický stav pacienta zostala stabilná po dobu šiestich mesiacov, kým sa vzhľad viac hmôt lokalizovaný na ľavá paže, a to ako axily a na úrovni primárneho melanómu chirurgické jazvy. Pacient podstúpil celkom-telo kostnej scintigrafie, ktorý ukázal zvýšenú koncentráciu rádioaktívneho značkovacie látky (99mTc-MDP) v ľavom kľúčnu kosť, pravá rebrá II a VII, IV opustil rebro, L2 a ľavú acetabula. Celkom tela CT vyšetrenie preukázalo niekoľko intra-peritoneálnej podkožné uzlíky, dva metastatických lézií v pečeni (IV a V segmente), jeden v slezine (1 cm) a jeden v pankrease corpus (2 cm). Sken pozitrónová emisná tomografia (PET) potvrdila prítomnosť niekoľkých kostrových, svalovej a uzlových opakujúce sa lézie. Liečba z troch cyklov interferónu 5MU trikrát týždenne a Temozolomide 150 mg /m 2 /deň 5 dní sa začala v týždni po dobu 4 týždňov. Avšak, liečba sa suspenduje po druhom cykle, v dôsledku vedľajších účinkov. Pacient nutná hospitalizácia kvôli jeho zhoršeného klinického stavu, ktorý zahŕňal progresívna slabosť, svalové a kostrové bolesti, nevoľnosť a zvracanie. Päť mesiacov po poslednom šetrení pacient podstúpil celého tela CT znova, ktorá potvrdila prítomnosť mnohopočetných podkožné, svalové a uzlový opakovaných lézií; Okrem toho sa ukázalo, CT hrubé zranenie v hornej časti brucha, pravdepodobne v dôsledku konfluentní lymfatických uzlín, nerozlíšiteľných zo žalúdka a pankreasu korpusu. Preto pacient bol odvolával sa na našej jednotky pre vyhodnotenie žalúdočnej zapojenie steny a jej úlohu pri vyvolaní obštrukcie a vracanie. Pacient podstúpil hornej endoskopia, ktoré vykazovali významnú hmotnosť pri prechode medzi fundusu a korpusu žalúdka, s tvrdou konzistenciou a do značnej miery sa vzťahuje fibrín; priemer lézie bola asi 3 cm (obrázok 1). Histologické nálezy navrhol nediferencovaný neoplázia tvorený prevažne od neoplastických splynutých buniek (obrázok 2). Imunohistochemické farbenie na melanóm (S100, tyrosinase, Melan A a HMB-45), karcinóm (CK), gastrointestinálne stromálne nádory (CD-34, vimentin a c-Kit) a lymfómu (LCA) bola vykonaná s negatívnym výsledkom, s výnimkou slabé a ústredným prejavom vimentin. Žiadna liečba pre žalúdočné hmoty bola zahájená kvôli zhoršeným klinickom stave pacienta. Enterálna výživa bola udržiavaná až do smrti pacienta, mesiac po endoskopiu. Obrázok 1 endoskopická vzhľad žalúdočné neoplázia.
Obrázok 2 Histologické vzor žalúdočné neoplázie. Mikroskopické aspekty odhaliť prítomnosť nediferencovaných buniek, v ktorých taveného bunky podobné primitívne melanómu môžu byť rozlíšené.
Diskusia
Malígny melanóm je veľmi pravdepodobné, že na výrobu regionálne lymfatické uzliny a vzdialené metastázy. GIT Metastázy sú časté, ale zriedka diagnostikovaná. V skutočnosti, len 1% až 4% GIT metastáz sú klinicky diagnostikovaný pred zabitím
u pacientov postihnutých melanómom, zatiaľ čo frekvencia GIT metastáz je viac ako 60% v pitevnom série. Okrem toho, melanóm je najčastejšou metastatický nádor do GIT; pitva štúdie uvádzajú, že 23% z GIT metastáz odvodený z malígneho melanómu. Tieto údaje naznačujú, že GIT metastázy sú ťažko diagnostikovať, pravdepodobne preto, že symptómy sú často chýba alebo nešpecifické. Okrem toho, príznaky môžu byť spôsobené alebo modifikovaný pôsobením primárneho nádoru, ako je chemoterapia alebo rádioterapia [3]. Pacienti s GIT metastáz sú zvyčajne skúmané, ak majú s anémiou, hrubé krvácanie, obštrukcia, bolesti brucha alebo chudnutie; Tieto príznaky často vznikajú v pokročilom štádiu choroby [4]. Okrem toho je diagnóza GIT metastáz môže byť ťažké, pretože sa často vyskytujú mnoho rokov po primárnej kožné lézie. Uvádza sa, že DFI až do nástupu GIT metastáz je 43,8 ± 11,3 mesiac [4]. Metastázy obmedzený len na GIT sú zriedkavé; vo väčšine prípadov, hlavné orgány sú už zapojené v čase diagnózy. GIT metastázy sa často vyskytujú na viacerých miestach: tenké črevo (35% až 97%), žalúdka a dvanástnika (5% až 50%) a hrubé črevo (5% na 32%), [5]. Existuje významná korelácia medzi ich výskytu s umiestnením a nodulárna typ primárnej lézie. Niektorí autori tiež zvážiť ulcerované primárnej lézii ako rizikový faktor pre rozvoj GIT metastázy. Riziko recidívy je v priamej korelácii s fáze prezentácie. V neprítomnosti uzlových alebo vzdialených metastáz, fáza závisí od hrúbky a hĺbke primárne lézie, určené dvoch medzinárodných štandardizovaných indexy, hrúbka Breslow a úroveň Clark [6]. Primárne lézie s hrúbkou medzi 0,76 a 1,5 mm, má až 25% pravdepodobnosť rozvoja regionálnej opakovania lymfatických uzlín v priebehu troch rokov. V prípade, že hrúbka sa pohybuje medzi 1,5 a 4 mm, je riziko recidívy uzlových je viac ako 60% a 15% z týchto pacientov vyvinúť vzdialenej metastázy v priebehu piatich rokov od diagnózy [7]. Okrem toho, je riziko GIT metastáz je vyššie u pacientov s primárnou lézií klasifikovaných ako Clark úrovne III alebo vyšší, ktorý sa nachádza v 70% až 100% týchto pacientov, aj keď 5% až 24% pacientov sa vyskytujú Clark úrovni II a 0% až 6% s Clarkom úroveň I.
nášho pacienta primárne lézie bol nájdený na ľavom sub-rebrovej oblasti trupu. Staging pri stanovení diagnózy navrhol pokročilý melanóm, nodulárna typ prekročenie retikulárne vrstvy dermis, čo zodpovedá úrovni IV Clark a hrúbke Breslow 8,3 mm. Podľa literatúry, náš Pacientka všetkých hlavných rizikových faktorov vzniku metastáz GIT: umiestnenie primárneho melanómu na trupe, vysoký stupeň Clark a hrúbky Breslow, a nodulárna typu lézie. Iba žalúdočné metastáz bola diagnostikovaná, ale prítomnosť ďalších GIT metastáz nemožno vylúčiť, pretože tenké črevo enteroskopie a kolonoskopia neboli vykonané. Tri typy malígneho melanómu rysy boli popísané v endoskopia: ulcerated melanocytárních uzlíkov vznikajúcich na normálnu Rugao, sub-slizničných mas s vredov a masovej lézie s nekrózy a melanózu. Avšak, neoplázie môžu byť úplne amelanotic a cytomorphologically variabilné; V takýchto prípadoch imunohistochemickými škvrny, bez ohľadu na prítomnosť alebo nie melanínu pigmentu, sú potrebné k diagnostike malígny melanóm. Najcitlivejšie markery sú S100 proteínu a HMB-45 [8]; v literatúre, citlivosť S100 sa pohybuje medzi 33% a 100%, zatiaľ čo citlivosť HMB-45 sa pohybuje medzi 80% a 97%, s vysokou špecificitou (100%) [9, 10]. Existujú aj iné imunohistochemické markery užitočné pri identifikácii Melanocytový pôvod neoplázie. Melanocyty obsahujú vimentin, prostredná vlákno zvyčajne vyjadruje v primárnych a metastatických buniek melanómu. Avšak, vimentin pozitivity možno rozlíšiť melanómu z nediferencovanej karcinómu, ale nie z lymfóm alebo sarkómu [11]. Melan Proteín je melanocytární diferenciácia antigén, produkovaný génom MART-1, a to je myšlienka, že je špecifická pre melanocytárních buniek [12]. Bolo zistené, že užitočným doplnkom protilátok panelov pri popisovaní kožné melanocytární lézie [13]. Tyrosinasa je enzým zahrnutý v počiatočných štádiách biosyntézy melanínu v melanocytárních a buniek melanómu a jeho hyperexpresiu bola navrhnutá ako biochemický marker melanómu [14].
Teda širšie panel immuno-markerov môžu byť užitočné pri rozlišovaní medzi metastáz malígnych melanómov a ďalších metastatických nádorových ochorení, kedy lézie je morfologicky nediferencovanej; Gupta et al. [15] V skutočnosti hlásené štyri prípady morfologicky nediferencovanej melanómu, ktoré vykazovali pozitivitu pre HMB45 (dva prípady), S100 (jeden prípad), vimentin (tri prípady), NKI /C3 (dva prípady), NKI /Bteb (jeden case) a CK (tri prípady). U pacientky sa žalúdočné neoplázia sa nachádza v hornej tretine žalúdka, presne v priechode medzi očnom pozadí a korpusu. Žalúdočné neoplázia sa objavil ako hmota na ktorú sa vzťahuje fibrínu a bol amelanotic. Tieto makroskopické nálezy sú podobné vlastnosti sú uvedené v literatúre. Avšak, histologické nálezy ukázali, nediferencovaný nádor a žiadny z imunohistochemických škvŕn na melanóm, vrátane S100, HMB-45, Melan A, tyrosinázy, CK, CD-34, c-Kit a LCA boli schopní objasniť jeho pôvod. Zvláštnosťou tejto správy je, že ani histológia ani imunohistochémia boli užitočné pri diagnostikovaní pôvod lézie, hoci iní autori uvádzajú, že strata nádorové markery "prejavu nie je nezvyčajné, a to bola zaznamenaná v rôznej miere v ostatných prípadoch metastatického melanómu [16-18]
Bohužiaľ, biopsie boli získané iba od žalúdka lézie .; Histologické vyšetrenie jednej alebo viacerých lézií mimo žalúdka by umožnili lepšie charakterizáciu neoplázie. Avšak, histologický nález z roztavených buniek v žalúdočnej lézie, ako vystupoval v primárnom melanómu, ukazuje na diagnózu GIT metastáz. Navyše, táto hypotéza je podporovaná aj klinickej histórii, prítomnosť mnohopočetných metastáz a výskytu nádorového ochorenia žalúdka pacienta so všetkými z hlavných rizikových faktorov pre rozvoj GIT metastázy. Z tohto dôvodu, je veľmi pravdepodobné, že nediferencovanej žalúdočné neoplázia je metastáza malígneho melanómu. Podobné prípady, charakterizované úplne negatívne imunohistochémia, neboli v literatúre popísané.
Záver
prejednávaný prípad správa ukazuje, že je ťažké diagnostike metastatické melanóm v GIT, vzhľadom k jeho zákernej klinických prejavov a morfologických a imunohistochemické odrody. To je dôkazom, že sa v prípade melanómu, a pri sledovaní a prieskume prípadných porúch gastrointestinálneho traktu, je potrebné na skríning možných počiatočná alebo okultné metastázy. Z tohto dôvodu sa zdá, stojí za to uvažovať metastatického malígneho melanómu v diferenciálnej diagnostike nediferencovaných neoplázie GIT, a to aj v neprítomnosti pozitívnej imunohistochémia.
Súhlas
písomný informovaný súhlas bol získaný od syn pacienta pre zverejnenie tohto prípadu správa a sprievodné obrázky. Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany Editor-in-Chief časopisu.
Vyhlásenie
Autori ďalej len "pôvodné predložený súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodných predložené súbory pre obrazov. "Pôvodný súbor pre Obrázok 1 13256_2007_321_MOESM2_ESM.pdf autorského 13256_2007_321_MOESM1_ESM.pdf autorov pôvodného súboru na obrázku 2 protichodnými záujmami
Autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.

• Nemocničné mortalita po operácii rakoviny žalúdka v Španielsku a vzťah s objemom nemocnice interventions
• Počítačová tomografia vedená permanentné brachyterapia pre lokoregionálnej opakujúce sa žalúdočné cancer